Esclerose Múltiplas e Miastenia Gravis Flashcards
O que é esclerose múltipla?
Doença inflamatória, desmielinizante e
degenerativa do SNC, afetando principalmente
substância branca, mas também substância
cinzenta cortical e profunda.
• Sua marca são lesões disseminadas no tempo
e no espaço.
Epidemiologia da esclerose múltipla:
2 – 3 x mais em mulheres
• 20 a 40 anos
• Depois do trauma, é a segunda maior causa de incapacidade neurológica em pessoas jovens.
• Gradiente Sul – Norte: mais comum no norte
europeu e menos frequente nos trópicos
• Brasil: 15/100.000
• Moradia em locais de alta latitude na infância
> risco
• Não há um marcador biológico ou teste
definitivo
É um diagnóstico de exclusão!!
• 85% dos pacientes possuem a forma surto – remissão (ou remitente-recorrente – EMRR) e a minoria possui a forma primariamente
progressiva (EMPP)
• Evoluções heterogêneas entre pacientes,
mesmo dentro de cada forma
Cínica esclerose múltipla:
- Alterações sensitivas (34%)
- Fraqueza (22%)
- Perda visual (13%)
- Ataxia
- Diplopia
- Vertigem
- Fadiga
- Dor Facial
- Tremor
- Incoordenação
OBS: Nem sempre todos esses sintomas estão presentes.
• Sintomas menos comuns são: cefaleia, crise
convulsiva, rebaixamento do nível de
consciência, síncope.
Eventos típicos: alteração visual, parestesia,
alteração medular
o Duração mínima de 24 horas (≠ AVC ou AIT)
o Ausência de febre ou infecção
OBS: A diferença entre esclerose múltipla e um
evento isquêmico é a forma de instalação. Apesar de
ambas serem agudas, o AVC é súbito.
• Lesões silenciosas e numerosas são frequentes
de modo que o primeiro sintoma pode
aparecer já com muitas lesões instaladas.
Formas clínicas da esclerose múltiplas:
CIS – Síndrome Clínica Isolada
• É o início da esclerose múltipla mas ainda não
pode ser classificada como EM até que
apareçam os surtos.
2. Forma Remitente-Relapsante
• Cada surto se apresenta de forma aguda ou
subaguda, com disfunção neurológica focal. Os
sintomas mais comuns são:
✓ Paresia (mono ou hemiparesia)
✓ Déficit sensorial localizado (hipoestesia)
✓ Neurite óptica – dor ocular associada à
perda da acuidade visual. Na maioria das
vezes é retrobulbar e não pode ser
detectada no exame de fundo de olho.
✓ Diplopia
✓ Ataxia
✓ Vertigem
Em geral, são 2 ou mais déficits provenientes
do SNC. Os surtos duram menos de 24 horas.
3. Forma Primariamente Progressiva
• Piora inexorável dos sintomas
• Pode ser primária ou secundária (após 20-40
anos tendo surtos).
OBS: Dentro de uma mesma forma pode haver
evoluções heterogêneas, tais como:
- Surtos
- Evolução Ativa: sintoma e/ou marcador
biológico positivo
- Evolução Progressiva: paciente evolui com piora
gradual dos sintomas.
Paciente remitente recorrente: surtos duram dias/semanass e em seguida desaparecem
Progressiva primária: progressão de sintiomas e comprometimentos desde o seu aparecimento
Progressivo-secundárias: pacientes que evoluem deforma remitente-recorrente e vão piorando lenta e progressivamente
O que é sinal de Uthoff?
Sinal de Uthoff – piora característica dos déficits
da esclerose múltipla com o aumento da temperatura
corporal.
Fisiopatologia da esclerose múltiplas:
Agressão inflamatória autoimune (tanto
linfócitos T quanto B) sobre a bainha de mielina
dos axônios do SNC.
• Fatores ambientais se associam a possíveis
fatores infecciosos e herança familiar, gerando
resposta imune anormal.
• O fator ambiental provavelmente responsável
é a irradiação solar. Já como fator infeccioso,
percebe-se que a maioria dos pacientes são
positivos para o vírus EBV.
• Tem-se tanto lesão cortical quanto da
substância branca. Uma lesão inflamatória
desmielinizante ocorre em uma parte do
cérebro e, caso não consiga ser resolvida pelo
próprio sistema imune, evolui para substância
cinzenta.
Atrofia Cerebral
o Medicações pode ajudar a desacelerar
o Há perda até 10 vezes maior
o Emprego
o Cognição
Diagnóstico esclerose múltiplas:
• É dado pelo quadro clínico, podendo ser complementado – ou não – pela RM e punção lombar. 1. Clínico o Disseminação Temporal: aparecimento de sintomas em diferentes momentos, com intervalo maior que 1 mês. Na RNM percebese aparecimento de novas lesões ao longo do tempo. 2. Ressonância Magnética o Disseminação Espacial: novas lesões em diferentes locais. o Lesões captantes e não captantes simultâneas em qualquer momento. o Nova lesão em T2 ou captante na RM independente do tempo. o As áreas típicas são: a) Periventricular b) Justacortical c) Fossa Posterior (cerebelo e tronco encefálico) d) Medula OBS: Além do acometimento da substância branca, a RM também pode mostrar acometimento unilateral do nervo óptico. 3. Punção Lombar o Líquor mostra bandas oligoclonais de IgG o A presença de bandas oligoclonais pode substituir o critério de disseminação temporal.
