EPOC

Question 1

Definición

Answer 1

Síntomas respiratorios, persistentes (disnea, tos, expectoración y exacerbaciones, debido a una o mas excerbaciones (anomalias respiratorias) ( bronquitis / bronquiolitis) y / o alveolos (enfisema) provocan obstruccion persistente 

Question 2

Factores asociados etiotipos

Answer 2

 factores genéticos, deficiencia de alfa antitripsina
Desarrollo pulmonar. Anormal. ; Deterioro de la maduración pulmonar, mala nutrición a la infancia
Tabaquismo o exposiciòn a biomasa y exposicion a contaminaciòn
Infecciones , bronquiectasias, tuberculosis
EPOC y asma , asma concomitante con EPOC.

Question 3

Fisiopatología

Answer 3

Irritación ( tabaco, humo contaminantes) ocasiona un aumento en la acción de la enzima elastasa y disminución de la alfa antitoxina ocasionando destruccion alveolar.
Principales características patológicas
Bronquiolitis obstructiva , enfisema y la hiper secreción de moco


Question 4

Clinica

Answer 4

 disnea
Tos crónica
Producción de moco ( indicativo de bronquitis crónica si dura más de tres meses por año)

EPOC leve tos intermitente

EPOC severa caracteriza por disnea progresiva, pérdida ponderal, cefalea, matutina, mareo, extremidades inferiores con edema
Hiperinsuflación tórax en barril , uso de músculos accesorios respiratorios, hiper resonancia a la percusión, disminución del movimiento diafragmático, apagamiento de los ruidos respiratorios, prolongación de la espiración y sibilancias espiratorias

Ganancias o perdidas de peso.

Question 5

Índice de riesgo para EPOC

Answer 5

Cigarros por dia x N *años fumando /20 

Question 6

Espirometría

Answer 6

Se confírmale poco cuando los síntomas sean compatibles. Sienta un estudio con limitación irreversible del flujo aéreo.( FEV1/FVC) <.7
Se puede utilizar como apoyo la Rx y la TAC para estadificar, deteccion de enfisema y posible cx

Question 7

Gravedad de la limitación del flujo aéreo( basándose en en FEV 1 post broncodilatador y en pacientes con FEV1/ FVC <0.7)

Answer 7

GOLD.——Leve ——-FEV1 % ≥80
GOLD 2—Moderado—FEV1 50- 79
GOLD 3—Severo ——-30-49
GOLD4—Muy severo—-<30

Question 8

Escalas para discriminar la gravedad de la disnea

Answer 8

Cuestionario CAT ; ( COPD Assesment Test) para evaluar la calidad de la vida de los pacientes
Escala mMRC ( modified Medical Research council) para predecir hospitalizaciones y exacerbaciones pronóstico
Indice BODE probé información pronostica, riesgo de muerte útil para evaluar la respuesta, el tratamiento a la terapia y rehabilitación. Tu mamá

Question 9

Clasificación ABCd evaluación de síntomas y riesgo de exacerbaciones para inicio de tratamiento de EPOC

Answer 9

Evaluar el riesgo de exacerbación————-evaluación de los síntomas
Exacerbaciones/hospitalizaciones————mMRC0-1/CAT <10———-mMRC≥2/CAT≥10
0 a 1 exacerbacion sin hospitalizacion———-A————————————B————
≥≥2 exacerb o ≥1 hospitalizacion—————C—————————————D————

Question 10

Tratamiento

Answer 10

Gpo A ; (mínimamente sintomáticos con bajo riesgo de exacerbación, )inicia SABA ( b agonista de accion corta salbutamol) SAMA ( ant. musc de acc corta) bromuro de ipratropio )
Grupo B (más sintomáticos el riesgo bajo de exacerbación, )broncodilatador en al lado de acción prolongada( LAMA ( Salmeterol o formoterol),
Grupo C (poco sintomáticos, con alto riesgo de exacerbación) iniciar con LAMA
Grupo D(románticos con alto riesgo de exacerbación) iniciar tratamiento con LAMA se sugiere combinación con LAMA-LABA en px con disnea severa (CAT >20)

En eosinofilos >300 cels /mcl utilizar LABA con glucocorticoides inhalados(budesonida o Fluticasona)

Question 11

Indicaciones para el uso de oxígeno domiciliario

Answer 11

Presión arterial de oxigeno ( PaO2) <55 mmHg o saturaciòn de oxigeno (SaO2) <88%
PaO2 >55 pero < 60 mmHg con Hipertension arterial pulmonar, poliglobulia o trantornos del ritmo cardiaco.
El uso de oxígeno ≥16 hrs / diaa con metas de PAO2≥60 mmHg y SATO2 ≥90%

