Expediente Clínico y Generalidades de Exploración Física Flashcards
Capítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y de sus consecuencias.
Semiología
Manifestaciones objetivas, físicas (exantemas, dilatación cardiaca, modificaciones del pulso, etc) o químicas (albúmina, hiperglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo.
Signo
Trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc) que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por el interrogatorio (anamnesis).
Síntomas
Cuadro clínico o un conjunto de síntomas que se presentan en una enfermedad.
Síndrome
Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Es un hallazgo distintivo o característico de una enfermedad o afección.
Signo patognomónico
Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos elaborar el diagnóstico. Reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico.
Propedéutica Clínica o Semiotecnia
Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.
Diagnóstico
Rama de la medicina cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes.
Nosología
Enfermedad en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a las células sanas.
Autoinmunes
Qué establece los criterios, objetivos y obligaciones del expediente clínico en México
NOM 004 del Expediente clínico
De quién son propiedad los expedientes clínicos ? y la información ?
Los expedientes son de la institución/ prestador de servicios y la información del paciente
Qué debe de contener un expediente clínico?
Datos del establecimiento – Nombre, domicilio, nombre de institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario o concesionario (nombre oficial de la empresa).
Datos del paciente – Nombre, sexo, edad y domicilio y otros que señalen las disposiciones sanitarias.
interrogatorio:
Ficha de identificación
Grupo étnico
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patológicos y no patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física:
Habitus exterior
Signos vitales
Peso
Talla
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, así como diagnósticos, problemas clínicos,
Cuánto tiempo se tiene que guardar un expediente clinico ?
5 años contados a partir de la fecha de último acto médico.
Qué es el eje central del desempeño profesional de TODOS los profesionales de la salud.
Relación médico paciente
Qué es la salud?
Es una construcción muy compleja y un estado progresivo de resolución de las inequidades sociales. La salud depende de las creencias, los valores, las redes de significados comunes, de las estructuras económicas, etc. Las personas son las que definen lo que es salud para ellas. Entra aquí el concepto de CALIDAD DE VIDA.
Sistema de atención en el que la relación médico-paciente es biologicista, individualista, pragmática y autoritaria.
sistema de atención de la enfermedad (SAE)
Sistema de atención en la relación médico pacientes es biográfica, sociológica, dogmática y responsable.
sistema de cuidado de la salud (SCS)
Fundamentos de una entrevista competente:
Escucha activa
Respuesta empáticas –> Reconocer los sentimientos del paciente y luego avanzar de forma activa
Preguntas dirigidas/ abiertas/ que den una respuesta gradual. - importante aclarar lo que el paciente quiere decir –> “Dígame exactamente a que se refiere con gripe”
Comunicación no verbal
Validación - de lo que siente el paciente
Tranquilización - “No se preocupe. Todo va a estar bien”.
Colaboración - Hazlos sentir que no importa lo que suceda, continuarás atendiendolos.
Recapitulación - Realizar un resumen pequeño de la historia del paciente
Transiciones - Nombrar las transiciones ( - Y luego …)
Empoderamiento del paciente -Empoderar a los pacientes a que hagan preguntas
Qué es la fiebre ?
Elevación regulada de la temperatura corporal.
>37.5 en cavidad oral
Origen y programación de los centros termorreguladores …
Qué es el dolor?
Se clasifica como agudo (un evento) o crónico (una experiencia persistente). Se relaciona con la lesión tisular directa, isquemia o la liberación de mediadores inflamatorios.
Cuáles son los Atributos diagnósticos del dolor (PQRST) -
P: Factores provocativos y paliativos
Q: Calidad (quality) -
Dolor somático (dolor agudo/punzante). Dolor visceral (se describe como profundo o interno/dolor sordo, constante, opresivo). Dolor neuropático (escrito como ardor o dolor quemante en la distribución de los nervios afectados). Dolor punzante (dolor palpitante).
R: Región y referencia - lesión del nervio puede referir dolor y parestesia en la distribución de los dermatomas
S: Severidad
T: Tiempo - El inicio y la duración del dolor ayudan a identificar su causa.
Semiología del dolor ALICIA
APARICIÓN
LOCALIZACIÓN
INTENSIDAD
CARACTER (opresivo, quemante)
IRRADIACIÓN
ATENUANTES Y EXACERBANTES
Como se le llama a lo que ocurre cuando se alteran las fuerzas que mantienen el equilibrio neto entre las presiones hidrostática y oncótica. Hay una acumulación excesiva de líquidos en el espacio intersticial extravascular.
EDEMA
Causas de edema
Las causas suelen ser cardíacas (disfunción del ventrículo derecho o izquierdo, hipertensión pulmonar) o pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva), aunque también pueden ser nutricionales (hipoalbuminemia) o posicionales.
Qué es la fovea en el edema
a depresión producida por el pulgar
La intensidad del edema por la fóvea se gradúa en una escala de cuatro puntos. Cuales son?
