Enfermedad Trofoblástica Flashcards
Clasificación morfológica de ETG
- Mola hidatiforme(completa o parcial)
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico del sitio placentario.
Evento obstétrico que origina neoplasia trofobástica gestacional con más frecuencia:
- Embarazo molar 50%
- Aborto o embarazo ectópico 25%
- Embarazo a término o pretérmino 25%
¿Cuál es la frecuencia de ETG mundial y en México?
Mundial: 1 caso en 1,000 embarazos
México: 2.5 casos en 1,000 embarazos
¿Cuál es el riesgo de progresión de una mola completa a neoplasia trofoblástica gestacional?
10-15%
¿Cuál es el riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional con metástasis?
5%
¿Cuál es la incidencia de NTG después de un embarazo normoevolutivo?
1 caso en 40,000 embarazos
(usualmente coriocarcinoma)
¿Cuáles son los factores de riesgo para ETG?
- Edad: <20 años (RR 2) y >40 años (RR 7.5)
- Antecedente de Mola (RR 10-20)
1 mola previa: 1-2%
2 molas previas: 15-20% - Mutación gen NLRP7: <1% de los casos
¿Cuál es el cariotipo de la mola parcial?
Triploide (69XXY, 69XYY, 69XXX)
-Con contenido de ADN paterno a materno 2:1.
Características de la mola completa:
- 80%
- Riesgo de NTG 15-20%
- Ausencia de tejido fetal, afeccion difuso de edema de vellosidades, hiperplasia trofoblástica difusa
- Cariotipo 46 XX, 46 XY, IHQ. P57 negativo
Características de la mola incompleta:
- 20%
- Riesgo de NTG 1- 5%
- Presencia de partes fetales, edema de vellosidades focal, hiperplasia trofoblástica focal
- Cariotipo 69 XXY, 69 XYY, 69 XXX. IHQ. P57 positivo.
¿Cuáles son las indicaciones para QT profiláctica en ETG?
- >40 años
- GCH >100 000 UI/ml
- Útero aumentado de tamaño
- Quiste Tecoluteínico >6cm
¿Cuáles son los sitios donde se disemina el coriocarcinoma?
- Pulmón 80%
- Vagina 30%
- SNC 10%
- Hígado 10%
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas ETG?
- Amenorrea
- Tamaño uterino mayor al esperado para edad gestacional – 50%
- Aumento en uno o ambos ovarios = Quistes tecaluteínicos - 30%
- Hiperémesis gravídica- 8%
- Hipertiroidismo (HCG >100,000)
- Preeclampsia <20 semanas de gestación
Valor aprox de HCG en tumor trofoblástico del sitio placentario y tumores trofoblásticos
epiteloides:
Generalmente HCG <1,000
Valor aprox de HCG en mola completa y coriocarcinoma:
Generalmente HCG >100,000
En ausencia de tejido para diagnóstico histopatológico, cómo se realiza diagnóstico de NTG?
Se realiza el diagnóstico con una elevación persistente de la gonadotropina posterior a una
evacuación de un embarazo molar.
Estudios de imagen indicados para evaluación diagnóstica:
Fracción beta HGC cuantitativa.
Perfil tiroideo (Si HGC es >100,000 mui/ml)
Rx de torax
Examen pélvico
Ultrasonido pélvico
*Si existe evidencia de mets, TAC tap o PET/CT
*RMI o TAC cráneo con o sin contraste
¿Cuál es la técnica de evacuación uterina recomendada en ETG?
Aspiración uterina guiada por ultrasonido
Hallazgos ultrasonográficos en ETG y NTG:
Mola completa: Ausencia de embrión, ausencia de líquido amniótico, presencia de masa central como
tormenta de nieve, quistes tecaluteínicos.
o -Mola incompleta: Puede identificarse feto, líquido amniótico disminuido, placenta anormal (patrón de
queso suizo) y la presencia de aumento de la ecogenicidad de las vellosidades coriónicas.
o -Mola invasora: Masa mal definida en el útero con áreas anecoicas, doppler color con áreas anecoicas
con alto flujo vascular, se puede visualizar invasión del miometrio
o -Coriocarcinoma: Masa amplia del útero con una apriencia heterogénea (áreas de necrosis y
hemorragias), hipervascular en el doppler.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de NTG?
- Persistencia de HGC en 4 mediciones (días 1, 7, 14, 21) en 3 semanas o más.
- Aumento de HGC en 3 mediciones o más en 2 semanas o más
- Identificación de metástasis.
Estudios de imagen necesarios si hay evidencia de enfermedad metastásica en la evaluación
inicial:
- TAC de abdomen y pelvis
- RMN o tomografía computarizada del cerebro (con y sin contraste).
Cuáles son algunos diagnósticos difereciales de ETG?
Embarazo incipiente, aborto espontáneo, embarazo ectópico, tumores germinales de ovario.
Principales factores pronóstico:
- Tiempo desde el último embarazo
- Edad
- Sitio de metástasis
Periodo intergenésico de mal pronóstico:
Más de 4 años
¿Cuál es el tratamiento de elección si la fertilidad no es deseo en enfermedad molar?
