Derrame Pleural Flashcards
Qué es el líquido pleural? y cuándo se origina derrame?
un ultrafiltrado de los capilares sistémicos de la pleura parietal, con células y proteínas
el derrame se origina cuando se acumula líquido (diferentes mecanismos
Clasificación derrame pleural: transudado exudado hemotorax quilotorax
- Transudado: se forma por aumento de la filtracion al nivel capilar. Carece de indicadores inflamatorios. Su presencia indica que enfermedad causante no está en la pleura
- Exudado: resulta de un aumento de la permeabilidad capilar, que traduce inflamación
- Hemotorax: sangre proveniente de ruptura de vasos de la pleura
- Qulitorax: por lesión del conducto torácico (trauma o infiltración tumoral
Síntomas derrame pleural
Inespecíficos (depende de causa, cuantía, velocidad instauración y reserva cardiorespiratoria del paciente)
■ Dolor puntada en parrilla costal (pero 50% son asintomáticos)
■ Tope inspiratorio
■ Tos no productiva
■ Disnea (no es proporcional a la cantidad de derrame)
■ Dolor en hombro referido
Signos y a que volumen de derrame pleural se detectan
Detectable >300 mL ■ Disminución de de MP basal ■ Disminución de transmisión vocal ■ Matidez percusión → Curva de Damoiseau ■ Egofonía ■ Expansión torácica asimétrica o Hoover unilateral
Signos radiológicos de derrame pleural
○ Ocupación recesos costofrénicos
■ PA > 50 mL
■ lateral >200 mL
○ Curva de damoiseau
○ Distribución atípica → Loculaciones o intra-cisural
○ Desplazamiento de tráquea a contralateral (>⅔ hemitórax, masivo)
Para qué sirve la ecografía en derrame pleural?
○ Cuantificar
○ Detecta septos, loculaciones, masas, nodularidad (neoplasia)
○ Permite guiar la punción
Indicaciones toracocentesis
Todo derrame pleural puncionable ( >200 mL, sin Cx)
Contraindicaciones absolutas y relativas en toracocentesis
○ Absolutas: ■ Infección del sitio de punción ■ Alteración pruebas de coagulación ● INR > 1.6 ● plaquetas < 50.000 ■ Falta de cooperación del paciente/no hay consentimiento
○ Relativas:
■ Inestabilidad hemodinámica
■ VM (solo por personal con experiencia)
■ Si es muy chico o loculado (solo por personal con experiencia)
Exámenes a solicitar antes de la toracocentesis
a. RxTx confirme dg
b. pruebas de coagulación + plaquetas + proteínas + LDH + glicemia
c. Hemograma + VHS, PCR, Ca, albúmina, Crea
d. En caso de expectoración: Gram + cultivo, BK y Koch
Pasos de paracentesis
- Exámenes
- Explicar el procedimiento al paciente, sus beneficios y sus riesgos. Obtener su
consentimiento informado - Reunir material necesario:
a. Riñon y gasa esteril
b. Clorhexidina y pincelador
c. campo esteril
d. guantes estériles
e. lidocaína al 2%
f. jeringa 5ml
g. aguja 25G
h. jeringa 25ml
i. Teflón 16 o 18G
j. tubos para procesar
muestras - Verificar identidad del paciente, procedimiento correcto, lado correcto
- Identificar sitio de punción según nivel del derrame:
a. 1-2 espacios IC por debajo del nivel del derrame
b. 5-10cm lateral a columna - Ponerse material aséptico
- Preparar piel en sitio de punción con clorhexidina mediante movimientos circulares hacia afuera
- Aplicar anestésico local superficial con aguja 25G ( siempre pinchar por borde
superior de la costilla) - cambiar aguja por una de 22G e ir intercalando aspiración y aplicación de lidocaína hasta sentir una disminución de la resistencia y se observa aspiración de líquido pleural.
- verificar profundidad de aguja antes de retirar
- con teflon 18G entrar aspirando hasta llegar al espacio pleural y sacar muestra.
- Al retirar la aguja hacerlo durante fase espiratoria y tapar teflón con el dedo para evitar un neumotórax
- Conectar llave 3 pasos
- Tomar muestras
a. jeringa heparinizada para pH y lactato
b. frasco de hemocultivo (cambiar aguja): gram y cultivo
c. tubo lila: Hcto y recuento celular diferencial
d. tubo rojo: citoquímico (LDH, proteínas) + ADA - retirar el teflón en espiración y colocar parche oclusivo
- eliminar material cortopunzante
- Preguntar por síntomas respiratorios, examen pulmonar, control de SV y dar
indicaciones como analgesia y rx de control - Solicitar RxTx de control a 4 hrs
Etiologías transudado
Desequilibrio de presiones ● ICC ● Cirrosis ● Sd nefrótico ● Glomerulonefritis ● Hipoalbuminemia ● Peritoneodiálisis ● Sarcoidosis ● HT pulmonar ● TEP ● Enfermedades del pericardio ● Mixedema (HipoT4)
Etiologías exudado
Aumento de permeabilidad ● Neumonía ● TBC ● Neoplasia: ○ Hem: Linfoma ○ Sólido.: MT, pleura, pulmón ● Sd paraneoplásico ● LES ● Vasculitis: EGPA, GPA ● AR
Exámenes a solicitar en paracentesis
Exámenes a solicitar: ● Proteínas en plasma y LP ● LDH en plasma y LP ● Colesterol ● Recuento celular diferencial ● Citológico ● ADA ● pH y lactato ● Gram + cultivo ● BK y Koch
Criterios de Light transudado
Proteínas LP/S <0.5
LDH LP/S <0.6
LDH LP/ LSNS <2/3 (180)
Colesterol** <45
Razón Albúmina S/LP** > 1.2 g/dL
**No son parte de los criterios de Light pero igual ayudan
Criterios de light para exudado e interpretación
Proteínas LP/S >0.5 LDH LP/S >0.6 LDH LP/ LSNS >2/3 (180) Colesterol** >45 Razón Albúmina S/LP** < 1.2 g/dL (basta con que 1 criterio sea de exudado para clasificarlo como tal)
Predominio PMN: Derrame paraneumónico.
-pH > 7.2 y Lactato < 5: No complicado: ATB, Agregar clindamicina para cubrir anaerobios
-pH < 7,2, Lactato >5 y Glucosa <60*: Complicado: Tiene indicación de drenaje urgente con tubo pleural a trampa de agua. ATB + clindamicina por 21 días
(evito empiema)
Predominio MN: - ADA <30: Neoplasia, Mal pronóstico, manejo según SV - ADA >80: ● TBC ● Linfoma ● AR
