Estômago e Bloco Duodeno-Pancreático Flashcards
Descreva a pequena e a grande curvatura gástricas
São os dois bordos do estômago:
Pequena curvatura
Localiza-se à direita, formando a parte côncava do mesmo;
Distinguem-se dois segmentos, um vertical e um horizontal que unidos formam o ângulo da pequena curvatura (incisura angularis) – liga o corpo à parte do piloro;
A pequena curvatura dá inserção ao omento menor.
Em termos de configuração interior apresenta pregas gástricas, sendo que ao nível da pequena curvatura existem duas, particularmente desenvolvidas, uma anterior e outra posterior que formam uma estrutura que dirige mecanicamente o bolo alimentar em direção ao antro.
Grande curvatura
Localiza-se à esquerda, formando a parte convexa do estômago;
É 4 a 5 vezes maior que a curvatura menor.
A grande curvatura dá inserção ao omento maior.
Relações Anteriores do Estômago
Cúpula Diafragmática Esquerda, Face Inferior do Pulmão e Lobo Esquerdo do Fígado
Relações Posteriores do Estômago
A face posterior do estômago relaciona-se com órgãos que estão aplicados contra a parede abdominal posterior. Para efeitos descritivos, pode dividir-se esta face em três segmentos:
O segmento superior corresponde à face posterior do fundo gástrico, relacionando-se, à direita, com o ligamento gastro frénico e o pilar principal esquerdo do diafragma e à esquerda, com a porção superior pré-hilar da face ântero-medial do baço.
O segmento médio situa-se entre a face posterior do fundo gástrico e o mesocólon transverso, correspondendo à bolsa omental e através desta, com os seguintes órgãos: o corpo e a cauda do pâncreas, a glândula suprarrenal esquerda, a face anterior do rim esquerdo e a porção inferior da face ântero-medial do baço.
O segmento inferior situa-se inferiormente à margem inferior do pâncreas, relacionando-se com o mesocólon transverso, onde se encontra o arco justacólico (Riolan), e, inferiormente ao mesocólon, com a parte ascendente do duodeno, a flexura duodeno-jejunal e as primeiras ansas do jejuno.
Qual a veia para a qual drena todo o sangue venoso do estômago
Veia Porta
Veia gástrica esquerda termina na veia porta.
Veia gástrica direita termina na veia porta.
Veia gastro-omental direita termina na veia mesentérica superior que por sua vez termina na veia porta.
Veia gastro-omental esquerda termina na veia esplénica que por sua vez termina na veia porta.
Veias gástricas curtas terminam na veia esplénica os nos seus ramos que por sua vez terminam na veia porta.
Meios de Fixação do Duodeno
Meios de fixação: cabeça do pâncreas, a continuidade com o estômago, o peritoneu, o canal hepato-colédoco, os canais excretores do pâncreas e o músculo de Treitz / músculo suspensor do duodeno.
Meios de Fixação do Pâncreas
Aderência à parede abdominal posterior através da fascia retroduodenal de Treitz
Aderência ao peritoneu parietal posterior, através do mesocólon transverso, ao nível da cabeça do pâncreas
Arco duodenal
Ductos excretores do pâncreas
Arco arterial pancreático-duodenal anterior
Arco arterial pancreático-duodenal posterior
Ligamento pancreático-esplénico
Drenagem Venosa do Duodeno
As veias do duodeno são satélites das artérias, formando arcos venosos semelhantes aos arcos arteriais.
Arco venoso pancreático-duodenal anterior relaciona-se com a face anterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal antero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreático-duodenal antero-inferior. A veia pancreático-duodenal antero-superior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-inferior, terminando na veia mesentérica superior.
Arco venoso pancreático-duodenal posterior relaciona-se com a face posterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal postero- superior (ramo da veia porta) e a veia pancreático-duodenal postero-inferior. A veia
pancreático-duodenal postero-inferior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-superior, terminando na veia mesentérica superior.
Juntas, as veias pancreático-duodenal antero-inferior, gastro-omental direita e cólica direita superior constituem o tronco gastro-cólico que termina na veia mesentérica superior.
Canais excretores do pâncreas : quais são, trajeto e terminação
Ducto pancreático principal (Wirsung) - Segue o eixo do órgão (daí ser considerado o canal principal). Inicia-se na cauda do pâncreas, e é praticamente retilíneo até ao colo do pâncreas. Após o colo, dirige-se com obliquidade até à cabeça do pâncreas.
