Estômago e Bloco Duodeno-Pancreático

Question 1

Descreva a pequena e a grande curvatura gástricas

Answer 1

São os dois bordos do estômago:
Pequena curvatura
 Localiza-se à direita, formando a parte côncava do mesmo;
 Distinguem-se dois segmentos, um vertical e um horizontal que unidos formam o ângulo da pequena curvatura (incisura angularis) – liga o corpo à parte do piloro;
 A pequena curvatura dá inserção ao omento menor.
 Em termos de configuração interior apresenta pregas gástricas, sendo que ao nível da pequena curvatura existem duas, particularmente desenvolvidas, uma anterior e outra posterior que formam uma estrutura que dirige mecanicamente o bolo alimentar em direção ao antro.
Grande curvatura
 Localiza-se à esquerda, formando a parte convexa do estômago;
 É 4 a 5 vezes maior que a curvatura menor.
 A grande curvatura dá inserção ao omento maior.

Question 2

Relações Anteriores do Estômago

Answer 2

Cúpula Diafragmática Esquerda, Face Inferior do Pulmão e Lobo Esquerdo do Fígado

Question 3

Relações Posteriores do Estômago

Answer 3

A face posterior do estômago relaciona-se com órgãos que estão aplicados contra a parede abdominal posterior. Para efeitos descritivos, pode dividir-se esta face em três segmentos:
 O segmento superior corresponde à face posterior do fundo gástrico, relacionando-se, à direita, com o ligamento gastro frénico e o pilar principal esquerdo do diafragma e à esquerda, com a porção superior pré-hilar da face ântero-medial do baço.
 O segmento médio situa-se entre a face posterior do fundo gástrico e o mesocólon transverso, correspondendo à bolsa omental e através desta, com os seguintes órgãos: o corpo e a cauda do pâncreas, a glândula suprarrenal esquerda, a face anterior do rim esquerdo e a porção inferior da face ântero-medial do baço.

 O segmento inferior situa-se inferiormente à margem inferior do pâncreas, relacionando-se com o mesocólon transverso, onde se encontra o arco justacólico (Riolan), e, inferiormente ao mesocólon, com a parte ascendente do duodeno, a flexura duodeno-jejunal e as primeiras ansas do jejuno.

Question 4

Qual a veia para a qual drena todo o sangue venoso do estômago

Answer 4

Veia Porta
 Veia gástrica esquerda termina na veia porta.
 Veia gástrica direita termina na veia porta.
 Veia gastro-omental direita termina na veia mesentérica superior que por sua vez termina na veia porta.
 Veia gastro-omental esquerda termina na veia esplénica que por sua vez termina na veia porta.
 Veias gástricas curtas terminam na veia esplénica os nos seus ramos que por sua vez terminam na veia porta.

Question 5

Meios de Fixação do Duodeno

Answer 5

Meios de fixação: cabeça do pâncreas, a continuidade com o estômago, o peritoneu, o canal hepato-colédoco, os canais excretores do pâncreas e o músculo de Treitz / músculo suspensor do duodeno.

Question 6

Meios de Fixação do Pâncreas

Answer 6

 Aderência à parede abdominal posterior através da fascia retroduodenal de Treitz
 Aderência ao peritoneu parietal posterior, através do mesocólon transverso, ao nível da cabeça do pâncreas
 Arco duodenal
 Ductos excretores do pâncreas
 Arco arterial pancreático-duodenal anterior
 Arco arterial pancreático-duodenal posterior
 Ligamento pancreático-esplénico

Question 7

Drenagem Venosa do Duodeno

Answer 7

As veias do duodeno são satélites das artérias, formando arcos venosos semelhantes aos arcos arteriais.
Arco venoso pancreático-duodenal anterior relaciona-se com a face anterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal antero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreático-duodenal antero-inferior. A veia pancreático-duodenal antero-superior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-inferior, terminando na veia mesentérica superior.
Arco venoso pancreático-duodenal posterior relaciona-se com a face posterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal postero- superior (ramo da veia porta) e a veia pancreático-duodenal postero-inferior. A veia
pancreático-duodenal postero-inferior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-superior, terminando na veia mesentérica superior.
Juntas, as veias pancreático-duodenal antero-inferior, gastro-omental direita e cólica direita superior constituem o tronco gastro-cólico que termina na veia mesentérica superior.

