Endokrinologie

Question 1

Wie kann man Hormone einteilen?

Answer 1

1. Nach Bildungsort: hypothalamische, hypophysäre, glanduläre und aglanduläre Hormone
2. Nach chemischen Struktur: AS-Derivate (Katecholamine, Schilddrüsenhormone, Histamin, Serotonin, + Zucker = Glykoprotein), FS-Derivate (aus Arachidonsäure bzw. C₂₀-FS, z.B. Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene)
   
   • Protein/Polypeptidhormone: kleinere Oligopeptide (ADH), größere Polypeptide (Insulin, Glucagon, ACTH), Glykoproteine mit zszl. KH-Ketten (EPO, FSH)
   • Aminosäurenderivate: aus AS, hydrophil (Katecholamine) + lipophil (Thyroxin)
   • Steroidhormone: aus Cholesterin gebildet

lipophil, (keine Vesikelspeicherung), diffundieren durch Membran, werden on Demand produziert (Östrogen, Testosteron)

Question 2

Welche Arten von Membranrezeptoren gibt es?

Answer 2

Membranrezeptoren:​

1. Heptahelikal: 7 membranständige Helices, bei Bindung Aktivierung G-Protein -> α-UE + ADP spaltet von βγ-UE ab (wenn βγ-UE wieder bindet ist G-Protein inaktiviert) -> 2nd messernger Kaskade z.B. ↑cAMP oder IP₃ -> IP₂ + DAG aktivieren PKC + Ca²⁺
2. Ligandengesteuert: nur für Ionen, die eine bestimmte Ladung besitzen, kann spannungs/chemisch/mechanisch gesteuert sein
3. Rezeptorproteinkinase: Proteinkinasen hängen unter ATP-Verbrauch einen Phosphatrest an ein Protein, z.B. Hormone für Proliferation/Differenzierung (Insulin, Erytropoetin)
4. Guanylylcyklase (cGMP): für ANP (e.z.) + NO (i.z.)

Question 3

Wie kann man endokrine Störungen unterscheiden?

Answer 3

1. Primär: Problem der peripheren Drüse
2. Sekundär: Problem der Hypophyse
3. Tertiär: Problem des Hypothalamus
4. Latent: Periphere Hormone normal, hypophysär verändert
5. Manifest: peripher + hypophysär verändert
6. Periphere Hormonresistenz: Rezeptoren reagieren nicht auf Hormone (normale Synthese) z.B. bei DM2

Question 4

Welche weiterführenden Untersuchungen sind bei endokrinen Störungen indiziert?

Answer 4

1. Labordiagnostik geht vor Lokalisationsdiagnostik (Bildgebung)
2. Hormonbestimmung: basal ohne Stimulation/Supression, diagnostische Paare (Parathormon + Ca²⁺) und dynamische Funktionstests (Stimulation bei Unterfunktion/Supression bei Überfunktion)
3. Verfahren: Radioimmunoassay -> Hormon konkurriert gegen radioaktive Substanz, Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): Platte mit AK, binden an Hormone oder durch genetische Diagnostik

Question 5

Was ist Spezifität, Sensitivität, positiver prädikativer Wert (PPV)undPrävalenz?

Answer 5

1. Spezifität: Positiv Kranke
2. Sensitivität: Negativ Gesunde
3. Positiver prädikativer Wert (PPV): wie viele mit positivem Ergebnis wirklich krank sind
4. Prävalenz: Häufigkeit einer KH in einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt

Question 6

Wie erfolgt die Volumen- bzw. Osmoregulation?

Answer 6

1. Volumenregulation: Barorezeptoren im Karotissinus + Arcus aortae/Vas afferens/Vorhofzellen messen effektives zirkulierendes Volumen -> RAAS, ANP, Sympathikus + Druckdiurese wirken auf BD + Na⁺-Ausscheidung bei Hypo/Hypervolämie
2. Osmoregulation: Hypothalamische Osmorezeptoren messen Plasmaosmolalität, durch Durst + ADH ↑ kommt es zu H₂O-Resorption, bei Polyurie + Hyponatriämie

Question 7

Welche Volumensituationen gibt es?

Answer 7

1. Hypovolämie: Exsikkosezeichen, trockene Schleimhaut, aufstehende Hautfalten, Hypotonie + Tachykardie -> bei Schock Vasokonstriktion + Tachykardie (bei Hypoxie dann Vasodilatation -> cave: Organversagen)
2. Hypervolämie: Bei eingeschränkter Nierenfunktion + zu viel Flüssigkeit -> kardiale Dekompensation + Lungenödem, Beobachtung durch ZVK

Question 8

Wie wird der Säure-Base-Haushalt konstant gehalten?

Answer 8

1. CO₂-HCO₃-System: CO₂-Abatmung über die Lunge (Puffersäure), HCO₃ (Pufferbase) über Niere mit Hilfe von Carboanhydrase resorbiert/sezerniert: CO₂ + H₂O -> HCO₃^- + H⁺
2. Pufferung: e.z. Bikarbonatpuffer + Plasmaproteine, Phosphat + Hb = i.z. (Aufnahme/Abgabe H⁺)

Question 9

Was ist eine metabolische Azidose?

Answer 9

1. Cl^- und HCO₃^- machen 85% der Anionen -> restliche Ionen bilden Anionenlücke (Sulfat, Phosphat, anorg. Säuren), durch Lücke Unterteilung in zwei Formen:
   
   • Metab. Azidose mit >Anionenlücke: endogene Säurenbildung (Ketone bei DM, Laktat bei anaerober Glykolyse), exogen oder Nierinsuffizienz
   • Metab. Azidose mit <anionenl>: enteraler/renaler HCO₃-Verlust (Diarrhö)</anionenl>
2. Diagnose: Blutgasanalyse, HCO₃ ↓ CO₂ ↓, mäßige Korrektur durch HCO₃ (cave Hypokaliämie + Alkalose)

-> ventilatorische Kompensation durch tiefe Kußmaulatmung

Question 10

Was ist eine metabolische Alkalose?

Answer 10

1. Chloridsensitive Form: Durch Hypovolämie, HCl-Sekretion <10mmol/l, RAAS aktiviert durch ↓ Volumen -> Na⁺-Resorption, K⁺ und H⁺-Sekretion, oft bei Erbrechen bzw. Diuretika, Therapie durch NaCl-Infusion
2. Chloridunsensitive Form: Mineralkortikoidüberschuss, HCl-Sekretion >20mmol/l, kompensatorische Hypoventilation, evtl. Tetanie durch Hypokaliämie

Question 11

Wie äußert sich eine Hypo- bzw. Hyperkaliämie?

Answer 11

1. Hyperkaliämie: K⁺ > 5 mmol/l, v.a. bei Nierensekretions-Störung (übermäßige Aufnahme durch Ernährung bei normaler Nierenfunktion kaum möglich), Pseudohyper-kaliämie bei Hämolyse bei zu langer Venenstauung
   
   • Depolarisation der Zellmembran -> periorales Kribbeln, Muskelzuckung, Anfangs T-Welle erhöht und bei starker Hyper-kaliämie Tod durch Herzflimmern = Asystolie des Herzens (bei Herz-OP gewollter Stillstand durch kardioplege Lösung)
2. Hypokaliämie: K⁺ < 3,5 mmol/l (normal 4), bei Erbrechen geringer K⁺-Verlust, aber NaCl⁺ und Volumenverlust -> dadurch ↑RAAS -> Na⁺-Resorption↑ und dadurch ↓ K⁺
   
   • Hyperpolarisation der Zelle (negatives MP außer Hirn, Schutz durch Blut-Liquor-Schrank), Symptome v.a. am Herz/Darm/Skelettmuskel -> negativierung T-Welle, ST-Senkung, U-Welle

Question 12

Was ist Insulin?

Answer 12

1. Aufbau: Peptidhormon aus A + B-Kette verbunden durch Disulfidbrücke (C-Peptid), β-Zellen der Langerhans-Inseln im endokrinen Pankreas, Präproinsulin -> Präinsulin -> Insulin
2. Insulinausschüttung: Glucose über GLUT1 aus dem Blut von den β-Zellen aufgenommen -> Abbau zu ATP -> ATP-abhängiger K⁺-Kanal wird gehemmt -> Depolarisation -> Ca²⁺-Einstrom -> Freisetzung Insulin
3. Steuerung: neben Glucose auch durch Sympathikus, Somatotropin, AS- und FS-Spiegel
4. Funktion: Über membranst. Rezeptor mit Tyrosinkinaseaktivität: Glucoseaufnahme in Muskel/Fettzellen, Glykolyse/Glykogensynthese (Glykogen Aufbau) in der Leber, hemmt Gluconeogenese, Speicherung Glucose, FS + AS, fördert K⁺-Aufnahme in den IZR der Skelettmuskelzellen, hemmt die Lipolyse, fördert die Lipogenese -> wirkt an Muskel, Leber und Fett
5. Wirkung: Wirkt auf GLUT 4 (je mehr Insulin, desdo mehr GLUT4), GLUT 2 sind immer auf der Zelle

Question 13

Welche Bedeutung hat das C-Peptid des Insulins?

Answer 13

1. Endogenes Insulin: In gentechnisch prododziertem Insulin ist kein C-Peptid enthalten -> kann auch unter Insulintherapie zur Beurteilung der endogenen Insulinkonzentration verwendet werden (hat C-Peptid)
2. β-Zellverlust (DM1): Bei β-Zellverlust gibt die C-Peptidkonz. Aufschluss über die verbliebene Sekretion von Insulin
3. Insulinüberschuss: C-Peptidkonzentration gibt Hinweise auf Unterzuckerung (übermäßige Insulinproduktion) durch β-Zell-Tumor des Pankreas

Question 14

Wie wird Insulin ausgeschüttet?

Answer 14

1. Glucose wird von GLUT1 aus dem Blut aufgenommen
2. In der β-Zelle kommt es zum oxidative Glucoseabbau über Glykolyse, Citratzyklus + Atmungskette zu ATP
3. ATP-Spiegel ↑ und hemmt den ATP-abhängigen K⁺-Kanal
4. I.z. Anstieg von K⁺ -> Depolarisation
5. Damit Ca²⁺-Einstrom durch spannungsabhängigen Ca²⁺-Kanal, durch Ca²⁺ = Fusion der Sekretgranula mit der Zellmembran + Exozytose von Insulin

Question 15

Was ist Glukagon?

Answer 15

1. Peptidhormon aus α-Zellen der Langerhans-Inseln (Insulinantagonist)
2. Wirkort: Leber zur Bereitstellung energiereicher Substrate (wirkt Hypoglykämie entgegen)
   
   • GPG-Rezeptor -> aktiviert Adenylatzyklase -> cAMP ↑ -> aktiviert PKA -> diese kann Transkriptionsfaktoren wie CREB phosphorylieren (Schrittmacherenzyme der Gluconeogenese, Glykogenolyse) -> in Hepatozyten ↑ Gluconeogenese + Glykogenabbau + Glucose
   • Verstärkt die Lipolyse + β-Oxidation + die Bildung von Ketonkörpern aus FS
   • Proteolyse ↑ (Proteine für Glucosegewinnung)
   • Glykolyse wird gehemmt
3. Sekretion: durch ↓ BZ, ↓ freien FS, AS wie Alanin, Katecholamine, gastroint. Hormone,
4. Hemmung: Durch Somatostatin, durch Insulin (α-Zellen haben Insulinrezeptoren), durch das gastrointestinale Hormon GLP1
5. Abbau: Durch Abspaltung des N-terminalen Dipeptids inaktiviert -> Kette wird proteolytisch abgebaut

Question 16

Was ist das Glucagon-like-Peptide?

Answer 16

1. Wichtigste Hormon für den Inkretin-Effekt = erhöhte Insulinausschüttung bei enteraler verglichen mit parenteraler Glucosezufuhr (parenteral = wenig Insulin)
2. Inkretin-Effekt durch GLP-1 verursacht
3. In wenigen Minuten von dem Enzym Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4) abgebaut
4. Verstärkt die Glucose-abh. Freisetzung von Insulin aus den β-Zellen durch Bindung an Gs-gekoppelte Rezeptoren -> durch PKA K⁺-Kanäle geschlossen -> Depolarisation -> Öffnung Ca²⁺-Kanäle -> triggert die Insulin-Vesikel-Fusion
5. ↓ Glucagon, verzögert Magenentleerung, fördert Sättigung

Question 17

Was passiert bei Nahrungskarenz?

Answer 17

1. Gluconeogenese wird durch β-Oxidation ersetzt (Abbau FS zu Acetyl-CoA), Oxalacetat wird in β-Oxidation verbraucht und reicht nicht mehr für Citratzyklus
2. Abbau Acetyl-CoA zu Ketonkörpern (= Säure, führt zu metab. Azidose)

Question 18

Was ist Diabetes mellitus Typ 1?

Answer 18

1. Autoimmunerkrankung mit zunehmender Zerstörung der β-Zellen (ab 80% Manifestation von DM), führt zu absolutem Insulinmangel, nur 10% von DM
2. In der Leber Abbau von FS zu Acetyl-CoA + Bildung Ketonkörper -> Übersäuerung -> metab. Azidose -> diabetisches Koma
3. Genetische Prädisposition, aber nur 10% haben weitere diabetische Angehörige
4. Marker HLA-DR3/4 haben 90% der Erkrankten -> Marker sind womöglich verantwortlich für die Auslösung der Autoimmunreaktion gegen β-Zellen nach auslösenden Faktoren (Virus, Umweltnoxen, Ernährung)
5. Autoantikörper: Gegen Glutamatdecarboxylase (GADA), Inselzellantikörper (ICA), Tyrosinphosphatase IA-2 (IA-2A), Insulinantikörper (IAA)
6. Bei Therapiebeginn oft vorübergehende Remission “Honeymoon” durch ↓ Insulinbedarf, C-Peptid ↓
7. Manifestation: 80% < 35 Lj., danach = “Late autoimmune DM in adults (LADA)”

Question 19

Was ist Diabetes mellitus Typ II?

Answer 19

1. = Desensibilisierung der Insulinrezeptoren, 90% der DM-Patienten, polygene KH welche auf weiteren Störungen wie Adipositas beruht
2. Ursachen: familiäre Prädisposition = wenn beide Eltern DM II haben-> 70/80% Erkrankungsrisiko, weiteres:
   
   • Insulinresistenz: Durch gestörte Signaltransduktion, trotz eines Insulin-Überangebots wird die Glucose nicht aufgenommen und der BZ bleibt hoch = Hyperglykämie
   • Gestörte Insulinsekretion: Sehr hoher Glucosespiegel, im Bezug darauf zu weniger Insulin trotz Hyperinsulinämie
   • Erhöhte hepatische Gluconeogenese: Nüchtern-BZ ↑ durch Hyperglucagonämie
3. Begünstigende Faktoren: Viszerales Fett -> hohe Werte an freien FS -> stören Glucoseverwertung + steigern Gluconeogenese -> bereits Abnahme von wenigen KG = deutliche Besserung!

Question 20

Mit welchen Methoden kann die Insulinresistenz abgeschätzt werden?

Answer 20

1. Euglykämisch hyperinsulinämische Clamp-Test: Goldstandart aber aufwändig, v.a. für klin. Forschung
2. Homeostasis model assessment (HOMA-Index): für den klin. Alltag, Bestimmung Nüchternglucose + Insulin, HOMA-Index <2 normal, >2,5 Insulinresistenz -> N.Insulin x N.Glucose/405 -> wenn Insulin im Verhältnis zur Glucose viel zu hoch ist ↑ der Wert, bei DM II = 4/5

-> Nüchternglucose 110-125 mg/dl, 2h nach dem Essen bis 140

Question 21

Was ist Gestationsdiabetes mellitus?

Answer 21

1. Störungen des KH-Stoffwechsels welche in der SS festgestellt werden
2. Physiologische Insulinresistenz durch plazentare Hormone
3. Risiko für HWI, Präklampsie (SS-Intox), Sectio ↑ und Mortalität/Morbidität des Kindes ↑
4. Hyperglykämie -> ↑ β-Zellaktivität beim Kind -> gefährliche Hypoglykämie postnatal
5. Screening: durch oGTT (oraler Glucosetoleranztest) mit 75g Glucose -> Grenzwert 180 mg/dl (nach 1h)

Question 22

Wie kann die Diagnose von Diabetes gestellt werden?

Answer 22

1. HbA_1c-Wert > 6,5% (48 mmol/l) ein Glykohämoglobin (Hb an das Glucose gebunden ist) + wichtig für Verlaufskontrolle (weist Glucose im Hb der Erys, der letzten 6-8 Wochen nach), Sinkt HbA_1c um 1% = 20% geringeres Risiko auf diabet. Komplikationen
   
   • falsch niedrig bei kurzer Ery-Lebensdauer (SS)
2. Nüchternplasmaglucose: 2x > 126 mg/dl nach 8h Karenz
3. oGTT: >200 mg/dl nach dem Essen, ein dynamischer Funktionstest, Nüchternglucose nach 8-10h Karenz, Blutabnahme kurz vor + 2h nach den 75g Zucker, Werte zw. 140-200 mg/dl = gestörte Glucosetoleranz
4. Gelegenheitsglucose: 2x >200 mg/dl unabh. von Nahrung + Tageszeit
5. Unterscheidung Typ 1 + 2: anhand Symptomatik (Typ 2 oft symptomarm/frei) oder Bestimmung AK + C-Peptid

-> Bestimmung im venösen Plasma, Glucose im Urin weniger relevant da sich Nierenschwelle ändern kann

Question 23

Wie kommt es zum Coma diabeticum?

