Epanchement Pleural Flashcards
2 Questions face à un épanchement
- Exsudat ou Transudat ?
- Étiologie
Liquide pleural physiologique
- Production de 5-20 cc/J
- Permet glissement feuillets l’un contre l’autre
- Permanence résorbé par pores “Stomas» ) lymphatiques de la plèvre pariétale et mediastinal
- C’est déséquilibre de la sécrétion/absorption du liquide qui donne naissance aux pleurésies
=> un épanchement pleural est TOUJOURS PATHOLOGIQUE
Mécanisme Exsudats / Transsudat
=> Transudat : Anomalie meca
- Desequilibre entre P hydrostatique ( IC, HTP ), et oncotique ( Hypoalbu par S Néphrotique, par IHC ou dénutrition sévère )
- Augmentation dépression pleural ( Atélectasie pulmonaire )
- Passage par les puits de Ranvier ( Ascite )
=> Exsudat
Atteinte inf, agression , infectieuse ou néoplasique
Critères de Light ( BIOCH )
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Signe clinique épanchement pleural
- DT : Latero thoracique, pouvant irradié dans l’épaule ou dans le dos, d’intensité variable, dépendante de la respiration ( Augmenté par la respiration et la toux )
- Dyspnée : Dépend terrain + abondance épanchement
- Toux sèche au changement de position ( Signe caractère NON CLOISONÉE )
- Hyperthermie : Dans les formes aiguës, le plus souvent en rapport avec une pneumonie sous jacente
Signes physique Épanchement Pleural
- Silence auscultatoire
- Matité à la percussion
- Abolition vibrations vocales
- Souffle pleurétique à la partie haute d’épanchement abondants
- > Signes évocateurs mais non spécifiques
- > Si épanchement non abondant : examen clinique souvent normal
- > Possible signe d’appel sur la radio
Dia de certitude : Examen liste
- RT
- Echo pleural
- Scanner
Examen certitude : RT
- Opacité dense, homogène, non systématisé, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limité par une ligne bordante concave en haute et en dedans
- Opacité totale d’un hemithorax si épanchement grande abondance
-
RT : Dia diff entre Epanchment Pleural et Atélectasie
- Épanchement pleurale : Déviation médiastin vers côté sain
- Atélectasie : Déviation médiastin vers opacité
Examen certitude : Echo
- Affirme épanchement
- Image anéchogene
- Permet repérage précis épanchement surtout si cloisonné
- Guide ponction
Examen certitude : TDM
- PAS INDISP
- Grands intérêt dans poches cloisonnés
- Recherche lésions assoc qui oriente dia : Plaques pleurales / Nodules ou masses du parenchyme pul
Causes Transudats
=> IC
Signe ICG
Radio : Cardiomégalie, surcharge vx pul, comblement alvéolaire, épanchement bilat et symétriques, rarement abondant
=> Cirrhose
Epanchement inD, bien toléré, unilat prédominant à d où prédominance d
Si D, fébrile ou bilat ( en Absence S oedemato-ascitique ), bilan + poussé
=> S Néphrotique
Bilat et symétrique
Principales causes exsudats : Listes
-> Néoplasique :
Meta
Mesotheliome ( Tumeur primitive plèvre )
-> Infectieux
Bac
Virales
Tuberculeuse
-> Non tumoral et non infectieuse
EP
Pleurésie begnigne de l’amiante
Assoc maladie systémique
Causes exsudat Néoplasique : Pleurésie meta
- Fréquents
- Fréquent : Poumon ( H ), sein ( F )
- Epanchement souvent abondant et récidivant
- Apres évacuation du liq, intérêt du scanner pour:
• Masse suspect sous jacente
• Épaississement iregul ou bourgeons pleuraux
• Aspect lâcher de ballons
• S Interstitiel ( Lymphangite carcinomateuse )
• Adénomegalies mediastinales - Liq : Sero-hématique, rosé ou citrin
- Cytodia ( C Tumorale dans le liq). : N’affirme la nature neoplasique de l’épanchement UNIQUEMENT si le patient est porteur d’un K connu ou si au cours du Bilan on découvre un cancer
- Biopsie : À l’aveugle ( faible rentabilité ), sous thoracoscopie : ++ rentable
Causes exsudats néoplasiques : mesothelium
- Tumeur primitive plèvre
- Argument en fav :
• Expo amiante même faible niveau
• Délai PEC 40 ans
• Expo amiante non retrouvé dans 30% cas - aS au début souvent D stade avancée
- Imagerie thoracique :
• Festonnement pleural, Épaississement pleural diffus, évocateur si +- Atteinte plèvre medistinale, du péricarde
• Rétraction hemithorax
• Plaques pleurales calcifié - Liquide : citrin ou serohematique
- Biopsie : INDISP pour affirmer dia, Sous Thoracoscopie
Causes exsudats Infectieux : Bac
- Epanchement para pneumonique
- Tableau pneumopathie bac avec D ++ type pleurale
- Ponction à 2 buts :
• identifier germes pour ATBtherapie
• orienté trt non ATB ( Abstention ou drainage ou lavage )
Définition epanchement parapneumonique non compliqué + Trt
- Epanchement faible abondance
- Liq clair
- Absence de germe retrouvé à l’examen direct et en culture
-> Simple ATB
Définition Épanchement parapneumonique Compliqué + Trt
= Empyeme ou pleurésie purulente
- Epanchement abondant ( dépassé niveau du hile )
- OU épanchement cloisoné
- OU Liq purulent
- OU Germes présents à l’examen direct
- OU Culture bac positivé
-> Trt par anti infectieux assoc à évacuation du liquide par mise en place d’un drain, +- lavage ou fibrinolyse pleural
Causes Exsudats Infectieux : Virales
- Contemporaines pneumopathie allure virale
- Parfois assoc à péricardite ( Pleuropericardite )
- Epanchement peu abondant
Causes exsudats Infectieux : Tuberculose
-> Pleurésie serofibrineuse qui procède à 2 mécanismes :
• Soit lors PIT
• Soit secondaire à reactivation foyer tuberculeux ancien
-> Cliniquement aspécifique
• Fièvre modéré, amaigrissement, IDR +
• Recherche BK dans expectoration est exceptionnellement + dans les Formes qui suivent une primo infection.