Termina na ampola hepato-pancreática (Vater) juntamente com o ducto colédoco, que se abre na papila maior.
Ducto pancreático acessório (Santorini) - Inicia-se no ângulo formado pelo ducto pancreático principal (quando inicia o trajeto com obliquidade), ao nível do colo do pâncreas. Dirige-se com obliquidade ao longo da cabeça do pâncreas (drena apenas a face anterior da cabeça do pâncreas). Termina, geralmente, na papila menor do duodeno.
Relações do pâncreas
O pâncreas estabelece relações diretas com algumas estruturas e outras, através da loca duodeno-pancreática:
Relações no interior da Loca Duodeno-Pancreática
-Canal Colédoco
-Duodeno (principalmente 1a e 2a Porções)
-Relações Vasculares: Tronco Celíaco, Artéria Mesentérica Superior, Artéria Esplénica e Raízes da Veia Porta
Relações no exterior da Loca Duodeno-Pancreática
-Anteriores:
*Segmento Inframesocólico: Mesocólon Ascendente; Artéria Cólica Superior Direita (Arcada de Riolan)
*Segmento Supramesocólico: Estômago
-Posteriores:
*Aorta e Inserção do Mesentério Dorsal
Limites do duodeno
O duodeno corresponde à porção inicial do intestino delgado, segue-se ao piloro e continua-se com o jejuno. Contrariamente ao restante intestino delgado, encontra-se fixo ao plano parietal posterior e apresenta conexões com os canais excretores do fígado e do pâncreas. Apresenta quatro porções:
1a Porção ou Porção Superior – Transversal (extremidade duodenal do piloro/sulco duodeno-pilórico -> colo da vesícula biliar/ flexura duodenal superior)
2a Porção ou Descendente – forma com a precedente o Ângulo Duodenal Superior (colo da vesícula biliar/ flexura duodenal superior -> porção inferior da cabeça do pâncreas/ flexura duodenal inferior)
3a Porção ou Horizontal – forma com a precedente o Ângulo Duodenal Inferior (porção inferior da cabeça do pâncreas/ flexura duodenal inferior -> vasos mesentéricos superiores)
4a Porção ou Ascendente – forma com o jejuno o Ângulo Duodeno-Jejunal (de Treitz) (vasos mesentéricos superiores -> flexura duodeno-jejunal)
Explique de que forma a artéria gastroepiploica esquerda participa da irrigação do estômago
A artéria gastro-epiplóica esquerda dirige-se para o estômago através do omento gastro-esplénico e alcança a grande curvatura a meio da sua parte vertical. Esta artéria segue depois da esquerda para a direita a grande curvatura do estômago e anastomosa-se com a artéria gastro-epiplóica/omental direita. Dá ramos ao estômago (ramos ascendentes) e omento maior (ramos descendentes).
Qual o território de irrigação da artéria gástrica esquerda
A artéria gástrica esquerda alcança a pequena curvatura do estômago, um pouco inferiormente ao cárdia. Divide-se um pouco depois em dois ramos, um anterior, outro posterior. Estes descendem, aplicados sobre a parede gástrica ao longo da pequena curvatura, e terminam normalmente e anastomosam-se com os ramos terminais da artéria gástrica direita (também conhecida por artéria pilórica).
A artéria gástrica esquerda dá ao nível da sua divisão: um ramo hepático, inconstante, que se destina ao lobo esquerdo do fígado, percorrendo a parte posterior ou esquerda do omento menor; ramos esofágicos, um anterior, outro posterior, para as paredes da região cárdica do estômago e extremidade inferior do esófago; um ramo fúndico anterior destinado ao fundo do estômago.
Os ramos terminais da artéria gástrica esquerda dão ramos gástricos anteriores e posteriores para as paredes anterior e posterior do estômago.
Cite 4 anastomoses arteriais no estômago
Artéria gástrica esquerda dirige-se até ao piloro, terminando em anastomose com a artéria gástrica direita, ramo da artéria hepática comum.
Artérias gástricas curtas anastomosam-se com ramos das artérias gástrica esquerda e gastro-omental esquerda.
Artéria gastro-omental esquerda atinge a extremidade esquerda da curvatura maior do estômago, percorrendo-a até se anastomosar com a artéria gastro-omental direita.