Answer 23

Ketoazidotisches Koma: Meist wenn DM noch nicht bekannt, durch Trigger (Virus, Ketoazidose) kommt es zu Autoimmunem

• Abbau β-Zellen -> schwerer Insulinmangel -> Auschüttung Insulinantagonisten = Hyperglykämie -> FS werden massiv abgebaut -> aus Acetyl-CoA werden Ketone -> metab- Azidose
• Symptome: Polyurie, Polydipsie, Exsikkose, durch Dehydration + Vasodilatation -> hypovolämischer Schock + Hypoxie, Mortalität 2-5%
• Diagnostik: Glucose > 200 mg/dl, Ketonkörper ↑ (auch bei Fasten + Alkoholabusus)
• Therapie: Rehydratation + Insulin + Bikarbonatgabe

Hyperosmolares Koma: bei DM II, Mortalität ↑ (10%) da Entgleisung spät erkannt wird, langsame Entstehung, nur 10% Bewusstlos

• Relativer Insulinmangel -> Polyurie -> Volumenverlust nicht durch Triken ausgleichbar -> Hyperglykämie -> Osmolarität > 320 mosmol/l (normal 275 - 305)
• Therapie: Volumenersatz durch NaCl (langsam da sonst kardiale Dekompensation)

Question 24

Wie manifestiert sich eine Hypoglykämie?

Answer 24

1. Symptomatisch ab <40-50 mg/dl, bei DM <70 mg/dl
2. Glukagon, Katecholamine, Wachstumshormone + Kortisol werden sezerniert
3. Häufig bei insulinpflichtigen Diabetikern -> leichte (selbst behandelbar), schwere Hypoglykämie (fremde Hilfe nötig) + hypoglykämisches Koma
4. Ursachen: Späte Nahrungsaufnahme, Überdosis, Alkohol (Hemmung Gluconeogenese), Organfunktionsstörung

Question 25

Welche Hormone wirken auf die Insulinsekretion?

Answer 25

1. Acetylcholin/Cholezystokinin: Bei Nahrungsaufnahme ausgeschüttet, aktivieren Insulin-Sekretion über Gs -> PLC -> IP₃ durch Ca²⁺-Freisetzung, zudem wird PLP -> PKC + PKA -> Insulin ↑ und DAG -> PKC -> Insulin
2. Somatostatin: typisches Hemmhormon, Gi -> Adenylatzyklase ↓ -> cAMP ↓ -> Insulin ↓
3. Glucagon/GLF-1: Gs -> Adenylatzyklase ↑ -> cAMP ↑ -> Insulin ↑

Question 26

Was passiert bei Insulinmangel?

Answer 26

1. Zu viel Glukose -> Muskel + Fett können ohne Insulin + GLUT 4 keine Glukose aufnehmen -> Abbau von FS im Fett -> Transport durch Albumin in die Leber -> Umwandlung in Ketone -> Ketonüberschuss führt zu Hyperventilation + Neurotoxizität bis ins Koma
2. Ketone sind Säuren -> bei Überschuss -> Ketoazidose
3. Glucose, FS und Ketone sind erhöht
4. Ab 10 mmol/l ist Schwellwert der Niere überschritten und es kommt zu Glukosurie -> zieht H₂O mit -> Polyurie
5. Im Muskel verstärkte Proteolyse -> AS gelangen zur Leber -> Abbau -> Harnstoff ↑

Question 27

Welche Spätkomplikationen gibt es bei DM?

Answer 27

-> Bleibt BZ nicht im physiol. Bereich kommt es auf Dauer zur Bindung an Schiff Base -> Bildung Amadori-Produkt (noch reversibel) -> Bildung AGE-Komplexe (irreversibel) -> führen zu Artherosklerose durch Entzündungsreaktion

Question 28

Wozu kommt es in der terminalen Gefäßstrombahn durch eine Erhöhung des AGE-Komplexes?

Answer 28

Mikroangiopathie: Nephro-, Retino-, Neuropathie = terminale Gefäßstrombahn

• Retinopathie: Häufigste Ursache für Erblindung, nichtproliferativ -> intraretinale Blutungen + Infarkt der Nervenfaserschicht, proliferativ -> Gefäßneubildungen welche leicht ruptieren -> Netzhautablösung, Makulopathie: diffuses/fokale Ödem + Blutung -> Sehstörung + evtl. Katarakt
• Nephropathie: Häufige Ursache für chron. Niereninsuffizient, nur anfangs reversibel -> anfangs Mikroalbuminurie, Einstellung BZ + BD + Proteinzufuhr ↓
• Fußsyndrom: Unterversorgung des Fußes, je länger Blut in die Peripherie braucht desdo weniger O₂ -> entsteht ein Ulkus (Druckbelastung) oder Wunde -> durch mangelnde Perfusion -> schlechte Heilung (Heilung benötigt mehr O₂) -> es kann sich Gangrän bilden welches toxische Stoffe bildet (Sepsis) -> Amputation
• Neuropathie: sensomotorische: Sensibilitätsverlust in UEX, Schmerzen schlechter wahrgenommen, autonom: bei jedem autonom innervierten Organ möglich -> häufig kardiovaskuläres System, Urogenitalsystem und GIT betroffen

Question 29

Was ist eine Makroangiopathie?

Answer 29

= entspricht Artheriosklerose (entsteht früher) v.a. peripher

1. KHK: stumme Herzinfarkte aufgrund Schmerzempfindungs-Störung -> Mortalität ↑ als bei Nicht-Diabetikern
2. paVK: belastungsabh. Schmerzen (claudatio intermittens), Fußpuls fehlt, später Nekrose + Gangräne -> Stent zur Revaskulation, ultima ratio = Amputation
3. Zerebrale Durchblutungsstörungen: transiente ischämische Attacke
4. Therapie: Thrombozyten-Aggregationshemmer (Acetyl-Salicylsäure), Rauchen/Hypertonie/Dislipidämie ↓

-> bei DM II haben 30% Spätkomplikationen

Question 30

Was ist das diabetische Fußsyndrom?

Answer 30

1. Gewebe braucht gewissen Perfusionsdruck + O₂, bei Heilung noch mehr Druck + O₂, je weiter peripher desdo weniger O₂ + Druck -> bei Ulkus reicht O₂ nicht aus um zu heilen -> Gangrän -> enthalten toxische Substanzen -> Nekrose -> Sepsis
2. Neuropathischer Fuß: warmer Fuß, langsame Ulkusentstehung an druckbelasteten Stellen, Puls tastbar
3. Diabetisch-Neuropathische Osteoarthropathie: Destruktion durch Nekrosen im Metatarsal/Tarsometatarsalgelenk, frühes Symptom = entz. Lymphödem
4. Ischämischer Fuß: kühle/blasse Haut, kein Puls tastbar
5. Therapie: Enge Schuhe vermeiden, da an Druckstell -> Ulkus -> durch Neuropathie unbemerkt -> Fußsyndrom, wdh Kontrolle der Füße + Pflege

Question 31

Welche Diabetestherapie ist bei DM II indiziert? (Mittel 1. Wahl)

Answer 31

Lifestylechange: gesunde Lebensweise, Nahrung mit <glyk></glyk>

<p><strong>Orale Antidiabetika</strong> (OAD):</p>

<ol>
<li>
<em><u>Metformin</u>:</em> Anfangs Mittel 1. Wahl, Senkung HbA_1c von 1%, aus Gruppe der Biguanide, hemmt oxid. Phosphorylierung (ADP -&gt; ATP) in der Leber -&gt; AMP-abh. PK wird aktiviert -&gt; hemmt Glukoneogenese + Glykogenlyse -&gt; Verbesserung der Insulin Sensitivität, zudem Lipolyse-Hemmung + TG ↓, senkt BZ nur bei Hyperglykämie -&gt; Makrovask. Risiko ↓, kann Kontraindiziert (Niereninsuffizienz, SS, Fasten) <em><u>Laktatazidose auslösen, führt nicht zu Hypoglykämie, ab BMI von 22 indiziert!</u></em>
</li>
</ol>

</glyk>

Question 32

Was ist ein α-Glukosidase-Hemmer?

Answer 32

1. Sind “falsche Tetrasaccharide”, die im Darm nicht resorbiert werden können. Sie führen zu einer Hemmung intestinaler alpha-Glucosidasen, die am Abbau von Di- und Oligosacchariden in der Nahrung beteiligt sind
2. Resorption von KH ↓ + BZ steigt langsam bzw. weniger an
3. Gesamtwirkung ist eher schwach, meist in Kombination mit anderen OAD verabreicht
4. KH die im Darm nicht abgebaut werden werden im Colon abgebaut + verursachen Blähungen/Bauchschmerzen

Question 33

Was sind Glitazone (Insulinsensitizer)?

Answer 33

= orale Antidiabetika (OAD) für DM-II

1. Funktion: Durch Genexpression verbesserte Insulinfunktion, Glukose/Lipidstoffwechsels ↑, Glukoseaufnahme ↑, BZ ↓, Insulinresistenz ↓, Insulinsekretion ↓, verbesserte Lipidparameter + diast. BD
2. Indikation: Bei DM-II in Begleitung mit Metformin
3. Pioglitazon: einzige verfügbare Glitazon, Agonist am PPAR-γ-Rezeptor, führt an Fettzellen zu ↑ TG-Speicherung, vermindert Substanzen welche zu Insulinresistenz führen -> Steigerung Insulinwirkung in Leber + Muskeln, Nebenwirkungen: Gewicht ↑ + Ödeme, kontraindiziert bei Leberstörung bzw. Herzinsuffizienz
   - > Fibrate sind PPAR-α-Agonisten, bei Lipidstörungen

Question 34

Was sind DPP-4-Hemmer (Gliptine)?

Answer 34

1. OAD welche Dipeptidyl-Peptidase-4 hemmen -> ist Schrittmacherenzym für Abbau von GLP-1 (Glucagon-like-Peptide) + GIP -> GLP-1 lässt Insulin postprandial steigen, je mehr GLP desdo mehr Insulin
2. DPP-4 baut GLP-1 physiologisch zu inaktiven Metaboliten + reduziert somit die Insulinausschüttung, die Hemmung bewirkt ↑ GLP-1-Spiegel + Insulinausschüttung ↑
3. Voraussetzung: Verbleibende Insulinsekretion der β-Zellen + verminderte Glukagonsekretion
4. Keine Hypoglykämie möglich da glukoseabhängige Sekretion

Question 35

Was sind Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga)?

Answer 35

= subkutane AD welche direkt GLP-1-Rezeptor aktivieren

1. Symptome: Sättigungsgefühl ↑ + verzögerte Magenetleerung = postprandiale Hyperglykämie ↓

Question 36

Was sind Sulfonylharnstoffe und Glinide?

Answer 36

1. Sulfonylharnstoffe (SH): Insulinsekretion ↑ durch Blockierung ATP-sensitiven K⁺-Kanal (SUR1), Sekretion auch bei normalem BD verstärkt -> Hypoglykämie möglich, v.a. bei Normalgewichtigen + bei Metformin-Kontraindikationen, Nachteil: B-Zellerschöpfung + Therapieversagen -> Glinide haben die selbe Funktion (↑ Insulinsekretion), kurze Wirkdauer

Question 37

Was sind SGLT-2-Hemmer?

Answer 37

= Antidiabetikum welches Na⁺-Glucose-Cotransporter im prox. Tubulus hemmen (Kanal für Glucoserückresorption) -> Hemmer führt zu leichter Glukosurie

Question 38

Wie ist der physiologische Tagesverlauf von Insulin?

Answer 38

1. Kontinuirliche basale Insulinsekretion mit Anstieg frühmorgens zw. 3 und 7 Uhr durch kortisoliduzierte Insulinresistenz, Nachmittag Phase mit ↑ Insulinresistenz, bei Mahlzeit Freisetzung von Insulin, ↓ Glucose = ↓ Insulin

Question 39

Wie erfolgt die Insulintherapie bei DM II?

Answer 39

1. Hormonsubstitution sollte physiologischer Sekretion entsprechen -> ist individuell unterschiedlich + durch Pharmakokinetik erschwert (Wirkeintritt/dauer)
2. Bei DM-I sollte physiologische Anpassung erfolgen -> konsequente Selbstkontrolle
3. Konventionelle Insulintherapie: einfache Therapie für ältere Menschen, dafür mögliche Spätfolgen aufgrund schlechter Stoffwechseleinstellung -> Mischinsulin 1-3x/Tag (2/3 morgens, 1/3 abends) Zeit/Größe der Mahlzeit ist vorgegeben
4. Intensivierte konventionelle IT: Trennung von basalem, prandialem + Korrekutinsulin -> ohne Essen Verzögerungsinsulin, beim Essen kurz wirksames Insulin, Korrektur durch kurz wirsames I.
5. Insulinpumpentherapie: die Insulinpumpe übernimmt selbstständig die Verabreichung der bedarfsgerechten basalen Insulindosis, Pat muss BZ messen + entsprechend Bolusinsulin abgeben (Korrekturinsulin)
6. Basal unterstütze orale Therapie (BOT): bei ↑ Nüchtern-BZ-Werten abendliches Insulin

• > Mit Insulinpen an Hüfte/UEX/Bauch abwechselnd spritzen, bei DM-I ist basale Therapie 40-50% der Gesamtdosis
• > 1 BE (Broteinheit) = 40 mg/dl, 1 IE (intern. Einheit) Insulin = 40 mg/dl, also pro 1x BE = 1x IE
• > Zielbereiche: 100mg/dl nüchtern, 2h pp <140 mg/dl, vor dem schlafen 110-130 mg/dl

Question 40

Wie verläuft der Fettstoffwechsel?

Answer 40

1. Transport mit Lipoproteinen (Lipid + Apolipoprotein) um Löslichkeit im Blut zu ↑
2. Exogener Weg: Exogene TAG* + *Cholesterin werden in Chylomikronen umgebaut -> Ezetimib ist der einzige Inhibitor dieser instestinalen Resorption + umgehen die Leber durch Lymphtransport, im venösen Blut werden sie abgebaut, TAG wird in FS abgebaut, Chilomikronen-Remnants zur Leber
3. Endogener Weg: VLDL → IDL → LDL
   
   • LDL (low density lipoprotein): transportieren ca. 70% des Cholesterins, wenig TAG, werden in die Leber aufgenommen
   • HDL (high density lipoprotein): Cholesterintransport zur Leber (hier 90% der Cholesterinsynthese) + Hemmung LDL-Oxidation, durch HDL-Abnahme = vermehrte KHK, verestern Cholesterin im Körper -> KHK ↓
   • VLDL: Leber → Blut → Umwandlung in LDL, enthalten viele TG + Cholesterinester, wird hydrolisiert durch Lipoproteinlipase (LPL), relative Cholesteringehalt ↑
4. Bei ↑ Glukose/AS-Spiegel, kann die Leber aus ihnen FS synthetisieren
5. In der Hungerphase werden FS von anderen Organen verbrannt (β-Oxidation) -> die Ketone für extrahepatische Substratdeckung

-> Pat mit alkoh. Hepatitis weisen oft ↑ TAG auf, durch Alkoholkarenz Normalisierung, ↓ Fett/Lipoproteinspiegel aufgrund ↓ Syntheseleistung

Question 41

Was ist eine Fettstoffwechselstörung?

Answer 41

1. Primäre LDL-Hypercholesterinämie: am häufigsten familiär polygen durch genet. Störung + Lifestyle, seltener monogen durch Gendefekt (Rezeptoren, Enzyme, Lipoproteine) -> KHK, Xanthome
2. Primäre Hypertriglyzeridämie: Fettstoffwechsel-störung, bei TG von 180 mg/dl, primär durch

LPL-Mangel, Apolipoprotein-Defizienz, LDL-Rezeptormangel

3. Kombinierte Hyperlipidämie: = sekundär -> familiär, genetisch + Lifestyle, häufig durch Mb.cushing, DM, Akromegalie, SS, Alkoholismus, Hyperthyreose, Medikamente
4. Symptome: Xantheme, Arcus lipodes cornea (weißer Ring um Pupille), Fettleber, Pankreatitis, KHK
5. Therapie: Lipidsenkende Medikamente wie Statine (Simvastatin, ↓ LDL), Fibrate (↓TG + ↑ HDL), Anionenaustauscherharze (Colestyramin, ↓ LDL), Nikotinsäurederivate (Niacin, ↓ LDL + TG + ↑ HDL), Cholesterinabsorptions-hemmer (Ezetimib, ↓ LDL)
6. Diagnostik: Cholesterin, HDL + TG-Bestimmung, LDL durch Friedwald-Formel (Cholesterin - HDL - TG/5) + Familienanamnese + Lifestyle

Question 42

Welche Hormone hat der Hypothalamus + Hypophyse?

Answer 42

1. CRH/ADH (Adiuretin) -> ACTH -> Zellen der NN-Rinde -> Cortisolbiosynthese (Cholesterinderivat welches on Demand produziert wird)
2. GnRH -> LH/FSH -> Ovar/Hoden -> Testosteron/Östrogen, Testosteron + Spermatogenese
3. TRH -> TSH -> T3 + T4 in Schilddrüse
4. GH-RH -> Somatotropin = STH-GH -> Somatomedine -> Wachstum, von Somatotropin gehemmt
5. MRH (von MIH gehemmt) -> MSH (Melanozyten stim. Hormon) -> Melanozyten
6. TRH (Thyroliberin, von PIF = Dopamin gehemmt) Prolaktin -> Laktation

-> alle glandotropen wirken über G-protein-gekoppelten Rezeptoren und cAMP ↑

Question 43

Wie kann die Funktopn der Hypophyse bestimmt werden?