Grado 1 - leve depresión s/distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea
Grado 2 - depresión de hasta 4mm y desapareción en 15 seg
Grado 3 - depresión de hasta 6mm y recuperación de la forma en 1 min
Grado 4 - depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 min
Diferencia entre el edema generalizado y el edema localizado?
la diferencia principal entre el edema localizado y el edema generalizado radica en el alcance de la hinchazón. El edema localizado se limita a una región específica del cuerpo, mientras que el edema generalizado afecta a varias partes del cuerpo
Qué es la sensación generalizada de cansancio que no desaparece con el descanso. Es un síntoma complejo que abarca lo físico y psíquico en forma global que se expresa a través del sistema nervioso y muscular.
Astenia
En la astenia se pueden identificar 3 componentes distintos que participan en grado variable según el caso:
Lasitud: desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso ante tareas que previamente no la producían
Debilidad generalizada: sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener una actividad
Fatiga mental: alteración de concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional precoces.
Qué es la fatiga
síntoma inespecífico (constitucional) que resulta de una enfermedad orgánica grave, neuropsiquiátrica o que produzca pérdida de la condición física.
Sinónimo del Síndrome de Fatiga crónica
Encefalomielitis miálgica
Enfermedad multisistemica caracterizada por fatiga intensa, disfunción cognitiva, SUEÑO NO REPARADOR, malestar postesfuerzo, con causa desconocida que aparece frecuentemente después de una infección viral
Común en jóvenes a adultos de edad media
Fatiga crónica o encefalomielitis mialgica
Criterios que se deben cumplir para diagnóstico de fatiga crónica: (4)
- persistente o intermitente durante más de 6 meses
- inexplicada e invalidante
- que no sea producto de un esfuerzo excesivo
- que no mejore con el descanso
Por cuanto tiempo tienen que persistir o recurrir cuatro o más de las siguientes características para clasificarse como fatiga crónica:
- Alteración de la memoria de corto plazo
- Odinofagia
- Dolor en ganglios linfáticos axilares o cervicales
- Mialgias
- Poliartralgias sin artritis
- Cefaleas
- Sueño que no produce descanso
- Malestar general posterior al ejercicio al menos por más de 24 horas
6 meses
Pérdida de peso significativa y redistribución que se debe a las citocinas liberadas en infecciones crónicas y la presencia de neoplasias que llevan al consumo de proteínas musculares y aumento de las demandas metabólicas:
Caquexia
La caquexia puede ser revertida por la alimentación (v/f)
Falso
Causas comunes de caquexia
Tuberculosis, neoplasias viscerales de crecimiento lento, enfermedades crónicas con persistencia de activación del sistema inmunológico
Valores de una prehipertension y de una hipertensión
- Prehipertension: 120-139 (sistólica) / 80-89 (diastólica)
- Hipertensión:
- Estadio 1: 140-159 / 90-99
- Estadio 2: > 160 / > 100
La presión debe tomarse cuando si hay linfedema, fístula arteriovenosa o cicatrización en el brazo (V/F)
Falso
Que arteria de debe palpar para tomar la presión arterial
Arteria radial
Al tomar la PA, el punto de desaparición de los ruidos, no de apagado, es la presión_______
Presión diastólica
Valores normales de la frecuencia cardiaca
60-100 lpm
*Se mide en el pulso radial
Que puede sucedes con la presión artierial cuando el paciente se levanta
Hipotensión ortostática
Frecuencia respiratoria normal y hasta donde puede llegar la FR normal de los lactantes
En los adultos: 14-20
Lactantes: puede llegar hasta 44 por minuto
Que tipo de respiración se da cuando hay hiperpnea seguida por apnea
Respiración de Cheyne-Stokes
Que tipo de respiración es provocada por asma, EPOC y la bronquitis crónica. Presenta una espiración prolongada
Respiración obstructiva
Hablando de tipos de respitación, el coma diabético, la depresión respiratoria, depresores del sistema nervioso como barbitúricos y alcohol, y la hipertensión intracreaneal son causas de _____, mientras que las enfermedades pulmonares restricticas, el dolor pleurítico y la elevación del diafragma son causas de ______
El coma diabético, la depresión respiratoria, depresores del sistema nervioso como barbitúricos y alcohol, y la hipertensión intracreaneal son causas de BRADIPNEA
Las enfermedades pulmonares restricticas, el dolor pleurítico y la elevación del diafragma son causas de TAQUIPNEA
¿Qué tipo de respiración es la respiración de Kussmaul y cual es su causa?
