F00 Demenz bei Alzheimerkrankheit Flashcards
Demenz bei Alzheimerkrankheit Allgemein
- primär degen. zerebrale Erkrankung, kortikal (extrazell. kortikale Plaques)
.
Alzheimerdemenz:
- Vorhandensein des Demenzsyndroms
- schleichend, langsam über Jahre, irreversibel
- Ausschluss Organizität
- Fehlen eines plötzl. Beginns (wie bei Insult oder neurolog. Herdzeichen)
ABC-Regel
- A Alltagsaktivitäten
- B BPSD
- C Cognition
F00.0 mit frühem Beginn <65a
F00.1 mit spätem Beginn nach 65.Lj.
- 95% sporadisch
- familiäre Häufung max. 5-10%, Alzheimer Gene: Gene des Amyloid-Vorläuferproteins + Präsenilingene PS1 und PS2 auf Chromosom 1, 14 oder 21 -> meist früher Beginn vor 55.Lj.
- Beginn: St. der Merkfähigkeit
Risikofaktoren und protektive Faktoren für Alzheimererkrankung
Risikofaktoren:
- Alter
- Rauchen
- Atherosklerose bzw. kardiovaskuläre Risikofaktoren im mittleren Lebensalter (Art. HT, DM, Adipositas, Hypercholesterinämie)
- fam. Häufung
- früheres SHT
- niedrige Schulbildung
- geringe psychosoz. Betätigung
- geringer Teil autosomal dominant (APP-Gen, Präselin 1 oder 2 Gen) -> früher Beginn
- meistens polygenetisch, darunter Apo E 4 Allel auf Chromosom 19
- evt. auch entzündliche Vorgänge im Gehirn, depressive Episoden im Alter
Protektiv:
- rheumatoide Arthritis
- langjährige Einnahme von antiinflamm. Medikation (NSAR, ÖStrogene, Statine)
- hohe Bildung
- mediterrane Ernährung
- körperliche Aktivität
Mild cognitive impairment
- prädementielles Syndrom
- imspezifische Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit untersch. Ätiologie
- 10-15% / Jahr gehen in Alzheimerdemenz über
Amnestisches MCI:
- subj. oder von Dritten beobachtetes Nachlassen der Gedächtnisleistung
- episodische Gedächtnisleistung (Kurzzeitgedächtnis) > 1,5 Standardabweichung
- keine Beeinträchtigung im Alltag
- Kriterien für Demenz n. erfüllt
Pathogene der Alzheimerdemenz
- extrazelluläre Ablagerung von beta-Amyloid
- intrazelluläre Einlagerung v. Neurofibrillen aus hyperphosphoriliertem Tau-Protein
-> beides führt zu Verlust der Funktionalität der Synapsen -> Zelluntergang (Beginn MCI) -> Degeneration v. Nervenzellen (cholinerges Defizit)
(-> auch oxidative und entzündliche Prozesse beteiligt)
(-> wenn es im Rahmen dieses neurodegeneratativen Prozesses zur Freisetzung initial intrazellulärer Tauverbindungen in den Extrazellulärraum kommt wird der Zelluntergang beschleunigt (Grund: Neurotoxizität des Tau-Proteins) -> dadurch Atrophie der grauen Substanz) - cholinerge Dysfunktion und Excitotoxizität aufgrund einer exzessiven Glutamatfreisetzung mit Überstimulation des NMDA Rezeptors und nachfolgendem neurotoxischem Kalziumeinstrom (Auch bei PD und LBD cholinerges Defizit)
Hippocampus, Temporallappen + basalem Vorderhirn, limb.+paralimb. Strukturen
weitere Faktoren: inflammatorische Prozesse, vaskuläre Hypoperfusion
Verlauf der Alzheimerkrankheit
- Beginn: Stimmungsveränderung
- kognitiver Abbau, erst MCI
- Verhaltenssymptome
- motorische Symptome (spät)
Diagnose der Alzheimerdemenz (Dubais Forschungskriterien 2007)
- Hauptkriterium: Störung d. episodischen Gedächtnis
- Zusatzkriterien (mind 1)
- mediotemporale Hirnatrophie
- temporoparietaler Hypometabolismus (PET)
- Liquor: ern. beta-Amlyloid, erh. phospho-Tau oder GesamtTau
- familiäre Alzheimer Mutation
F00 Demenz bei Alzheimer Krankheit
A. Allgemeine Kriterien einer Demenz sind erfüllt.
B. In Anamnese, Untersuchung (körperlich, spezielle U.) Kein Hinweis für andere Ursache der Demenz (z.B. vask., HIV, NPH, Parkinson, Huntington), eine Systemerkrankung (z.B. Hypothyreose, Vitamin B12 o. Folsäuremangel, Hyperkalziämie) oder auf einen Alkohol- oder Substanzmissbrauch.
