Föreläsning Akut pankreatit Flashcards
Vad är akut pankreatit?
Inflammatorisk process i pankreas
Vad orsakar en akut pankreatit rent molekylärt?
Orsakas av:
1) Tidig aktivering av Trypsin på fel plats (intracellulärt)
2) Tidig/ parallell aktivering av NF-kB
3) Höga Ca-nivåer, mitokondrieskada, ATP-sänkning, cellskada, sekretionsblockering
Hur diagnostiserar man akut pankreatit?
Buksmärta (bukens övre del)
P-amylas > 3 ggr över normalvärdet
(DT efter 72-96h från debuten av besvären)
= för värdering av pankreatiten
Hur grav brukar en akut pankreatit vara?
Mild: 50-60%
Intermediär (övergående organsvikt): 15-20%
Svår (organsvikt): 15-20%
Vad är SIRS?
Systemic inflammatory response syndrome
Temp >38
Puls >90
Resp >20
LPK >12
Vad är tecken på allvarlig akut pankreatit?
SIRS vid inkomst
och
Kvarstående SIRS efter 48h
= utvecklas till multiorgansvikt (MODS)
= viktigaste faktorn som avgör förloppet
Reversering av organsvikt inom 48h minskar mortalitetsrisken
Vilka patientfaktorer är riskfaktorer vid akut pankreatit?
Ålder: >55 år
Komorbiditet
Övervikt: högt BMI: >30
Förstagångspankreatit
Postop. pankreatit
Kort anamnes (<12-18h)
Vad är definitionen av organsvikt?
Respiratorisk svikt:
- PaO2 < 8 kPa
- O2 sat < 90%
Cirkulatorisk svikt, chock:
- Systoliskt BT < 90 mmHg (och som ej svarar på uppvätskning)
Njursvikt:
- Kreatinin > 170 umol/ L (svarar ej på uppvätskning)
Hur ser mortaliteten ut vid svår akut pankreatit?
Mortalitet: 20-30%
Hur ser förloppet ut vid svår akut pankreatit?
Dag 0: akuta buksmärtor
- Mortalitet sker 50% inom 24h
Dag 5-7: inflammatoriska fasen
- SIRS
- MODS
Vecka 2-3: sepsisfasen
- Infektiösa nekroser
- Sepsis
- Abscesser
- Mortaliteten sker 50% under denna fas
Vilka provsvar/ fynd är riskfaktorer vid akut pankreatit?
Inflammatoriska parametrar
- CRP > 150 efter 48h
- Procalcitonin går upp
Krea går upp
EVF (erytocytvolymfraktion) går upp
Bildfynd:
- Synliga förändringar på DT: ischemi-tecken
- Pleuravätska i lungan
Hur ser Grey Turner’s och Cullens tecken ut vid svår akut pankreatit (SAP)?
Se bild 14
Vilka differentialdiagnoser finns det till akut pankreatit?
Hjärtinfarkt
= Utreda via EKG
Pneumoni
= Utreda via lung-rtg
Aortaaneurysm
= Utreda via ultraljud och DT thorax & buk
Annan akut buk-sjukdom: - Perforation - Ileus - Tarmischemi - Akut cholecystit = Utreda via DT buk
Bör man ta akut DT för att ställa diagnos akut pankreatit?
Rekommenderas ej
pga. akut DT endast för att utesluta differentialdiagnoser och andra orsaker till besvär
När är optimal att ta en DT vid akut pankreatit?
Efter 72-96h från debuten av besvären
= för värdering av pankreatiten
Vad är orsaken till akut pankreatit?
80%:
- Gallsten
- Alkohol
10%:
- Idiopatisk
5%
- Post. op.
- Iatrogen
Övriga:
Obstruktion av pankreasgången
- Pga. ex. tumör
Metabol
- Hypertriglycerid
- Hypercalcemi
Ärftlig
- Cystisk fibros
- Hereditär pankreatit
Trauma, infektion, autoimmun pankreatit
Läkemedel
- ACE-hämmare
- Diuretika
- NSAID
- Kortison
- Omeprazol
- Simvastatin
Hur behandlar man akut pankreatit?
Finns ingen specifik terapi
Symtomatisk behandling mot inflammation och dess komplikationer
Leta efter, och om möjligt: behandla etiologiska faktorer
- Ex. gallsten
Hur ger man symtomatisk behandling vid akut pankreatit?
Fasta
= med monitorerad vätsketillförsel: ringer 2500-4000 ml första 24h
Smärtstillning
= som post. op. smärta: morfinanalog
Syrgas
Hur vätskebehandlar man en akut pankreatit?
