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Pneumo > Epanchement Pleural > Flashcards

Epanchement Pleural Flashcards

1
Q

2 Questions face à un épanchement

A
  • Exsudat ou Transudat ?

- Étiologie

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2
Q

Liquide pleural physiologique

A
  • Production de 5-20 cc/J
  • Permet glissement feuillets l’un contre l’autre
  • Permanence résorbé par pores “Stomas» ) lymphatiques de la plèvre pariétale et mediastinal
  • C’est déséquilibre de la sécrétion/absorption du liquide qui donne naissance aux pleurésies

=> un épanchement pleural est TOUJOURS PATHOLOGIQUE

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3
Q

Mécanisme Exsudats / Transsudat

A

=> Transudat : Anomalie meca

  • Desequilibre entre P hydrostatique ( IC, HTP ), et oncotique ( Hypoalbu par S Néphrotique, par IHC ou dénutrition sévère )
  • Augmentation dépression pleural ( Atélectasie pulmonaire )
  • Passage par les puits de Ranvier ( Ascite )

=> Exsudat
Atteinte inf, agression , infectieuse ou néoplasique

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4
Q

Critères de Light ( BIOCH )

A

~ PHOTOS ~

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5
Q

Signe clinique épanchement pleural

A
  • DT : Latero thoracique, pouvant irradié dans l’épaule ou dans le dos, d’intensité variable, dépendante de la respiration ( Augmenté par la respiration et la toux )
  • Dyspnée : Dépend terrain + abondance épanchement
  • Toux sèche au changement de position ( Signe caractère NON CLOISONÉE )
  • Hyperthermie : Dans les formes aiguës, le plus souvent en rapport avec une pneumonie sous jacente
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6
Q

Signes physique Épanchement Pleural

A
  • Silence auscultatoire
  • Matité à la percussion
  • Abolition vibrations vocales
  • Souffle pleurétique à la partie haute d’épanchement abondants
  • > Signes évocateurs mais non spécifiques
  • > Si épanchement non abondant : examen clinique souvent normal
  • > Possible signe d’appel sur la radio
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7
Q

Dia de certitude : Examen liste

A
  • RT
  • Echo pleural
  • Scanner
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8
Q

Examen certitude : RT

A
  • Opacité dense, homogène, non systématisé, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limité par une ligne bordante concave en haute et en dedans
  • Opacité totale d’un hemithorax si épanchement grande abondance

-

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9
Q

RT : Dia diff entre Epanchment Pleural et Atélectasie

A
  • Épanchement pleurale : Déviation médiastin vers côté sain

- Atélectasie : Déviation médiastin vers opacité

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10
Q

Examen certitude : Echo

A
  • Affirme épanchement
  • Image anéchogene
  • Permet repérage précis épanchement surtout si cloisonné
  • Guide ponction
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11
Q

Examen certitude : TDM

A
  • PAS INDISP
  • Grands intérêt dans poches cloisonnés
  • Recherche lésions assoc qui oriente dia : Plaques pleurales / Nodules ou masses du parenchyme pul
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12
Q

Causes Transudats

A

=> IC
Signe ICG
Radio : Cardiomégalie, surcharge vx pul, comblement alvéolaire, épanchement bilat et symétriques, rarement abondant

=> Cirrhose
Epanchement inD, bien toléré, unilat prédominant à d où prédominance d
Si D, fébrile ou bilat ( en Absence S oedemato-ascitique ), bilan + poussé

=> S Néphrotique
Bilat et symétrique

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13
Q

Principales causes exsudats : Listes

A

-> Néoplasique :
Meta
Mesotheliome ( Tumeur primitive plèvre )

-> Infectieux
Bac
Virales
Tuberculeuse

-> Non tumoral et non infectieuse
EP
Pleurésie begnigne de l’amiante
Assoc maladie systémique