Answer 43

1. Funktionstest: Sekretion der Hypophysenhormone unterliegt Schwankungen, ACTH ist zeitabhängig (zirkidian), GH + PRL von Schlaf-Wach-Rythmus abh., Gonadotropine werden pulsatil freigesetzt + Sekretion/Produktion DH, PRL + ACTH ist stressabhängig -> Einzelhormonbestimmung nicht sinnvoll -> Supression/Stimulationstest
2. Insulin-Hypoglykämietest: Überprüfung der somatotropen + adenokortikotropen Achse durch serielle Bestimmung von Glukose, GH + Cortisol vor + nach der insulininduzierten Hypoglykämie (Stress), normal steigt Cortisol + GH, Beurteilung HVL-Insuffizienz
3. ACTH-Stimulationstest: Bestimmung Kortison-Achse durch Gabe von sythet. ACTH, bei mangelndem Anstieg = NNR-Insuffizienz
4. MRT: Standart zur Darstellung von Hypothalamus + Hypophyse
5. Perimetrie: Augenhintergrunduntersuchung durch Druck auf Chiasma opticum -> Ausschluss dessen Kompression

Question 44

Wie manifestieren sich endokrine Tumoren?

Answer 44

1. Hormondrüsentumore sind meist gutartig, 60-90% sind endokrin aktiv (führen zu Überfunktion bzw. Verdängen Gewebe = Unterfunktion)
2. 20% produzieren Wachstumshormone, 5-10% ACTH, TSH, LH/FSH = Mb.Cushing
3. Sonderformen: paraneoplastische Tumore bilden hormonähnlicher Substanzen, multiple endokrine Neoplasien (MEN) bilden hormonsezernierende Neoplasien in den Hormondrüsen

Question 45

Welche Funktion hat ADH?

Answer 45

1. Osmolarität wird gemessen durch hypothalamische Osmorezeptoren + Pressorezeptoren im rx Vorhof -> bei Hyperosmolarität oder bei Angst/Stress/AGT-II + Dopamin wird ADH freigesetzt, Alkohol + Kälte wirken hemmend
2. ADH bewirkt Einbau von V₂-AQP im distalen Tubulus + Sammelrohr

Question 46

Welche glandotropen Hormone produziert die Adenohypophyse?

Answer 46

= HVL nicht zentralnervös innerviert sondern durch hypoth. Neurohormone -> pulsatil + zirkadian, produziert 4 glandotrope Hormone (ACTH (α-MSH, TSH, FSH, LH) + 2 nichtglandotrope (GH + Prolaktin)

1. CRH -> ACTH (adrenokortikotropes Hormon) aus Pro-opiomelano-cortin (POMC), stimuliert NNR-Hormone (Gluko/Mineralkortikoide/Androgene), ↑ ACTH = Hypertrophie der NNR, durch proteolytische Spaltung = α-MSH -> wirkt auf Melanozyten = ↑Energieverbrauch + hemmt Hunger
2. TRH -> TSH (thyroidea-stimulierendes Hormon): hat gleiche α-UE wie FSH + LH, nur andere β-UE -> Maximum um Mitternacht, sonst geringe Schwankungen, wichtiger Wert der Schilddrüse
3. TRH -> Prolaktin
4. GnRH -> FSH + LH -> Wirkung auf Gonaden, durch FSH Follikelreifung/Spermatogenese + durch LH Ovulation, Corpus Luteum + Androgensynthese in Leydig-Zellen

Question 47

Welche nichtglandotropen Hormone hat die Adenohypophyse?

Answer 47

1. GHRH -> GH (growth hormone): Einfluss auf fast alle Zellen, ↑ bei Stress/Schlaf/Hypoglykämie, ↓ bei Hyperglykämie/Somatostatin/GH (neg. Feedback), stimuliert Lipolyse + Glykogenolyse + Wachstum (über IGF-1 (Insulin-like-growth-factor) aus der Leber -> für Proteinsynthese, Zellteilung + Knochenaufbau
2. Prolaktin (PRL): durch hemmenden hypoth. Einfluss, Dopamin an D₂-Rezeptor hemmt PRL, bei Dopamin-Antagonist, Hypoglykämie, TRH, Stress, Saugreiz ↑ PRL, Stimuliert Wachstum Brustdrüse + Amenorrhö

Question 48

Wie kann man Hypophysenadenome einteilen bzw. was sind Nullzelladenome?

Answer 48

Chirurgisch (Autopsie):

1. Mikroadenom (<10mm)
2. Makroadenom

Endokrinologisch (Klinisch): (Symptome, Serum-Werte)

1. Funktionell (partieller Hyperpituitarismus, partiell + gleichzeitig Hypopituitarismus durch Kompression)
2. Nicht-funktionell: Hypopit. bei inaktiven Tumoren

Pathologisch:

1. ELMI
2. Immunhistochemisch + Histochemisch

Nullzelladenom: endokr. inaktiv, 15% de HVL-Adenome,

Question 49

Was ist ein Hypophysenadenom?

(Ursache, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 49

= gutartiger Tumor der Adeno/Neurohypophyse, oft Izidentaladenom (asympt. Raumförderung)

1. Gutartig, 40% endokrin inaktiv + 60% aktiv
2. HVL: Gonadotropine (FSH, LH), Wachstumshormon (GH): Riesenwuchs + Myo/Neuro/Arthropathien), Thyreotropin (TSH), Prolaktin (PRL): Prolaktinom, ACTH: Mb.Cushing
   
   • Bei Über/Unterfunktion = Hypo/Hyperpituitarismus meist durch HVL-Adenome = Benigne Tumore im HVL mit limitiertem Wachstumspotential (keine Geschlechtsdominanz, 15% aller interkr. Tumore), bei Hypopituarismus = Hypogonadismus, Hypothyreose, NNR-Insuffizienz
3. HHL: Adiuretin (ADH), Oxytocin
   
   • Überfunktion = SIAD: Syndrome of inappropriate antidiuresis, Unterfunktion = Diabetes insipidus
4. PRL + GH azidophile Zellen, restliche Zellen basophil

Question 50

Wie manifestiert sich ein Prolaktinom?

(Ursache, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 50

1. PRL >25 ng/ml, bei >200 fast Beweis für Prolaktinom, häufig Zufallsbefund bei unerfülltem Kinderwunsch
2. Der häufigste Hypophysentumor (30-50%): Eigenständig prolaktin-sezernierendes Adenom (Überfunktion) des HVL -> Kompression des umliegenden Hypophysengewebes (Unterfunktion) -> Hypogonadismus, mit p53-Gen-Defekt assoziiert
3. Größere Tumoren komprimieren Chiasma opticum (Gesichtsfeldeinschränkung) -> Diagnose durch Perimetrie (Bestimmung Gesichtsfeld)
4. Durch Dopamin-Antagonisten behandelt, führt zu Galaktorröh (bei Ausfall evtl. durch Kompression schon Hormonverminderung) + Zyklusstörung
5. Symptome: Osteoporose (Östrogenmangel), Amenorrhö, ↓ Libido/Impotenz, Kopfweh (durch Interkranieller Druck), bei regelm. Menstruation = Problem der Hypophysen-Gonaden-Achse ausgeschlossen
6. Therapie: Pharmakolisch = Mittel 1.Wahl, bei Mikroadenom ohne Kinderwunsch = Therapie durch Sexualhormone, sonst Dopaminagonisten -> PRL ↓ + Tumor schrumpft, OP + Strahlen selten indiziert

Question 51

Was ist Akromegalie?

(Ursache, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 51

= Überproduktion von Wachstumshormonen (Gigantismus) zu 99% durch GH-prod. Hypophysentumor

1. Schleichende Entwicklung (Diagnose > 10 J.), Akren + Zunge ↑, Kopfschmerzen, Sehstörung2
2. Diagnose: STH unter Glucosebelastung**, IGF-1, oGTT (orale Glutosetoleranztest nach 75g Glucose + GH-Bestimmung) + MRT zur Lokalisationsdiagnose + Perimetrie, Bestimmung FDH-Bestimmung + Glucosetoleranztest
3. Therapie: Normalisierung IGF-1 + GH, 1.Wahl = OP -> transphenoidale Adenomektomie, bei Therapieversagen = Strahlen + Medikamente, Glucocortikoide nicht geeignet
   
   • Somatostatinanaloga: hemmen + senken GH
   • GH-Rezeptor-Antagonist: hemmt GH am Rezeptor, IGF normalisiert (teuer, aber wirksam)
   • Dopaminagonisten: stimulieren normal GH, bei Akromegalie = Hemmung, günstig aber geringe Wirkung
4. Prognose: unbehandelt -10 J. aufgrund Sekundär-komplikationen (KHK, Hyoertonie, Zweittumoren)

_-> Befund: Adenom somatotroper Zellen (HVL) + vermehrte Produktion von STH (Somatotropun = Wachstumshormon), Wachstumshormonprod. Tumor im Jugendalter_

Question 52

Was ist Hypopituatarismus?

(Ursache, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 52

= Ausfall der Adenohypophysen-Funktion (partiell oder komplett), Störung der Hypophyse oder Hypothalamus

1. Ursache: Tumor (der Hypophyse oder Verdängung), Trauma, Entzündung (Hypophysitis), Autoimmun-KH, Apoplexie (Schlaganfall, Sheehan-Syndrom -> postpartale Hypophysennekrose), Therapeutisch (nach Adenomektomie), Faktor PTX-1 (Defekt bei Entwicklung)
2. Symptome: Erst bei Verlust von 80% (große Speicher-kapazität), bei Adenom typische Reihenfolge (GH, FSH/LH, TSH, ACTH), meist PRL bis zuletzt nachweisbar
   
   • Hypophysäres Koma: durch sek. NNR-Insuffizienz + Hypothyreose -> Hydrokortison + Levothyroxin
3. Diagnose: klin. Zeichen durch Hormonmangel -> Messung ACTH, TSH, LH/FSH, GH, PRL + peripher Kortisol, fT₄, Östradiol, Testosteron, IGF-1 -> peripher + adäquat hypophysär ↓ Hormonspiegel
4. Unterscheidung Sekundär/Tertiär: Releasing-Hormon-Test und Insulin-Hypoglykämietest -> Insulin -> Hypoglykämie -> normal ↑ GH + CRH + ACTH + Cortisol -> wenn ACTH nicht ↑ = CRH in Hypoth. nicht produziert, bei Gabe von CRH + ACTH ↑ = tertiäres Problem, wenn ACTH ↑, aber CRH nicht = sekundär, Tumorausschluss durch MRT + Perimetrie
5. Unterscheidung partieller Insuffizienz + Ausfall einzelner Achsen ist schwierig
6. Therapie: Kausale Therapie (Adenomektomie) oder Hormon Substitution
   
   • Kortikotrope Achse: Hydrokortison (2/3 morgens, 1/3 n.M.) + Erhöhung bei OP/Infektion/Anstrengung
   • Schildrüse: Levothyroxin (30 Min vor F.)
   • Sexualhormone: Prämenopausal Östrogen-Gestagen-Kombi = Hormonersatztherapie (HET), bei Hystektomie kein Gestagen, bei Männer i.m. Testosteron, bei Kinderwunsch Fertilitätstherapie, bei Kindern auch GH

Question 53

Was ist Diabetes insipidus?

Answer 53

= ADH reguliert allein die Osmolarität, bei Störungen = Osmolarität + Na⁺↑, da H₂O nicht rückresorbiert wird

1. Centralis: Verminderte ADH-Produktion, 30% idiopathisch (ohne bekannte Ursache), 25% Tumoren
2. Renalis: Mutation V₂-Rezeptor bzw. AQP2-Kanal-Defekt (AVP = Arginin-Vasopressin, AVPR₂, AQP₂), tubuläre Nieren-KH, Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Medikamente (erworbene ADH-Resistenz) -> dominant + rezessiv möglich
3. Symptome: Polyurie/Polydipsie, wenn kein ADH = 20 L hypotoner Harnverlust (sonst 5-10), Exsikkose + Obstipation, bei Flüssigkeitsmangel = hypovolämische Hypernatriämie + Asthenurie (Unfähigkeit Urin zu prod.)
4. Diagnose: Harnvolumen + Trinkmenge über 24h messen + Bestimmung Osmolarität + Serumnatrium -> Durstversuch: ab 24:00 nichts mehr trinken, ab 8 Uhr stndl. Kontrolle -> Harn sollte sich konzentrieren + Volumen ↓, bei D.I. steigt Serumosm. (im Blut) + Harnosm. ↓
   
   • Differenzierung zentral + renal wird Desmopressin (ADH-Analog) verabreicht, Tumorausschluss durch MRT + Differentialdiagnostisch Diuretikamissbrauch + psychogene Polydipsie
5. Therapie: Bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr keine nötig, bei schwerer Beeinträchtigung -> Desmopressin (intranasal, parenteral oder oral)

• -> bei Ausfall Neurohypophyse = D. insipidus*
• -> Diagnose: Messung Harn/Plasmaosm. nach Durstversuch*
• -> Polyurie* durch inadäquate tubuläre H₂O-Resorption

-> in kurzer Zeit kommt es zu hypotoner Dehydration

-> es kommt keine Urilistiasis (Harnsteine) vor

Question 54

Was ist SIADH?

Answer 54

= Sydnrom inadäquater ADH-Sekretion (Schwarz-Bartter-Syndrom), ADH-Sekretion ↑, hypophysär oder ektop

1. Symptome: Hyponatriämie + Hypoosmolarität, Zellschwellung -> Hirnödem, neurol. Symptomatik, keine Ödome
2. Ursache: ZNS-Störung bei Schädelfraktur/Meningitis, paraneoplastische ADH-Produktion, chron. pulm. Prozess (ADH-Sekretion bei Tuberkulose/Pulmonitis), medikamentös
3. Diagnose: Ausschluss anderer Ursachen für Hyponatriämie (Hypothyreose, Niereninsuffizienz), bei SIADH keine Ödeme + keine Hypovolämie, Urinosm > Serumosm.
4. Therapie: Behandlung Grunerkrankung, Restriktion Trinkmenge + evtl. ADH-Antagonisten, Therapie nur langsam sonst Gefahr von Myelinolyse weil erst Hyponatriämie -> Hypernatriämie durch ↓ H₂O-Aufnahme

Question 55

Wo befindet sich die Schilddrüse und wie ist sie aufgebaut?

Answer 55

1. Entstehung: Aussprossung aus Schlunddarm, wandert nach unten (7.SSW entgültige Position), ab 10 SSW Jod-Aufnahme
2. Aufbau: 2 Lappen + Isthmus (Enge), liegt halbringförm. um die Trachea, fibröse Kapsel, dorsal N.laryngeus recurrens (innere Kehlkopfmusk.), Follikel = funkt. UE > je nach Aktivität ändert sich Form + Kolloidzustand, zw. Follikel liegen C-Zellen
3. Iod: für Hormonsynthese, 150-400 μg, keine regelm. Zufuhr nötig da großer Speicher in der Schilddrüse (bis zu 2 Monaten)
4. Resorption: Aufnahme über Dünndarm über Na⁺-Iodid-Transporter (Iodination), Zellen haben Thyreoglobulin (Tg) mit Tyrosinresten, Zellen bilden thyreoidale Peroxidase (TPO) welche Iod -> Iodid oxidiert + baut es in Tyrosinreste ein + katalysiert Vorläufer -> T₃/T₄
5. Speicherung: 90% T₄, T₃ entsteht peripher aus Deiodierung aus T₄ = Konversion (Hemmung durch Propranolol, Kortikosteroide)
   
   • Deiodierung: Bildung T3 aus T4 + Bildung inaktiver rT3 (reverses T3)
   • Transport: durch thyroxinbindendes Globulin (TBG) + Transthyretin (nur T4)
6. HWZ: T4 = 7-10 Tage -> peripherer Hormonspeicher -> daraus wird 10fach potentere T3 = 1 Tag, Abbau durch Deiodierung (Iod recykelt)
7. Bildung: Unter TSH-Einfluss -> stimuliert über Gs-R Iodid-Aufnahmme + Thyreoglobulinsynthese + Freisetzung T3 + T4 + Hypertrophie Epihelzellen

Question 56

Welche Faktoren/Systeme beeinflussen die Schilddrüsenhormone?

Answer 56

1. Wachstum: essentiell für Skelett + ZNS-Entwicklung
2. Grundumsatz ↑: Stimulation Na⁺-K⁺-ATPase -> O_2-Verbrauch ↑ -> Hyperventilation + ↑ Wärmeproduktion
3. Herz-Kreislauf: positiv inotrop (Schlagvolumen), chronotrop (HF), ↑ β-Adrenorezeptoren (Wirkung Katecholamine ↑), bei Älteren Extrasystolen. VH-Flimmern, Angina pectoris
4. GIT: ↑ Darmmotalität
5. Knochen: ↑ Ca²⁺/Phosphat-Umsatz + Knochenaufbau
6. KH: ↑ Gluconeogenese + Glykogenolyse + BZ = Insulinbedarf ↑
7. Fett: ↑ Fettmobilisierung + LDL-Rezeptoren, LDL/HDL-Quotien ↓ (sollte < 3 sein)
8. Proteine: Muskelmasse ↓
9. Blutbildung: Erythropoese ↑
10. ZNS: Neuromusk. Erregbarkeit + zentralnervöse Funktionen ↑
11. Hormone: ↑ Abbau Kortisol + Pharmaka

Question 57

Wie erfolgt eine Schilddrüsendiagnostik?