Descreva a veia gástrica esquerda e seu território de drenagem
A veia gástrica esquerda acompanha a artéria homónima; segue o seu bordo inferior ao longo da prega gastro-pancreática; depois, mais inferiormente, coloca-se anteriormente à artéria ao passar pelo ângulo de bifurcação do tronco celíaco em artéria hepática comum e artéria esplénica: drena para a veia porta hepática perto da sua origem, posteriormente ao pâncreas.
Descreva o sistema nervoso simpático gástrico e as suas ações no estômago
O corpo do I neurónio situa-se, geralmente, nos níveis medulares T6-T12. Abandona a medula espinhal pela raiz ventral do nervo raquidiano, alcança o tronco simpático pelo ramo comunicante branco, mas não sinapsa neste tronco. Segue o trajeto dos nervos esplâncnicos torácicos, e alcança o plexo celíaco.
O corpo do II neurónio situa-se, geralmente, nos gânglios celíacos do plexo celíaco. Este origina ramos que se distribuem, de forma variável mas complexa, pelo estômago.
Sistema nervoso parassimpático gástrico e trajeto dos nervos pneumogástricos
Esta inervação é levada a cabo pelos nervos vagos anterior/esquerdo e posterior/direito.
O nervo vago anterior, proveniente do nervo vago esquerdo, vai ramificar-se no ponto mais superior da curvatura menor, em ramos gástricos e ramos pilóricos.
O nervo vago posterior, proveniente do nervo vago direito, tende a dispor-se mais medialmente, produzindo 2 grupos principais de ramos os gástricos e os celíacos.
A inervação parassimpática gástrica é secretomotora para a mucosa gástrica e motora para a musculatura gástrica. É responsável pelo relaxamento coordenado do esfíncter pilórico durante o esvaziamento gástrico.
Descreva o peritoneu do pâncreas
Ao nível da cabeça, do colo e do corpo, o pâncreas é um órgão retroperitoneal, mas ao nível da cauda do pâncreas, através do ligamento pancreático-esplénico, é um órgão intraperitoneal.
Ao nível da cabeça do pâncreas, a sua face anterior é cruzada horizontalmente pela margem parietal do mesocólon transverso, que aí origina duas lâminas. A lâmina superior aplica-se contra a porção superior da face anterior da cabeça do pâncreas, passando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental. A lâmina inferior aplica-se contra a porção inferior da face anterior da cabeça do pâncreas, indo continuar-se, à direita, com o mesocólon ascendente e, à esquerda, com a lâmina direita do mesentério.
Ao nível do corpo do pâncreas, a lâmina superior da margem parietal do mesocólon transverso continua-se ao nível da sua face ântero-inferior, próximo da margem inferior, continuando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental.
Ao nível da cauda do pâncreas, situa-se o omento pancreático-esplénico, constituído por duas lâminas, uma anterior e outra posterior, no interior do qual se encontram os vasos esplénicos. A lâmina anterior estende-se desde a face posterior do estômago até à face anterior da cauda do pâncreas, passando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental. A lâmina posterior, depois de revestir a face póstero-medial ou renal do baço, reveste a face posterior da cauda do pâncreas, refletindo-se depois para a face anterior do rim esquerdo. Em muitos casos, o omento pancreático-esplénico reduz-se a um simples ligamento.
Irrigação arterial do pâncreas
arcadas duodeno pancreáticas (anterior inferior e posterior superior), a artéria pancreática dorsal, artéria pancreática inferior, ramos pancreáticos da artéria esplénica e artérias da cauda do pâncreas.
A irrigação arterial do pâncreas provém de ramos com origem na artéria gastro-duodenal, na artéria esplénica ou na artéria mesentérica superior.
A) Artéria Gastro-Duodenal e Artéria Mesentérica Superior:
Arcos Arteriais Pancreático-Duodenais
A artéria gastroduodenal origina duas artérias pancreáticoduodenais: uma anterior e uma posterior. Da mesma forma, a artéria mesentérica superior origina, entre outras, duas artérias pancreáticoduodenais: uma póstero inferior e uma ântero-inferior. A artéria pancreático-duodenal anterior (ramo da artéria gastro-duodenal) anastomosa-se com a artéria pancreático-duodenal ântero-inferior (ramo da mesentérica) e a artéria pancreáticoduodenal posterior (ramo da artéria gastro-duodenal) anastomosa-se com a artéria pancreáticoduodenal póstero-inferior (ramo da mesentérica).