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14
Q

Causes exsudat Néoplasique : Pleurésie meta

A
    • Fréquents
    • Fréquent : Poumon ( H ), sein ( F )
  • Epanchement souvent abondant et récidivant
  • Apres évacuation du liq, intérêt du scanner pour:
    • Masse suspect sous jacente
    • Épaississement iregul ou bourgeons pleuraux
    • Aspect lâcher de ballons
    • S Interstitiel ( Lymphangite carcinomateuse )
    • Adénomegalies mediastinales
  • Liq : Sero-hématique, rosé ou citrin
  • Cytodia ( C Tumorale dans le liq). : N’affirme la nature neoplasique de l’épanchement UNIQUEMENT si le patient est porteur d’un K connu ou si au cours du Bilan on découvre un cancer
  • Biopsie : À l’aveugle ( faible rentabilité ), sous thoracoscopie : ++ rentable
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15
Q

Causes exsudats néoplasiques : mesothelium

A
  • Tumeur primitive plèvre
  • Argument en fav :
    • Expo amiante même faible niveau
    • Délai PEC 40 ans
    • Expo amiante non retrouvé dans 30% cas
  • aS au début souvent D stade avancée
  • Imagerie thoracique :
    • Festonnement pleural, Épaississement pleural diffus, évocateur si +- Atteinte plèvre medistinale, du péricarde
    • Rétraction hemithorax
    • Plaques pleurales calcifié
  • Liquide : citrin ou serohematique
  • Biopsie : INDISP pour affirmer dia, Sous Thoracoscopie
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16
Q

Causes exsudats Infectieux : Bac

A
  • Epanchement para pneumonique
  • Tableau pneumopathie bac avec D ++ type pleurale
  • Ponction à 2 buts :
    • identifier germes pour ATBtherapie
    • orienté trt non ATB ( Abstention ou drainage ou lavage )
17
Q

Définition epanchement parapneumonique non compliqué + Trt

A
  • Epanchement faible abondance
  • Liq clair
  • Absence de germe retrouvé à l’examen direct et en culture

-> Simple ATB

18
Q

Définition Épanchement parapneumonique Compliqué + Trt

A

= Empyeme ou pleurésie purulente

  • Epanchement abondant ( dépassé niveau du hile )
  • OU épanchement cloisoné
  • OU Liq purulent
  • OU Germes présents à l’examen direct
  • OU Culture bac positivé

-> Trt par anti infectieux assoc à évacuation du liquide par mise en place d’un drain, +- lavage ou fibrinolyse pleural

19
Q

Causes Exsudats Infectieux : Virales

A
  • Contemporaines pneumopathie allure virale
  • Parfois assoc à péricardite ( Pleuropericardite )
  • Epanchement peu abondant
20
Q

Causes exsudats Infectieux : Tuberculose

A

-> Pleurésie serofibrineuse qui procède à 2 mécanismes :
• Soit lors PIT
• Soit secondaire à reactivation foyer tuberculeux ancien

-> Cliniquement aspécifique
• Fièvre modéré, amaigrissement, IDR +
• Recherche BK dans expectoration est exceptionnellement + dans les Formes qui suivent une primo infection.

-> Radio : Lésions parenchymateuse peu étendues, voir non VIS

-> Dia :
• Liq pleural : PCR +, examen direct rarement +, culture milieux spé
• Biopsie pleural : Aveugle ou thiracoscopie

21
Q

Causes exsudats non neo non Infectieux : EP

A
  • Penser ++
  • 20% EP ont Epanchement
  • Peu abondant
  • Exsudats dans 80% et Transudat dans 20%
22
Q

Causes exsudats non neo non infectieuse : Pleurésie bénigne lié à l’amiante

A
  • Dia exclusion ++
  • Recherche expo amiante
  • Suspecté si plaques calcifié sur RT ou TDM
  • Recherche toujours mesothelium : biopsie sous thoracoscopie
23
Q

Causes exsudats non neo non Infectieux : maladie Systémique

A
  • LED

- PR

24
Q

2 Situations ou ponction est pas recommandé en 1er intention

A

-> La majorité des Epanchement pleuraux font l’objet d’une ponction.