Answer 57

1. Körperl. Untersuchung: Beweglichkeit, Zysten, Knoten, Druckschmerz (normal nur bei schlanken Menschen tastbar) + Ströhmungsgeräusche abhören + RR + Puls
2. Labor: TSH = sensitivster Parameter (Hypophyse), da bereits bei geringem ↓ von T3/T4 = TSH steigt (0,3-4 mU/l) -> bereits ab 2,5 >Hyperthyreose-Risiko, bei latenter Hyperthyreose ist TSH kompensativ <0,1 ->
3. T3/T4 hängt von Proteibindungsaktivität ab, nur der ungebundene Teil ist aktiv = fT₃ + fT₄ (< 0,3%)T4 gibt Hormon-Produktion besser wieder, Thyreoglobulin = Speicherform, TBG = Transportform
4. Antikörper bei Autoimmun-Thyreopathien:
   
   • TSH-Rezeptor (TR-AK)
   • Thyreoglobuline (Tg-AK): in Thyreozyten gebildet + in Follikeln gespeichert, enthält T3/T4 -> wird bei TSH-Einfluss freigesetzt
   • Thyreoidale Peroxidase! (TPO-AK): Jod-Einbau in Tyrosinreste des Thyreoglobulins + Oxidation von Jodtyrosinresten zu proteingeb. T3/T4
   • Tumormarker = Calcitonin + Thyreoglobulin
5. Sonographie: Größe + Morphologie -> Echogenität (normal echoreich), Lage, Form, Begrenzungen, mit farbkodierten Duplexsonographie = Perfusion, bei Knoten echoarmer Rand = ↑ Perfusion (Volumen = Länge*Breite*Dicke*0,5) Knoten >1 cm = Szintigraphie
6. Szintigraphie: Aktivität, Form, Größe, Lage -> i.v wird Perchnetat (mit radioakt. Technetium) + wird je nach Aktivität aufgenommen -> Gammakamera nimmt Bild auf -> für Struma nodosa + Hyperthyreose + Läsionen, aussagekräftiger ist Suppressionsszintigraphie -> TSH durch Levothyroxin ↓, iodhaltige Kontrastmittel nicht bei Schilddrüsenstörung!
   
   • Kalter Knoten: kaum speichernd = Malignitäts-verdächtig -> Feinnadelpunktion!
   • Warmer Knoten: speichert stärker als umliegendes Gewebe
   • Heißer Knoten: intensive Speicherung + Aufnahme ↓
7. Feinnadelpunktion (FNP): Abklärung Malignität durch Aspiration

Question 58

Was ist ein Struma?

(Ätiologie, Pathogenese, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 58

= Vergößerung der Schilddrüse (>18ml bzw >25ml) bzw. knotige Veränderung bei normalen Volumen (Stroma nodosa mit Knoten, ohne = Stroma nodosa)

1. Ursache (Ätiologie): 90% durch Iodmangel, sonst M.Basedow/Hashimoto, Adenom, Medikamente
2. Pathogenese: Hypertrophie durch TSH, später Hyper-plasmie (Zellvermehrung) durch Iodmangel, Thyreozyten bilden Iodabh. Verbindungen welche wachstumsf. Wirkung und IGF-1 + GH ↓ = bei Iodmangel fällt Hemmung weg, nach Jahren = irreversibles Knoten aufgrund von Narbenbildung, unterschiedliche Proliferationsfähigkeit + Gain-of-function Mutation des TSH-R = ↑ Aktivität
3. Symptome: Vergößerung bei Euthyroten kaum Beschwerden (Druck/Engegefühl), wenn malign dann Heiserkeit möglich (N.laryngeus recurrens), Symptome nur durch Hypo/Hyperthyreose, nur bei starkem Iodmangel = Kompensation nicht ausreichend
4. Diagnose: Anamnese, Palpation, Sonographie -> wenn STH verändert -> fT3/fT4 + Szintygraphie, Karzinom = meist kalte Knoten
5. Therapie: Bis 35 J. Rückbildung durch Kaliumiodid-Therapie + Levothyroxin, Ziel = normales TSH bei normalem fT3/fT4, OP bei Malignität oder Kompression mit lebenslanger Rezidivprophylaxe mit Iodid sonst evtl. Radiotherapie (RIT) -> Verkleinerung um 50-60%

Question 59

Was ist ein solitärer Knoten?

Answer 59

= vereizelter Knoten auf der Schilddrüse

1. Wenn < 1 cm -> Sono alle 3-6 Monate aureichend da nur sehr selten Karzinome
2. Bei > 1 cm ist Szintigraphie möglich, FNP/FNA erst bei kalten echoarmen Knoten + suspekten warmen indiziert oder bei einer Zyste
3. Häufige Ursachen: Adenom, Zyste, Narbe, Karzinom, kolloidhaltiger Knoten, Thyreoditis

Question 60

Wie kann man Struma einteilen?

Answer 60

1. Grad O: kein Struma
2. Grad Ia: tastbar aber nicht sichtbar
3. Grad Ib: tastbar + sichtbar bei zurückgebeugten Kopf
4. Grad II: immer sichtbar
5. Grad III: Groß + sichtbar

Question 61

Was ist das Low-T₃-Syndrom?

Answer 61

= T₃-Mangel bei schweren nicht-thyreoidalen KH (Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Sepsis) durch ↓ Deiodierung -> da 30 % des T₄ in Leber + Niere deiodiert + in T₃ umgewandelt wird (v.a. Intensivpatienten)

1. Das fT₃ ↓ und rT₃ ↑ (Abbauprodukt durch Entfernung des Iodatom am inneren Ring des T₄)
2. Keine Substitution von Schilddrüsenhormonen nötig

Question 62

Wie manifestiert sich eine Hypothyreose?

(Ätiologie, Symptome, Diagnose, Therapie)

Answer 62

= Mangel an Schilddrüsenhormonen, fast immer primäre Störung, Prävalenz 10% (häufiger als Überfunktion), kongenital selten, aber häufigste angeb. Stoffwechsel-KH

1. Im Kindesalter: Kongenital oder intrauterin (Iodmangel), oft lange SS + ↑ Gewicht, längeres Neugeborenen-Iktus + Trinkfaulheit, Obstipation -> Gefahr von geistiger Retardierung + unbehandelt -> Kretinismus (Skelett-veränderung, Schwerhörigkeit, verzögerte Pubertät + irreversible ZNS-Störung, deshalb TSH-Schreening beim Guthrie-Test (für Phenylketonurie)
2. Bei Erwachsenen: Entzündlich durch chron. lymphoz. Thyreoditis (>50%) oder iatrogen bei Hyperthyreose-Therapie, Bestrahlung oder Medikamenten
3. Symptome: Müdigkeit, Frieren, Gewichtszunahme, Myxödem (eindrückbare Gesichtsschwellung), Menstruationsstörung + Libidoverlust (TRH -> PRL ↑ -> GnRH ↓), Hyperlipidämie
4. Diagnose: TSH ↑ und fT₄ ↓ = manifest, TSH ↑, fT₄/fT₃ normal = latent
   
   • Nachweis chronisch-lymphozytärer-Thyreoditis durch TPO-AK (95% positiv), evtl. Sono + FNA
   • Nachweis einer seltenen sekundären Hypoth. sind TSH + fT₃ ↓
5. Therapie: Wenn manifest = Lebenslange Hormon-substitution durch Levothyroxin (Euthyroxin) 30 min. v.F. wenn latent = Substitution bei klin. Symptomatik/SS + Verlaufskontrolle

Question 63

Wie manifestiert sich eine Hyperthyreose?

(Ätiologie, Symptome, Diagnose + Differentialdiagnose, Therapie)

Answer 63

= Schilddrüsenüberfunktion

1. Symptome: Unruhe, Tachykardie, Gewichtsverlust trotz Appetit, Atemnot, bei M.Basedow -> endokrine Orbitopathie (herausstehende Augen), Haarausfall
2. Ursache: M.Basedow, funkt. Autonomie, Marine-Lenhart-Sydnrom (Mix aus M.B. + funkt. Autonomie)
3. Diagnose: Manifest -> TSH ↓, fT₃ + fT₄ (in 90%) ↑
4. Unterscheidung: M.B.: in jungen Jahren, Frauen 5x häufiger, endok. Orbitopathie, Beginn plötzlich, diffuses echoarmes Struma, TRAK >90%, TPO-AK >70% Autonomie: ab 50/60 J., kein Unterschied ♂/♀, Beginn schleichend, nodöses Struma, TRAK selten,
5. Therapie: Thyreostatika bis Euthyreose (2-3 W), durch Thiamide TPO gehemmt -> Hormonsynthese gehemmt, Thiamazol am häufigsten
   
   • Nebenwirkung: Agranulozytose -> Fieber + Halsscchmerzen
   • Radioiodtherapie (RIT): durch ¹³¹I kommt er zur Zerstörung von Speicherzellen, durch geringe Reichweite = umliegendes Gewebe unbetroffen
   • OP: Bei Kompression, Malignität = kalte Knoten, schwere endok. Orbitopathie -> 1% Recurrens-Parese, meist postop. Hypothyreose
6. Begleittherapie: β-Blocker bei Tachykardie (bei ↑ Dosierungen Deiodasehemmung), für Orbitopathie Glukokortikoide, bei Sehverlust = Dekompressions-OP
7. Dauer: bei Autonomie keine Spontanheilung, bei M.Basedow 30% Remissionen innerhalb 1 Jahr -> bei Hyperthyreose ↑ Mortalität bei > 60J. da ↑ Risiko auf KHK + Osteoporose
8. Differentialdiagnose: Drogenmissbrauch, Adenom, psychogene Ursache

Question 64

Was ist eine funktionelle Schilddrüsenautonomie?

Answer 64

= Gewisse Areale werden nicht von TSH gesteuert = basale Hormonproduktion

1. Bei intrathyroidalem Iodmangel kommt es zum Wachstum dieser Zellen (Iod hemmt IGF-1) -> multifokale bzw. disseminierte Autonomie -> latente/manifeste Hyper-Thyreose
2. Bei der uniforkalen Autonomie (Adenom) kommt es zur Aktivierung des TSH-Rezeptors (oder Gs) -> Aktivität ↑ ohne dass Agonist bindet

Question 65

Was ist Morbus Basedow?

Answer 65

= Autoimmun-KH mit thryoidalen + extrathyroidalen Manifestation

1. Genet. Prädisposition (HLA-B8/-DR3) -> AK gegen TSH-Rezeptor (TRAK), verdrängen TSH + stimulieren Schilddrüse -> Überfunktion + diffuses Wachstum
2. 40% haben endokr. Orbitopathie -> Kreuzreaktion TRAK + Augenmuskelgewebe -> lymphoz. Infiltration -> Fibroblasten -> Einlagerung Glucosaminoglykane -> retroorb. Ödem, evtl. Trommelschlägelfinger, Myxödem (general. Ödem)
3. Therapie: Symptomatische Therapie mit Thyreostatika (Thiamazol -> hemmt Schilddrüsenperoxidase + somit Schilddrüsenhormonsynthese), 2 Jahre lang - dann Auslassversuch (häufig rezidiv)

-> Hyperthyreose im Jugendalter = M.B. durch TRAK

Question 66

Welche Notfälle gibt es durch Hyperthyreose?

Answer 66

= thyreotoxische Krise (Mortalität im St. I 10%, St. III >30%)

1. Ätiologie: Iodexzess (Kontrastmittel, Amiodaron für Herzrythmusstörungen, Abstetzen Thyreostatika)
2. Symptome/Diagnose: Tachykardie, Hyperthermie
3. Therapie: Thiamiazol i.v. (hemmt Schilddrüsenfunktion) + Perchlorat aufgrund verzögerter Wirkung (hemmt Iodaufnahme), Elektrolyt/H₂O-Zufuhr + parenterale Kcal-Zufuhr, ↓ Körpertemperatur, β-Blocker (da T3/T4 positiv inotrop + chronotrop wirken), bei Kontra-Indikation Thyreoidektomie

= Myxödemkoma (Mortalität >50%)

1. Ätiologie: sehr seltene nicht behandelte Hypothyreose, durch Kälte/Sedativa/Infektion/OP
2. Symptome/Diagnose: über Monate Apathie, Gewicht ↑, Obstipation, Hypothermie, Bradykardie, Hypotonie, Hypoxie -> resp. Azidose durch Hypoventilation -> Bestimmung fT3/4, TSH, BZ + Blutgasanalyse
3. Therapie: Glukokortikoide, Thyroxin i.v. + Glucose

Question 67

Welche immunologisch bedingten Thyreoditiden gibt es?

Answer 67

= fast immer schmerzlos, Echogenität ↓, meist AK

1. M.Basedow: Hyperthyreose durch TRAK -> TSH-R wird ständig stimuliert (autoreaktive IgG-Antikörper)
2. Chronische lymphozytäre Thyreoiditis: Autoimmun-KH mit genet. Prädisposition (HLA D3/DR5/B8) = häufigste Entzündung, ♂ 10x häufiger zw 30-40 J., hypertrophe Form = Hashimoto-Thyreoiditis + atrophe Form
3. Symptome/Diagnose: erst ab Zerstörung von >90% = Hypothyreose, Produktion prädeformierter Hormone, Schilddrüse echoarm + verkleinert, bei Szyntigraphie ist Aktivität (Uptake) ↓, Diagnose durch TPO-AK (95%), Tg-AK weniger aussagekräftig aber meist vorhanden -> gegen Thyreoperoxidase (TPO baut Jod in Tyrosinrest + bildet T3/4 aus Iodtyrosinrest), Tg = Protein an dem T3/4-Synthese stattfindet
4. Therapie: Kortikosteroide haben keinen Effekt, nur Substitution durch Levothyroxin

Question 68

Was ist die postpartum-Thyreoiditis?

Answer 68

= Entzündung der Schilddrüse (subakute lymphozytäre Thyreoiditis), bei 5% innerhalb 1 J. pP. durch Thyrosin-Peroxidase-AK (Sonderform Hashimoto), Szintigraphie ist während Laktation kontraindiziert

-> Cave: p.P. Depression kann auch Hypothyreose sein

Question 69

Welche anderen Autoimmun-Thyreoiditiden gibt es?

Answer 69

1. Silent Thyreoiditis: ähnelt p.P.T. -> schmerzlose Entzündung, v.a. ♂ zw. 50-60 J. -> kurze hyperthyr. Phase aber keine latente hypothyreotische Phase
2. IFN-α-induzierte Thyreoiditis: bei Hepatitisbehandlung + genet. Prädisposition, Verlauf wie bei p.P.T.

Question 70

Welche nicht-immunologisch bedingte Thyreoiditis gibt es?

Answer 70

Infektiöse Ursachen: meist akut + schmerzhafte Schwellung, oft mit subakuter Thyreoiditis verwechselt -> CRP/Leukos ↑ + Lymphknotenschwellung 1) Akute eitrige Thyreoiditis: selten, durch Bakteriämie/Sepsis (Staphylo/Streptokokken) 2) nicht-eitrige Thyreoiditis: durch Viren, Pikze + Myobakterien

Chemische Ursachen: Amiodaron (Antiarrythmikum supra + ventrikulär) ist iodhaltig, es wird viel Iod freigesetzt -> kann zu Hyper/Hypo-thyreose führen -> Kontrolle TSH, fT3/4

Physikalische Ursachen: Bestrahlung Halsregion, Radiotherapie mit ¹³¹I bei malignen KH, nach Traumata

Sonderform: Fibrosierende Thyreoiditis Riedel -> extrem seltene Entzündung mit lymph. Infiltrat + Kapselbeteiligung

Question 71

Welchen pathologischen Einfluss kann Amiodaron auf die Schilddrüse haben?

Answer 71

= Amiodaron ist ein supra + ventrikuläres Antiarrythmikum

1. Amiodaroninduzierte Hypothyreose: wirkt antag. auf T3-Rezeptor -> hemmt Deiodase -> Iodexzess hemmt kurzzeitig Schilddrüsenfunktion = Konversions-hemmung (↓ Konversion von T4 -> T3)
2. Amiodaroninduzierte Hyperthyreose Typ I: meist bei vorbestehender Autonomie = iodind. Hyperthyreose, häufig Knoten + morph. Veränderungen, Therapie imt Thiamazol + Perchlorat
3. Amiodaroninduzierte Hyperthyreose Typ II: Zell-Zerstöhrung -> präformierte Hormone (in Schilddrüse gespeicherte Hormone) -> kann in Hypo-Thyreose übergehen, Therapie: Kortikosteroide

Question 72

Welche Schilddrüsenkarzinome gibt es?

(Ursache, Symptome, Diagnose, Klassifizierung)

Answer 72

= maligne thyroidale Neoplasien sind selten, häufiger ♂

1. Ursache: Ionisierende Strahlung, genet. Faktoren, ↑TSH sowie Radioidtherapie
2. Symptome: kalt/schmerzlos (bei Älteren), solitäre/derbe Knoten (Jugendliche), Kompression, Heiserkeit erst bei großem Tumor, Hormone euthyreot
3. Diagnose: Sono -> unregelm. begrenzter, echoarmer Knoten ohne Infiltration, Szyntigraphie -> Aufnahme ↓, FNA -> Abklärung Malignität
4. Papilläres Karzinom: 50-60% (häufigster), zentrale fibro-vaskuläre Achse + dachziegelartige Zellen, 10% multifokal, Metastasierung lymphogen (meist N1), 10-jahres-Überlebensrate ist bei 80-90%, differenziertes Schilddrüsenkarzinom (SD-CAs)
5. Follikuläres Karzinom: 20-30%, häufigstes bei Iodmangel* + bei bestehendem Struma, meist solitär + unilateral mit Abkapselung, Unterschied = Gefäßinvasion, Metastasierung hämatogen über Lunge, 10-J. bei 60/70%, häufige Metastasierung, *differenziertes Schilddrüsenkarzinom (SD-CAs)
6. Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome: lokal destruirendes Wachstum innerhalb Wochen, schlechte Prognose, Überlebenszeit = 6 Monate
7. Medulläres Karzinom: aus parafollikulären, kalzitonin-produzierenden C-Zellen -> Tumormarker Calcitonin, oft aktivierende Mutation auf RET-Protoonkkogen auf Chrom. X, 25% der Karzinome durch aut.dom. Verebung MEN-Typ 2, 10-Jahre 50%

• > bei Iodmangel = follikuläres Karzinom
• > Szintigraphie durch J131, J99, J123

Question 73

Therapie bei Schilddrüsenkarzinomen?

