Espondilite Anquilosante

Question 1

Quais as espondiloartropatias soronegativas e por que são agrupadas juntas?

Answer 1

Espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artrite enteropática. São agrupadas juntas pois apresentam o mesmo tipo de lesão patológica básica, formas clínicas de apresentação semelhantes e achados laboratoriais característicos.

Question 2

Quais os fatores que reunem as espondiloartropatias soronegativas em um mesmo grupo?

Answer 2

Entesite, acometimento do esqueleto axial, lesões sistêmicas, superposição de formas clínicas, tendência à hereditariedade, HLA-B27, AUSÊNCIA DE FATOR REUMATOIDE.

Question 3

O que é êntese?

Answer 3

É o local no osso em que os ligamentos, cápsulas fibrosas articulares, tendões e aponeuroses se juntam ao tecido ósseo.

Question 4

Qual a definição de espondilite anquilosante (EA)?

Answer 4

É uma doença inflamatória crônica em há inflamação e fusão das vértebras e sempre há acometimento sacroilíaco (sacroileíte).

Question 5

Qual a epidemiologia da EA?

Answer 5

É uma das poucas doenças reumatológicas que acometem predominantemente homens. Homens, principalmente no início da vida adulta, sendo raros os casos de início após os 40 anos.

Question 6

Qual gene está associado à EA? Comente essa relação.

Answer 6

HLA-B27, estando presente em 90% dos pacientes com EA. Não possui relação com a gravidade da doença. Responde por 50% do risco genético da EA.

Question 7

Qual a patogenia da EA?

Answer 7

Por algum motivo desconhecido, inicia-se um processo inflamatório nas ênteses, promovendo entesite. Essa entesite se torna crônica com erosão do osso adjacente (osteíte) e subsequente neoformação óssea e evolução para anquilose (fusão). Radiograficamente há ossificação das ênteses.

Question 8

Quais as principais articulações acometidas pela EA?

Answer 8

São as articulações do esqueleto axial, sendo que a sacroilíaca está em todos os casos. Vale ressaltar que o acometimento axial se dá de forma progressiva e ascendente, iniciando-se pelas articulações sacroilíacas -> coluna lombar -> torácica -> cervical. *Qualquer articulação pode ser acometida.

Question 9

Imagem radiografia das entesopatias.

Answer 9

Question 10

Comente sobre a fisiopatologia da EA na coluna.

Answer 10

A entesite se inicia pelos discos intervertebrais, na região anterior da coluna vertebral, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado se transforma em uma protuberância óssea, sendo chamado de sindesmófito. Esses sindesmófitos, com o passar da doença, se fundem e formam uma “ponte” entre uma vértebra e outra. Há postura típica adotada pelo paciente, com hipercifose e perda da lordose lombar.

Question 11

Imagem sindesmófitos sendo formados.

Answer 11

Question 12

Como se dá o envolvimento da coluna vertebral na EA?

Answer 12

Se dá de forma ascendente e progressiva. A ossificação das sínfises vertebrais é conhecida como “coluna em bambu”, havendo perda quase que total da mobilidade.

Question 13

Qual o primeiro sintoma da EA? Comente sobre ele.

Answer 13

Dor lombar. Ocorre pela sacroileíte, se dá unilateralmente no início da doença, é insidiosa e profunda e é acompanhada de rigidez matinal que melhora com o movimento, atividade física e calor (banho quente).

Question 14

Qual a evolução da EA após os primeiros meses da doença?

Answer 14

Após alguns meses de doença, há piora da dor, se tornando bilateral e persistente. Torna-se muito mais exuberante no repouso noturno (pcte às vezes precisa levantar para melhorar) e há redução na amplitude do movimento lombar (principalmente AP e L-L). Esta redução ocorre inicialmente por espasmo da musculatura espinhal, mas depois ocorre pela anquilose.

Question 15

Quais manobras podem evidenciar a sacroileíte (imagem)?

Answer 15

Question 16

Como avaliar a mobilidade lombar?

Answer 16

Avaliada através do teste de Schöber.

Question 17

Qual o QC da EA?

Answer 17

Dor lombar (uni -> bi), perda da mobiliadade lombar, hipersensibilidade óssea, síntomas constitucionais inespecíficos (fadiga, anorexia, perda ponderal, febre baixa), redução da expansibilidade torácica, extra-articulares.

Question 18

Comente sobre a hipersensibilidade óssea da EA.

Answer 18

Ocorre pela entesite e pela osteíte, havendo dor quando feita digitopressão.

Question 19

Quais os locais de artrite fora da coluna vertebral?

Answer 19

As principais nas articulações “centrais” são ombro e quadril. Todas as periféricas podem ser acometidas, principalmente de forma assimétrica.

Question 20

Explique por que ocorre a cifose progressiva e a redução da expansibilidade torácica na EA.