Respiración rápida y profunda (hiperpnea, hiperventilación) debido a una acidosis metabólica por diabetes
Puede tener una frecuencia rápida, normal o baja
Respiración caracterizada por irregularidades imprevisibles, las respiraciones son superficiales o profundas y se detiene durante períodos breves. Las causas abarcan la depresión respiratoria y el daño cerebral (bulbo raquídeo)
Respiración atáxica (de Biot)
Este tipo de respiración alerta sobre un posible síndrome de hiperventilación, una causa frecuente de disnea y mareos
Respiración con suspiros
Grados de una temperatura normal, febrícula, hipertermia, hiperpirexia e hipotermia
Temperatura normal: 36°-37.5°
Febrícula: 37.5°-38°
Hipertermia: más de 37.5°
Hiperpirexia: 41.1°
Hipotermia: menos de 35°
IMC (peso sobre altura al cuadrado)
Valores normales, sobrepeso y obesidad
Los valores normales son de 18 a 25
Sobrepeso se da de 25 a 30
Obesidad más de 30 (clase I), 35-40 (clase II), >40 (clase III)
Perímetro de cintura: El exceso de grasa se da con más de 35 centímetros en mujeres y más de 40 en hombres
La razón cintura-cadera es menor a 0.9 en mujeres y 1 en hombres
Tipo de dolor que se da de manera superficial, como en la piel o el tejido celular subcutáneo, o profunda, como en los huesos, articulaciones, fascias, articulaciones y músculos.
Dolor somático
Diferencias del dolor somático y visceral
Ver foto de la guía
Que tipo de dolor son las cefaleas o dolores abdominales esporádicos, síndrome del intestino irritable (descenso del umbral ante estímulos) y simuladores. Carecen de un sustrato estructural evidenciable.
Dolor funcional o psicogénico
Dx Sx febril
Fiebre (mayor a 38°), escalofríos, sudoración, piloereccion
Cuando se considera fiebre prolongada
Dura más de 15 días
Es la dificultad en la respiración. Es la conciencia de respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio. Hay aumento de la resistencia elástica, aumenta el trabajo de los músculos.
Disnea
La _____ es la manifestación primera de insuficiencia cardiaca izquierda. Se da en EPOC, anemia, obesidad y ascitis.
Disnea de esfuerzo
La disnea de reposo se asocia con 2 enfermedades, cuales son?
Edema pulmonar y neumotórax
La _______ es la disnea que aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino.
La _______ aparece en la noche y despierta al paciente para obligarlo a levantarse.
La ________ se manifiesta en el decúbito lateral.
La _______ aparece al ponerse de pie, y se asocia a ortodesoxia (hipoxemia en posición de pie).
La ortopnea es la disnea que aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino.
La disnea paroxística noctura aparece en la noche y despierta al paciente para obligarlo a levantarse.
La trepopnea se manifiesta en el decúbito lateral.
La platipnea aparece al ponerse de pie, y se asocia a ortodesoxia (hipoxemia en posición de pie).
La ________ se da para compensar la acidosis metabólica.
La ________ como la de Kussmaul se da en la acidosis metabólica por diabetes.
La _________ se da en miastenia gravis.
La taquipnea se da para compensar la acidosis metabólica.
La hiperpnea como la de Kussmaul se da en la acidosis metabólica por diabetes.
La hipopnea se da en miastenia gravis.
Condición que se desarrolla cuando la concentración de hemoglobina disminuye más de 5 gramos por decilitro.
Cianosis
*Se puede confundir con la argiria, donde se depositan sales de plata por medicamentos.
4 diferentes tipos de hipoxia
- Hipoxia hipoxémica: disminución de la PaO2
- Hipoxia anémica: disminución de la Hb
- Hipoxia circulatoria: disminución del VM cardíaco
- Hipoxia hipóxica: disminución de la extracción tisular de O2
Por qué se da la ictericia ?
Es la coloración amarilla por aumento de la bilirrubina sanguínea. Se da con bilirrubina mayor a 2 mg/dL
Causas más comunes de ictericia ?
hepatitis viral, litiasis biliar, cáncer de páncreas y de la vía biliar y cirrosis alcohólica.
Qué nos indica el color amarillo pálido, o ictericia flavínica ?
indica anemia
Qué nos indica amarillo rojizo, o ictericia rubínica ?
Hepatovirus y espiroquetosis
Qué nos indica el color verde aceituna, o ictericia verdínica ?
Colestasis
Qué nos ocasionar la ictericia ?
asterixis (“temblor”), aliento hepático y depresión de las sensaciones, además de sangrado cutaneomucoso.
Que ocurre en las heces y en la orina cuando hay ictericia ?
coluria (orina café) e hipocolia o acolia (ausencia de color de la materia fecal).
A veces, hay hipercolia o pleocromía, el aumento del color de las heces.
Con que se puede evaluar la astenia ?
prueba de Edmonton (índice utilizado para medir alteraciones relacionadas con la fragilidad.)
escala de evaluación clínica GEF-10 - estudio de la fatiga
Qué hormonas, producidas por el hipotálamo, pueden reducir el apetito ?
colecistocinina, el péptido liberador de gastrina y la neuromedina B, el glucagón y el GLP1
A que se le define como perdida de peso ??
la pérdida de peso mayor al 5% del peso corporal habitual o más de 5 kilogramos en 6 a 12 meses
Qué representa una perdida superior al 10% del peso habitual ?
malnutrición protéica-energética.
Qué representa una perdida superior al 20% del peso habitual ?
es grave y provocará alteraciones importantes.
Diferencia de caquexia y sarcopenia ?
La caquexia es la pérdida de masa muscular con o sin pérdida grasa. La sarcopenia es la pérdida de masa muscular, fuerza y capacidad funcional.