Answer 73

Bei differenziertem Karzinom -> totale Thyreoidektomie + Entfernung Halslymphknoten, TSH ↑ weil T3/T4 ↓, durch ¹³¹I-Ganzkörperscan Nachweis von Restgewebe + Metastasen, Levothyroxin erst später da sonst TSH ↓, TSH verbessert ¹³¹I-Aufnahme -> Radiotherapie für Metastasen

Bei anaplastischem Karzinom: vollst. Entfernung oft nicht möglich -> nur Reduktion + Wachstum ↓ + Bestrahlung/Chemo am Hals

Bei medullärem Karzinom: Resektion Schilddrüse + Lymphkn, bei Mutation in Familie -> prophylaktische Resektion, Therapie mit Radioid nicht möglich da nicht Iod-aufnahmefähig

Postoperativ: Hypothyreose -> lebenslang Levothyroxin, TSH-Supression um Metastasen zu verhindern, Kontrolle Rezidiv durch TSH, Thyreoglobulin (Speicherprotein) + AK

-> Papillär + follikulär häufig, anaplastisch + medullär (aus C-Zellen + familiär, Tumormarker = Kalzitonin) selten

Question 74

Wie verläuft der Knochenstoffwechsel + Rolle des Kalziums?

Answer 74

1. Osteoblasten bilden Liganden RANK-L, bindet an RANK (receptor for activation of nuclear factor) auf Osteoklasten -> Aktivierung Osteoklasten, stimuliert durch Parathormon an Gs-R, Osteoprotegerin (Atrappenrezeptor) bindet an RANKL + ↓ Osteoklastenaktivierung
2. Kalzium: 99% im Knochen (1,5 kg), im Serum 1% - davon 45% an Eiweiß gebunden (Proteingehalt, Albumin > bei Alkalose weniger H⁺, Ca²⁺ kann konkurrieren), 5% an Komplex gebunden (Zitrat, Bikarbonat, Phosphat), 50% ionisiert/biol. aktiv, 1.000 mg/Tag nötig, 20% über Darm (durch Vit D bis zu 90%), Norm Gesamt: 2,2 - 2,6 + freies Kalzium = 1,1 - 1,3 (ionisiert)
   
   • Funktion: Erregung Ca²⁺-Rezeptor (Übelkeit/Erbrechen), Akt. K⁺-Kanäle, ↓ Durchlässigkeit Membran/Tight junctions

Question 75

Welche Funktion hat das Parathormon?

Answer 75

= Peptidhormon der Nebenschilddrüse welches durch neg. Rückkopplung des Ca²⁺-Spiegels im Blut reguliert wird

Sekretion: GP-gek. Ca²⁺-R wird durch Bindung von e.z. Ca²⁺ aktiviert > Adenylatzyklase ↓ > PL + IP₃ ↑ > i.z. Ca²⁺ ↑ > PTH ↓

Wirkung: G-P-gek-R (PTH1R) > Adenylatzyklase + cAMP ↑ > Ca²⁺ steigt, Phosphat sinkt, am Knochen Freisetzung von Ca²⁺ + Phosphat, Niere Ca²⁺-Rückresorption + Phosphat-Sekretion, langfristist ↑ der VitD-Bildung durch ↑ 1α-Hydroxylase, Kompensation durch ↑ Resorption im Darm

Question 76

Funktion Vitamin D (Calcitriol) im Knochenstoffwechsel?

Answer 76

Entstehung: 60-80% im Körper synthetisiert m.H. von UV-Licht -> Colecalciferol (Vit D₃) entsteht durch UV-Licht aus 7-Dehydro-cholesterin, durch 2 Hydroxylierungen in Niere + Leber = aktive Form = 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D_3, 1-α-Hydroxylase wird durch PTH + ↓ Phosphatspiegel stimuliert, Hyperphosphatämie hemmt

Funktion: Stimuliert Ca²⁺ und Phosphatresorption aus dem Darm, bei ↑ Konzentration = ↑ Osteoklastemdifferenzierung, kann Ca²⁺-Resorption im Darm bis auf 90 % steigern

Question 77

Funktion Kalzitonin im Knochenstoffwechsel?

Answer 77

= PTH-Antagonist, wird in parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse bei ↑ Ca²⁺ gebildet, wirkt osteoprotektiv (wie Östrogen + Biphosphonate)

Knochen: bindet Calcitonin-R auf Osteoklasten > Osteoklasten gehemmt > kein Knochenabbau mehr > Mineralisierung des Knochens > Calciumspiegel ↓

Niere: ↑ Ca²⁺/Phosphatausscheidung, Konzentration↓ im Blut

Darm: Hemmt Ca²⁺-Resorption = wirkt calciumsenkend

• > Insulin fördert Knochenbildung, Glukokortikoide hemme sie
• > Durch Androgene Epiphysenschluss

Question 78

Was ist eine Hyperkalziämie?

(Ursache, Symptome, Diagnose)

Answer 78

= ein Serumkalzium > 2,7 mmol/l bzw. ionis. Kalzium > 1,3 mmol/l

Ursachen: Tumorhyperkalziämie -> osteolytisch bei Plasmazytom/Metastasen (Karzinom von Knochenzellen) bzw. paraneoplastisch bei Bronchialk. sezernierung PTH-ähnlicher Hormone oder lokale Mediatoren mit osteolytischer Wirkung

Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT): autonome Sekretion von PTH bei NS-Adenom (85%) bzw. Hyperplasie alle NS, selten multiple endokrine Neoplasie (MEN), 25/100.000, 2x häufiger ♀

Symptome: Niere > evtl. Exsikkose durch Polyurie/Polydypsie, 2% der Nierensteine durch pHPT, Funktionsverlust: Kreatinin ↑, GIT > Übelkeit/Erbrechen, Volumenmangel, Hypokaliämie, Obstipation, Magenulzera, ZNS > Reflexschwäche, Depression Knochen > Osteoporose + Knochenabbau, Herz > bei Hypokaliämie Herzrythmusstörungen

Diagnose: Diagn. Paar > PTH + Kalzium, sowie Nierenfunktion + Albumin, bei Hyperkaziämie aber intaktem PTH > Hyper-kalziämie kann durch Vit D-Mangel/Niereinsuffiziez maskiert werden, wenn kein pHPT > Ganzkörper-Knochenszintigraphie, bei Plasmozytom = BSG ↑, Tumor der NS durch Sono + Sestamibi-Szintigraphie nicht nachweisbar, chirugische Darstellung

Question 79

Was ist eine Szintigraphie?

Answer 79

1. Man benutzt bestimmte Radionuklide, welche von der Schilddrüse nach i.v. Applikation aufgenommen werden, misst Intensität + Lokalisation
2. Radionukliden ausgesandte γ-Strahlung wird von einer speziellen Gammakamera aufgezeichnet > Schilddrüsen-funktion kann beurteilt werden
3. Es lässt sich die biologische HWZ des Jodabbaus messen, Schlussfolgerungen für ↓ bzw. ↑ Aktivität
4. Als Radiopharmakon kommt v.a. ₉₉I vor, bei besonderer Fragestellung ₁₂₃I verwendet, bei Radiojodtest auch ₁₃₁I

• > Jod 99, 123 und 132 werden verwendet - nicht 125 (nur für Tallium-Technetium)
• -> 99mTc fängt das Jod in der Schilddrüse*
• > Gammakamera misst Intensität + Lokalisation der Strahlung
• -> Alternative zur Thallium­-Technetium Szintigraphie (Myokardperfusionsszintigrafie*) = MIBI Scan mit 125 Jod (MIBI erfolgt unter Belastung, bei NS für Abklärung “kalter” Knoten)
• -> szintigraphisch heißer Knoten = Autonomes Adenom*
• -> örtliche Anordnung von Patient, Radiopharmakon + Geräten bei Szinti =* Pat mit inkorp. Nuklid ­ > Detektor ­ > Bleiabschirmung

Question 80

Therapie + Prognose bei Hyperkalziämie? Wie kommt es zu einer hyperkazämischen Krise?

Answer 80

Therapie: Konservative Therapie durch Flüssigkeit, Bewegung, moderater Ca²⁺-Zufuhr, Bisphosphonate (Hemmung der osteoklastischen Aktivität, Prävention Osteoporose, führen zu Hypokalziämie), Operation bei Symptomatik (Osteoporose, Nierenisuffizienz), oder <50 J., TSH-Schnelltest nach Entfernung = signif. Abfall, bei Hyperplasie Entfernung Epithelkörper + Reste in M.brachioradialis transplantiert

Prognose: Nach OP Hypo-PT, evtl. hyperk. Krise

Hyperkalzämische Krise: lebensbedrohliche Ca²⁺-Konzentration >3,5 mmol/l, v.a. psychatrische Störungen -> schnelle Ca²⁺-Senkung nötig durch Volumenmangel, dann Furosemid + Kalium (da meist Hypokaliämie) + Biphosphonate, bei Vit-D-Intox Kortikosteroide

Question 81

Wie manifestiert sich ein Hypokalzämie bei Hypoparathyreoidismus?

(Ursache, Symptome, Therapie)

Answer 81

Ursache: Hypokalzämie durch PTH-Mangel (nur Ca²⁺-Einlagerung, aber kein Abbau), Phosphat ↑, meist nach Thyreoidektomie/Bestrahlung, sekundär

Symptome: muskuläre Erregbarkeit ↑, wenn >1,8 mmol/l Kribbeln (Mund, Finger, Zehen) > Verkrampfung Hand/Fuß (Pfötchenstellung), bei Beteiligung der gl. M. Spasmen, Obstipation, langfristig schuppige/trockene Haut, Haarausfall, Parästhesien, Tetanie

• Positives Chvostek-Zeichen: Beklopfen N.facialis vor äußere, Gehörgang verursacht Muskelzuckungen
• Positives Trousseau-Zeichen: Blutdruckmanschette auf suprasyst. Wert ausgeblasen, nach 3-5 min. Pfötchenst.

Diagnose: Hypokalziämie, Hyperphosphatämie + ↓PTH (intakt) Hyperventilationstetanie, Resistenz gegen PTH (Ca²⁺↓, Phosphat ↑, PTH ↑) bei Pseudohypo-PT-dismus, durch ↓Mg²⁺ = ↓ Vit-D > PTH-Resistenz

Therapie: Kalzium + Vit D, bei akuter Hypokalzämie mit Tetanie 10%iges Kalziumglukonat i.v. zur Beseitigung der Symptome, Hypoparathyreodismus durch Ca²⁺ + Vit D -> Ziel ist Normalisierung von Ca²⁺/Phosphat/Vit D, durch ↑ Phosphat Klappenverkalkung möglich

• > Parathyroidea bei MEN1 am häufigsten betroffen
• -> keine apokrine Sekretion (nur Gl.mammaria)*
• -> Patient mit ↑Ca²⁺ im Plasma + ↑ PO₄^-Ausscheidung + ↑Ca2+-Ausscheidung → zu viel Parathyrin (PTH)*
• ->* Phosphat ↓, K⁺ ↑ (tägliche renale Ausscheidung↑) = PTH ↑ (hemmt die Phosphat-Resorption der Niere)

Question 82

Was ist ein sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT)?

(Formen, Diagnose, Therapie)

Answer 82

Formen: renale sHPT: durch chronische Niereninsuffizienz = ↓ Bildung von Calcitriol + Phosphatretention + 1-α-Hydroxylase wird gehemmt, durch ↑ PTH = ↑ Osteoklasten, ↑ Phosphat > extraossärer Kalzifizierung in Gefäßen, Herz, Gelenken führt zu renaler Osteopathie = Skelettveränderungen -> high-turnover: sHPT + Osteomalazie (Mineralisationsstörung), low-turnover, intestinale sHPT: Hypokalziämie durch ↓ Ca²⁺/Vit-D-Aufnahme, Osteomalazie -> Tetanie, Muskelschwäche, Phosphat ↓, tertiärer HPT: bei langem renalen sHPT = Vit D ↓ Phosphat ↑ Ca²⁺↓ dadurch Hyperplasie der NS, da PTH dauernd ↑, entspricht pHPT, aber ↑ PTH durch Hyperplasie (Z.n. Nierenversagen) und nicht durch autonome Regulation

Diagnose: Ca²⁺ kann durch ↑ PTH inadäquat normal sein (bei ↑ PTH-Sekretion müsste Ca²⁺ viel ↑ sein), bei Niereninsuff. Harnstoff + Kreatinin ↑ + Hyperphosphatämie

Therapie: Kalzium + Vit-D-Substitution, bei Niereninsuff. erst Phosphat ↓ (Phosphatbinder) + Calcitirol (kann in der Niere nicht mehr gebildet werden, Stimuliert Ca²⁺/Phosphat Resorption)

Question 83

Was ist Osteomalazie bzw. Rachitis?

(Ursache, Symptome, Diagnose)

Answer 83

= Osteomalazie (Malazie = Erweichung) bei Erwachsenen entspricht Rachitis bei Kindern - bei Erw. ↓ Mineralisation beim bone-remodeling, bei Kindern vor vollend. Epiphysenschluss durch Vit-D-Defizienz!

Ursache: ↓Sonne + Massimilationsstörung (↓Verwertung durch Maldigestion + Resorption) durch ↓ Ca²⁺-Resorption bei Vit D-Mangel = kalzipenische Osteomalazie durch Mangel an UV-Licht (Verhüllte, Dunkelhäutige in Ländern mit ↓Sonne) = ↓Vit D₃-Synthese aus 7-Dehydro-cholesterin (Hypovitaminose), Vitamin-D-Mangel durch ↓ Zufuhr bei Mangelernährung (Zöliakie, M.Chron), Vit-D-Stoff-wechselstörung durch Leberzirrhose/Medikamente/Niereninsuffiziez, ↑ PO₄^--Verlust = phosphopenische Osteomalazie bei ↓PTH, dadurch auch VitD-Synthese ↓ durch renale tubul. FUnktionsstörung bzw. erworbener PO₄^--Verlust

Symptome: Erwachsene > progrediente Skelettschmerzen v.a. bei stärker belasteten Knochen, inadäquate Frakturen, Gangstörung, starke Hypokalz. = Tetanie, bei Kindern > Kleinwuchs, Knochendeformität

Diagnose: bei kalzitopenischer Osteomalazie = sHPT, ↑ alk. Phosphatase (↑ AP bei Knochenwachstum), 25-OH-Vitamin D3 ↓ , Phosphatdiabetes = PO₄^-↓ + Phosphatclearance ↑, beim Röngten -> Looser-Abbauzonen, evtl. Knochenbiopsie, Histo: (verbreitete Osteoidräume ohne Mineralisation)

Question 84

Differentialdiagnose und Therapie bei Osteomalazie/Rachitis?

Answer 84

Differentialdiagnose: Ausschluss renaler Osteopathie da für renale O.P. ↓ PO₂^- notwenig ist, Osteoporose beide ↓ Knochen-dichte + Wirbelbrüche, Unterscheidung durch AP (bei Frakturen evtl. auch bei Osteoporose ↑), kombiniert = “Poro-Malazie”, ↑ AP auch bei Tumoren

Therapie: ↑ Mineralisation durch Vit D3 (Colecalciferol), bei Malassimilation ist parenterale Substitution nötig + Ca²⁺ Substitution + Flüssigkeit, Calcitriol (sehr teuer, kurze HWZ, viele NW) nur wenn ↓ Umwandlung bei Niereninsuff.

-> Vitamin D₃ wird durch Hydroxylierung an C-25 + C-1 aktiviert

Question 85

Was ist Osteoporose?

(Klassifikation, Verlauf)

Answer 85

= generalisierte Knochenerkrankung mit ↓ Knochenstruktur + ↑Frakturrisiko, ab T-score <-2,5 ohne Fraktur, v.a. postmenopausale Frauen

Primäre Osteoporose I + II: Postmenopausal (Primar Typ I) -> durch postmenop. Östrogenmangel + geringe max. Knochendichte (Peak-bone-mass) + genet. Faktoren, meist Wirbelfrakturen, Senil (Primär Typ II): mit Alter Vit D/Ca²⁺-Mangel, ↓ Fähigkeit von Knochenneubildung, vertebral + extrav. Frakturen, idiopathisch juvenil: selten im Kindesalter

Sekundäre Osteoporose: Endokrinopathie -> HPT, Osteomalazie, Hypogonadismus, Hyperkortikolismus, ↓ GH/PRL oder Hyperthyreose, Iatrogen -> Glukokortikoide (Fischwirbel + Rippenfrakturen), ↑ Steroide (Rheuma, Autoimmun-KH, Asthma), Immobilisation, SS durch ↑ Ca²⁺-Bedarf durch Fetus-Mineralisation, GIT-Krankheiten -> Zöliakie, M.Chron, Vit-D-Mangel (Poro-Malazie), Gastrektomie, Neoplastien -> Plasmo-zytom, NHL, Knochenbefall, heriditäre BG-Krankheit: Osteog. imp., Marfan S., Ehler-Danlos-S. (Überdehnbarkeit Haut + über-bewegliche Gelenke), Hyperkalzurie: v.a. ♂

Verlauf: Höchste Knochendichte (peak-bone-mass) bei 20-30 J. > fällt danach um 0,5%/Jahr, nach Menopause = high-turnover = Verlust trabekulärer Dichte von 2%/Jahr, (10 J. lang) > Übergang in alterassoziierten Verlust = low-turnover, je nach pbm wird Frakturschwelle erreicht > Risiko inadäquater Frakturen ↑ (v.a. stark belastete Orte)

Question 86

Risikofaktoren + Symptome bei Osteoporose?