-> Radio : Lésions parenchymateuse peu étendues, voir non VIS
-> Dia :
• Liq pleural : PCR +, examen direct rarement +, culture milieux spé
• Biopsie pleural : Aveugle ou thiracoscopie
Causes exsudats non neo non Infectieux : EP
- Penser ++
- 20% EP ont Epanchement
- Peu abondant
- Exsudats dans 80% et Transudat dans 20%
Causes exsudats non neo non infectieuse : Pleurésie bénigne lié à l’amiante
- Dia exclusion ++
- Recherche expo amiante
- Suspecté si plaques calcifié sur RT ou TDM
- Recherche toujours mesothelium : biopsie sous thoracoscopie
Causes exsudats non neo non Infectieux : maladie Systémique
- LED
- PR
2 Situations ou ponction est pas recommandé en 1er intention
-> La majorité des Epanchement pleuraux font l’objet d’une ponction.
SAUF :
• Epanchement faible abondance
• IC : ponction envisagé uniquement si :
- Epanchement D ou fièvre
- Absence de modification après Diurétique
- Epanchement unilat ou asymetrique
Ponction envisagé chez IC si :
- Epanchement D ou fièvre
- Absence de modification après Diurétique
- Epanchement unilat ou asymetrique
Situations ou il faut ponctionner en U
- Epanchement fébrile : Etio et parfois évacuatrice
- Mauvaise tolérance clinique
Comment ponctionner
- Orientée par Clinique + repérage Echo
- En pleine matité
- Patient confortablement installée, assis le dos rond
- au bord supérieur de la côte inférieur de l’espace intercostal
- Trajet perpendiculaire de la paroi thoracique
- Progression le «vide à la main» afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité pleurale et arrêter la progression de l’aiguille
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Faut il évacuer tous le liquide ?
- Non si : bien toléré
- Oui si :
• Mal toléré : évacuer 1-2L suffit souvent
• Enquête Etio : pour étude scanner du parenchyme pulmonaire
Examen macroscopique du liquide pleural
- > Premier étapes sans distinction entre Transudat et exsudats
- > Tout épanchement pas franchement citrin et clair est à priori exsudatif
- > Purrulent
-> Hemoragique :
• Ne signe pas toujours un hemothorax car qunt de sang peut être faible pour donner l’aspect
• Possible post traumatique : Impose MESURE HT PLEURAL
• Si pas Contexte traumatique : 1er hypothèse : Néoplasiques
-> Latescent : oriente vers chylothorax ( ++ rupture canal thoracique )
Examen en 1er intention sur le liquide ponctionnée
- > BIOCH : Dosage protides et LDH
- > CYTOLOGIE : Formule cellulaire orienté rarement vers étiologie et cellule tumorales si Exsudats
-> BACTERIO :
• Germes pyogènes habituels ( Ex direct + cultures )
• Mycobacterie ( Ex direct + culture sur milieux spé )
Examen 2ème intention sur liquide ponctionnée en fonction Etio + aspect macro
-> Amylase pleural
Si suspicion Patho pancréatique et sous phrénique
-> Triglycéride surtout si liquide latescent
Taux > 1,1 g/L ( 1,2 mmol/L ) affirme dia chylothorax
Enquête etio : Assoc à pneumonie
- Ponction immédiate pour distinguer pneumonie compliqué des Non compliqué
- > Varié Trt
Enquête Etio : Contexte trauma
- Ponction immédiate pour poser Dia Hemothorax
Enquête Etio : Chez patient K connu
- Recherche C K dans liquide pleural pour documenter la localisation secondaire
Enquête Etio : en absence orientation clinique
-> Distinguer Transudat et exsudats : analyse liquide pleural
-> Si Transudat :
Eval fonction cardiaque, hépatique et rénale
-> Si exsudat : LA QUESTION : S’agit il d’un K ?
Biopsie pleurale réalisée :
• Aveugle par défaut
• Sous thoracoscopie idéalement : sous Anesthesie générale, permet explo complète cavité pleurale et réalisation biopsie sous contrôle de la vue
-> Si enquête etio exsudat négatif : surveillance prolongé nécessaire car garder à l’idée le K
Étiologies selon C retrouvé dans le liquide pleurales
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