F05 Delir Flashcards
Delir Allgemeines
Gleichzeitig bestehende Störungen von:
- Bewusstsein (getrübt)
- Aufmerksamkeit
- Orientierung
- Wahrnehmung
- Denkens/Gedächtnis
- Psychomotorik (hyper/hypoaktiv)
- Emotionalität
- Schlaf-Wach-Rhythmus
Formen (die auch ineinander übergehen, Lipowski)
- hyperaktiv (hyperalert), 5%
- hypoaktiv (hypoalert) (Abgrenzung Depressio durch EEG, 30%)
- gemischtes Wechsel, 65%
Epidemiologie
30-40% der >65J. im stat. Aufenthalt Delir!
häufigste:
- Verbrennungen 20-30%
- AIDS 30%
- Kardiotomien 70%
- OP Schenkelhalsfraktur 40-50%
FA Kurs:
* Ein Delir ist durch eine plötzlich beginnende und fluktuierende Störung der Aufmerksamkeit und Bewusstseinslage gekennzeichnet.
* Entzugsdelire (Alkohol/Benzodiazepine) sind getrennt von den hier gemeinten Deliren bei somatischen Erkrankungen zu betrachten.
* Delire betreffen zwischen 10 und 20 % aller Krankenhauspatienten.
* Delire erhöhen das Risiko, zu versterben oder eine Demenz zu entwickeln.
* Nach möglichen Auslösern eines Delirs muss gezielt gesucht werden.
* Sofern möglich, müssen Delirursachen kausal behandelt werden.
* Der Reizabschirmung und engmaschigen personellen Betreuung (evtl. auch Rooming-in) kommt eine hohe Bedeutung zu.
* Bei Aggression, Agitation und Halluzinationen können Antipsychotika eingesetzt werden.
* Bei schweren Grunderkrankungen oder vegetativer Instabilität ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
* Optimierte Krankenhausabläufe und die Vermeidung prodelirogener Medikamente senken die Delirhäufigkeit.
AUFMERKSAMKEIT BEURTEILEN
- Wochentage/ Monate rückwärts zählen lassen
- Serielle Zahlen: 100 - 7-7 -7 -7-7 (MMS)
- Zahlenspanne: 3, 4, 5, 6 stellige Zahlenreihe vorsagen und P a t i e n t repetieren lassen
- Intubierte Patienten: Serielle A: Patient drückt jedesmal die Hand, wenn der Buchstabe A genannt wird -> A N A N A S B A U M
Delir-Arten Überblick
F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
A. Bewusstseinsstörung (Bewusstseinstrübung), d.h. verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung mit einer reduzierten Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen.
B. Störungen der Kognition, manifestiert durch die 2 folgenden Merkmale:
1. BEeinträchtigung des Immediatgedächtnisses (der unmittelbaren Wiedergabe) und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis.
2. Desorientierung zu Zeit, Ort oder Person.
C. Mind. 1 von den folgenden psychomot. Störungen:
1. rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität
2. verlängerte Reaktionszeit
3. vermehrter oder verminderter Redefluss
4. verstärke Schreckreaktion
D. Störung des Schlafs oder des Schlaf-Wach-Rhythmus, mind. 1 der folgenden Merkmale:
1. Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tage oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus
2. nächtl. Verschlimmerung der Symptome (sun downing)
3. unangenehme Träume oder Alpträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen weiterbestehen können.
E. Plötzlicher Beginn und Änderung der Syptomausprägung im Tagesverlauf
F. Objektiver Nachweis aufgrund der Anamnese, der körperlichen ,neurologischen und laborchemischen Untersuchungen einer zugrundeliegenden zerebralen oder systemischen Krankheit (außer einer durch psychotrope Substanzen bedingten), die für die klinischen Symptome A. bis E. verantwortlich gemacht werden können.
Weitere Symptome (typisch, aber nicht spezifisch):
- Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit
- Wahrnehmungsstörungen (Illusionen oder Halluzinationen, meist optische)
- inkohärentes Denken
- flüchtige Wahnideen
Mit der 4. Stelle kann man kodieren, ob Delir bei/ohne Demenz vorliegt.