Answer 86

Risikofaktoren: Genet. Prädisposition, weiblich, ↓ Gewicht, überdurchschn. Größe, Östrogenmangel, <30 J. zw. Menarche + Menopause, langes Stillen, schlechter Lifestyle, iatrogen -> Glukokortikoide, Immunsupressiva, Heparin, Frakturrisiko ↓ mit Zahl der Stürze

Symptome: Vertebral meist ohne adäquates Trauma (Schmerz + Funktionseinschränkung), extravertebral meist traumatisch (Schenkelhalsfraktur Mortalität >10% innerh. 1 J.), Größe ↓ (>4cm) Rückenschmerzen, evtl. rip-kissing-spine, chron. Schmerz durch Fehlbelastung + Muskelverspannung

Question 87

Diagnose von Osteoporose? (DD, Anbau/Abbaumarker)

Answer 87

Knochenmineraldichte (bone-mineraly-density, BMD): diagn. Richtwert für Dichte, aber auch remodeling, genügend Osteoid-Synthese (Knochenmatrix) + Mineralisation, zwei Verfahren:

• DXA (Dual-X-Ray-Absorptiometrie): häufigste densito-metrische Untersuchung (g/cm²), für Verlauf + bei ↑ Risiko, nicht als Schreening, Messung an Wirbeln + Schenkelhals, falsch hohe Werte bei Kalzivikation
• QCT (quantitative Computertomographie): Bestimmung Knochenvolumen-Mineraldichte (g/m³), getrennte Beurteilung von Kompakta + Spongiosa
• T-Score: zeigt Abweichung vom Sollwert, bis -1 normal, -1 bis -2,5 Osteopenie, <-2,5 ohne Fraktur = Osteoporose, <-2,5 + Fraktur = schwere Osteoporose

Differentialdiagnose: Ausschluss anderer KH, Albumin + Ca²⁺, Phosphat, AP, BSG, CRP, D-BB, Kreatinin, TSH, bei Verdacht auf Hypogonadismus/Hyperkortisolismus weiter Parameter,

Anbaumarker: Alkalische Phosphatase -> spez. Isoenzym für Knochen/Leber/Plazenta/Dünndarm, bei Wachstum/Fraktur ↑ Osteocalcin -> spez. Marker, von Osteoblasten synthetisiert, sehr instabil, zur Beurteilung des Knochenumsatzes

Abbaumarker: Cross-Links: entsteht bei Kollagen-Abbau

Question 88

Therapie bei Osteoporose?

Answer 88

Basistherapie: Kalzium (1200-1500 mg/Tag), Vit D (400-800 IE)

Knochenresorptionshemmung: T-score <-2,5 = medikamentös

• Biphosphonate: hemmen Osteoklasten, Dichte↑ Frakturrisiko ↓, N.W. = Schleimhautschädigung (Ösoph. Ulzeration), daher ↑ Flüssigkeit + Vermeidung Bettruhe, tgl. + wchtl. Einnahme = gleicher Effekt, K.I. -> SS, Hypokalzämie, Niereninsuff., GIT Entzündung
• Raloxifen = Östrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) für postmenop. Osteoporose, auf Knochen + Lipide wirkt Östrogen, auf Uterus + Mammae antiöstrogen, obwohl high-turn-over durch Östrogen bedingt ist, ist Östrogen nicht Medikament der 1.Wahl da unter Östrogen-Gestagen Apoplexie, Infarkt, Lungenembolie ↑ auftreten, ergänzend
• Kalzitonin, Strotiumranelat (Reserve): ↓ Osteoklasten auf ungekl. Weise, Risiko vertebr. Frakturen ↓

Stimulation Knochenbildung: Tgl. Injektion PTH-Fragments > Knochenzunahme, max. 18 Monate, Fluoride bilden Knochen aber qualitativ schlecht, Hemmung Osteoblastendiff. durch RANK-System (neue Therapie)

• > Calcitonin hemmt die Osteoklastenaktivität + Ca²⁺-Immobilisation aus dem Knochen
• -> Osteoklasten-Defekt = Osteopetrose*
• -> Raloxifen = Osteoporoseprophylaxe*
• -> Osteoporose bei Cushing Syndrom*
• -> Calcitonin hemmt Osteoklasten, v.a. in Schilddrüse produziert, beeinflusst renales PO₄^-, ist ein Peptidhormon*

Question 89

Welche Funktion hat die Nebenniere?

Answer 89

1. Zona glomerulosa: Mineralcorticoide (Steroidhormone)
2. Zona fasciculata: Glucocorticoide (v.a. Cortisol):
3. Zona reticularis: Androgene (v.a. Dehydro-epi-androsteron = DHEA + Androstendion)

• > CRH (Hypothalamus) -> ACTH (Hypophyse) -> Androgene + Glukokortikoide + tlws. Mineralkortikoide, Aldosteron aber v.a durch AT II, Hemmung durch ANP
• > Krankheiten: Kortisol = Cushing-Syndrom, Aldosteron = Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), Androgene = Hyper-Androgenämie

Question 90

Wie erfolgt die Steroidsynthese?

Answer 90

1. Geschwindigkeitsbestimmend = Umwandlung Cholesterin -> Pregnenolon (durch ADH induziert) = Ausgang für alle Steroidhormone -> angeborere Enzymdefekte führen zu ↑ Bildung anderer Steroide (adrenogenit. Syndrom = 21-Hydroxylase)
2. Transport: durch Transportproteine z.B. kortisolbindendes Protein (CBP) + Albumin -> bei Entzündung ↓ CBP-Affinität und somit ↑ Kortisol, Androgene binden an SHBP (sexual-hormon-bind-p) + Albumin, SHBP + GBP haben ↑ Affinität, aber Transportkapazität ist ↓
3. Abbau: Konjugation mit Glukuronsäure/Schwefelsäure in der Leber + renale Elimination

Question 91

Funktion der Hormone der Zona glomerulosa?

(Aldosteron + Deoxy-Korticosteron)

Answer 91

Aldosteron: Natriumretention + Kalium/H+-Sekretion in der Niere (dist. Tubulus + Sammelrohr), bindet an Mineralkortikoidrezeptor (MR), Freisetzung durch AT-II u. Hyperkaliämie, gehemmt durch ANP

• Kortisol wirkt auch auf MR, hat zwar 100-1.000x ↑ Konzentration, aber ↓ Wirkung da 11-β-Hydroxysteroid-DH in den MK-Zellen > Kortisol in Kortison umwandelt

RAAS: Hypovolämie/Hypototnie > Renin ↑ > spaltet Angiotensinogen -> AT-I durch ACE zu AT-II -> stimuliert Aldosteron aus NNR, vermittelt Vasokonstriktion + ADH ↑ (Salz + H₂O-Aufnahme ↑) = steuert zirkulierendes Volumen

Question 92

Was sind Glukokortikoide?

Answer 92

Kortisol: wichtigste GK, 20-30 mg/d -> Konzentration folgt zirkadianen Rythmus = Max. morgens + Absinken im Verlauf, bei Nachtarbeiter erfolgt Anpassung, Stress stimuliert Kortisol -> fördern Gefäßtonus + Energiebereitsstellung

Wirkung: Fördert Proteinabbau (Muskel), Aufbau AS -> Glukose, ↓ Glucoseaufnahme + gestörte Glucosetoleranz, ↓ Lipolyse, hemmt Proteinsynthese + ↓ Wundheilung (bei Autoimmun-Thrombopenie indiziert) ↓ HMV + periph. Widerstand, Na⁺ u. Flüssigkeitsretention + K⁺-Sekretion, antiinflammatorisch durch Hemmung PL-A₂ -> Leukotrien/Prostaglandine ↓ Lymyphoz ↓ Interleukine ↓ TNF-α ↓ GM-CSF ↓ Granuloz + Eosinophile ↓

Therapie (nur symptomatisch!) Für rheumat. KH, Allergien, physik. KH (Lungenödem) + Autoimmun-KH, Lungenreifung bei Frühgeburt, Cave: endog. Cushing-syndrom, Osteoporose (zszl. Kalzium + Vit D₃), Ulzera, Infektion bei Langezeittherapie

• inhalativ für Asthma, Vorteil = first-pass-effect, Großteil wird bei erster Leberpassage abgebaut, ↓ wirksame Konz.
• dermal: Resorption je nach Hautstelle unterschiedlich, hoch im Genitalbereich + Gesicht
• Relative-GK-Potenz: Hydrokortison (Kortisol) = 1, Prednisollon = 5, Dexamethason (Fortecortin, Kortison-Agonsti) = 25

-> bei zu langer Therapie ↓ ACTH > NNR-Atrophie > Insuffizienz

Question 93

Was wird in der Zona reticularis gebildet?

Answer 93

= Androgene Dehydro-epi-androsteron (DHEA) + DHEA-Sulfat = Vorstufe ♂ + ♀ Sexualhormone (Androgene + Estrogene)

DHEA-S: Steroidhormon mit ↑ Serumkonzentration (1.000x ↑ als DHEA), dienen als Ausgangssubstanz für Androgene + Östrogene -> Umwandlung in Dihydro-T/Testosteron erfolgt erst in Zielzelle, Adrogen -> Östrogen im Fettgewebe

• Bei Männern nur in NNR ,bei Frauen 1/3 im Ovar
• DHEA ist Stufe nach Pregnenol, Max. Konzentration zw. 20-30 J.
• Durch Steroid-17α-Hydroxylase > Hydroxy-Pregnenolon > DHEA > Estrogene/Androgene

Question 94

Was ist das Cushing-Syndrom?

Answer 94

= chronischer Hyperkortikolismus

Ursache: exogen durch GK-Langzeittherapie (am häufigsten) endogen nur 1/100.000 durch ACTH-prod. Adenom (70%), NN-Tumor (15%), ektope ACTH + CRH-Sekretion (15%), evtl. auch bei Alokoholismus + Depression

Symptome: Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Büffelnacken, Muskelschwäche, Hypertonie, Striae, Osteoporose, Wachstums Stillstand (v.a. Kinder!), Suizidgedanken

Diagnose folgt Stufenschema: Labor -> Dexamethason-Kurztest führt bei Gesundem zu ↓ Kortisol am Morgen (2mg alle 6h, Dexamethason = Cortisol-Derivat und führt wie Cortisol zu neg. Feedback) > bei C.S. ist Cortisol ↑ da neg. Feedback fehlt, 24-h-Urin: ↑ freies Kortisol im Harn, ACTH-Bestimmung: Untersch. hypophysär + ektop = CRH-Test (sollte ACTH ↑) -> ACTH-Bestimmung, Bildgebende Verfahren erst nach Labor

Therapie: Bei endokr. Tumoren -> 1-seitige Tumorresektion, p.op. evtl. Unterfunktion (prognostisch günstig), bei NN-Tumor Adrenalektomie + J. Substitution bis kontrolat. NN sich erholt hat -> postop. Substitution v. Hormonen, NNR-Insuff., bei ektoper ACTH-Sekretion OP, Hemmung Z. fasciculata + glomerulosa durch Adrenostatika = Metapiron -> hemmt 11-β-Hydroxlase (Umwandlung v. 11-Desoxycortisol > Cortisol)

AF: ektopes C.S bei kleinzelligem Bronchuskarzinom, 15m Mädchen > C.S durch adrenales Adenom, Gefäßfragilität führt zu Hämatomneigung, keine Cafe-au-lait-flecken, führt zu Osteoporose, adrenal/hypophysär = OP indiziert

Question 95

Wie erfolgt der Stufenplan beim Cushing syndrom?

Answer 95

Question 96

Was ist der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)?

Answer 96

= eine autonome Produktion von Aldosteron in der Zona glomerulosa, primär: Reninsupression, sekundär: ↑ Reninaktivität

• Einseitiges NNR-Adenom (70-80%) > AT-II unabh. Sekretion, idiopathische bds. Hyperplasie der Z.glom. (20-30%) empflindlich auf AT-II
• Durch ↑ Aldosteron = Supression von Renin
• Symptome: hypokalämische Hypertonie mit diast. Wert >110 mmHg, bei bilateraler Hyperplasie = normokalämisch mit milder Hypertonie, geringe Allgemeinsymptome
• Diagnose: Oft bei Hypertonie-Abklärung, wenn ↓ K⁺ auch nach Absetzen kaliuretischer Diuretika + Kaliumgabe, Bestimmung Renin + Aldosteron (RAAS), Conn-Syndrom diagnostiziert wenn Aldosteron:Renin >30 nach 2h liegen, bei gleichz. ↑ Aldosteron
• Renin: Renin bei max. Stimulation von RAAS, Labor nach salzarmer Diät, bildgebende Verfahren + Orthostase-Test
• Therapie: NNR-Adenom > OP durch Laparoskopie, um Hypoaldosteronismus zu vermeiden wird mit Aldosteron-Antagonist vorbehandelt, idiopathische Hyperplasie > Adrenalektomie hat keinen Einfluss auf Hypertonie, dafür Spironolaktin (Ald. Antag.)

Sekundärer Hyperaldosteronismus: ↑ Reninsekretion (Nieren-unabhängig), somit ↑ Aldosteron = Hypertonie + Hyperkaliämie

Question 97

Was ist die adrenogenitales Syndrom?

(Ursache, Pathogenese, Symptome -> Sugar, salt, sex)

Answer 97

= aut.rez. NNR-Dysfunktion durch Enzymdefekt der Steroidsynthese mit ↑ Androgensynthese (Chromosom 6) durch:

• 21-Hydroxylase-Defekt (95%): Klassische Formen -> Ohne Salzverlust durch Störung der Kortisolbiosynthese (unkompliziert) + AGS mit Salzverlustkrisen durch

Störung der Aldosteronbiosynthese (kompliziert), late-Onset-AGS > Manifestation in Pubertät

• 11b-Hydroxylasemangel: zszl. Hypertonie
• 3b-Hydroxysteroid- Dehydrogenasedefekt: Pseudoh. masc.

Pathogenese: ↓ Serumkortisol > neg. Feedback-Mechanismus > CRH + ACTH ↑ > NNR-Hyperplasie > chron. stimulierte NNR bildet vermehrt Androgene (sind von Enzymdefekt nicht betroffen) > Virilisierung + Je nach Ausprägung Störung von Aldosteron > Salzverlust

Symptome: ↓ Kortisolsekretion + Aldosteron, dadurch ↑ ACTH + NNR-Hyperplasie -> akt. Steroidhormonschritte > 21-H fehlt > nur Androgene werden produziert (DHEA, DHEA-S), Müdigkeit, Apathie, Hypoglykämie, Infektneigung ↑

• ♀: Pseudohermaphroditismus femininus, Uterus + Ovarien können unterentwickelt sein; keine Brustentwicklung, Amenorrhoe, infertil, Virilisierung (Vermännlichung), Salz-verlustsyndrom, Hirsutismus Behaarung mit männlichem Verteilungsmuster
• ♂: Pseudohermaphroditismus masculinus, infertil, Penis vergrößert, pubertas präcox (vor 8 Lj.), erst Hoch- dann Kleinwuchs

Question 98

Diagnose und Therapie bei Adrenogenitalem Syndrom?

Answer 98

Diagnose: ↑ 17-Hydroxyprogesteron > keine Umwandlung in Kortisol + Aldosteron durch Enzymdefekt -> ACTH kompens. ↑ -> Hypoaldosteronismus -> Na⁺/Wasser-Verlust + Hyperkaliämie

• Pränatale Diagnostik: Chorionzottenbiopsie o. HLA-Typis. von Amnionzellen, 17-Hydroxyprogesteron im Fruchtwasser, late-Onset-AGS Diagnose ist schwer da nur 21-H-Mangel

Sugar: Hypoglykämie durch ↓ Cortison, Salt: Nach 2-3 Wochen durch ↓ Aldosteron = Salzverlustkrise mit Hyponatriämie > hyperkalämische Azidose (fehlende Na-Retention) > Hypotonie, Sex: Virilisierung

• ACTH, Cortisol + 11-Desoxycortisol, Östradiol, LH, FSH präpubertär
• Hyperandrogenämie (gering ↑ Werte für Testosteron, DHEAS und D4-Androstendion)
• Sono: innere Genitale + NN

Therapie: ♀ vor der Menarche > Hydrocortison ohne Stressdosis, nach der Menarche: orales Kontrazeptivum mit antiandrogener Komponente, bei Kinderwunsch: Hydrocortison

• Kortisolsubstitution: Hydrokortisontabletten, bei Stress 5/6x↑
• Aldosteronsubstitution bei Salzverlustnachweis mit 9-Fludrocortison als Mineralokortikoid

Question 99

Wie manifestiert sich eine Nebennierenrinden-Insuffiziez (M.Addison)?