Die Diagnose stützen:
- Beteiligung kortikaler FUnktionen (Aphasie, Agnosie, Apraxie)
- Abnahme Antrieb und Motivation -> Apathie
- Reizbarkeit, Störung d. Sozialverhaltens
- zerebrale Atrophie (besonders wenn Zunahme nachweisbar)
- fortgeschritten: Parkinsonähnliche extrapyramidale Veränderungen, Logoklonie oder epileptische Anfälle
F00.0 Demenz bei Alzheimerkrankheit mit frühem Beginn
- Kriterien für die Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F00) müssen erfüllt sein und der Krankheitsbeginn liegt vor dem 65. Lebensjahr.
-
Mind 1 von:
a. Nachweis eines relativ plötzlichen Beginns und einer raschen Progredienz
b. zusätzlich zu Gedächtnisstörung: amnestische oder sensorische Aphasie, Agraphie, Alexie, Akalkulie, Apraxie (HInweis auf temporale, parietale und/oder frontale Beteiligung)
Begriffe:
Alzheimer Krankheit Typ 2
präsenile Demenz v. Alzheimer-Typ
(Allg. Demenzkrit: Abnahme v. Gedächtnis + anderer kogn. Funktion + mind. 1 (emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung d. Sozialverhaltens), >6 Monate)
F00.1 Demenz bei Alzheimerkrankheit mit spätem Beginn
- Demenzkriterien der AD sind erfüllt + Krankheitsbeginn >= 65a
-
Mind 1 von:
a. NAchweis eines langsamen Beginns und einer allmählichen Progredienz (Geschwindigkeit erst retrospektiv nach 3-5 Jahren deutlich)
b. Vorherrschen der Gedächtnisstörung (G1.1) gegenüber der intellektuellen Beeinträchtigung (G1.2)
Begriffe:
Alzheimer Krankheit Typ 1
senile Demenz vom Alzheimertyp SDAT
F00.2 Demenz bei Alzheimerkrankheit, atypische oder gemischte Form
atypische Merkmale (Beginn und Symptome nicht zueinander passend)
Kriterien von F00.0 oder F00.1 erfüllt
auch gemischte Demenzen -> Alzheimer-Demenz + vaskuläre Demenz hier verschlüsselt
Begriff: atypische Demenz vom Alzheimertyp
Spezielle Diagnostik bei Alzheimerdemenz
Allgemeine Diagnostik siehe Kapitel Demenz Allgemein
Biomarker:
Liquor: erh. phosphoTau, erniedrigtes beta-Amyloid 1-42
MRT:
- Atrophie Hippocampus (MTA Score bzw. Scheltens Score)
- Erweiterung Liquorräume parietotemporal > frontal > occipital
- Perizentralregion ausgespart
- keine konfluierenden subkort. Signalhyperintensitäten
- PET: seitengleiche temporoparietale Minderutilisation v. Glukose in FDG-PET (Glukosemetabolismus) / Amyloid PET (Nachweis v. Amyloid-Plaques -> spezifischer aber teurer)
Diagnostische Unterscheidung zw. Alzheimer und LBD
-> DATScan: bei LBD Reduktion des Dopamintransporters in den Basalganglien (bei AD nicht)
FDG-PET: Alzheimer typischerweise red. Glukosemetabolismus in parietotemporalen Regionen, LBD in posterioren parietalen und okzipitalen Regionen
Liquor: bei AD erniedrigte Amyloid-beta-42, erhöhte pTau, bei LBD ähnlich aber weniger ausgeprägt
-> pos. Liquorbefund 90% Wahrscheinlichkeit f. AD
-> Liquordiagnostik auch bei unklarem Beschwerdebild, zur Abgrenzung AD zu depressiver Pseudodemenz
BPSD
Verhaltensstörungen bei Demenz
60-90%
Symptome: Agitation, Aggression, Schlafstörungen, psychische Symptome wie Halluzinationen, Depression, Angst, Unruhe, Wandern
Antidementive Therapie der Alzheimerdemenz
Wirksamkeit der Antidementiva:
kognitive Verschlechterung etwas später/langsamer
Alltagskompetenz
klin. Gesamteindruck
Pflegebedürftigkeit
Verhaltensstörung (Agitation/Aggr., Verkennungen, Reizbarkeit, Essverhalten)
50% sprechen an
-> höchstmögliche Dosis anstreben
-> frühzeitiger Beginn
-> CAVE: Absetzen Antidementiva: Verschlechterung
1) Medikamentöse Therapie:
mind. 6 Monate
Nootropika: Wirkung n. belegt
Acetylcholinesterasehemmer
-> durch Hemmung der AChE steigt Acetylcholin-Spiegel
einzelne AChE-H. unterscheiden sich in der Art ihrer Hemmung der AChE und den Grad der Hemmuzng der BuChE (f. GI NW verantw. -> Donepezil kaum - daher kaum GI NW, am häufigsten Rivastigmin in der Titrationsphase p.o.)