Destas anastomoses formam-se dois arcos arteriais, um no plano anterior, outro no plano posterior: arco arterial pancreático-duodenal anterior e arco arterial pancreático-duodenal posterior.
BLOCO DUODENOPANCREÁTICO: São estes arcos, que envolvem a cabeça do pâncreas, que são responsáveis pela vascularização de grande parte do pâncreas e duodeno.
B) Artéria esplénica
Origina ramos pancráticos e a artéria pancreática magna (Haller).
RAMOS PANCREÁTICOS
Pequenos ramos arteriais, particularmente numerosos na região do colo, do corpo e da cauda. A maioria tem origem na artéria esplênica, quando percorre a margem superior do pâncreas e irriga a parte esquerda do corpo e a cauda. Um ramo dorsal – a artéria pancreática dorsal – desce posteriormente ao pâncreas e divide-se nos ramos direito e esquerdo. O ramo direito é com frequência duplo, e corre entre o colo e o processo uncinado até formar um arco arterial, a artéria pré-pancreática, com um ramo da artéria pancreaticoduodenal superior anterior com o qual ele se anastomosa. O ramo esquerdo corre ao longo da margem inferior até a cauda onde se anastomosa com a artéria pancreática magna e com a artéria da cauda do pâncreas.
ARTÉRIA PANCREÁTICA MAGNA (HALLER)
De trajeto descendente na face posterior do colo do pâncreas, vascularizando esta porção.
Nota: Artéria Mesentérica Superior para além da sua contribuição para a vascularização o pâncreas através dos arcos arteriais pancreático-duodenais, a artéria mesentérica superior também origina a artéria pancreática inferior (Testut) situada na margem inferior do pâncreas. Ao alcançar a cauda, distribui-se à sua porção inferior.
Drenagem venosa do pâncreas
veias cefálicas (drenam a cabeça do pâncreas e duodeno), arcadas cefálicas posterior e anterior, elementos da veia pancreática inferior e elementos da veia esplénica para se unir à veia mesentérica inferior e para formar a veia porta
A drenagem venosa do pâncreas é feita para o sistema porta.
O sangue venoso de cada porção do pâncreas é drenado para dois arcos venosos e três veias: o arco venoso pancreático-duodenal posterior, o arco venoso pancreático-duodenal anterior, as veias pancreáticas, a veia pancreática inferior e a veia do colo do pâncreas.
Arcos Venosos
1. Arco venoso pancreático-duodenal anterior - Relaciona-se com a face anterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal antero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreáticoduodenal antero-inferior. A veia pancreático-duodenal antero- superior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal postero-inferior, terminando na veia mesentérica superior.
2. Arco venoso pancreático-duodenal posterior - Relaciona-se com a face posterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal postero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreáticoduodenal postero-inferior. A veia pancreático-duodenal postero- inferior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-superior, terminando na veia mesentérica superior. Juntas, as veias pancreático-duodenal antero-inferior, gastro-omental direita e cólica direita superior constituem o tronco gastro-cólico que termina na veia mesentérica superior.
Veias
1. Veias Pancreáticas Superiores - Por norma, seis a oito ramos que terminam diretamente na veia esplénica, ao longo do trajeto do corpo do pâncreas.
2. Veia Pancreática Inferior - Origina-se na porção inferior do pâncreas, situando-se na sua margem inferior. Através de veias pancreáticas inferiores, termina na veia mesentérica superior.
3. Veia do colo do Pâncreas - Origina-seno colo do pâncreas e termina na veia porta.
Irrigaçâo arterial do estômago
Duas artérias formam mais comummente um círculo anastomótico ao longo da pequena curvatura do estômago – uma superior, a artéria gástrica esquerda; outra inferior, a artéria pilórica.
Outro círculo é formado ao longo da grande curvatura do estômago pela união das gastro-epiploícas direita e esquerda, sendo completado ao nível da parte superior da grande curvatura pelos vasos gástricos curtos.
Drenagem linfática do estômago até ao confluente venoso jugulo-subclávio
Os linfáticos do estômago agrupam-se em três territórios linfáticos: grupo nodal linfático esquerdo, grupo nodal linfático esplénico e grupo nodal linfático hepático.