Si mantiene SAO2 ≥90% o PaO2≥60mmHg por mas de 30 mnts al aire ambiente se puede retirar el oxigeno suplementario

Question 12

Exacerbación de EPOC

Answer 12

Incremento en la frecuencia y gravedad de las dos
Incremento en la producción, volumen o cambios de esputo
Incremento en la disnea

Clasificación respiratorias principal disparador ( H. Influenzae (13-50%) Moraxella catarrhalis (9-21%) . S. Pneumoniae (7-26%) P. Aeruginosa 13%.

Hay sibilancias , taquipnea, disociacion toracoabdominal, uso de músculos, accesorios y dificultad para hablar debido al esfuerzo respiratorio.

Question 13

Manejo inicial en hospitalización

Answer 13

Oximetría de pulso para evaluar Sat O2
Radiografía de tórax (para excluir neumonía, neumotorax, demás pulmonar o derrame pleural)
Biometría hematica. Electrolitos, séricos y glucosa
Gasometría arterial para sospechar, ha sido el respiratorio

Question 14

Manejo en casa

Answer 14

Intensificar broncodilatador iniciar con glucocorticoides via oral. Individualizar ATB.

Question 15

Criterios de hospitalización

Answer 15

Pacientes con fallo de manejo en primer nivel o servicio urgencias , aparición de nuevos signos(cianosis, estaba mental alterado, edema periférico) incremento importante de los síntomas basales
FEV1 <50% de lo previsto. Historial de hospitalizaciones

Question 16

Manejo en exacerbaciones

Answer 16

Exacerbación leve; ( Fr<24, FC<95, SatO2 ≥92%

se recomienda SABA/SAMA

Exacerbaciòn moderada ( Fr ≥24, FC≥95 SatO2 <92% )
Broncodilatadores como exacerbaciòn leve + ATB+ prednisona 40 mg al dia por 5-7 dias vigilar post 24 hrs

Exacerbaciòn grave ( empeoramiento o acidosis hipercàpnica) insuficienia respiratoria aguda)
Broncodilatadores ( y SABA y SAMA), corticoides (nebulizaciones y/o prednisona 40 mg oral por dia durante 5-7 dias o IV

ATB si presentan dos o mas criterios Anthonisen, tromboprofilaxis con heparina.

Question 17

Criterios de Anthonisen en EPOC

Answer 17

Incremento d Disnea
Incremento de volumen de esputo
Incremento de purulencia de esputo

Criterio. ———-Severidad. Manejo
Incremento disnea —-leve 1 criterio—-ajuste del tx y manejo ambulatorio
Incremento esputo—-moderada 2 criterios—Atb y hospitalizacion en caso de esputo purulento
Incremento de
La purulencia de esputo—-severa 3 criterios—-atb y hospitalizacion

Question 18

Uso de antibióticos durante las excerbaciones de EPOC

Answer 18

Si no ha recibido antibióticos en las últimas seis semanas o menos de 4 exacerbaciones
Usar amoxicilina , doxiciclina, y trimetoprim sulfametoxazol

Uso de antibióticos en las últimas seis semanas o más de cuatro exacerbaciones al año
Cefuroxima , amoxicilina, clavulánico, claritromicina, azitromicina

Exacerbación grave ; EPOC grave o muy grave
Levofloxacino , moxifloxacino, Gatifloxacin

Leve ; SABA/ SAMA / salbutamol 100 mcg y ipatroppio 20 mcg 2-3 dosis posteriormente cada 2-4 hrs y ajustar tx sosten
Moderado tx de exacerbacion leve con ATB ( 2 o mas criterios de Anthonisen ( y/o prednisona 40 mg / d por 5-7 dias con revaloracion en 24 hrs, si no hay mejoria se debe hospitalizar

Severo sin datos de falla respiratoria aguda el tx es como una exacerbacion moderada en caso de insuficiencia respirtoria, hospitaliar al paciente, usar SABA/SAMA, corticoides, atbs anticoagulacion profilactica.

