Expediente Clínico y Generalidades de Exploración Física Flashcards
Capítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias.
Semiología
Manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación cardiaca, modificaciones del pulso, etc) o químicas (albúmina, hiperglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo.
Signo
Trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc) que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por el interrogatorio (anamnesis).
Síntomas
Cuadro clínico o un conjunto de síntomas que se presentan en una enfermedad.
Síndrome
Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Es un hallazgo distintivo o característico de una enfermedad o afección.
Signo patognomónico
Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos elaborar el diagnóstico. Reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico.
Propedéutica Clínica o Semiotecnia
Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.
Diagnóstico
Rama de la medicina cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes.
Nosología
Enfermedad en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a las células sanas.
Autoinmunes
Qué establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México
NOM 004 del Expediente clínico
De quién son propiedad los expedientes clínicos ? y la información ?
Los expedientes son de la institución/ prestador de servicios y la información del paciente
Qué debe de contener un expediente clínico?
Datos del establecimiento – Nombre, domicilio, nombre de institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario o concesionario (nombre oficial de la empresa).
Datos del paciente – Nombre, sexo, edad y domicilio y otros que señalen las disposiciones sanitarias.
interrogatorio:
Ficha de identificación
Grupo étnico
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patológicos y no patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física:
Habitus exterior
Signos vitales
Peso
Talla
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, así como diagnósticos, problemas clínicos,
Cuánto tiempo se tiene que guardar un expediente clinico ?
5 años contados a partir de la fecha de último acto médico.
Qué es el eje central del desempeño profesional de TODOS los profesionales de la salud.
Relación médico paciente
Qué es la salud?
Es una construcción muy compleja y un estado progresivo de resolución de las inequidades sociales. La salud depende de las creencias, los valores, las redes de significados comunes, de las estructuras económicas, etc. Las personas son las que definen lo que es salud para ellas. Entra aquí el concepto de CALIDAD DE VIDA.
Sistema de atención en el que la relación médico-paciente es biologicista, individualista, pragmática y autoritaria.
sistema de atención de la enfermedad (SAE)
Sistema de atención en la relación médico pacientes es biográfica, sociológica, dogmática y responsable.
sistema de cuidado de la salud (SCS)
Fundamentos de una entrevista competente:
Escucha activa
Respuesta empáticas –> Reconocer los sentimientos del paciente y luego avanzar de forma activa
Preguntas dirigidas/ abiertas/ que den una respuesta gradual. - importante aclarar lo que el paciente quiere decir –> “Dígame exactamente a que se refiere con gripe”
Comunicación no verbal
Validación - de lo que siente el paciente
Tranquilización - “No se preocupe. Todo va a estar bien”.
Colaboración - Hazlos sentir que no importa lo que suceda, continuarás atendiendolos.
Recapitulación - Realizar un resumen pequeño de la historia del paciente
Transiciones - Nombrar las transiciones ( - Y luego …)
Empoderamiento del paciente -Empoderar a los pacientes a que hagan preguntas
Qué es la fiebre ?
Elevación regulada de la temperatura corporal.
>37.5 en cavidad oral
Origen y programación de los centros termorreguladores …
Qué es el dolor?
Se clasifica como agudo (un evento) o crónico (una experiencia persistente). Se relaciona con la lesión tisular directa, isquemia o la liberación de mediadores inflamatorios.
Cuáles son los Atributos diagnósticos del dolor (PQRST) -
P: Factores provocativos y paliativos
Q: Calidad (quality) -
Dolor somático (dolor agudo/punzante). Dolor visceral (se describe como profundo o interno/dolor sordo, constante, opresivo). Dolor neuropático (escrito como ardor o dolor quemante en la distribución de los nervios afectados). Dolor punzante (dolor palpitante).
R: Región y referencia - lesión del nervio puede referir dolor y parestesia en la distribución de los dermatomas
S: Severidad
T: Tiempo - El inicio y la duración del dolor ayudan a identificar su causa.
Semiología del dolor ALICIA
APARICIÓN
LOCALIZACIÓN
INTENSIDAD
CARACTER (opresivo, quemante)
IRRADIACIÓN
ATENUANTES Y EXACERBANTES
Como se le llama a lo que ocurre cuando se alteran las fuerzas que mantienen el equilibrio neto entre las presiones hidrostática y oncótica. Hay una acumulación excesiva de líquidos en el espacio intersticial extravascular.
EDEMA
Causas de edema
Las causas suelen ser cardíacas (disfunción del ventrículo derecho o izquierdo, hipertensión pulmonar) o pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva), aunque también pueden ser nutricionales (hipoalbuminemia) o posicionales.
Qué es la fovea en el edema
a depresión producida por el pulgar
La intensidad del edema por la fóvea se gradúa en una escala de cuatro puntos. Cuales son?
Grado 1 - leve depresión s/distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea
Grado 2 - depresión de hasta 4mm y desapareción en 15 seg
Grado 3 - depresión de hasta 6mm y recuperación de la forma en 1 min
Grado 4 - depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 min
Diferencia entre el edema generalizado y el edema localizado?
la diferencia principal entre el edema localizado y el edema generalizado radica en el alcance de la hinchazón. El edema localizado se limita a una región específica del cuerpo, mientras que el edema generalizado afecta a varias partes del cuerpo
Qué es la sensación generalizada de cansancio que no desaparece con el descanso. Es un síntoma complejo que abarca lo físico y psíquico en forma global que se expresa a través del sistema nervioso y muscular.
Astenia
En la astenia se pueden identificar 3 componentes distintos que participan en grado variable según el caso:
Lasitud: desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso ante tareas que previamente no la producían
Debilidad generalizada: sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener una actividad
Fatiga mental: alteración de concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional precoces.
Qué es la fatiga
síntoma inespecífico (constitucional) que resulta de una enfermedad orgánica grave, neuropsiquiátrica o que produzca pérdida de la condición física.
Sinónimo del Síndrome de Fatiga crónica
Encefalomielitis miálgica
