EPOC Flashcards
Deficinicón EPOC
Enfermedad no reversible. Limitación persistente del flujo aéreo,
usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas
y pulmones a gases o partículas nocivas.
Deficinicón enfisema pulmonar
Destrucción de paredes alveolares (dg. anatómico). Se asocia a la obstrucción bronquial crónica:
Vías respiratorias dependen de la tensión generada por los alveolos para mantenerse abiertas.
El asociado a EPOC tiene distribución centrolobulillar.
Deficinicón bronquitis crónica
3 meses de tos productiva por 2 años consecutivos (dg. clínico).
Qué genera la inflamación crónica del pulmón a largo plazo?
la inflamación crónica genera estrés oxidativo, síntesis de proteinasas, que destruyen el tejido local. La destrucción de matriz genera la ruptura de tabiques interalveolares, produciendo enfisema pulmonar y disminuyendo la superficie de intercambio gaseoso.
Además, disminuye la elasticidad pulmonar, aumentanso el trabajo respiratorio.
Qué genera la inflamación crónica del pulmón a corto plazo?
broncoespasmo, aumento de las secreciones mucosas y contracción del músculo liso (muy parecido al asma).
Manifestaciones en EPOC avanzado
Disnea crónica y progresiva asociada a la limitación crónica y permanente al flujo aéreo. Se va desarrollando la enfermedad sistémica. Se genera un estado inflamatorio sistémico que afecta los órganos, todo consecuencia de la misma enfermedad.
Enfermedades sistémicas consecuencias del EPOC
- Enfermedades cardiovasculares: aquí no es la inflamación propia del EPOC solamente, sino que efectos del tabaco directamente sobre las coronarias.
- Resistencia a la insulina y Diabetes.
- Alteración nutricional
- Sarcopenia: muy característica en estos pacientes, tienen músculos muy delgados y que no responde a mejorar la nutrición dado el estado inflamatorio
- Alteraciones neuropsiquiátricas: depresión, ansiedad, etc. que contribuyen a que el paciente vaya enfermándose más porque se aísla, no consulta y no se trata.
- Infecciones respiratorias: pacientes EPOC tienen más que otra persona de la misma edad
- Bronquectasias
- Cáncer pulmonar: para el cual no tenemos factores predictores, pero si sabemos que es más frecuente en quienes desarrollan EPOC más grave
Todo esto contribuye a mayor mortalidad.
Factores de riesgo EPOC
TBQ
• Riesgo de EPOC: > 15 paquetes-año
• Riesgo de Cáncer Pulmón: Leve si > 20 paquetes años. Alto si > 40 paquetes año.
La exposición pasiva a humo de cigarrillo se ha asociado a EPOC, pero no a Cáncer pulmonar. Ciertas exposiciones laborales (p. ej., extracción de carbón, extracción de oro y textiles de algodón) o ambientales (Uso de brasero, calefacción a leña)
Clínica EPOC
DISNEA CRÓNICA Y PROGRESIVA EN EL TIEMPO.
Considerar en cualquier paciente que consulte por:
• Disnea, tos o expectoración crónica
• Con exposición a factores de riesgo
Síntomas EPOC
- Disnea crónica y progresiva
- Tos crónica: puede estar acompañada de:
○ Sibilancias
○ Opresión torácica - Expectoración → bronquitis crónica
- Síntomas constitucionales: en etapas
avanzadas → aumento del gasto E por
aumento del trabajo respiratorio
○ Fatiga
○ Baja de peso
○ sarcopenia
○ Anorexia.
En enfermedad avanzada:
Baja de peso, anorexia.
Se debe ahondar en la exposición a tabaco: Edad de inicio, cantidad al día, cese del hábito, etc.
Examen Físico (signos) EPOC
● Tórax hiperinsuflado ● Aumento del tiempo de espiración ● Disminución del MP ● Signo de Hoover (retracción costillas inferiores) ● Uso de musculatura accesoria ● Taquipnea ● Cianosis ● Acropaquia
Exámenes a solicitar en paciente con sospecha de EPOC
- Radiografía de tórax – Diagnóstico diferencial
- Espirometría – Diagnóstico confirmatorio: patrón obstructivo (VEF1/CVF <70%), pero que no revierte con broncodilatación más de un 15%.
