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Medicina del Adulto Control 2 > ETE: TVP y TEP > Flashcards

ETE: TVP y TEP Flashcards

1
Q

Definiciones ETE, TVP y TEP

A

● ETE: formación de trombos en el sistema venoso. desde TVP (⅔) hasta TEP (⅓)
● TVP: trombosis en territorio venoso profundo
○ Proximal: desde vena poplítea hacia arriba (femoral, iliacos…). Tiene > riesgo de desarrollar síntomas y TEP
○ Distal: riesgo a extenderse hacia proximal de 15%-25%
○ ⅓ hace Sd postflebitico
● TEP: obstrucción de arteria pulmonar o una de sus ramas por un trombo originado a distancia. 90% vienen desde TVP.
○ 25% TEP tiene mte súbita
○ Inestable/masivo: mortalidad cercana al 50%
■ PAS <90 mmHg
■ caída de la PAM mayor a 40 por más de 15 minutos
■ Necesidad de DVA

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Q

Fisiopato ETE, triada y causas de cada una

A 
Triada de Virchow:
- Estasia venosa 
○ Inmovilización prolongada
○ Viajes
○ ICC
○ Insuficiencia venosa
- Daño endotelial 
○ Trauma
○ quemaduras
○ Qx
○ Infecciones
○ Antecedente TV
  • Hipercoagulabilidad
    ○ Déficit de factores de anticoagulantes: prot C, S, Antitrombina II
    ○ Mutaciones factores de coagulación: V Leiden, protrombina
    ○ Estrógenos, ACO, THR
    ○ Puerperio
    ○ Cáncer
    ○ SAF (síndrome antifosfolípidos: enf. autoinmune, Ab hacen que la sangre sea más propensa a coagularse)
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3
Q

Fisiopatología TEP

A

○ HT pulmonar → aumento de la postcarga VD → dilatación del VD por
congestión → Insuficiencia tricuspídea → Disminuye precarga → abombamiento del septo hacia cavidades izquierda → cae el GC → hipoperfusión coronaria → se elevan
biomarcadores de injuria
● Alteración del intercambio gaseoso → aumenta el eºmuerto y el trastorno V/Q se potencia por la caída del GC

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4
Q

Factores de riesgo alto para ETE

A

● Cx ortopédica
● Cx >
● Lesión medular
● Trauma >

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5
Q

Factores de riesgo medio para ETE

A 
● Hospitalización reciente
● TRH
● ACO
● Neoplasias: sobre todo adenocarcinomas (páncreas!)
● ICC
● Marcapaso
● Catéter venoso
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6
Q

Factores de riesgo bajo para ETE

A 
● reposo en cama > 3d
● Viajes > 6h
● Edad >65 años
● Obesidad
● 3ºTrimestre
● puerperio
● Insuficiencia venosa (varices)
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7
Q

Síntomas TEP y TVP

A 
TVP:
● Dolor
● Edema unilateral
● Frío
● Cambios cutáneos coloración
● Fiebre
● Flegmasia alba dolens (proximal masiva)
● Flegmasia cerulea dolens (gangrena)
TEP
● Dolor pleurítico
● Disnea
● Tos
● Hemoptisis
● Fiebre
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8
Q

Signos TVP y TEP

A

● TVP

  • Disminución del pulso arterial
  • Edema
  • tumefacción unilateral
  • Signo de Homan (+)
  • Cordón palpable

● TEP

  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Crépitos
  • Derrame pleural
  • Ingurgitación yugular
  • Desdoblamiento del R2
  • TVP
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9
Q

Variables que mide score Wells y conducta según puntaje para TVP (cada uno vale 1 punto)

A
  • Neoplasia activa: tratamiento en los últimos 6 meses o cuidados paliaticos
  • Parálisis, paresua o inmovilización de EEII
  • Encamamiento >3d por Qx en las 4 últimas semanas
  • Enducerimiento localizado en trayecto de venas profundas
  • Inflamación/edema en todo miembro inferior
  • Edema maleolar unilateral >3cm
  • Venas colaterales superficiales
  • Cualquier otro diagnóstico es tan probable o más que TVP (resto 2 puntos)

Manejo según puntaje:
0= riesgo bajo

1-2 riesgo moderado →
dímero D:
<500 (edad x10): NO tratar
> 500 → eco doppler

> 2 riesgo alto → eco doppler
(+) → anticoagular

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10
Q

Variables que mide score Wells y conducta según puntaje para TEP (cada uno vale 1 punto)

A

< 2 = riesgo bajo (1.3%)
2-6 riesgo moderado (16%)
> 6 riesgo alto (38%)

● =< 4 riesgo bajo → Dímero D
● >4 → angioTAC torax
si no está disponible hacer ecocardio
si está cx contraste usar cintigrama V/Q

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11
Q

Manejo TVP

A 
Anticoagulación: Para todos con TVP (+)
Excepción: distal intramuscular aislada
con bajo riesgo de progresión
¿COMO?
heparina EV + traslape con TACO/NOAC
Duración 3 meses (???)