Question 19

Cuestionario CAT

Answer 19

Se utiiza para evaluar la caidad de vida de los pacientes

Question 20

Escala mMRC

Answer 20

Muy adecuada par predecir hospitaizaciones y exacerbacions en pacientes con EPOC y es de utilidad para el pronostico

Question 21

Sistema de clasificaciòn de GOLD

Answer 21

Sirve par identificar individuos con alto riesgo de exacerbaciòn y determinar el pronostico
Post broncodilatador FEV1. En px FEV/FVC <0.7

GOLD 1 Leve ≥8
GOLD 2 moderado 50-79
GOLD 3 severo. 30-49
GOLD 4 muy severo <30

Question 22

El indice BODE

Answer 22

Ayuda a evaluar el riesgo de muerte, la respuesta al tratamiento farmacològico a rehabilataciòn pulmonar

Question 23

Factores de riesgo para EPOC

Answer 23

Tabaquismo
Humo combustibles de biomasa
Antecedente de asma atopia en padres
Historia familiar de EPOC
Madre fumadora
Infecciones recurrentes en la infancia
Bajo peso al nacer
Hiperreactividad bronquial
Exposicion ocupacional
Tuberculosis pulmonar
Factores geneticos
Contaminacion atmosferica

Question 24

Sintomas tipicos

Answer 24

Disnea (tipicamente empeora con el ejercicio), tos cronica y produccion de moco ( indicativa de bronquitis cronica si dura mas de 3 meses por. 2 años consecutivs) presentes en un 70% 60% y 63% respectivamente

Question 25

Abordaje en >12 años

Answer 25

ASMA INTERMITENTE AGONISTAS B ACCION BREVE A DEMANDA
ASMA PERSISTENTE LEVE CORTICOIDE INHALADO A DOSIS BAJAS
ASMA PERSISTENTE MODERADO CORTICOIDE INHALADO A DOSIS INTERMEDIAS, CORTCOIDES INHALADOS A DOSIS BAJAS CON AGONISTAS B DE ACCION PROLONGADA
ASMA PERSISTENTE SEVERO CORTICOIE INHALADO A DOSIS INTERMEDIAS CON AGONISTA B DE ACCION PROLONGADA
ASMA PERSISTENTE SEVERO CORTIOIDE INHLADO A DOSIS ALTAS CON AGONISTA B DE ACCION PROLONGADA; OMALIZMAB EN CASO DE ALERGIAS
ASMA PERSISTENTE SEVERO CORTICOIDE INHALADO A DOSIS ALTAS CON AGONISTA B DE ACCION PROLONGADA Y CORTICOIDE ORAL OMALIZUMAB DEBE CONSIDERARSE EN CASO DE ALERGIAS 

Question 26

factores de riesgo

Answer 26

Antecedente de asma o atopia en padres
Historia familiar de EPOC
Madre fumadora
Infx recurrentes en la infanca
Bajo peso al nacer
Hiperreactividad bronquial
Exposicion ocupaciona
TB pulmonar
Tabaquismo
Humo combustibles de biomasa
Contaminaciòn atmosferica

Question 27

Epidemiologia

Answer 27

Prevalencia de EPOC 3-6% en mayores de 50 años
Mas del 10.2 % de la poblacion española entre 40 y 80 años
Mexico se ubico en el cuarto. Lugar de morbimortalidad anual (6 y 4ª lugar de morbilidad en el pais )
La inhalacion en el ambiente laboral de polvos, gases, humos y sustancias quimicas constityen otros FR . Las industrias mas frecuentemente involucradas son las del caucho, plastico, piel , contruccion, fabricas textiles, fuerzas armadas y elaboracion de producos alimenticios.

Question 28

Diagx clinico

Answer 28

El 62 % de los pacientes empeoran en las mañanas
Sintomas cardinales son disnea, tos cronia, y produccion de esputo. El que aparece de forma mas temprana es disnea con ejercicio. LA opresion toracica es menos comun.

Leve; espiracion prolongada, sibilancias a la exhalacion forzada
Grave; sobredistension pulmonar, disminucion de los ruidos cardiacos y respiratorios, fase espiratoria prolongada, sibilancias, uso de muscos de la respiracion, edema
Enfermedad terminal
Postura encorvada con brazos estirados y apoyandose con las manos o codos para poder respirar, uso de musculos accesorios del cuello y hombros, exhalarcon los cachetes inflados, signo de Hoover, cianosis, asterixis, distension de venas del cuello

Question 29

Diagx clinico

Answer 29

Las sibilancias durante la auscultacion en la respiracion lenta o forzada y la prolongacion del tiempo espiratorio forzado son sintx de obstruccion
Se debe sospechar EPOC en personas con antecedente de tabaquismo u otros factores de riesgo que presenten los sintomas cardinales de enfermedad
Se debe siempre reviar los dedos de los paciente con sospecha de EPOC, identificar manchas amarillas de nicotina o alquitran que refleja tabaquismo intenso
Dedos en palillo de tambor o hopocrtismo digital no son un signo tipico de EPOC; su presencia sugiere comorbilidades como Ca pulmonar, enfermed pulmonar intersticial o bronquiectasias.