-> bei MMSE 10-26 bei Alzheimerdemenz
-> Antidementiva mind. 3 Monate um Wirksamkeit zu beurteilen
-> AChE-H. nicht bei frontotemporaler Demenz verordnen
-> CAVE: AChE-H. + Betablocker: Bradykardierisiko
-> CAVE bei ACE-H. und Harnverhalt, COPD oder GI-Problemen
-
Donepezil
reversibler AChE-H.
1xtgl. abends, Beginn 5mg, Ziel: 10mg, HWZ 70h, bis einschl. MMSE 10 von Kasse übernommen
NW: Durchfall, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, Schwindel
KI: schwere Leberfunktionsstörung; relative KI: Ulzera, Bradykardie, Asthma -
Galantamin
selektiver komp. reversibler AChE-H.
Retardform (zus. allosterische Wirkung auf Nikotinrezeptoren)
KI: schwere Nierenfunktionsstörung, schwere Leberfunktionsstörung, Obstruktion Verdauungstrakt oder ableitende Harnwege, Vorsicht bei kardiovask. Erkrankungen, Asthma, obstr. Atemwegserkr., -
Rivastigmin
Pseudoirreversibler H. der AChE und BuChE
Ind: AD und PD
oral 2xtgl 3mg (Ziel 6-12mg TD) -> GI-NW, Pflaster 1xtgl. 4,6mg -> Ziel: 9,5-13,3mg/d;
geringe Interaktionen
KI: schwere Leberfunktionsstörung; relative KI: Ulzera, Bradykardie, Asthma
CAVE: bei Rivastigmin und NINS: Clearance vermindert
-> Steigerung der AChE nach 4 Wochen!
Memantin
NMDA-Rezeptor-Antagonist -> blockiert Wirkung pathologisch erhöhter Glutamatkonzentrationen - verdrängt Glutamat vom Rezeptor (Glutamat bedingt neuronale Funktionsstörungen durch exzessiven Kalziumeinstrom und Zelltod -> neuroprotektiv)
Indikation: AD mit MMSE 2-19
Beginn: 5mg, wöchentliche Steigerung um 5mg bis 20mg/d (2 Einzeldosen, 2. Dosis nicht nach 14:00).
NW: Schwindel, Kopfschmerz, Verstopfung, Halluzinationen, Verwirrtheit, Müdigkeit, motorische Unruhe (v.a. bei schneller Dosissteigerung)
KI: Krampfanfälle, mittelschwere NINS (GFR < 30) : Dosisred. auf 10mg/d
CAVE: WW mit dopaminerger Medikation (Wirkverstärkung)
–> Keine Zulassung bei vask. Demenz (off Label), nicht bei frontotemp. Demenz (keine pos. Studien -> sympt. Trazodon)
Kombination v. AChE Hemmer (v.a. Donepezil) und Memantin haben Daten aber keine Erstattung
Ginkgo biloba
Radikalfängereigenschaften, Neuroprotektion
Verbesserung Gedächtnis + Lernvermögen
reduziert Amyloid-beta-Spiegel im Plasma
Verbesserung der Motorik (z.B. tard. Dysk.)