F05.0 Delir ohne Demenz
F05.1 Delir bei Demenz
Ausschluss:
- durch Alkohol oder andere psychotrope Subst. bedingtes Delirium tremens
F05.8 sonstige Formen des Delirs
Begriffe:
- Delir mit gemischter Ätiologie
- postoperatives Delir
- subakuter Verwirrtheitszustand oder Delir
Differentialdiagnosen und Ursachen Delir
D Drugs, Med/Substenzentzug
E eye and ear, sensorische Sinnesstörung
L low O2, Hypoxie
I Infection, Infektion, Sepsis
R retentions Harn- und Stuhlverhalt
I ictal state, Leberfunktionsstörung
U unternutrition/underdehydratation
M metabolische Störungen
(S) subdural hematoma (ZNS Pathologie)
Nichtorganische DD:
Psychose
Manie
FA Kurs:
Delir - Differentialdiagnosen
* Die Differenzialdiagnose des akuten Verwirrtheitszustandes umfasst Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien mit und ohne deliranter Unruhe,
produktiv-psychotischen Phänomenen und vegetativer Entgleisung:
* Andere Entzugsdelirien (z.B. bei Benzodiazepin- oder Drogen-/Barbituratabhängigkeit), Intoxikationsdelirien (z.B. bei Kokain-, Stimulantien-, Cannabis-, Lösungsmittel- oder Halluzinogenmissbrauch)
* Pharmakogene (L-Dopa) und toxische Psychosen, anticholinerges und serotonerges Syndrom
* Floride schizophrene Psychose, Manie
* Alkoholfolgeerkrankungen: Wernicke-Korsakow-Syndrom, Alkoholhalluzinose
* Verwirrtheitszustände bei vorbestehender kognitiver Störung oder Demenz
* Posttraumatische Syndrome (Hirnkontusion, subdurales Hämatom nach initialem Anfall oder Sturz in der Alkoholintoxikation)
* Posthypoxische, posthypoglykämische Enzephalopathien
* Metabolische (hepatische, urämische) und endokrine (hyperthyreote) Enzephalopathien
* Epileptische postiktale Syndrome, nichtkonvulsiver Status epilepticus
* Septische Enzephalopathie
* Entzündungen des ZNS: bakterielle Meningitis und Enzephalitis
* Limbische Enzephalitis (v.a. durch NMDA-Antikörper, z.B. paraneoplastisch oder autoimmunbedingt)
* Schmerzhafte Zustände (z.B. Harnverhalt, Gallenkoliken)
* Dissoziative Zustände
Ursachen für Delir II
I Infektion
W withdrawal (Entzug)
A akut metabol. (Elyte, BZ, Niere)
T Trauma
C CNS (-Pathologie)
H Hypoxie
D Defizit (Volumen, Elyte, BZ, Insulin)
E Endokrinopathie
A akut vaskulär
T Toxine, Drogen, Med.
H Heavy Metals (Schwermetalle)
vegetative Störungen im Delir
Tachykardie
A. Hypertonus
Unruhe, Tremor
Schlaflosigkeit
Schwitzen
Übelkeit
Hyperthermie
Risikofaktoren für Entwicklung eines Delirs
- Alter (Alte und Kleinkinder)
- Demenz bzw. vorbest. Hirnschädigung (Alzheimer D., zerebrovask. E.)
- Alkohol-, Med-, Drogenabhängigkeit / - entzug, auch Nikotin
- DM, Fehlernährung
- Karzinome
- große operative Eingriffe (Kardiotomie, Schenkelhals)
- Multimorbidität + Polypharmazie
- Fieber
- früher aufgetretenes Delir
- soziale Umgebung (Isolation, Stress, Fixierung, neue Umgebung, Seh/Hörschwäche, Reizüberflutung)
Ätiologie Delir
- Intoxikationen mit/ohne Entzug v. zentral wirksamer Substanz
-
ZNS-Erkrankungen:
* Encephalitiden (sept., limb.)
* zerebrovask. Erkr.
* hypertensive Encephalopathie
* Epilepsie
* SHT
* Alzheimer Demenz
* Tumor
* Hirnödem
* Insult
* Blutung -
systemische Erkrankungen:
* metabol: Leber-/Niereninsuff., DM, Hypoglykämie
* St. von Wasser/Elyt-Haushalt: Hyponatriämie, Hypokalziämie, Hyperkalziämie, Ketoazidose
* Vitaminmangel: Vit. B1, Vitamin B12, Folsäure
* Inf./Immunolog.: Lues, AIDS, SLE, Covid
* kardiovask.: Herzrhythmusstörungen, Herzinsuff.
* vask.: Anämie, Blutung -
Medikamente
* Analgetika: Opioide, Salicylate
* Antiarrhythmika: Chinidin, Disopyramid, Flecanid, Lidocain, Mexiletin, Procarnamid, Amiodaron
* Antiasthmatika: Aminophyline
* Antibiotika: Aminoglykoside, Cephalosporine, Penicilline, Sulfonamide, ISoniazid, Rifampicin, Amphotericin B, Metronidazol
* Anticholinergika: Atropin, Scopolamin
* Antidepressiva: Amitryptilin, Imipramin (Trizyklika)
* Antihistaminika: H1/H2 Blocker
* Antihypertensiva: Captopril, Clonidin, Reserpin, alpha Methyldopa
* Antikonvulsiva: Phenobarbital, Phenytoin, Valproat
* Antiphlogistika/Narkotika: ACT, Kortikosteroide, Phenylbutazon
* Neuroleptika: Haloperidol, Clozapin
* Parkinsontherapie: Amantadin, Biperiden, Carbidopa, Levodopa, Trihexyphenidyl
* Sedativa/Hypnotika: Barbiturate, Benzodiazepine, Chloralhydrat
* Virostatika: Aciclovir
* Zytostatika: 5-Flurouracil
* Chloroquin, Lithium, Metrizamid (Röntgenkontrastmittel Myelographie)
Diagnostik Delir
Anamnese inkl. Fremdanamnese (vorbest. Funktionsniveau? Demenz? Mobilität? Suchtmittel?)