Answer 20

A cifose progressiva ocorre pelo acometimento por anquilose da coluna torácica. A redução da expansibilidade torácica ocorre por acometimento das articc. costovertebrais, costoesternais e esternomanubrial. Essa redução pode ser tão intensa que pode causar

Question 21

Comente sobre o acometimento da coluna cervical.

Answer 21

Há dor e rigidez e costuma ser tardio, levando anos para aparecer. Os pacientes podem apresentar episódios recorrentes de torcicolo.

Question 22

Qual o prognóstico da EA?

Answer 22

O quadro estereotipado da EA é a minoria, necessitando de muitos anos de doença ativa para ocorrer (mais de 10 anos).

Question 23

Comente sobre a evolução da dor na EA.

Answer 23

Na mairoia das vezes a dor ocorre pelo processo de anquilose, se extinguindo quando a anquilose se estabelece. Alguns pacientes não apresentam dor nem na formação da anquilose.

Question 24

Qual a relação da gravidez com a EA?

Answer 24

Sem relação alguma.

Question 25

Quais as complicações da EA?

Answer 25

A mais temida é a fratura vertebral, mas também pode ocorrer osteoporose e osteopenia, que podem estar presentes desde o início da doença.

Question 26

Quais as manifestações extra-arcitulares da EA?

Answer 26

Oftálmicas (uveíte anterior - principal manifestação extraarticular, acometendo 40% dos pctes com EA), cardíacas (insuficiência aórtica e BAVT), pulmonares (fibrose pulmonar do lobo superior), renais (amiloidose e nefropatia por IgA), neurológicas (sd da cauda equina), intestinais (60% possui inflamação do cólon ou íleo, mas 10% apenas manifestam a DII).

Question 27

Quais os sintomas da uveíte anterior?

Answer 27

Dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação visual, sendo episódios recorrentes e autolimitados.

Question 28

Quais os sintomas da sd da cauda equina?

Answer 28

Inicia-se com perda da sensibilidade dos dermátomos sacrais (anestesia perianal), dor e fraqueza dos MMII com hiporreflexia e flacidez. Pode haver perda do tônus do esfíncter anal e urinário.

Question 29

Imagem critérios Dx de EA.

Answer 29

Question 30

Como diferenciar EA de artrite reativa e psoriásica?

Answer 30

Nessas 2, o acometimento da coluna vertebral se dá de forma aleatória e assimétrica (unilateral), não sendo progressiva, ascendente e bilateral como na EA. Portanto, os sindesmófitos aparecem de forma aleatória e assimétrica na coluna vertebral.

Question 31

Correlacione a HN da EA com os achados radiográficos.

Answer 31

Inicialmente não existem alterações radiográficas. Com o passar da doença, há um borramento na artic. sacroilíaca, podendo ser inicialmente unilateral (mas evolui para bilateral depois). A progressão das erosões ósseas promove “pseudo-alargamento” do espaço articular com obliteração desse espaço posteriormente. A RNM é a mais sensível, podendo identificar inflamação intra-articular incipiente (visualiza o edema).

Question 32

Qual a melhor incidência de Rx para visualizar a articulação sacroilíaca?

Answer 32

Incidência de Ferguson (inclinação cefálica de 30°).

Question 33

O que pensar em: sindesmófitos simétricos e sindesmófitos assimétricos?

Answer 33

Simétricos: espondilite anquilosante e enteropática. Assimétricos: artrite reativa e Sd de Reiter.

Question 34

Quais as mudanças nos hábitos de vida importantes para EA?

Answer 34

Manter a coluna ereta, dormir em decúbito dorsal em colchão firme, praticar atividades físicas de baixo impacto (natação), não fumar, fisioterapia, exercícios respiratórios.

Question 35

Quais as drogas de primeira linha no tto da EA? Explique-os.

Answer 35

AINEs, sendo capazes de aliviar os sintomas de dor e rigidez. Não possui classe específica, mas utiliza-se mais comumente a indometacina e os Coxibs (inibidores seletivos da Cox-2).

Question 36

Quando devo usar glicocorticoides na EA?

Answer 36

Não devo usar glicocorticoides na EA, pois não melhoram os sintomas e há risco de piora da osteoporose desses pacientes. O GC intra-articular é benéfico em sacroileíte refratária ao tto com AINEs.

Question 37

Quais outras drogas podem ser usadas em caso de insucesso dos AINEs?

Answer 37

Sulfassalazina, metotrexate (sem eficácia comprovada), neutralizantes do TNF-alfa.

Question 38

Comente sobre os agentes neutralizantes do TNF-alfa.

Answer 38

São drogas que propiciam ótimo sucesso terapêutico, mas por seus efeitos colaterais possíveis eu devo usar quando o paciente foi refratário ao tto com 2 classes diferentes de AINEs. Antes de inicair devo fazer o PPD e Rx de tórax para cuidar com tuberculose disseminada.