Question 8

Canais excretores do pâncreas : quais são, trajeto e terminação

Answer 8

Ducto pancreático principal (Wirsung) - Segue o eixo do órgão (daí ser considerado o canal principal). Inicia-se na cauda do pâncreas, e é praticamente retilíneo até ao colo do pâncreas. Após o colo, dirige-se com obliquidade até à cabeça do pâncreas.
Termina na ampola hepato-pancreática (Vater) juntamente com o ducto colédoco, que se abre na papila maior.
Ducto pancreático acessório (Santorini) - Inicia-se no ângulo formado pelo ducto pancreático principal (quando inicia o trajeto com obliquidade), ao nível do colo do pâncreas. Dirige-se com obliquidade ao longo da cabeça do pâncreas (drena apenas a face anterior da cabeça do pâncreas). Termina, geralmente, na papila menor do duodeno.

Question 9

Relações do pâncreas

Answer 9

O pâncreas estabelece relações diretas com algumas estruturas e outras, através da loca duodeno-pancreática:
 Relações no interior da Loca Duodeno-Pancreática
-Canal Colédoco
-Duodeno (principalmente 1a e 2a Porções)
-Relações Vasculares: Tronco Celíaco, Artéria Mesentérica Superior, Artéria Esplénica e Raízes da Veia Porta
 Relações no exterior da Loca Duodeno-Pancreática
-Anteriores:
*Segmento Inframesocólico: Mesocólon Ascendente; Artéria Cólica Superior Direita (Arcada de Riolan)
*Segmento Supramesocólico: Estômago
-Posteriores:
*Aorta e Inserção do Mesentério Dorsal

Question 10

Limites do duodeno

Answer 10

O duodeno corresponde à porção inicial do intestino delgado, segue-se ao piloro e continua-se com o jejuno. Contrariamente ao restante intestino delgado, encontra-se fixo ao plano parietal posterior e apresenta conexões com os canais excretores do fígado e do pâncreas. Apresenta quatro porções:
 1a Porção ou Porção Superior – Transversal (extremidade duodenal do piloro/sulco duodeno-pilórico -> colo da vesícula biliar/ flexura duodenal superior)
 2a Porção ou Descendente – forma com a precedente o Ângulo Duodenal Superior (colo da vesícula biliar/ flexura duodenal superior -> porção inferior da cabeça do pâncreas/ flexura duodenal inferior)
 3a Porção ou Horizontal – forma com a precedente o Ângulo Duodenal Inferior (porção inferior da cabeça do pâncreas/ flexura duodenal inferior -> vasos mesentéricos superiores)
 4a Porção ou Ascendente – forma com o jejuno o Ângulo Duodeno-Jejunal (de Treitz) (vasos mesentéricos superiores -> flexura duodeno-jejunal)

Question 11

Explique de que forma a artéria gastroepiploica esquerda participa da irrigação do estômago

Answer 11

A artéria gastro-epiplóica esquerda dirige-se para o estômago através do omento gastro-esplénico e alcança a grande curvatura a meio da sua parte vertical. Esta artéria segue depois da esquerda para a direita a grande curvatura do estômago e anastomosa-se com a artéria gastro-epiplóica/omental direita. Dá ramos ao estômago (ramos ascendentes) e omento maior (ramos descendentes).

Question 12

Qual o território de irrigação da artéria gástrica esquerda

Answer 12

A artéria gástrica esquerda alcança a pequena curvatura do estômago, um pouco inferiormente ao cárdia. Divide-se um pouco depois em dois ramos, um anterior, outro posterior. Estes descendem, aplicados sobre a parede gástrica ao longo da pequena curvatura, e terminam normalmente e anastomosam-se com os ramos terminais da artéria gástrica direita (também conhecida por artéria pilórica).
A artéria gástrica esquerda dá ao nível da sua divisão: um ramo hepático, inconstante, que se destina ao lobo esquerdo do fígado, percorrendo a parte posterior ou esquerda do omento menor; ramos esofágicos, um anterior, outro posterior, para as paredes da região cárdica do estômago e extremidade inferior do esófago; um ramo fúndico anterior destinado ao fundo do estômago.
Os ramos terminais da artéria gástrica esquerda dão ramos gástricos anteriores e posteriores para as paredes anterior e posterior do estômago.

Question 13

Cite 4 anastomoses arteriais no estômago

Answer 13

Artéria gástrica esquerda dirige-se até ao piloro, terminando em anastomose com a artéria gástrica direita, ramo da artéria hepática comum.
 Artérias gástricas curtas anastomosam-se com ramos das artérias gástrica esquerda e gastro-omental esquerda.
 Artéria gastro-omental esquerda atinge a extremidade esquerda da curvatura maior do estômago, percorrendo-a até se anastomosar com a artéria gastro-omental direita.