Answer 99

= Unterfunktion mit Mangel an Kortison, Aldosteron + Androgen

Primär: Autoimmunadrenalitis (75%), Infektion mit Zerstörung der NN, Metastasen (Bronchial/mamma), Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom (hämorr. Destruktion der NN, z.B. durch Meningokokken), ACTH ↑ weil NNR zerstört ist > keine Hormone bildet (ACTH versucht Kompensation)

Sekundär: Hypopituarismus (ACTH-Unterfunktion), iatrogen (Supression ACTH durch Steroide, NNR-Atrophie

Symptome: ab Zestörung von 90%, primäre Insuffizienz > Hypotonie, Schwäche, Gewichtsverlust, Hyperpigmentierung (ACTH ↑ > daraus wird α-MSH gespalten > stimuliert Melanin in Melanozyten, sekundär > ACTH ↓, helle Haut “weißes Addison”, akut -> Kollaps durch Kortisol-Mangel

Diagnose: durch ↓ Aldosteron = K⁺↑ Na⁺↓ (Na/K= <30), Dehydration > Retention harnpfl. Stoffe > Hypoglykämie, basale Kortisolkonz., durch ACTH-Stimulationstest > primär ist ACTH ↑ durch neg. Feed-back, sekundär ACTH ↑ auch durch CRH nicht (gehemmt, Unter-funktion), NNR-Antikörper, Ausschluss Tumor nötig

Therapie: Hydrokortison (Glukokortikoid 2/3 morgens, 1/3 abends) + 2/3-fache ↑ bei Stress + Mineralkortikoid (Fludrokortison) + DHEA -Sunstitution bei Frauen

Question 100

Was ist eine addison Krise?

Answer 100

= akute lebensbedrohliche NNR-Insuffizienz

• Nach Absetzung Steroidhormone, evtl bei Waterhouse-Friedr-Syndrom bei Meningokokken > Hypotonie, Exsikkose, GIT Beschwerden, Muskelschwäche, Erbrechen, Durchfall
• Ohne Symptome v. Aldostronmangel
• Differantialdiagnose: Myxödem (generl. Ödeme durch Hypo-thyreose), hypophysäres Koma (sek. Hypothyreose/NNR-I), Thyreotoxische Wirkung, Hypoglykämie,
• Therapie: Volumenausgleich mit NaCl + Glukoseinfusion, 100 mg Hydrokortisol als Kurzinfusion

Question 101

Was ist ein Phäochromozytom?

Answer 101

= katecholaminproduzierender Tumor der chromaffinen Zellen, im NNM, 85% benigne, 80% unilateral, v.a. 20-40 J.

Ursache: familiär > MEN-2, Hippel-Lindau (Mutation VHL-Tumorsupr.-Gen > Geschwülste im RM, Kleinhirn, Auge, Niere..) Neurofibromat. 1

Physiologie: Chromaffine Zellen (aus Neuralrohr) entsprechen symp. Ganglion = Effektorsystem des Sympathikus, Synthese Katecholamine aus Tyrosin > Adrenalin 80%, NA 20% > werden in der Leber zu Metanephrin > Normetanephrin durch Monooxidase (MAO) + Katecholamin-O-Methyltransferase (COMT)

Symptome: 95% anfallsartige Hypertonie* (0,1 aller Hypertonien), Kopfschmerzen, Tachykardie, *Schwitzen (typisches Trias für Phäochromozytom), evtl. gestörte Glucosetoleranz = Hyperglykämie, paroxysmale BD-Anstieg -> keine Hypoglykämie + Ikterus + Libidoverlust

Diagnose: Klinische Symptome + Nachweis Katecholamine bzw. deren Metaboliten im 24-h-Urin (nur übersäuerter Harn), Normetanephrin + Metanephrin > lange HWZ = bestes Screening

• Clonidinhemmtest: Clonidin setzt über α₂-Autorezeptoren Sympathikus herab > Abfall Katecholamine nur bei Gesunden
• Sono, CT, MRT oder MIBG-Szintigraphie (extrarenale Raumförderung), evtl. auch durch MEN-2 (bilateral 10-20%)

Therapie: Operative Entfernung, vorbereitend wird Penoxybenzamin eingesetzt > hemmt α-Adrenorezeptoren irreversibel, durch β-Blocker wird HF ↓, ausreichend Volumen präop. da durch Konstriktion Volumen ↓ (cave: Koffein)

• Wenn inoperabel: Adrenorezeptorblockade, α/β-Blocker + Antihypertensiva

Prognose: Lungenöden, Hirnblutungen, Herzinfarkt, Rythmus-störung möglich, 5-J-Überleben 95%

Question 102

Wie entsteht Testosteron und welche Aufgabe hat es in der Entwicklung + Pubertät?

Answer 102

Entwicklung: ab 7.Woche Wolf/Müllergang > SDY-Protein (sex-determining region of Y) auf Y-Chrom. Bildung Sertoli-Zellen > bilden Anti-Müller-Hormon > 8 SSW bilden Leydig-Zellen Testosteron > bildung Nebenhoden, Ductus deferens, Samenblase

• Durch 5α-Reduktase wird Testosteron (bei 5α-Reduktase-Mangel kommt es zu intersexuellen Genitalien, Testosteron überwiegt meist) > Dihydrotestosteron (DHT) > differenziert äußeres männl. Geschlecht, im 7 M. kommt es durch Androgene zur Hodenwanderung

Pubertät: Leptin meldet Hypothalamus ausreichende Körpermasse für Pubertät > pulsatile GnRH-Sekretion nachts > in der Hypophyse Gonadotropine LH + FSH > Hoden + Penis wachsen, Sekundärbehaarung, Wachstumsschub, Stimmbruch durch Vergößerung Kehlkopf + Verlängerung Stimmbänder

Wirkung: 7,0 mg Testosteron/d (zirkidian, morgendlich Maximum) ♀ 0,7 mg > Bildung in Leydigzellen durch LH-Stimulation > binden an Androgenrezeptor (Mutationen möglich, z.B. Kennedy-Syndrom) > Ausprägung Muskelmasse, Glatzenbildung, ↑TG +↓HDL = Atheroskleroserisiko ↑, Stimulation Talgdrüsen, EPO + Hb + Htk ↑

• Testosteron kann durch Aromatase > Östradiol werden (v.a. im Fettgewebe) > durch Aromatisierung Epiphysenschluss, Dihydrotestosteron entsteht durch 5α-Reduktase > bindet an Androgenrezeptor mit ↑ Affinität > 10x stärkere Wirkung = biol. wirksamstes Androgen
• Transport durch SHBG (in Leber gebildet)
• Abbau durch Konjugation an Glukuron + Schwefelsäure in der Leber (HWZ im Blut = 10 min)

Question 103

Wie manifestiert sich ein männlicher Hypogonadismus?

Answer 103

= Unterfunktion der männlichen Keimdrüsen

Pathogenese: Testosteron wird durch das Gonadotropin LH stimuliert, welches vom Gonadotropin-RH des Hypothalamus reguliert wird

• primär > Störung beider Hoden (einer reicht) bei Klinefelter (XXY), Anorchie (keine Hoden), Maldescensus testis, Orchitis
• sekundär > Störung der hypoth. GnRH-Sekretion, HVL-Insuffiziez, Hyperprolaktinämie
• Androgenresistenz: „haarlose“ XY-Frauen > kompletter Ausfall des Androgenrezeptors durch Mutation (testikuläre Feminisierung). Vagina endet blind, kein Uterus, normale Brust, Intersexuelle Genitale bei partiellem Defekt
• IHH = Isolierter hypogonadotroper Hypogonadismus: nur gonadale Achse ist betroffen > Kallmann: Anosmie durch x-chrom. Defekt von KAL-1 > kodiert Anosmin = Schlüsselrolle bei GnRH-Migration (Riechverlust durch LH-RH-Mangel) oder normal

Symptome: Testosteronmangel Intrauterin> Kryptorchismus, (Mikropenis), Intersexualität (DSD), vor der Pubertät > fehlenden sek. Geschlechtsmerkmale (Penis/Hodenwachstum, Libido/Potenz fehlt), verzögerter Epiphysenschluss = Längenwachstum, nach der Pubertät = ↓ Libido + Potenz + sek. Behaarung, meist Anämie + Infertilität, Gynäktomie (tastbare Brustvergrößerung beim Mann, kommt auch physiologisch vor, häufig bei XXY)

Diagnose: Untersuchung Hoden + Penis (meist vermindert) + Sono + Bestimmung Gesamttestosteron, SHBG + freiem Testosteron, Spermiogramm (Infertilität?), MRT (Sella), dynamische Funktions-tests, genet. Untersuchung, Unterscheidung Anorchie + Lage-anomalie = bei Anorchei kein Testosteron ↑ nach hCG

• primär: LH und FSH ↑ (da Störung des Hodens + keine Hormone, kompensation durch ↑)
• sekundär: LH und FSH ↓ (Störung im Hypoth/Hypophyse)
• GnRH-Test: bei hypoph. Störungen > keine GnRH-Stimulation möglich, Unterscheidung zu hypothalamisch schwierig > da Stimulation Hypophyse erst nach pulsatilen GnRH-Vorbehandlung (durch lange GnRH-Insuffizienz)
• Androgenresistenz: LH ↑ Testosteron → bei phänotyp. Frau Östradiol ↓ Östrogene vermitteln Feedback > LH ↑, FSH →
• Klinefelter-Syndrom: FSH ↑↑ LH ↑, Karyogramm XXY

Question 104

Therapie bei männlichem Hypogonadismus?

Answer 104

Therapie: Substitution von Testosteron > vermindert Symptome des Androgenmangels, sekundär > Gabe von hCG + FSH > Hoden Wachstum/Reifung + Spermatogenese

• Oral: TestosteronUndecanoat > Veresterung > Chilomikronen > Lymphbahn > Blut, Intramuskulär: T-Enantat (250mg) alle 2-3 W, T-Undecanoat alle 3 M (konstante Konzentration), Implantat: rein/kristallin in Bauchhaut, kontinuirl. Freisetzung, Transdermal (Pflaster): Skrotal o. Nichtgenital, Nachteil ist ↑DHT durch ↑ 5-α-Reduktase in Skrotalhaut, T-Gel: gut vertr.
• Anfangs Gewichts ↑/Akne > ↑ Libido/Potenz > ↑ Htk/Hb + Wirkung auf Prostata > bei Hyperplasie/Karzinom k.i. > Kontrolle Leber, Htk, Hb, Lipoproteine im Verlauf
• Fertilitätstherapie: T ist nicht ausreichend bei Kinderwunsch, wenn primär > IVF/Spermaextraktion, bei hypogonadotropen Hypog. GnRH, ♂ = hCG ↑ Testosteron, dann hMG (hCG postmenopausal) für Spermatogenese, bei ♀ hMG für Follikel + hCG (LH-Funktion) für Ovulation
• Androgenresistenz: Hodenentfernung wegen Entartungsgefahr, Östrogene werden substituiert
• Maldeszensus: erst medikamentös mit hCG/GnRH, sonst evtl. Orchidopexie nötig
• Pulsatile GnRH-Verabreichung nur bei tertiärer Störung mit intakter Hypophyse + Hauptindikation für Testosteron/Steroide! -> welche auch zu Östradiol + DHT aromatisiert/reduziert werden können
• Bei Steroiden > Nebenwirkung Hypogonadotroper Hypog. durch neg. Rückkopplung > LH (Testosteron), FSH (Spermatogenese) ↓ > β-hCG verarbreichen (entspricht LH)
• -> bei primärem Hypogonadismus = ↑ LH/FSH*
• -> evtl. ein AGS + NN-Hyperplasie + bildgebende Verfahren*

Question 105

Wieso kommt es bei M.Addison zum Exzess von α-MSH?

Answer 105

• ↑ Produktion + Sekretion von CRH in CRHergen HH-Neuronen
• ↑ Expression (upregulation) von POMC > ACTH
• diese Exzesskonzentration liefert auch Prohormonconvertase 2 (PC2), so daß aus POMC auch α-MSH + ACTH produziert wird, Erhöhte Wirkung von α-MSH an MC1R
• Generelle Braunfärbung (+ auch solitäre Cafe au lait-Flecken!!!)
• Es gibt kein ACTH-Gen!!, nur POMC-Gen (Proopiomelano-cortin) > Cortisol wirkt negativ feedbackend!
• Bei Mangel an POMC = Ausfall von 2 Hormonen: ACTH (= sek. NNR- Insuff.) und α-MSH > Rotfärbung der Haare
• Durch die Pigmentierung der Haut und den ACTH­-Wert unterscheidung in primäres/sekundäres M.addison

Question 106

Was ist der Idiopathische hypogonadotrope Hypogonadismus (IHH)?

Answer 106

= erblicher, angeborener, isolierter hypogonadotroper Hypogonadismus mit Anosmie

• sporadisch/familiär meist x-chrom.rez.
• Fehlende GnRH-Sekretion > LH/FSH ↓ > Infertilität
• Selten bereits bei Geburt Mikropenis/Maldescensus testis
• Kallmann-Syndrom (Sonderform): X-gekoppelte Form von KS ist KAL1 > Mutation von Anosmin + Hypogonadismus -> Migration von GnRHergen wie auch olfaktorischen Neuronen zum Hypothalamus , durch LH-RH Mangel, ausbleibende/verlängerte Pubertät = genetische hypothalamische KH, Testosteron + LH + FSH ↓

Question 107

Was ist eine konstitutionelle Entwicklungsstörung?

Answer 107

= häufige Entwicklungsvariante = Pubertas tarda (14 Lj.) > spätere körperl. Reife + Fertilität

• Aktivierung GnRH-Pulsgenerator tritt verzögert auf (oft familiär), oft kleine Größe + ↓ Knochenalter
• Diagnose durch Ausschluss anderer Ursachen, keine Therapie nötig

Question 108

Was ist ein funktioneller hypogonadotroper Hypogonadismus? (Prader-Willi-Syndrom)

Answer 108

= seltene, genet. Behinderung mit körperlichen + geistigen Symptomen durch defektes Chromosom 15

• Gestörte GnRH-Sekretion > sek. Hypogonadismus
• Adipositas, Kleinwuchs, Retardierung
• einfache Klitorishypertrophie (Prader I) bis zu Fusion der Labio-Skrotalfalten + vergrößerter Klitoris und Extension der Urethra auf die Glans (Prader 5), Inneres Genital immer weiblich + vermännlichtes äußeres Genitale (5 Stadien)

Question 109

Welche hypophysäre + testikuläre Ursachen gibt es für Hypogonadismus?

Answer 109

Hypophysär: Hyperprolaktinämie + Hypopituarismus

Testikulär (hypogonadotroper Hypogonadismus):

• Klinefelter-Syndrom (XXY) durch defekte Reifeteilung =Non-Disjunktion (selten 48 XXXY, 48 XXYY), 1:500 > häufigster Hypogonadismus > ↓ Hodengröße, ↑ Wachstum, Gynäkomastie, ↓ Behaarung
• Erworbene Schädigung bei Infektion (HIV, Mumps-Orchitis bei Erwachsenen), Trauma, Strahlen, Chemo
• Lageanomalie führt zu Infertilität durch ↑ Temperatur keine Spermatogenese möglich
• Androgenresistenz: Funktionsverlust des Androgenrezeptors, bei Reifenstein-Syndrom nur partiell
• 5-α-Reduktase-Mangel keine Umwandlung von Testosteron > Dihydrotestosteron (DHT) > stärkste Androgen, nötig für Genitalien > intersexuelle Genitale, 85% leben männlich da Testosteron > Virilisierung
• Andropause: ↓ Testosteron im Alter, Substitution nur bei Mangel, da es Progression Prostatakarzinom + KHK verursacht

Question 110

Was sind Gestagene?

Answer 110

= Gelbkörperhormone (Progesteron)

Wirkung: ist abhängig vom Estrogen-Gestagen Verhältnis
+ der zeitlichen Sequenz des Zusammenwirkens, hohe Sekretion von den Follikeln (Follikelphase 20 mg) durch LH-Regulation, Plazenta 100 mg/d, wirkt auf Progesteron-R > 2 Varianten = PR-A im Reproduktionstrakt, PR-B in Brustdrüse

Sexualspezifisch: Steuerung des Zyklus, ↓ hypoth. Impuls-generators, ↑ LH-Amplitude , Steuerung Endometrium, 1.Zyklushälfte estrogenbetont = Proliferation, 2. Zyklushälfte gestagenbetont = Sekretion

• Eitransport (Tubenmotilität), Vorbereitung Endometrium für Nidation, Konsistenz Cervicalsekretes (↑ Viskosität), Veränderung Vaginalepithel, SS-erhaltende Funktion (Abort bei verfrühtem Absinken)

Sexual-unspezifisch: thermogen. Wirkung (steigt ca. 0.6°C), anti-mineralocort. Wirkung, anti-glucocort. Wirkung (Konkurrenz um Transportproteine), katabol (wenn ↑↑), verminderte Glucosetoleranz (toleriert normale Glucose nicht, hat sofort ↑BZ-Werte = Hyperglykämie), Wirkung über GABAA-R

-> Synthetische Gestagene können unterschiedliche Wirkung als Progesteron besitzen

Question 111

Entwicklung + Funktion der Ovarien?

Answer 111

Entwicklung: In 7 SSW aus indifferenten Gonaden > Ovarien > Urkeimzellen wandern vom Dottersack > Gonaden + beginnen mitot. Teilung durch ovardeterminierte Gene + Fehlen vom SRY-Protein, aus dem Müllergang > Tuben/Uterus/Vagina, Rückbildung Wolffgang durch fehlendes Testosteron, 5 Mio. Eizellen > bei Menarche noch 400.000

Pubertät: Pulsatile GnRH-Ausschüttung > Menarche + sek. Geschlechtsmerkmale > Scham/Achselhaare durch adrenale Androgene, Wachstumsschub mit 12 J.