Filtro de VCI:
● Contraindicación anticoagulación
● RAMS de TACO

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12
Q

Manejo TEP

A

● Soporte:

  • O2 100%
  • Volemizar
  • NE si hay hipoT
  • hospitalizar + monitorización

● Inestables HDN: TEP masivo

  1. Iniciar anticoagulación
  2. Trombolisis: alteplase 100mg BIC 2hrs
    a. embolectomía si hay cx trombolisis
  3. Reanudar anticoagulación
  4. Si no mejora embolectomía

● Estables HDN: anticoagulación

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13
Q

Indicadores de riesgo de mortalidad temprana en TEP

A

a) iHDN
b) PESI III-V o sPESI >=1
c) Disfunción RV
d) Niveles de troponinas cardiacas elevados

● Alto riesgo de mortalidad temprana: a+b+c+d
● Riesgo intermedio-alto de mortalidad temprana: b+c+d
● Riesgo intermedio-bajo de mortalidad temprana: b+(c o d o ninguna)
● Bajo riesgo de mortalidad temprana: d o ninguno

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14
Q

Score PESI y PESI simplificado para evaluar riesgo de mortalidad a 30 días en TEP

A
  • Edad en años
  • Sexo masculino
  • Cáncer (+30)
  • Falla cardiaca crónica
  • Enfermedad pulmonar crónica
  • FC >=110
  • PAS <100 (+ 30 puntos)
  • Tº <36
  • Estado metal alterado (+60 puntos)
  • SaO2 <90%

Mortalidad a 30 días según puntaje: divido en clases I-V, siendo la V la con peor pronóstico (>125 puntos con 10-25% de prob de morir en los prox 30 días)

PESI simplificado solo cuenta

  • Cáncer
  • Falla cardiaca crónica y/o enfermedad pulmonar crónica
  • FC >=110
  • PAS <100
  • SaO2 <90%

Cada una vale 1 punto, con más de 1 punto la mortalidad es un 11% a 30 días

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15
Q

Indicaciones y contraindicaciones de anticoagulación en ETE

A

Indicaciones:
● TVP distal con alto riesgo de extensión o FR no reversible
● TVP proximal
● TEP sin contraindicación*

*Contraindicación absoluta → usar filtro de VCI
● Sangrado activo
● Cx de SNC u ocular reciente
● HTA maligna

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16
Q

Esquema de inicio de anticoagulación en ETE

A

a) Enoxaparina (HBPM) 1 mg/kg c/ 12 hrs
b) Alternativa: Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs
c) HNF 80 UI/kg en bolo + 18 UI/kg/hrs
i) Para pacientes que requieran rápida reversibilidad de anticoagulación (con protamina):
(1) trombolisis
(2) Cl Crea <30
(3) obesos severos >140 kg
(4) alto riesgo de sangrado

17
Q

Esquema de traslape para TACO y dabigatrán de anticoagulación en ETE

A

a) >5 días de traslape
b) Suspender heparina con 2 INR en rango
i) Meta INR= 2-3
ii) Meta INR en valvular = 2.5-3.5

18
Q

Esquema de mantención de anticoagulación en ETE

A

a) Pacientes sin cáncer preferir NOAC > TACO > HBPM
b) Pacientes oncológicos: HBPM > otros
c) Duración:
i) 3 meses: ETE provocada con factor identificado y corregido
ii) Evaluar a 3 meses con Dímero D: ETE no provocada, Ca, SAF
iii) De por vida: 2º episodio de ETE no provocada

19
Q

Esquema de anticoagulación en recurrencias de ETE

A

Recurrencia: siempre evaluar adherencia, cómo se lo toma, interacciones

a) Si eso está bien:
i) cambiar por HBPM
ii) si recurren → aumentar dosis o filtro de VCI

20
Q

TACO vs NACO

A
  • Más riego de HD: NACO
  • Más riesgo de Hemorragia IntraCraneana: TACO
  • Calcifilaxis: puede dar con TACO (ojo con ERC)
  • Necesidad de traslape: todos con TACO, en el caso de NACO solo dabigatrán
  • Control de actividad: TACO con INR, Dabigatrán con 2 activado
  • Interacciones: TACO con Alimentos (vegetales verdes), NACO con muchos fármacos
  • Cuál preferir: Para TACO (antagonista vit K, con INR entre 2-3, mayor a 3 más riesgo de sangrado, menor a 2 más riesgo de trombo, por lo que hay que estar controlando los niveles) Acenocumarol > Warfarina, para NACO (nuevos anticoagulantes orales directos, más caros pero no hay que controlarlos cada cierto tiempo) Apixaban (sobre todo en
    AM)

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