Question 14

Descreva a veia gástrica esquerda e seu território de drenagem

Answer 14

A veia gástrica esquerda acompanha a artéria homónima; segue o seu bordo inferior ao longo da prega gastro-pancreática; depois, mais inferiormente, coloca-se anteriormente à artéria ao passar pelo ângulo de bifurcação do tronco celíaco em artéria hepática comum e artéria esplénica: drena para a veia porta hepática perto da sua origem, posteriormente ao pâncreas.

Question 15

Descreva o sistema nervoso simpático gástrico e as suas ações no estômago

Answer 15

O corpo do I neurónio situa-se, geralmente, nos níveis medulares T6-T12. Abandona a medula espinhal pela raiz ventral do nervo raquidiano, alcança o tronco simpático pelo ramo comunicante branco, mas não sinapsa neste tronco. Segue o trajeto dos nervos esplâncnicos torácicos, e alcança o plexo celíaco.
O corpo do II neurónio situa-se, geralmente, nos gânglios celíacos do plexo celíaco. Este origina ramos que se distribuem, de forma variável mas complexa, pelo estômago.

Question 16

Sistema nervoso parassimpático gástrico e trajeto dos nervos pneumogástricos

Answer 16

Esta inervação é levada a cabo pelos nervos vagos anterior/esquerdo e posterior/direito.
O nervo vago anterior, proveniente do nervo vago esquerdo, vai ramificar-se no ponto mais superior da curvatura menor, em ramos gástricos e ramos pilóricos.
O nervo vago posterior, proveniente do nervo vago direito, tende a dispor-se mais medialmente, produzindo 2 grupos principais de ramos os gástricos e os celíacos.
A inervação parassimpática gástrica é secretomotora para a mucosa gástrica e motora para a musculatura gástrica. É responsável pelo relaxamento coordenado do esfíncter pilórico durante o esvaziamento gástrico.

Question 17

Descreva o peritoneu do pâncreas

Answer 17

Ao nível da cabeça, do colo e do corpo, o pâncreas é um órgão retroperitoneal, mas ao nível da cauda do pâncreas, através do ligamento pancreático-esplénico, é um órgão intraperitoneal.
Ao nível da cabeça do pâncreas, a sua face anterior é cruzada horizontalmente pela margem parietal do mesocólon transverso, que aí origina duas lâminas. A lâmina superior aplica-se contra a porção superior da face anterior da cabeça do pâncreas, passando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental. A lâmina inferior aplica-se contra a porção inferior da face anterior da cabeça do pâncreas, indo continuar-se, à direita, com o mesocólon ascendente e, à esquerda, com a lâmina direita do mesentério.
Ao nível do corpo do pâncreas, a lâmina superior da margem parietal do mesocólon transverso continua-se ao nível da sua face ântero-inferior, próximo da margem inferior, continuando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental.
Ao nível da cauda do pâncreas, situa-se o omento pancreático-esplénico, constituído por duas lâminas, uma anterior e outra posterior, no interior do qual se encontram os vasos esplénicos. A lâmina anterior estende-se desde a face posterior do estômago até à face anterior da cauda do pâncreas, passando a fazer parte da parede posterior da bolsa omental. A lâmina posterior, depois de revestir a face póstero-medial ou renal do baço, reveste a face posterior da cauda do pâncreas, refletindo-se depois para a face anterior do rim esquerdo. Em muitos casos, o omento pancreático-esplénico reduz-se a um simples ligamento.

Question 18

Irrigação arterial do pâncreas

Answer 18

arcadas duodeno pancreáticas (anterior inferior e posterior superior), a artéria pancreática dorsal, artéria pancreática inferior, ramos pancreáticos da artéria esplénica e artérias da cauda do pâncreas.

A irrigação arterial do pâncreas provém de ramos com origem na artéria gastro-duodenal, na artéria esplénica ou na artéria mesentérica superior.
A) Artéria Gastro-Duodenal e Artéria Mesentérica Superior:

Arcos Arteriais Pancreático-Duodenais
A artéria gastroduodenal origina duas artérias pancreáticoduodenais: uma anterior e uma posterior. Da mesma forma, a artéria mesentérica superior origina, entre outras, duas artérias pancreáticoduodenais: uma póstero inferior e uma ântero-inferior. A artéria pancreático-duodenal anterior (ramo da artéria gastro-duodenal) anastomosa-se com a artéria pancreático-duodenal ântero-inferior (ramo da mesentérica) e a artéria pancreáticoduodenal posterior (ramo da artéria gastro-duodenal) anastomosa-se com a artéria pancreáticoduodenal póstero-inferior (ramo da mesentérica).
Destas anastomoses formam-se dois arcos arteriais, um no plano anterior, outro no plano posterior: arco arterial pancreático-duodenal anterior e arco arterial pancreático-duodenal posterior.
BLOCO DUODENOPANCREÁTICO: São estes arcos, que envolvem a cabeça do pâncreas, que são responsáveis pela vascularização de grande parte do pâncreas e duodeno.
B) Artéria esplénica
Origina ramos pancráticos e a artéria pancreática magna (Haller).
RAMOS PANCREÁTICOS
Pequenos ramos arteriais, particularmente numerosos na região do colo, do corpo e da cauda. A maioria tem origem na artéria esplênica, quando percorre a margem superior do pâncreas e irriga a parte esquerda do corpo e a cauda. Um ramo dorsal – a artéria pancreática dorsal – desce posteriormente ao pâncreas e divide-se nos ramos direito e esquerdo. O ramo direito é com frequência duplo, e corre entre o colo e o processo uncinado até formar um arco arterial, a artéria pré-pancreática, com um ramo da artéria pancreaticoduodenal superior anterior com o qual ele se anastomosa. O ramo esquerdo corre ao longo da margem inferior até a cauda onde se anastomosa com a artéria pancreática magna e com a artéria da cauda do pâncreas.
ARTÉRIA PANCREÁTICA MAGNA (HALLER)
De trajeto descendente na face posterior do colo do pâncreas, vascularizando esta porção.
Nota: Artéria Mesentérica Superior para além da sua contribuição para a vascularização o pâncreas através dos arcos arteriais pancreático-duodenais, a artéria mesentérica superior também origina a artéria pancreática inferior (Testut) situada na margem inferior do pâncreas. Ao alcançar a cauda, distribui-se à sua porção inferior.

Question 19

Drenagem venosa do pâncreas

Answer 19

veias cefálicas (drenam a cabeça do pâncreas e duodeno), arcadas cefálicas posterior e anterior, elementos da veia pancreática inferior e elementos da veia esplénica para se unir à veia mesentérica inferior e para formar a veia porta

A drenagem venosa do pâncreas é feita para o sistema porta.
O sangue venoso de cada porção do pâncreas é drenado para dois arcos venosos e três veias: o arco venoso pancreático-duodenal posterior, o arco venoso pancreático-duodenal anterior, as veias pancreáticas, a veia pancreática inferior e a veia do colo do pâncreas.
Arcos Venosos
1. Arco venoso pancreático-duodenal anterior - Relaciona-se com a face anterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal antero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreáticoduodenal antero-inferior. A veia pancreático-duodenal antero- superior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal postero-inferior, terminando na veia mesentérica superior.
2. Arco venoso pancreático-duodenal posterior - Relaciona-se com a face posterior da cabeça do pâncreas, resultando anastomose entre a veia pancreático-duodenal postero-superior (ramo da veia porta) e a veia pancreáticoduodenal postero-inferior. A veia pancreático-duodenal postero- inferior anastomosa-se com a veia pancreático duodenal antero-superior, terminando na veia mesentérica superior. Juntas, as veias pancreático-duodenal antero-inferior, gastro-omental direita e cólica direita superior constituem o tronco gastro-cólico que termina na veia mesentérica superior.
Veias
1. Veias Pancreáticas Superiores - Por norma, seis a oito ramos que terminam diretamente na veia esplénica, ao longo do trajeto do corpo do pâncreas.
2. Veia Pancreática Inferior - Origina-se na porção inferior do pâncreas, situando-se na sua margem inferior. Através de veias pancreáticas inferiores, termina na veia mesentérica superior.
3. Veia do colo do Pâncreas - Origina-seno colo do pâncreas e termina na veia porta.

Question 20

Irrigaçâo arterial do estômago

Answer 20

Duas artérias formam mais comummente um círculo anastomótico ao longo da pequena curvatura do estômago – uma superior, a artéria gástrica esquerda; outra inferior, a artéria pilórica.
Outro círculo é formado ao longo da grande curvatura do estômago pela união das gastro-epiploícas direita e esquerda, sendo completado ao nível da parte superior da grande curvatura pelos vasos gástricos curtos.