CAM: klinische Skala zur Erkennung v. Delir
RASS: Grad der Agitiertheit
Status somaticus (Infektionsherde? Haut, Kopf, Nacken)
Status neurologicus
Vitalwerte, Hydrierungsstatus
Vormedikation + Medikamenteninteraktionen
Notfalllabor: Glukose, Elyte (inkl. Kalzium), Leber, CRP, DIff.BB, Quick, Albumin, Kreatitin, TSH, Urinstatus, (BUN, BSG,)
Erweitertes Labor: je nach Befund v. Notfalllabor: Blutkulturen, Magnesium, TSH, VitB1, VitB12, Folsäure, Drogenscreening, Med-Spiegel, (TPHA, ANA?)
EKG
cCT / CMRT
ggf. EEG
ggf. Liquoruntersuchung
bei V.a. Infektion: Blutkultur, Harn, Th-Rö.
ggf. SO2/BGA
kognitives Screening: MMSE, MoCA
FA Kurs:
Labor:
□ Erhöhte CK und erhöhtes Myoglobin (z. B. durch Stürze oder toxische Myopathie, Cave: Rhabdomyolyse, CK kann auch auf stattgehabte Anfälle hinweisen)?
□ Elektrolytstörungen (v . a. Kalium, Natrium und Magnesium)?
□ Erhöhte Nierenretentionswerte?
□ CRP , Leukozytose?
□ Schilddrüsenwerte, -antikörper, insbesondere mikrosomale Antikörper (Anti-TPO)?
□ BGA, Azidose, Glukose?
□ Bei Alkoholentzugsdelir: - bisweilen noch erhöhte Werte für Blutalkohol - sehr häufig erhöhte Transaminasen und erhöhtes Bilirubin sowie CDT (Carboanhydrasedefizientes Transferrin) - im Blutbild häufig erhöhtes MCV , Anämie und Thrombozytopenie - plasmatische Gerinnungsstörungen (verlängerte PTT oder abnormer INR/Quick) - häufig erhöhte Harnsäure und erhöhte Triglyzeride - bisweilen erhöhte Lipase und Alpha-Amylase
bei zB. initialen epileptischen Anfällen, neurologischen Herdzeichen, unklarer Ätiologie
□ MRT (Wernicke-Enzephalopathie? Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRS), limbische Enzephalitis, Basalganglieninfarkte?)
□ Liquorpunktion (Meningoenzephalitis?)
□ EEG (nach Anfallsereignis zum Ausschluss nicht konvulsiver Status epilepticus)
□ Antikörperdiagnostik bei V . a. limbische Enzephalitis (z. B. Anti-NMDA Rezeptor, Kalium-Kanal-Antikörper etc.)
□ Endokrine Diagnostik (Steroid-responsive Enzephalopathie bei Autoimmunthyreoiditis (SREAT, syn.: Hashimoto-Enzephalopathie)? Erhöhtes Parathormon bei primärem Hyperparathyreoidismus?)
(CAM und RASS Diagnostik)
(RASS)
Therapie Delir
-> gezielte Behandlung der Ursache
- stat. Behandlung zur diagnostischen Abklärung
- Verhinderung d. Selbst-/Fremdgefährdung (Sedierung, ggf. Fixierung)
- internistisch: Ko. Wasser/Elythaushalt, BZ, Herz/Kreislauf Überwachung, evt. Magenschutz, Pneumonieprophylaxe bei Immobilität, Thromboseprophylaxe
- Reizabschirmung
- Vitamin B1 bei V.a. Wernicke
- Medikamentös: (keine Zulassung, offLabel)
1. Psychotische Sy.:
Haloperidol 3x0,5 bis 3x2mg
Risperidon 0,5-2mg
2. Schlafstörungen:
Buronil 25mg-200mg
3. Erregungzustand:
Haloperidol
Benzodiazepine
FA Kurs:
Allgemeine Maßnahmen bei Delir:
* Überprüfung der Medikation auf anticholinerg wirksame Substanzen
* stationäre Überwachung der Patienten
* engmaschige Kontrolle der Vitalwerte
* orientierungsfördernde Maßnahmen (Uhr, Kalender,
häufige Ansprache)
* Vermeidung von Reizdeprivation (Hörgerät, Brille, Licht)
* Kontinuität in der personellen Betreuung
* Sicherstellung einer ungestörten Nachtruhe
Nicht pharmakologische Delirbehandlung
- Orientierung unterstützen (Kalender, Uhren)
- Schlafprotokolle + rhythmisierende Maßnahmen, ungestörte Nachtruhe
- Physiotherapie
- Hör-/Sehhilfen
- ausreichend Flüssigkeit, Bilanz
- Integration v. Angehörigen
- Bezugspflege
(Delir ICD 11)
1.) Nomenklatur und Kodierung
* ICD-10: Delirium wird unter der Kategorie “F05 - Delirium, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt” klassifiziert.