Tagesdosis: 120-240mg
NW: Kopschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Hitzegef., Übelkeit, GI-Störungen, Blutungsrisiko (v.a. mit NSAR, Cumarinen, SSRI, SNRI)
(Nootopika wie Cerebrolysin)
Zulassung der Alzheimertherapie je nach Schweregrad der Demenz
Therapie der BPSD Konsensus
Antidementiva bei BPSD wirksam
Citalopram bei Agitation
SSRI und Trazodon: bei BPSD bei FTD, Citalopram antiimpulsiv
Trazodon: Agitation, Aggression, depressive Symptome, Angst, Schlafstörung
Trazodon, Zolpidem, Quetiapin und Mirtazapin, Melatonin, Agomelatin, Lorazepam: bei Schlafstörungen
Risperidon 1. Wahl bei psychot. Symptomen und Verhaltensauff. bei Demenz; einziges atyp. Antipsychotikum mit Zulassung für BPSD
Haloperidol CAVE EPS, erhöhte Mortalität
Aripiprazol, Quetiapin, Olanzapin, Clozapin nicht zugelassen, Off label, wirksam, aber mehr zerebrovask. Ereignisse, CAVE Olanzapin etwas anticholinerg (Kognition, Stürze, Delir)
-> Ausschleichversuch Antipsychotika nach 6-8 Wochen
Quetiapin bei LBD und PD
-> Antipsychotika nur kurzzeitig, regelm. reeval.
Benzodiazepine: kognitive Verschlechterung, Schwindel/Stürze, delirogen, paradoxe Wirkung, Kumulationsgefahr, Langzeit-Benzo-Verordnung -> erh. Demenzrisiko
ggf. Valproinsäure bei Wandering
Modafinil Off Label bei Tagesschläfrigkeit
Clonazepam bei REM Schlaf Verhaltensst.
Off label Verordnungen sind gerechtfertigt wenn lebensbedrohliche Erkrankungen vorliegen bzw. die Lebensqualität nachhaltig und auf Dauer beeinträchtigt wäre, keine andere wirksame Therapie bei deisem Pat. verfügbar ist und begründete Aussicht auf Behandlungserfolg besteht -> verstärkte Aufklärung
Nicht medikamentöse Faktoren: Umgebung, Ortsveränderungen, bestimmte Personen, eingeschränkte Kommunikation, Stress, körperliche Beachwerden / Schmerzen
Nicht medikamentöse Therapie bei BPSD
Psychoedukation, Schulung von Angehörigen und Helfern
Psychotherapie
Soziotherapie, psychosoziale Integration
bauliche Gegebenheiten (Licht, Tagesstruktur, Alltagsaktivitäten)
Validation
Gedächtnistraining
Angehörigen-, Selbsthilfegruppen, z.B. Alzheimer-Selbsthilfegruppen (auch für Angehörige)
Rechtliche und Ethische Aspekte:
Patientenverfügung
Erwachsenenvertretung
Nahrungsmittelergänzung:
Vitamin A, B12, C, E, D, Folsäure, Omega-3
Dosierungen Antipsychotika im Alter
Therapie der Schlafstörungen bei Demenz Tabelle Konsensus
Schlafstörungen:
- Mirtazapin 7,5-15mg
- Zolpidem 5-10mg
Therapie der Agitation bei Demenz Konsensus
Pharmakotherapie im Alter allgemein
- Medikamenteninteraktionen beachten (Polypharmazie)
- anticholinerge Medikamente meiden (TZA, H1 und H2 Blocker)
- veränderte Pharmakokinetik (mehr Fett, weniger Flüssigkeit, red. renale Clearance)
Algorithmus Therapie bei BPSD
- nichtmedikamentös:
Zuwendung, Gedächtnistraining, Tagesstrukturierung, BEwegungsübung, Musik, Orientierungshilfen - Antidementiva
- Antidepressiva: SSRI (Sertralin, Citalopram), keine Trizyklika wegen antichol. NW
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Antipsychotika: Risperidon 0,5-1mg Zulassung (einziges!)
alternativ Abilify
bei SST/Angst: Buronil 25-100mg
Dauermedikation vermeiden (erhöhte Mortalität -> kardiale und zerebrovask. Ereignisse)
