Etiologies rénales d'HTA secondaire

Question 1

Néphropathies parenchymateuse chronique (généralités et étiologies) :

Answer 1

Néphropathies parenchymateuses chroniques ++ (2-4% des HTA) :
Généralités :
!! Cause la plus fréquente d’HTA secondaire : 2 à 4% des HTA
Rechercher polykystose rénale à l’interro et palpation des reins
Rechercher une néphropathie par BU / créatinine / sédiment urinaire
Etiologies :

• !! Quasiment toutes les néphropathies peuvent conduire a une HTA
• Néphropathies vasculaires : néphroangiosclérose +++
• Néphropathies glomérulaires
• Néphropathies tubulo-interstitielles
• Néphropathies héréditaires : PKAD (polykystose rénale autosomique dominante)

Question 2

HTA réno-vasculaire :

Answer 2

Physiopathologie (commune aux deux étiologies) :

• Sténose de l’artère rénale : ↓ DFG = hypovolémie efficace
• → activation du Système rénine angiotensine = hyperaldostéronisme secondaire = HTA

Etiologies :

• Sténose athéromateuse (90% des cas)
  
  • Typiquement homme > 45 ans avec de multiples facteurs de risques cardiovasculaires (D2 +++)
  • Sténoses des artères rénales proximales et risque de thrombose élevé
• Fibrodysplasie de la média (10% des cas)
  
  • Typiquement femme jeune entre 25 et 40ans sans facteurs de risque cardiovasculaire
  • Sténose des a. rénales distales et risque de thrombose faible

Examen clinique :

• !! Dans tous les cas : HTA importante et résistante
• Si athérosclérose (le plus souvent +++) :
  
  • Terrain : Facteurs de risques cardiovasculaires (tabac et D2 ++) / antécédents athéromateux
  • HTA : ancienne et sévère / résistante au traitement anti-hypertenseur
  • Anamnèse : antécédents d’épisodes d’OAP flash / à l’introduction d’un IEC/ARA2 ++
  • Fonction rénale : Insuffisance rénale chronique fréquente / protéinurie et hématurie « de faible débit »
• Si fibrodysplasie de la media :
  
  • Terrain très évocateur : femme jeune sans Facteurs de risque cardiovasculaire
  • HTA : récente / à début brutal / précoce (avant puberté)
  • Fonction rénale : insuffisance rénale rare

Examens complémentaires :

• Echo-doppler des artères rénales +++ :
  
  • Examen de 1^ère intention : retrouve la sténose de l’artère rénale
  • Taille des reins ↓ / asymétrie / recherche thromboses
• Bilan biologique = hyperaldostéronisme secondaire
  
  • Iono sanguin : hypernatrémie / Hypokaliémie / alcalose métabolique
  • Dosages hormonaux : [aldostérone] ↑ et [rénine] ↑
• Test d’imputation aux IEC :
  
  • cf IEC ↓ vasoD de l’artère efférente : ↓ DFG = aggravation de l’Insuffisance rénale
• Autres examens d’imagerie :
  
  • Angio-IRM des artères rénales +++ : examen de référence désormais
  • Artériographie: à visée thérapeutique si revascularisation (!! à l’iode)
  • Scintigraphie rénale : asymétrie de perfusion majorée par IEC

Traitement spécifique :

• Revascularisation rénale :
  
  • Indications (Polycopié National Néphrologie) :
    
    • En urgence : antécédents d’OAP flash ou d’HTA maligne
      
      • A différer : fonction rénale ou Pression artérielle instables
    • Sténoses fibrodysplasiques :
      
      • = traitement de choix = angioplastie transluminale de l’artère rénale
    • Sténoses athéromateuses :
      
      • HTA sévère, résistante avec OAP récidivant ou insuffisance rénale qui s’aggrave
      • Sténose serrée > 75%
      • Sténose bilatérale ou unilatérale sur rein unique
      • Rein peu atrophique > 8cm du côté de la sténose /sans néphroangiosclérose
  • Contre-indiquée : reins atrophiques < 8cm ou autre néphropathie
  • Modalités :
    
    • Angioplastie transluminale percutanée avec stent +++ :
      
      • Lors d’une artériographie rénale
      • Résultats variables : 1/3 améliorés / 1/3 stabilisés / 1/3 dégradés.
    • Traitement chirurgical : pontage aorto-rénal
      
      • En 2^nde intention / seulement si sténose athéromateuse
    • Traitement médicamenteux de l’HTA !
      