SAUF :
• Epanchement faible abondance
• IC : ponction envisagé uniquement si :
- Epanchement D ou fièvre
- Absence de modification après Diurétique
- Epanchement unilat ou asymetrique

25
Q

Ponction envisagé chez IC si :

A
  • Epanchement D ou fièvre
  • Absence de modification après Diurétique
  • Epanchement unilat ou asymetrique
26
Q

Situations ou il faut ponctionner en U

A
  • Epanchement fébrile : Etio et parfois évacuatrice

- Mauvaise tolérance clinique

27
Q

Comment ponctionner

A
  • Orientée par Clinique + repérage Echo
  • En pleine matité
  • Patient confortablement installée, assis le dos rond
  • au bord supérieur de la côte inférieur de l’espace intercostal
  • Trajet perpendiculaire de la paroi thoracique
  • Progression le «vide à la main» afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité pleurale et arrêter la progression de l’aiguille

~ PHOTOS ~

28
Q

Faut il évacuer tous le liquide ?

A
  • Non si : bien toléré
  • Oui si :
    • Mal toléré : évacuer 1-2L suffit souvent
    • Enquête Etio : pour étude scanner du parenchyme pulmonaire
29
Q

Examen macroscopique du liquide pleural

A
  • > Premier étapes sans distinction entre Transudat et exsudats
  • > Tout épanchement pas franchement citrin et clair est à priori exsudatif
  • > Purrulent

-> Hemoragique :
• Ne signe pas toujours un hemothorax car qunt de sang peut être faible pour donner l’aspect
• Possible post traumatique : Impose MESURE HT PLEURAL
• Si pas Contexte traumatique : 1er hypothèse : Néoplasiques

-> Latescent : oriente vers chylothorax ( ++ rupture canal thoracique )

30
Q

Examen en 1er intention sur le liquide ponctionnée

A
  • > BIOCH : Dosage protides et LDH
  • > CYTOLOGIE : Formule cellulaire orienté rarement vers étiologie et cellule tumorales si Exsudats

-> BACTERIO :
• Germes pyogènes habituels ( Ex direct + cultures )
• Mycobacterie ( Ex direct + culture sur milieux spé )

31
Q

Examen 2ème intention sur liquide ponctionnée en fonction Etio + aspect macro

A

-> Amylase pleural
Si suspicion Patho pancréatique et sous phrénique

-> Triglycéride surtout si liquide latescent
Taux > 1,1 g/L ( 1,2 mmol/L ) affirme dia chylothorax

32
Q

Enquête etio : Assoc à pneumonie

A
  • Ponction immédiate pour distinguer pneumonie compliqué des Non compliqué
  • > Varié Trt
33
Q

Enquête Etio : Contexte trauma

A
  • Ponction immédiate pour poser Dia Hemothorax
34
Q

Enquête Etio : Chez patient K connu

A
  • Recherche C K dans liquide pleural pour documenter la localisation secondaire
35
Q

Enquête Etio : en absence orientation clinique

A

-> Distinguer Transudat et exsudats : analyse liquide pleural

-> Si Transudat :
Eval fonction cardiaque, hépatique et rénale

-> Si exsudat : LA QUESTION : S’agit il d’un K ?
Biopsie pleurale réalisée :
• Aveugle par défaut
• Sous thoracoscopie idéalement : sous Anesthesie générale, permet explo complète cavité pleurale et réalisation biopsie sous contrôle de la vue

-> Si enquête etio exsudat négatif : surveillance prolongé nécessaire car garder à l’idée le K

36
Q

Étiologies selon C retrouvé dans le liquide pleurales

A

~ PHOTOS ~

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