Question 21

Drenagem linfática do estômago até ao confluente venoso jugulo-subclávio

Answer 21

Os linfáticos do estômago agrupam-se em três territórios linfáticos: grupo nodal linfático esquerdo, grupo nodal linfático esplénico e grupo nodal linfático hepático.
A linfa colhida por estes três grupos nodais é depois enviada para os nodos linfáticos do tronco celíaco (por vasos linfáticos eferentes) e depois para o grupo látero-aórtico para chegar ao confluente jugulo-subclávio esquerdo..
▪ Grupo nodal linfático esquerdo: recebem a linfa dos 2/3 mediais da porção vertical do estômago. Recebe linfa proveniente da prega gastropancreática, do cárdia e da curvatura menor do estômago;
▪ Grupo nodal linfático esplénico: recebem a linfa do 1/3 lateral do corpo do estômago.
▪ Grupo nodal linfático hepático: recebe a linfa proveniente do canal pilórico, da metade inferior do antro pilórico, da metade lateral do corpo do estômago, da cabeça do pâncreas, fígado e vias biliares.

Question 22

Dor referida do estômago

Answer 22

A maioria das sensações de dor que se originam a partir do estômago é mal localizada, e, em comum com outras estruturas de origem a partir do intestino anterior (embrionário), é referida na região epigástrica. A dor que se origina da região da junção gastroesofágica é comumente referida para as áreas retroesternal inferior e subxifoide.

Question 23

Fossetas duodenais

Answer 23

O peritoneu na porção terminal do duodeno forma por vezes pregas que delimitam fossetas.
A fosseta ou recesso duodenal superior (fossa superior de Treitz) encontra-se à esquerda da terminação da 4a porção do duodeno, anteriormente a L2 e posteriormente à prega duodenal superior. Esta prega apresenta um bordo inferior semilunar livre que se continua, à esquerda, com o peritoneu anterior ao rim esquerdo. A veia mesentérica inferior encontra-se posteriormente à extremidade lateral esquerda desta prega.
A fosseta ou recesso duodenal inferior (fossa inferior de Treitz) encontra-se à esquerda da 3a ou 4a porção do duodeno, adjacente a L3, posteriormente a uma prega duodenal inferior, de forma triangular, avascular, que apresenta um bordo superior livre. Apresenta geralmente maior profundidade do que a fosseta duodenal superior. Pode-se estender inferiormente, por vezes posteriormente à 4a porção do duodeno e para a esquerda, anteriormente ao ramo ascendente da artéria cólica esquerda e da veia mesentérica inferior. A fosseta duodenal inferior é mais frequente do que a superior; existem por vezes simultaneamente.
A fosseta ou recesso paraduodenal (fossa de Landzert) encontra-se à esquerda e posteriormente à 4a porção do duodeno, posteriormente a uma prega peritoneal falciforme que une as extremidades laterais esquerdas das pregas duodenais superior e inferior. O bordo direito, livre, desta prega contém a veia mesentérica inferior e o ramo ascendente da artéria cólica esquerda. Pode ser designada por fosseta paraduodenal esquerda, daí o termo “hérnia paraduodenal esquerda”. Esta fosseta encontra-se anteriormente ao músculo psoas e ao hilo renal esquerdo.

A fosseta ou recesso retroduodenal é geralmente o maior de todas as fossetas duodenais, mas menos frequente. Encontra-se posteriormente às 3a e 4a porções do duodeno, anteriormente à aorta abdominal.
A fosseta ou recesso mesentericoparietal (fossa de Waldeyer) encontra-se imediatamente inferiormente à 3a porção do duodeno e invagina consigo a porção superior do mesentério para a direita. O seu orifício olha para a esquerda, posteriormente a uma prega de
mesentério levantada pela artéria mesentérica superior. Esta fosseta é o local da “hérnia paraduodenal direita”.
A fosseta ou recesso duodenojejunal ou mesocólico e encontra-se à esquerda da aorta abdominal, entre o ângulo duodenojejunal e a raiz do mesocólon transverso. É limitada superiormente pelo pâncreas, à esquerda pelo rim esquerdo e inferiormente pela veia renal esquerda.

Question 24

Drenagem linfática do bloco duodeno-pancreático até ao confluente venoso jugulo-subclávio

Answer 24

plexo mucoso, submucoso, intermuscular e subseroso. O submucoso vai para os intermusculares, estes para o subseroso e daqui para os gânglios mesentéricos justaintestinais, daqui para os intermediários e só depois para os centrais. Estes centrais vão para um tronco intestinal que depois constitui o canal torácico

Question 25

Inervação do bloco duodeno-pancreático e dor referida

Answer 25

gânglios celíacos e mesentéricos superiores e do nervo vago