- Cuantificar disnea (evalua gravedad)
- Gases arteriales: Solicitar GSA de forma obligatoria en pacientes con VEF1<50%, signos de falla respiratoria o de cor pulmonale.
- Test caminata de 6 minutos (evalua capacidad funcional)
● Hemograma
● ELP, Crea, BUN
Dg diferencial EPOC
Bronquiectasias Bronquiolitis Cáncer pulmonar Enfermedades Pulmonares Difusas Insuficiencia Cardiaca Secuela TBC, Considerar también Asma (pueden coexistir o bien, un asma mal controlado puede evolucionar a LCFA producto de la inflamación crónica).
Signos de hiperinsuflación a la Rx de Tórax
Aplanamiento de los diafragmas cuya cúpula desciende más abajo del arco anterior de la sexta costilla, horizontabilidad de las costillas, aumento del espacio aéreo retroesternal.
Clasificación de la severidad de EPOC (Gold)
- Leve: VEF1 > 80% del teórico
- Moderado: Entre 50 – 80% del teórico
- Grave: Entre 30-50% del teórico
- Muy grave: VEF1 < 30% del teórico.
Escala de cuantificación de disnea (gravedad) en EPOC
Escala mMRC
0 - Sólo tiene disnea con ejercicios extenuantes
1 - Tiene disnea al caminar rápido en plano o al caminar en pendiente
2 - Camina en plano más lento que las personas de su edad, por disnea o tiene que detenerse para tomar aire al caminar en plano a su propio ritmo
3 - Se detiene para tomar aire después de caminar 100 m o después de unos pocos minutos de caminar en plano
4 - Tiene demasiada disnea para salir de su casa o tiene disnea al vestirse o desvestirse
Manejo no farmacológico de EPOC en fase estable
Suspender tabaquismo: DISMINUYE LA MORTALIDAD ASOCIADA A EPOC.
Educación: En control de desencadenantes de crisis, terapia inhalatoria, act. Física, etc.
Rehabilitación pulmonar y actividad física: Su objetivo es revertir la disfunción muscular y cardiovascular que acompaña al EPOC.
Inmunizaciones: Influenza y neumococo.
Oxigenoterapia domiciliaria: Junto con cese del hábito tabáquico, DISMINUYE MORTALIDAD ASOCIADA A EPOC.
Indicaciones de oxigenoterapia crónica:
PaO2 < 55 mm Hg
PaO2 < 60 mm Hg si hay: Poliglobulia, cor pulmonar o hipertensión pulmonar
Manejo farmacológico de EPOC en fase estable
Loa Broncodilatadores: Los β2 agonistas de acción corta (SABA) son los más ampliamente utilizados (salbutamol y fenoterol). Son igual de eficaces al ser utilizado de rescate o continuo
Los Anticolinérgicos de acción corta (SAMA), bromuro de ipatropio, reduce la disnea, aumenta la tolerancia al ejercicio y mejorar el intercambio gaseoso. Mayor retardo en el inicio de la acción que SABA.
SAMA + SABA, (Berodual®) respuesta broncodilatadora más potente
SIEMPRE INDICAR SALBUTAMOL SOS COMO MEDIDA DE RESCATE ANTE CRISIS.
Corticoides inhalatorios: pacientes EPOC con más de dos exacerbaciones por año o más de una que requiera hospitalización.
Definición exacerbación EPOC
Definición: agravamiento de los síntomas en agudo que requiere tratamiento adicional.
Tienen un impacto negativo en la progresión de la enfermedad.
Exacerbaciones frecuentes: >= 2 por año
Cómo reconocer las exacerbaciones
● Aumento de la disnea
● Tos + sibilancias
● Aumento de volumen de la expectoración
● Aumento de purulencia de la expectoración
Dx de descompensación: también aumentarán los síntomas
● Neumonía ● TEP ● Derrame pleural ● Neumotórax ● Obstrucción VA superior ● Trauma ● Insuficiencia cardiaca ● Arritmia ● SCA
Causas descompensantes
● Infecciones respiratorias (50-70%)
○ Virus: rinovirus, influenza, COVID, VRS
○ Bacterias: S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, P aeruginosa, atípicos
● Contaminación ambiental (10%)
● Desconocido (30%) → >20% es por TEP, descartar!!