A linfa colhida por estes três grupos nodais é depois enviada para os nodos linfáticos do tronco celíaco (por vasos linfáticos eferentes) e depois para o grupo látero-aórtico para chegar ao confluente jugulo-subclávio esquerdo..
▪ Grupo nodal linfático esquerdo: recebem a linfa dos 2/3 mediais da porção vertical do estômago. Recebe linfa proveniente da prega gastropancreática, do cárdia e da curvatura menor do estômago;
▪ Grupo nodal linfático esplénico: recebem a linfa do 1/3 lateral do corpo do estômago.
▪ Grupo nodal linfático hepático: recebe a linfa proveniente do canal pilórico, da metade inferior do antro pilórico, da metade lateral do corpo do estômago, da cabeça do pâncreas, fígado e vias biliares.
Dor referida do estômago
A maioria das sensações de dor que se originam a partir do estômago é mal localizada, e, em comum com outras estruturas de origem a partir do intestino anterior (embrionário), é referida na região epigástrica. A dor que se origina da região da junção gastroesofágica é comumente referida para as áreas retroesternal inferior e subxifoide.
Fossetas duodenais
O peritoneu na porção terminal do duodeno forma por vezes pregas que delimitam fossetas.
A fosseta ou recesso duodenal superior (fossa superior de Treitz) encontra-se à esquerda da terminação da 4a porção do duodeno, anteriormente a L2 e posteriormente à prega duodenal superior. Esta prega apresenta um bordo inferior semilunar livre que se continua, à esquerda, com o peritoneu anterior ao rim esquerdo. A veia mesentérica inferior encontra-se posteriormente à extremidade lateral esquerda desta prega.
A fosseta ou recesso duodenal inferior (fossa inferior de Treitz) encontra-se à esquerda da 3a ou 4a porção do duodeno, adjacente a L3, posteriormente a uma prega duodenal inferior, de forma triangular, avascular, que apresenta um bordo superior livre. Apresenta geralmente maior profundidade do que a fosseta duodenal superior. Pode-se estender inferiormente, por vezes posteriormente à 4a porção do duodeno e para a esquerda, anteriormente ao ramo ascendente da artéria cólica esquerda e da veia mesentérica inferior. A fosseta duodenal inferior é mais frequente do que a superior; existem por vezes simultaneamente.
A fosseta ou recesso paraduodenal (fossa de Landzert) encontra-se à esquerda e posteriormente à 4a porção do duodeno, posteriormente a uma prega peritoneal falciforme que une as extremidades laterais esquerdas das pregas duodenais superior e inferior. O bordo direito, livre, desta prega contém a veia mesentérica inferior e o ramo ascendente da artéria cólica esquerda. Pode ser designada por fosseta paraduodenal esquerda, daí o termo “hérnia paraduodenal esquerda”. Esta fosseta encontra-se anteriormente ao músculo psoas e ao hilo renal esquerdo.
A fosseta ou recesso retroduodenal é geralmente o maior de todas as fossetas duodenais, mas menos frequente. Encontra-se posteriormente às 3a e 4a porções do duodeno, anteriormente à aorta abdominal.
A fosseta ou recesso mesentericoparietal (fossa de Waldeyer) encontra-se imediatamente inferiormente à 3a porção do duodeno e invagina consigo a porção superior do mesentério para a direita. O seu orifício olha para a esquerda, posteriormente a uma prega de
mesentério levantada pela artéria mesentérica superior. Esta fosseta é o local da “hérnia paraduodenal direita”.
A fosseta ou recesso duodenojejunal ou mesocólico e encontra-se à esquerda da aorta abdominal, entre o ângulo duodenojejunal e a raiz do mesocólon transverso. É limitada superiormente pelo pâncreas, à esquerda pelo rim esquerdo e inferiormente pela veia renal esquerda.
Drenagem linfática do bloco duodeno-pancreático até ao confluente venoso jugulo-subclávio
plexo mucoso, submucoso, intermuscular e subseroso. O submucoso vai para os intermusculares, estes para o subseroso e daqui para os gânglios mesentéricos justaintestinais, daqui para os intermediários e só depois para os centrais. Estes centrais vão para um tronco intestinal que depois constitui o canal torácico
Inervação do bloco duodeno-pancreático e dor referida
gânglios celíacos e mesentéricos superiores e do nervo vago