Ringer-acetat
= rekommenderas för den initiala vätskebehandlingen
2500-4000 ml första dygnet
Optimal infusionshastiget: 5-10 ml/ kg/ h som start
Vad har man sett för fördelar med tidig aggressiv vätskebehandling vid akut pankreatit första 24h?
Associerat med minskad risk för SIRS och organsvikt
Ger snabbare återhämtning vid mild akut pankreatit
Vilka parametrar vill man hålla koll på vid en akut pankreatit?
Inflammatoriska parametrar:
- Temp
- LPK
- CRP
Cirkulation:
- BT
- Puls
Respiration:
- O2-sat.
- Andningsfrekvens
Njurfunktion
- Kreatinin
- Vikt
Lever
- Leverstatus (bilirubin)
Koagulation
- PK(INR)
- Trombocyter
Metabol
- Glukos
- Kalcium
CNS
- Förvirring/ medvetandegrad
Hur behandlar man en svår akut pankreatit?
- Diskutera eventuellt inläggning på IVA
- Antibiotika vid bakteriell infektion
- Trombosprofylax
Hur kan man behandla underliggande orsak till akut pankreatit?
Gallsten
Tumör
Metabola orsaker
Läkemedel
Vad är EST?
Endoscopic sphincterotomy
Operation to cut the muscle between the common bile duct and the pancreatic duct
The operation uses a catheter and a wire to remove gallstones or other blockages
Also called endoscopic papillotomy.
För att förhindra obstruktion i pankreasgången, ex. vid tumör eller gallsten
Vad är ERCP?
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi
Endoskopi av gallgångarna och den gång som förbinder bukspottkörteln med dessa
Ett kontrastmedium injiceras och en retrograd bild av dessa gångar kan erhållas med hjälp av röntgen, vilket underlättar diagnos av vilken typ av blockering som föreligger, till exempel gallsten.
Se bild 294
Hur ser behandlingsprinciperna ut vid gallstenspankreatit?
Cholecystektomi
- Vid mild akut pankreatit: under samma vårdtillfälle: när sjukdomsförloppet vänt
- Vid svår akut pankreatit: senare än 6v
ERCP + EST
- Vid gallstenspankreatit + samtidig cholangit som ej viker inom 24-48h
- Cholangit = infektion i de djupa gallgångarna sekundärt till avflödeshinder. Ger feber & ikterus
Vad finns det för interventioner vid infekterade nekroser vid akut pankreatit?
Sluten dränering i form av:
Perkutan
- Pig-tail-drän
- Grova drän
Endoskopisk/ laproskopisk dränering
Vad finns det för interventioner vid övriga pankreatiter?
Akut blödning, pågående:
- Angiografi med coiling (coiling = reduces blood circulation to the aneurysm through the use of microsurgical detachable platinum wires)
Tarmischemi/ perforation:
- Stomi +/- tarmresektion
Gallvägs-, ventrikel- eller tarmförträngning:
- Avlastning
- Stent
Abdominellt kompartmentsyndrom = uppstår vid ökat intraabdominellt tryck på grund av vävnadsödem eller ansamling av fri vätska i bukhålan = Åtgärdas med: - Urvätskning - Perkutan dränering - Öppen op.
Amylasrisk ascites
- Drän
- Pankreasstent
Vad händer med den endokrina funktionen efter en akut pankreatit?
Diabetes hos upp till 50% pga. bristfällig insulinproduktion
Nedsatt pankreasfunktion vid ffa. öppen kirurgi
Vad händer med den exokrina funktionen efter en akut pankreatit?
Maldigestion hos 25-80%
Återhämtning tar mån till år
Vad händer för alkoholister efter en akut pankreatit?
Alkoholabstinens
Hur följer man upp en akut pankreatit utan känd orsak?
Återbesök efter ca 1 mån
= med DT/ MR och labb
Ställningstagande till cholecystektomi (borttagande av gallblåsa)
Orsak till pankreatit klarlagd? Möjliga orsaker:
- Hyperkalcemi
- Hypertriglyceridemi
- Gallsten
- Alkoholabstinens
- Läkemedel
- Hereditet
- Tumör
Vad bör man göra vid kvarstående oklar genes till akut pankreatit?
Endoskopiskt ultraljud (EUS) = för att se om det finns mikrokonkrement i gallgång/ gallblåsa
Screening av endo- och exokrin funktion
- Blodsocker
- Viktutveckling
- Avföringsanamnes