      • En 2^nde intention seulement : si impossibilité ou échec de la revascularisation
      • IEC en association avec autre anti-hypertenseur (!! IEC CI si sténose bilatérale)
      • Traitement associé du Risque cardiovasculaire : aspirine 75mg/j PO + statines A VIE

Surveillance :

• Clinique: Consultations régulières au long cours 1x/an – prise Pression artétielle / athérosclérose
• Paraclinique : bilan rénal / bilan d’HTA / échodoppler des artères rénales si souffle

Question 3

Physiopathologie et étiologies d’une HTA réno-vasculaire :

Answer 3

Physiopathologie (commune aux deux étiologies) :

• Sténose de l’artère rénale : ↓ DFG = hypovolémie efficace
• → activation du Système rénine angiotensine = hyperaldostéronisme secondaire = HTA

Etiologies :

• Sténose athéromateuse (90% des cas)
  
  • Typiquement homme > 45 ans avec de multiples facteurs de risques cardiovasculaires (D2 +++)
  • Sténoses des artères rénales proximales et risque de thrombose élevé
• Fibrodysplasie de la média (10% des cas)
  
  • Typiquement femme jeune entre 25 et 40ans sans facteurs de risque cardiovasculaire
  • Sténose des a. rénales distales et risque de thrombose faible

Question 4

Examen clinique devant une HTA réno-vasculaire :

Answer 4

Examen clinique :

• !! Dans tous les cas : HTA importante et résistante
• Si athérosclérose (le plus souvent +++) :
  
  • Terrain : Facteurs de risques cardiovasculaires (tabac et D2 ++) / antécédents athéromateux
  • HTA : ancienne et sévère / résistante au traitement anti-hypertenseur
  • Anamnèse : antécédents d’épisodes d’OAP flash / à l’introduction d’un IEC/ARA2 ++
  • Fonction rénale : Insuffisance rénale chronique fréquente / protéinurie et hématurie « de faible débit »
• Si fibrodysplasie de la media :
  
  • Terrain très évocateur : femme jeune sans Facteurs de risque cardiovasculaire
  • HTA : récente / à début brutal / précoce (avant puberté)
  • Fonction rénale : insuffisance rénale rare

Question 5

Examens complémentaires devant une HTA réno-vasculaire :

Answer 5

Examens complémentaires :

• Echo-doppler des artères rénales +++ :
  
  • Examen de 1^ère intention : retrouve la sténose de l’artère rénale
  • Taille des reins ↓ / asymétrie / recherche thromboses
• Bilan biologique = hyperaldostéronisme secondaire
  
  • Iono sanguin : hypernatrémie / Hypokaliémie / alcalose métabolique
  • Dosages hormonaux : [aldostérone] ↑ et [rénine] ↑
• Test d’imputation aux IEC :
  
  • cf IEC ↓ vasoD de l’artère efférente : ↓ DFG = aggravation de l’Insuffisance rénale
• Autres examens d’imagerie :
  
  • Angio-IRM des artères rénales +++ : examen de référence désormais
  • Artériographie: à visée thérapeutique si revascularisation (!! à l’iode)
  • Scintigraphie rénale : asymétrie de perfusion majorée par IEC

Question 6

Traitéments spécifiques d’une HTA réno-vasculaire :

Answer 6

Traitements spécifiques :

• Revascularisation rénale :
  
  • Indications (Polycopié National Néphrologie) :
    
    • En urgence : antécédents d’OAP flash ou d’HTA maligne
      
      • A différer : fonction rénale ou Pression artérielle instables
    • Sténoses fibrodysplasiques :
      
      • = traitement de choix = angioplastie transluminale de l’artère rénale
    • Sténoses athéromateuses :
      
      • HTA sévère, résistante avec OAP récidivant ou insuffisance rénale qui s’aggrave
      • Sténose serrée > 75%
      • Sténose bilatérale ou unilatérale sur rein unique
      • Rein peu atrophique > 8cm du côté de la sténose /sans néphroangiosclérose
  • Contre-indiquée : reins atrophiques < 8cm ou autre néphropathie
  • Modalités :
    
    • Angioplastie transluminale percutanée avec stent +++ :
      
      • Lors d’une artériographie rénale
      • Résultats variables : 1/3 améliorés / 1/3 stabilisés / 1/3 dégradés.
    • Traitement chirurgical : pontage aorto-rénal
      
      • En 2^nde intention / seulement si sténose athéromateuse
    • Traitement médicamenteux de l’HTA !
      