Histerectomía + salpingectomía
Cuál es el porcentaje de remisión completa sin QT en enfermedad molar post evacuación
uterina/HTA?
Aproximadamente el 80% de las molas completas y el 90-95% de las molas parciales tienen remisión
completa sin quimioterapia.
Estadificación y clasificación de la FIGO para la neoplasia trofoblástica gestacional:
I –> Tumores trofoblásticos gestacionales estrictamente confinados al cuerpo uterino
II –> Tumores trofoblásticos gestacionales que se extienden a los anexos o a la vagina, pero limitados a las estructuras genitales
III –> Tumores trofoblásticos gestacionales que se extienden a los pulmones, con o sin compromiso del tracto genital
IV –> Todos los demás sitios metastásicos
A partir del puntaje predictivo de respuesta a tratamiento FIGO/OMS se clasifican en bajo y alto
riesgo, cuál es el punto de corte?
<6 o menos puntos = Bajo Riesgo
>6 puntos = Alto Riesgo
*El sistema de puntuación de riesgo de la OMS no se utiliza para pacientes con tumor trofoblástico del sitio
placentario no metastásico (PSTT) ni para tumor trofoblástico epitelioide (ETT)
A partir del puntaje predictivo de respuesta a tratamiento FIGO/OMS se clasifican en
resistencia a QT:
<6 puntos = Baja resistencia a QT /Buena respuesta a QT mono droga
>7 puntos = Alta resistencia a QT / Baja respuesta a QT mono droga, necesita
QT combinada
>12 puntos = Ultra alta resistencia a QT / Nula respuesta a QT, antecedente de QT multidroga fallida, mets
cerebrales
Porcentaje de pacientes que logran la remisión con quimioterapia de agente único en estadio I
de FIGO bajo riesgo
90%
Criterios diagnóstico de ETG no metastásica según GOG:
- Incluyo Niveles elevados de HCG no determinados
- Niveles seriales (3) de HcG elevados
- Elevación del 10%
- Duración de la elevación de 3 semanas
- Confirmación de la elevación sérica HCG
- Elevación persistente sobre lo normal por 16 semanas
Criterios de progresión de ETG no metastásica según GOG:
Metástasis
- Disminución < 10% de los niveles séricos de HcG en 2 semanas
- Disminución de 1 log de HCG sérica en 6 semanas
¿Cuáles son las indicaciones para la administración de quimioterapia posterior a un legrado?
- Persistencia o elevación de la B-HGC postevacuación
- STV abundante / Sangrado intraperitoneal o gastrointestinal
- Mets SNC, hígado, pulmón o intestinales
- Coriocarcinoma
- B-HGC persistente >20 000 por 4 semanas post AMEU
- B-HGC elevada 6 meses después AMEU
Regímenes de quimioterapia de agente único de primera línea para la neoplasia trofoblástica
gestacional de bajo riesgo:
-MTX-AF régimen de 8 días (50 mg de MTX IM en los días 1, 3, 5, 7 con AF 15 mg VO 24 horas después de MTX en los días 2, 4, 6, 8; repetir cada 2 semanas.
-MTX 0.4 mg/kg (máx 25 mg) IV o IM por 5 días cada 2 semanas.
-Actinomicina D 1.25 mg/m2 IV cada 2 semanas
-Otros: MTX 30-50 mg/m2 IM semanal, MTX 300 mg/m2 en infusión cada 2 semanas.
Cómo es el seguimiento de NTG de bajo grado?
- B-GCH c/ 2 semanas y al inicio de cada ciclo
- Se debe continuar QT 2-3 ciclos posterior a la normalización
Regímenes de quimioterapia de agente único de primera línea para NTG de alto riesgo:
- EMA-CO (etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina).
- EMA-EP (etopósido y cisplatino en lugar de ciclofosfamida y vincristina)
Cuál es el porcentaje de pacientes con NTG de alto riesgo que logran una respuesta completa
con la terapia EMA-CO?
70 a 80%
En el caso de mets a hígado y SNC, cuáles con los esquema de elección:
- Mets hígado: EMA-EP x 4 ciclos
- Mets SNC:
EMA-EP x 4 ciclos (Con aumento en Metotrexato a 1gr/m2)
Metotrexato intratecal 12.5mg.
RT 30Gy
Cuáles son las diferencias en el tratamiento y respuesta del tumor del sitio placentario?
- No muestra el mismo grado de sensibilidad a la quimioterapia que los otros tipos.
- En pacientes con enfermedad localizada en útero, el tratamiento de elección es la histerectomía
- En pacientes con enfermedad metastásica puede iniciarse con el reginmen EMA-EP.
Cuál es el riesgo de recurrencia de NTG de bajo riesgo?
5-10%
*Se manifiesta como un aumento en el nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG) en un tiempo
promedio de 6 meses desde el final de la terapia, independientemente de la EC.
Sobrevida a 5 años en ETG bajo riesgo, alto riesgo y con mets:
- Bajo riesgo: 100%
- Alto riesgo: 85-95%
- Mets hígado: 27%
- Mets SNC: 70%
- Mets hígado y SNC: 10%