Question 30

Radiografia de torax

Answer 30

Hiperinflalcion ( aplanamiento del diafragma en vista lateral e incremento del volumen del espacio retroesternal,) hiperlucidez pulmonar, una disminucion de marcas vasculares,

Proyeccion anteroposterior y lateral

Question 31

Tomografia de torax

Answer 31

En aquello en quienes se tenga que valorar anormalidades observadas en rx de torax con complicaciones de EPOC( enfermedad tromboembolica, ca pulmonar) o cuando se considera realizar cx para reduicir el volumen pulmonar, valvulas endobronquiales o transplante pulmonar

Question 32

Medidas que disminuyen la mortalidad de EPOC

Answer 32

Vacuna para influenza y neumococo.
Abandono de tabaquismo

Suspender el consumo de tabaco
Evitar exposicion a contaminantes (biomasa, dioxidode nitrogeno )
Atencion en TB, AR y fumadores pasivos

Question 33

Tx para aliviar la sensacion de disnea en px con EPOC enfermedad teminal

Answer 33

Oxigeno
Benzodiacepinas
Antidepresivos triciclicos

Question 34

Falla respiratoria aguda

Answer 34

Sin falla respiratorio; Fr 20-30, sin uso de musculos accesorios, sin cambios en el edo de conciencia, hipoxemia que mejora con oxigeno administrado por mascarilla tipo Venturi con FiO2 24-35%,sin incremento de la PaCO2

Falla respiratoria aguda Fr >30 , uso de musculos accesorios, sin cambios en el edo conciencia, hipoxemia que mejora con oxigeno administrado por mascarilla tipo Venturi con FiO2 35% hipercarbia ( niveles incrementaos de PaCO2 comparados con niveles basales o elevados 50– 60 mmHg)

Falla respiratoria aguda que amenaza la vida ;Fr >30, uso de musculos accesorios, sin cambios en el edo de conciencia, hipoxemia que no mejora oxigeno suplementario por mascarilla tipo Venturi 35% hipercarbia ( niveles incrementaos de PaCO2 comparados con niveles basales elevados 50-60 mmHg)

Falla respiratoria aguda que amenaza la vida. FR >30, uso de musculos accesorios, cambio en el edo de conciencia, hipoxemia que no mejora con oxigeno suplementario administrado por mascarilla tipo Venturi o requerimientos de FiO2 >40 %, hipercarbia ( niveles incrementados PaCO2 comparados con niveles basales elevdos >60 mmHg o presencia de pH ≥7.25

Question 35

Soporte respiratorio ( Tx con oxigeno)

Answer 35

Tx con oxigeno
Colocar oxigeno en puntas nasales, mascarilla tipo Venturi, o puntas de alato flujo para los pax con hipoxemia debida a exacerbacion de EPOC, objetivo mantener O2 88-92% o una PaO2 60-65 mmHg si no se no se logra el objetivo iniciar VMA

Question 36

Soporte respiratorio ventilacion no invasiva

Answer 36

Se inicia con BiPAP ( bilevel positive airway pressure ) en los pacientes con falla respiratoria hipercapnica aguda ( PaCO2 >45 mmHg o PH <7.3) La admnistracion de BPAP reduce la mortalidad y el porcetaje de intubaciòn. Las pruebas de ventilacion no invasiva deben ser cortas ( dos hrs o menos) ya que retrasar la VMA se asocia a pobres desenlaces

Contraindicaciones
Falla organica aguda, despues de cx o traumatismos faciales, obstrucciones de la via aerea, pacientes en quienes no se puede proteger la via aerea y en pacientes con anastomosis gástrica o esofagica reciente.

Question 37

Ventilacion mecanica invasiva

Answer 37

VMA ultima opcion en px con EPOC y falla respiratoria aguda
Asocia a complicaciones con hiperinflacion dinamica y barotrauma que puede llevar al colapso CV y muerte

Indicaciones para intubar a un px con EPOC
1 falla respiratora que pone en peligro la vida ( respiracion agonica, falla cardiopulmonar, inestabilidad hemodinamica severa)
2 falla en la ventilacion no invasiva
3 anormalidades en la gasometria arterial como hipoxemia que no corrige con oxigeno suplementario y acidosis respiratoria severa que no responde al tx o a la ventilacion no invasiva.