      • En 2^nde intention seulement : si impossibilité ou échec de la revascularisation
      • IEC en association avec autre anti-hypertenseur (!! IEC CI si sténose bilatérale)
      • Traitement associé du Risque cardiovasculaire : aspirine 75mg/j PO + statines A VIE

Question 7

HTA réno-vasculaire :

Answer 7

Physiopathologie (commune aux deux étiologies) :

• Sténose de l’artère rénale : ↓ DFG = hypovolémie efficace
• → activation du Système rénine angiotensine = hyperaldostéronisme secondaire = HTA

Etiologies :

• Sténose athéromateuse (90% des cas)
  
  • Typiquement homme > 45 ans avec de multiples facteurs de risques cardiovasculaires (D2 +++)
  • Sténoses des artères rénales proximales et risque de thrombose élevé
• Fibrodysplasie de la média (10% des cas)
  
  • Typiquement femme jeune entre 25 et 40ans sans facteurs de risque cardiovasculaire
  • Sténose des a. rénales distales et risque de thrombose faible

Examen clinique :

• !! Dans tous les cas : HTA importante et résistante
• Si athérosclérose (le plus souvent +++) :
  
  • Terrain : Facteurs de risques cardiovasculaires (tabac et D2 ++) / antécédents athéromateux
  • HTA : ancienne et sévère / résistante au traitement anti-hypertenseur
  • Anamnèse : antécédents d’épisodes d’OAP flash / à l’introduction d’un IEC/ARA2 ++
  • Fonction rénale : Insuffisance rénale chronique fréquente / protéinurie et hématurie « de faible débit »
• Si fibrodysplasie de la media :
  
  • Terrain très évocateur : femme jeune sans Facteurs de risque cardiovasculaire
  • HTA : récente / à début brutal / précoce (avant puberté)
  • Fonction rénale : insuffisance rénale rare

Examens complémentaires :

• Echo-doppler des artères rénales +++ :
  
  • Examen de 1^ère intention : retrouve la sténose de l’artère rénale
  • Taille des reins ↓ / asymétrie / recherche thromboses
• Bilan biologique = hyperaldostéronisme secondaire
  
  • Iono sanguin : hypernatrémie / Hypokaliémie / alcalose métabolique
  • Dosages hormonaux : [aldostérone] ↑ et [rénine] ↑
• Test d’imputation aux IEC :
  
  • cf IEC ↓ vasoD de l’artère efférente : ↓ DFG = aggravation de l’Insuffisance rénale
• Autres examens d’imagerie :
  
  • Angio-IRM des artères rénales +++ : examen de référence désormais
  • Artériographie: à visée thérapeutique si revascularisation (!! à l’iode)
  • Scintigraphie rénale : asymétrie de perfusion majorée par IEC

Traitement spécifique :

• Revascularisation rénale :
  
  • Indications (Polycopié National Néphrologie) :
    
    • En urgence : antécédents d’OAP flash ou d’HTA maligne
      
      • A différer : fonction rénale ou Pression artérielle instables
    • Sténoses fibrodysplasiques :
      
      • = traitement de choix = angioplastie transluminale de l’artère rénale
    • Sténoses athéromateuses :
      
      • HTA sévère, résistante avec OAP récidivant ou insuffisance rénale qui s’aggrave
      • Sténose serrée > 75%
      • Sténose bilatérale ou unilatérale sur rein unique
      • Rein peu atrophique > 8cm du côté de la sténose /sans néphroangiosclérose
  • Contre-indiquée : reins atrophiques < 8cm ou autre néphropathie
  • Modalités :
    
    • Angioplastie transluminale percutanée avec stent +++ :
      
      • Lors d’une artériographie rénale
      • Résultats variables : 1/3 améliorés / 1/3 stabilisés / 1/3 dégradés.
    • Traitement chirurgical : pontage aorto-rénal
      
      • En 2^nde intention / seulement si sténose athéromateuse
    • Traitement médicamenteux de l’HTA !
      
      • En 2^nde intention seulement : si impossibilité ou échec de la revascularisation
      • IEC en association avec autre anti-hypertenseur (!! IEC CI si sténose bilatérale)
      • Traitement associé du Risque cardiovasculaire : aspirine 75mg/j PO + statines A VIE

Surveillance :

• Clinique: Consultations régulières au long cours 1x/an – prise Pression artétielle / athérosclérose
• Paraclinique : bilan rénal / bilan d’HTA / échodoppler des artères rénales si souffle