Gravedad de descompensación
● Leve: no cumple ninguna de las condiciones siguientes ● Moderada: ○ VEF1 basal < 50% ○ Comorbilidad cardiaca no grave ○ 2 o más exacerbaciones en el último año ● Grave: ○ Disnea 3 o 4 mMRC ○ Cianosis ○ Uso de musculatura accesoria ○ Edema periférico ○ Sat <90% o PaO2 < 60 mmHg ○ PaCO2 >45 mmHg ○ Acidosis respiratoria con pH 7.3-7.35 ○ Comorbilidad significativa: SCA reciente, IRC, DHC ○ Complicaciones: arritmias, IC… ● Muy grave → riesgo vital ○ Paro respiratorio ○ Compromiso de conciencia ○ iHDN ○ Acidosis respiratoria grave pH< 7.3
Exámenes EPOC descompensado
● Iniciales: ○ Sat O2 ○ GSA ○ Rx tórax ○ Hemograma ○ ELP ○ BUN, Crea ○ ECG ● En graves o refractarias a tratamiento: ○ Gram y cultivo de expectoración ○ Panel respiratorio ○ troponinas ○ AngioTAC sospecha TEP
Manejo exacerbaciones en EPOC
Manejo:
● O2 con meta de 88-92% (preferir Venturi)
○ Control de GSA en 1 hr
● Broncodilatadores: SABA +/- SAMA
○ da lo mismo si es puff o nebulización
■ 4 puff c/ 2 hrs o hasta mejoría clínica
■ 1 cc en 3 cc de SF para nebulización
○ Iniciar los de acción prolongada lo antes posible
● Glucocorticoides sistémicos (sin efecto en mortalidad):
○ Se prefiere EV al inicio y luego continuar VO
○ 5 días
○ Opciones:
■ Hidrocortisona 50-100 mg c/8 hrs EV
■ Prednisona 0.5mg/kg/día VO (aprox 40 mg)
■ Equivalencia: 20 HC= 5 PDN = 4 MPDN = 0.5 dexa
Otros:
○ Manejo de comorbilidades
○ profilaxis ETE y diarrea asoc a ATB
○ KNT post recuperación exacerbación
Cuándo y qué dosis dar de ATB en EPOC descompensado
ATB (reduce mortalidad): dar si hay aumento de disnea + aumento expectoración o si VM
○ Esquemas:
■ Ceftriaxona 2g/d EV
■ Levofloxacino 750 mg/d
■ Moxifloxacino 500 mg/d
■ HC (+) para S pneumoniae → Cef 3º + quinolona/macrólido
○ FR para P aeruginosa: ■ 4 o más tratamientos ATB/ año ■ Hospitalización en últimos 3 meses ■ VEF1 <50 ■ ATB con actividad antipseudomona: ● Ceftazidima ● Cefepime ● Cefoperazona ● Piperacilina/tazobactam (Tazonam) ● Meropenem ● Imipenem
Criterios de hospitalización en EPOC descompensada (UCI)
○ disnea reposo ○ VEF1 <50 ○ Cianosis/edema reciente comienzo ○ falla a tratamiento inicial ○ comorbilidades serias ○ Ant de exacerbaciones frecuentes o con hospitalización ○ AM ○ Mala red de apoyo
Indicaciones de VM no invasiva
○ Acidosis respiratoria con pH 7.2 -7.3 → beneficio CLARO
○ Acidosis respiratoria con pH 7.3 -7.35 → recomendado (NNT 8)
○ Controlar respuesta en 1 hr con GSA → evaluar necesidad de VMI e ingreso a
UPC
Indicaciones de VM invasiva
○ No tolera o fracasa VMNI
○ Paro CR
○ iHDN sin respuesta a volumen o DVA
○ Reducción nivel de conciencia, agitación psicomotora
○ Aspiración masiva/ vómitos persistentes
○ Incapacidad de manejar secreciones de VA
○ Arritmias V o SV graves
○ Acidosis respiratoria con pH < 7.2