Diagnóstico diferencial da esclerose múltiplas:
Outras Doenças de substância branca o Encefalomielite Aguda Disseminada (ADEM) – mais comum em crianças, pós vacinal ou pós infecção; são lesões maiores que comumente causam rebaixamento do nível de consciência o Neuromielite Óptica (Doença de Devic) o Infecções Crônicas: HTLV, HIV, Sífilis o Doenças Psiquiátricas: conversão o Doenças Vasculares: AVC, MAV, vasculites o Doenças Hereditárias: leucodistrofias, mitocondriopatias, CADASIL, Wilson o Doenças Carenciais: B12 o Doenças Auto-imune: LES, SAF o Doenças Tumorais: tumores de SNC
Tratamento esclerose múltipla
Injetáveis – mais antigos
o Interferon beta 1 – B: SC dias alternados
o Interferon beta 1 – A: IM semanas ou SC
3x/semana
o Acetato de Glatiramer: SC diário
Orais – eficiência intermediária
o Fingolimode oral diário
o Dimetil Fumarato diário
o Teriflunomida
Natalizumabe IV mensal – é a droga mais
eficaz. No entanto, está relacionada a
leucoencefalopatia multifocal progressiva por reativação do vírus JC, latente na maioria
da população. Sendo assim, é recomendado
em casos refratários à terapia convencional.
Mixoxantrona (novantrone) –
quimioterápico indicado para formas
progressivas da EM.
• Tratamento do Surto
Metilpredinisona em Pulsoterapia 1g IV por 3
– 5 dias seguida de Prednisona.
Epidemiologia miastenia gravis:
Incidência 8 a 10 milhão / ano
• Prevalência 150 a 250 / milhão
• Mais frequente: mulheres < 50 anos; Homens
>50 anos
• Mortalidade mais relaciona às complicações
como falência respiratória ou crise miastênica
Fisiopatologia miastenia gravis:
Reação autoimune contra os receptores de
acetilcolina promove alterações estruturais na
membrana pós-sináptica da placa motora o que
gera uma espécie de “resistência à acetilcolina”,
dificultando a transmissão do impulso e
consequente ativação das fibras musculares.
• Existem outras proteínas que regulam o receptor
de acetilcolina, podendo ser o alvo dos
autoanticorpos, como a chamada quinase
músculo específica (Musk).
OBS: Penicilamina – droga que pode desencadear
um quadro de miastenia autoimune.
• Os auto anticorpos promovem
✓ Bloqueio reversível dos AChR
✓ Internalização dos AChR
✓ Fixação de complemento
• 13 – 30% dos pacientes têm comorbidades
autoimunes, principalmente da tireóide.
• Nos pacientes jovens existe associação entre MG
e doenças do timo (75% dos casos), como a
hiperplasia tímica ou mesmo o timoma (65% =
hiperplasia, 10% = timoma – esta neoplasia
geralmente é benigna).
• Não há herança mendeliana, mas 3 – 5% dos
familiares tem miastenia gravis.
Diferencie a miastenia congênita e a neonatal:
1.Miastenia Congênita: o bebê já nasce com a
doença, apesar da mãe não ser portadora.
2. Miastenia Neonatal: a mãe é portadora de MG e transmite os anticorpos ao filho no momento do parto. O bebê apresenta os sintomas durante o período neonatal, mas logo é curado.
Clínica miastenia gravis:
FRAQUEZA
- Localizada ou generalizada
- Proximal > Distal; geralmente simétrica
- Quase sempre acomete musculatura ocular
(assimétrica)
- Flutuante / Decremental: piora com o uso
da musculatura e melhora com o repouso.
- Não tem instalação súbita e não é em só um
local
• Os outros sintomas são decorrentes da
fraqueza de uma musculatura específica. A
história natural costuma seguir a ordem:
o Miastenia Ocular
- Ptose
- Diplopia
- Pioram ao longo do dia
o Miastenia Bulbar
- Disfagia, dispneia, disfonia
- Fácies Miastênica
o Miastenia Generalizada: fraqueza dos
membros
OBS: As manifestações oculares, em geral, abrem
o quadro. Paciente com estrabismo sem diplopia
e leve alteração visual – pensar em início de MG.
OBS: Quando a MG é causada por Anti Musk, a
fraqueza é mais severa, menos flutuante e
acomete mais a musculatura bulbar e facial
(menos a ocular).
Crise Miastênica: Descompensação súbita que
geralmente decorre de infecções ou
interrupção da medicação. Cursa com piora
respiratória em função da doença. Tratar com
imunoglobulina.
Fármacos que podem piorar o quadro de miastenia gravis:
- Estatina
- Carvedilol
- Propranolol
- Vancomicina
- Claritromicna
- Dipirona
Diagnóstico da miastenia gravis:
Clínica: Fraqueza associada à rápida
fatigabilidade
• Eletroneuromiografia: Mostra o padrão de
“Potenciais Decrementais” – diminuição da
amplitude da resposta aos estímulos com a
estimulação repetitiva.
• Dosagem de Anticorpo
- Anti – AchR
- Anti – Musk
- Anti – LRP4
➢ Teste do Edrofônio (Tensilon)
▪ Administra-se 2mg IV deste anticolinesterásico
verificando se há melhora imediata do déficit
muscular. Caso haja melhora, o teste é
positivo.