* ICD-11: Delirium wird als “6A40 - Delirium” unter dem Kapitel “Kognitive Störungen” klassifiziert.
2.) Diagnostische Kriterien
ICD-10:
* Bewusstseinsstörung (Bewusstseinsklarheit) mit reduzierter Fähigkeit, die Umgebung wahrzunehmen.
* Störung der Kognition (z.B. Gedächtnisdefizite, Desorientierung, Sprachstörungen).
* Psychomotorische Störungen (z.B. Hyperaktivität oder Hypoaktivität).
* Schlafstörungen und Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus.
* Die Symptome entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum und tendieren zu Schwankungen.
ICD-11:
* Die ICD-11 präzisiert die Kriterien weiter und umfasst:
* Eine akute und oft fluktuierende Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit.
* Begleitende Veränderung der Kognition oder eine Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine bestehende oder sich entwickelnde neurokognitive Störung erklärt werden kann.
* Die Symptome sind das Ergebnis einer medizinischen Erkrankung, Substanzintoxikation oder -entzug oder durch andere Ursachen bedingt.
3.) Betonung auf ätiologische Faktoren
* ICD-10: Hat den Schwerpunkt auf Delirium, das nicht durch Substanzen oder psychotrope Substanzen verursacht wird.
* ICD-11: Stellt klar, dass Delirium durch verschiedene ätiologische Faktoren verursacht werden kann, einschließlich medizinischer Erkrankungen, Substanzintoxikationen oder -entzugs, was eine breitere ätiologische Abdeckung ermöglicht.
4.) Detaillierung der kognitiven Störungen
* ICD-10: Kognitive Störungen werden als eine allgemeine Kategorie betrachtet.
* ICD-11: Betont spezifische kognitive Beeinträchtigungen wie Gedächtnisstörungen, Desorientierung, Sprachstörungen, und Wahrnehmungsstörungen, und berücksichtigt auch die Wahrnehmung von Reizen, die nicht vorhanden sind (Halluzinationen) oder Fehlinterpretationen (Illusionen).
5.) Berücksichtigung der Schwere und Dauer der Symptome
* ICD-11: Ist genauer in der Beschreibung der Fluktuation und der Zeitachse der Symptome
sowie deren Auswirkungen auf die tägliche Funktionsfähigkeit.
6.) Diagnosekategorien für spezifische Formen
* ICD-11: Hat spezifische Kategorien für Delirium in verschiedenen Kontexten, z.B. “6A40.1 Delirium bei Intoxikation” und “6A40.2 Delirium bei Entzug”, was eine genauere Diagnose ermöglicht.
Die ICD-11 bietet spezifische Kriterien zur Diagnose und Klassifizierung von Delirien, einschließlich der Berücksichtigung des Schweregrads. Die wichtigsten Kriterien umfassen:
1. Mildes Delir: Bei mildem Delir sind die kognitiven Funktionen leicht
beeinträchtigt. Die Person kann noch in der Lage sein, alltägliche Aktivitäten
weitgehend selbstständig durchzuführen, allerdings mit reduzierter Effizienz und
möglicherweise mit erhöhter Anstrengung.
2. Moderat schweres Delir: In diesem Fall sind die kognitiven Funktionen deutlicher
beeinträchtigt, was zu signifikanten Schwierigkeiten bei der Durchführung
alltäglicher Aufgaben führt. Die Person benötigt wahrscheinlich Hilfe, um ihre
täglichen Aktivitäten durchzuführen.
3. Schweres Delir: Ein schweres Delir ist durch eine erhebliche Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen gekennzeichnet. Die Person kann ihre alltäglichen Aktivitäten nicht mehr selbstständig durchführen und benötigt umfassende Unterstützung.
Die ICD-11
trennt wie die ICD-10 das Delir durch Substanzentzug (6C) ab und gruppiert diese Substanzentzugsdelire zu den jeweiligen Abhängigkeitserkrankungen