Ovar: Oogenese + Synthese von Steroidhormonen (Östrogen + Gestagen), durch LH bilden luteinisierte Zellen Progesteron, Theka + Stromazellen bilden Androstendion/Testosteron, Granulosazellen aromatisiert sie durch FSH zu Östrogen (2-Zell-Theorie) + Inhibin für selektive FSH-Hemmung

Question 112

Welche Funktion haben Estrogene (Östrogene) sexuell und nicht-sexuell + bei welcher Indikation gibt man sie?

Answer 112

-> Bildung in Granulosazellen, bei SS auch Plazenta aus DHEA, geringe Bildung in Niere + Hoden, 70% an SHBG gebunden, 29% an Albumin, 1% liegt frei vor (wirksame Form!), Inaktivierung über Estriol in der Leber

Bindung: ERα + β (Estrogen-Rezeptor) -> Hormonrezeptorkomplex mit DNA -> langsame Steroidwirkung, haben 18-C-Atome

Sexuell: Ausbildung weibliche Körperform, Zerikalsekret/Vaginalepithel

Nicht-sexuell: ↑Ca^2+-Einbau im Knochen > ↓ Osteoklasten durch aktivier. Zytokine↓ ( Hauptaktivität!) = Antiresorptiv, ↑ Proteinsynthese + Gerinnungsfaktoren + Vasodilatation (NO) + H₂O-Retention durch MK, ↓Cholesterinspiegel (LDL↓ HDL↑), Melanin ↑ (Linea nigra), BZ ↓, Hemmung Talgdrüsen

Indikation: Kontrazenption, atrophische Genitalveränderung, Estrogen-mangel bei Ovarialinsuff., Hochwuchs, Hypoplasie Uterus, Laktations-hemmung, After-baby-pill (72h mit signifikanten UAW), postmenop. Hormonersatztherapie, Osteoporoseprophylaxe (umstritten! da alleinige Gabe Endometriumkarzinomrisiko um 5-15x ↑) > Hormonersatz führt zu ↑UAW (vorzeitiger Studienabbruch), kontraindikation > Mamma-CA, Endometriose, Leber-KH, thrombo-embolische KH

Question 113

Was sind selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren (SERM)?

(Clomifen, Tamoxifen, Raloxifen, Fulvestrant)

Answer 113

= Gewebsspez. Arzneimittel mit ago/antagonistischer Wirkungen

Wirkung: Gewebsselektive Wirkung auf Co-Aktivatoren/Repressoren + ERα besitzt 2 unabh. Transkriptionsaktivierungsbereiche (AF-1/AF-2 = activation function), je nach Zelle wird eine/beide AF benötigt, Estrogene wirken agonistisch auf AF-1/2, SERMs sind agonistisch auf AF-1, antagonistische auf AF-2 = Gewebsselektivität

Clomifen: HWZ 5d, Ovulationsinduktion bei anovulat. Patienten, estrogen-antag. Wirkung > Unterbrechung neg. Rückkopplung von Estrogen auf FSH/LH > FSH ↑ > Ovulation, Cave: oft Reifung mehrerer Follikel > Mehrlings-SS durch Überstimulation

Tamoxifen: Therapie Mamma-CA durch Antagonist auf Brustgewebe, Uterus u. Knochen postmenop. + günstig für Lipid/Kardiovask. Profil, bei ER-positven Mamma-Ca, evtl. auch Toremifen (HWZ 5d)

Raloxifen: ER-Agonist v.a. am Knochen > Prophylaxe für Osteoporose + keine Endometriumhyperplasie (antag.), ↓ Mama Ca (antag.), günstig auf kardiov. Systen

Fulvestrant: 30x höhere Affinität als Tamoxifen, vollst. Inhibition estrogen-sensitiver Gentranskripte, keine agonistischen Effekte > verhindert Rezeptordimerisierung + Translokation > Abbau Rezeptor > Downregulation, bei Tamoxifen-resistentem ER positivem Mama-Ca

Aromatase-Inhibitoren: z.B. Examestan, Formestan (Steroide), Anastrozol, Lestrozol (nicht-steroide = reversibel) zur selektiven Inhibition endogener Estrogenproduktion, Osteoporose + KHK ↑

• > Raloxifen/Tamoxifen bindet an den Östrogen-R u. verhindert die Rekrutierung von Co-Aktivatoren, zur Osteoporose-Prophylaxe
• -> Anastrozol ist ein Aromatase-Inhibitor*

Question 114

Wie verläuft der menstruelle Zyklus?

Answer 114

Follikelphase (Proliferationsphase): Beginn = Menstruation, durch FSH > Follikelreifung + Östrogenproduktion in Granulosazellen > somit mehr FSH-R > ↑ FSH-Wirkung > Östrogen + Inhibin ↑ und hemmen FSH damit nur 1 Follikel mit ↑ Östrogen weiter stimuliert wird + am 6/7 Tag zum dominanten Follikel wird, die anderen Zellen prod. durch geringen FSH-Stimulus Androgene > Atresie > Endometrium proliferiert durch Östrogen > Östrogen hat neg. Feedb. auf GnRH (im Ncl. Arcuatus des medio-basalen Hypothalamus) in mittl. Phase, gegen Ende, sobald Östrogen gewisse Zeit überschritten hat = positives Feedback (kein GnRH nötig) > Sensibilisierung Hypoth + Hypoph. > LH-Peak ↑ (Progesteron blockiert E2-induzierten LH- Peak) > vollst. Follikelausreifung am 14.Tag

• FSH/LH: dimere Glykoproteine mit gleicher α-UE, β-UE bestimmt Hormonspezifität, durch untersch. Glykolysierung = untersch. Eliminationsgeschwindigkeit

Lutealphase (sekretorische Phase): übrige Follikelzellen bilden Corpus albicans (produziert Progesteron > für Nidation benötigte Endometrium-modifikation) > wenn keine Befruchtung = Atropie > Progesteron ↓ > Desquamation des Endometriums

• Bei Befruchtung + Einnistung > hCG ↑ (Trophoblast) > keine Atrophie des Corpus luteum > Planzenta bildet bis 10 SSW hCG > SS-Test 8-10 Tag nach Ovulation positiv
• Kontrolle Ovarialfunktion: Extern: Licht, Stress, Umwelt, Intern: NN, Schilddrüse, Stoffwechsel
• Basaltemperatur: steigt in 2ter Zyklushälfte um 0,5°
• -> Follikelphase = Östradiolanstieg (am höchsten wenn Follikel am größten, kurz vor Ovulation)*
• -> Lutealphase = Anstieg Progesteron (C. luteum bildet Prog. zur Vorbereitung des Endom. auf Einnistung) in zweiter Zyklushälfte > hier hoch aufgebautes Endometrium*
• -> Menstruation, Proliferationsph., Ovulation, Sekretionsph.*
• -> elektive Menstruationsverschiebungen durch Gestagene*
• -> Zyklus setzt ein durch pulsatile GnRH-Sekretion, in der Follikelphase alle 60-90 Minuten*
• -> SS in 20-30% pro Ovulation, Follikelgröße 20-25 mm*
• -> Durch FSH > Induktion des 19-Hydroxylase-Aromatase-Komplexes in Follikelepithelzellen (Granulosazellen) > somit erhalten sie Kapazität zur Synthese von Estradiol*
• -> Anzahl Follikel hängt von FSH-Konzentration ab, mit dem Alter sinkt Follikelanzahl*
• -> Hohe Östrogenkonzentrationen fördern die Freisetzung von FSH und LH in der Zyklusmitte*

Question 115

Wann sind Gestagene indiziert?

(Antigestagene)

Answer 115

Kontrazeption, Hormonersatztherapie post-, prämenstrual, Dysfunkt. Blutungen/Polymenrrorhoe, Dysmenorrhoe (schwierig, schmerzhaft) Menstruations-verschiebungen (Sportler), Endometriose (Hohe + lange Dosen; heute GnRH Agonisten, Mama/Endometrium-CA (30% zeitliche Remission), Androgenisierung der Frau

Antigestagene: Mifepreston/Onapriston > Gestagen-antagonist, bei Einnahme in der SS innerhalb weniger h = Degeneration der Uterusschleimhaut > Abortinduktion 1990 erfunden -> 1999 in EU zugelassen, Italien 2012

• Indikation: Unterbrechung intrauterinen SS bis 63.Tag (Kombi mit Prostaglandin), Erfolgsrate 98 – 99%, für Vorbereitung Abtreibung, Einleitung Wehentätigkeit
• Ulipristalacetat: Notfallkontrazeption max. 120h (5 d) nach ungeschütztem Sex
• Durchführung: 600 mg (3 x 200mg Tabl.), nach 36-48 h Prostaglandin > Ausstoßung des Feten, nach 10-14 Tage Kontrollvisite
• -> Mifepriston (Steroid) wirkt als GK-Antagonist*
• -> anästhetisch wirksame Steroid Alfaxalon*
• -> Finasterid ist ein Androgensynthesehemmer*
• -> Atrophe Genitalveränderungen → KEINE Gestagengabe*
• -> Aromataseinhibitroen wie Extensan, Exanon oder Anostrazol blockieren die Umwandlung von Androgenen in Gestagene*

Question 116

Welche Androgene kommen bei der Frau vor?

Answer 116

= Steroide mit 19 C-Atomen > wichtigster Vertreter Testosteron ist.

Bildung: Bei der Frau in Thekazellen des Ovars + NNR

Vertreter: Dihydrotestosteron (DHT) = wirksamste, weniger wirksame > Dehydroepiandrosteron (DHEA) + DHEA-Sulfat (DHEAS), das schwache Androstendion aus den Thekazellen + 10 % peripher aus DHEA > wichtige Ausgangssubstanz für Testosteronbildung > Regulation durch LH, ACTH in der NNR

Progesteron: Hemmt Myometriumkontraktion, antiinflammatorisch, Kontraktilität nimmt durch Östrogene zu, Progesteron hemmt Kontraktion

-> Androgene sind Vorstufen für Östrogen, Fetales ACTH > DHEA ↑ > Planza bildet E1(estron) E2(estradiol), E3(estriol) > Bildung von gap junct. im Myometrium, Oxytocinrezeptoren, Prostaglandine ↑ Muskelkontraktion ↑

-> Antiandrogene werden gemeinsam mit Östrogenen als hormonelles Kontrazeptivum verwendet

-> Androgenrezeptor ist auf dem X-Chromosom, AR-Antagonist z.B. Flutamid, Signaltranduktion im Zellkern

-> Bei Androgenrezeptormutation = spinale + bulbäre Muskelatrophie

-> Biosynthese der Östrogene in der SS erfolgt durch die Plazenta aus mütterl. + kindl. Androgenen

-> Danazol ist ein Androgen, Finasterid ist ein Androgensynthese-hemmer

_-> In der Theka follikuli werden Östrogene produziert und
Granulosaluteinzellen können Steroidhormone produzieren_

-> Androgene können Virilisierung bewirken

-> Überschuss AR führt zu Hirsutismus

-> Vaskularisierung Geschlechtsorgane durch Androgene

-> Beginn androgene Signaltransduktion im Hypothalamus

Question 117

Wie wird der Geburtsbeginn reguliert?

Answer 117

1. Maternale Faktoren: Oxytocin Uterusdehnung
2. Placentare Faktoren: Oxytocinase-Mangel an metab. Substrat
3. Fetale Faktoren: Erschöpfte Energiedepots > CRH > ACTH > Cortisol > Uterus kontrahiert > Prostaglandine + Östrogene ↑ (Hauptrolle = Fetus)

• > Progesteronabfall vor der Geburt (inhibiert normal Kontraktion)
• > Laktogenese, Galaktopoiese (Produktion), Galaktokinese (Ejektion) durch Prolaktin + Absinken von Progesteron

Question 118

Was ist Amenorrhö?

(Einteilung, endogene Ursachen)

Answer 118

= Ausbleiben der Menstruation

Einteilung: Primär > Ausbleiben Menarche bis zum 16 Lj. sekundär > Ausbleiben über >3 Monate (vorher normal), tertiär > seltene Blutung, Abstände > 35 Tage

Physiologisch: während SS + Laktation durch Prolaktinwirkung

Ursachen: normogonadotrop -> zw. 16-22 J. durch Stress, hypothalamisch -> pulsatile GnRH-Sekretion gestört durch ↑PRL oder Stress, Sport, schwere KH, gewichtsbedingt (zu hoch/zu tief), Zöliakie oder bei Esstörungen, Anorexia nervosa führt zu hypoth. Amenorrhö + Kortisol ↑, Hypopituarismus:

• Primär idiopathisch (PIHH): öfter bei ♂
• Konstitut. Entwicklungsstörung (KEV): bei ♀ bis 13 keine Brust (Telarche)
• Hypogonadotroper Hypogonadismus: ovarielle Störung > ↑ GnRH > FSH ↑↑ und LH ↑

Prämature Ovarialinsuffizienz: vor 40 Lj. kann idiopathisch durch autoimmun-KH auftreten, iatrogen durch Ovariektomie, Chemo/Bestrahlung, Östradiol ↓ + kompens. FSH ↑, selten resistent-ovary-syndrom

Question 119

Welche Fehlbildungen können Amenorrhö verursachen?

(Androgensensitivität, Mayer-Rokitanski-Künster-Syndrom, Hymenalatresie, erworbene Form, Asherman-Syndrom)

Answer 119

• *Androgensensitivtät:** Defekt des Androgenrezeptors (46, XY), Hoden liegen inguinal/abdominal, sind funktionell + produzieren AMH + Testosteron, das aber keine Wirkung entfaltet - äußere Genitale weiblich, ohne AMH fehlt Uterus, Vagina endet blind, hairless women + ausgeprägte Brustentwicklung
• *Mayer-Rokitansky-Künster-Syndrom:** Fehlbildung/Agenesie der Müllergänge, Uterus + Vagina nur rudimentär, normal Ovarfunktion mit Ovulation + sek. Geschlechtsmerkmale, Unterscheidung Androgensens. = 46,XX, + Zyklustemp. Anstieg + Progesteron-Peak
• *Hymenalatresie:** Hymenperforarion fehlt, Retention Menstrualblut, krampfhafter Schmerz bei Ausbleiben der Menstruation
• *Erworbene Form:** durch Entzündung/Infektion
• *Asherman-Syndrom**: komplette Zerstörung des Endometriums (Narben/Verwachsungen)

Question 120

Welche ovariellen Ursachen gibt es für Amenorrhö?

Answer 120

Ulrich-Turner-Syndrom: häufige Abbaration, 45-X Karyotyp -> 90% sterben intrauterin, Gonadendysgenesie (erbl. Organ-Fehlbildung) aufgrund beschleunigter Follikelatresie, Kleinwusch, kaum Pubertät, Tuben/Uterus hypoplastisch, Herz-, Nieren-, Knochen-, Lymphprobleme + sek. Amenorrhö, Behandlung der Ovarialinsuffizienz durch Östradiol-Progesteron-Präparate, GH nur bedingt stimulierbar

Reine Gonadendysgenesie: 46, XX > Follikelverlust führt zu fehlender Pubertät

Diabetes: Bei schlechter Stoffwechseleinstellung > Amenorrhö

Hyperandrogenämie: ↑ ovarielle Androgensynthese/Tumor,

Question 121

Was passiert bei einem Östrogenmangel?

Answer 121

Auswirkung: Pubertätsentwicklung bleibt aus, durch adrenale Androgene wenig Pubes/Achselbehaarung, keine Menarche u. Wachstumsschub, Hitzewallung, Schweißausbrüche, Schlafstörung, ↑ vaginale Sekretion, Stimmungsschwankungen

-> bei Androgenüberschuss Hirsutismus!, androgene Alopezie (Haarausfall), Akne, Virilsierung

Question 122

Diagnose bei Amenorrhö?

Answer 122

• Abklärung sekundärer Ursachen + SS
• Sono innere Genitalien
• FSH, LH, TSH, Östradiol, Progesteron, DHEA, SHBG, 17-Hydroxyprogesteron
• Basaltemparaturmessung, nach Ovulation 0.2-06° mehr, Gestagentest zum Nachweis von Östrogen + funkt. Endometrium -> nach 10d sollte Entzungsblutung eintreten, wenn Test negativ -> Östrogen-Gestagen-Test, 20d Östrogene + 11-20d Gestagen, Einsetzen Blutung in 1 Woche = Endometrium funktionell -> hypoth. Störung

Question 123

Was ist das polyzystische Ovar-Syndrom (PCOS)?(Pathogenese, Symptome)

Answer 123

= zu viel Androgen + Oligo/Anovulation, evtl mit polyzystischen Ovarien, unbekannte Ursache aber familiär gehäuft, meist adipös mit Insulinresistenz

• *Pathogenese:** Hyperinsulinämie steigert Androgensynthese, in 30% ist auch adrenale Androgensynthese ↑ (v.a. DHEA) -> periphere kontinuirliche Aromatisierung von Östrogen im Fettgewebe -> LH/FSh-Quotinet ↑ -> Östrogenvorstufen werden gebildet, aber durch FSH-Mangel kein Östrogen -> ovarielle Östradiolsynthese vermindert + Verstärkung Hyperadrogenämie -> FSH-Mangel führt zu gestörter Follikelreifung (kein dominanter)
• *Symptome:** Hyperandrogenämie -> Hirsutismus, Akne, Alopezie (Haarverlust), Seborrö nach Menarche, Virilisierung -> tiefe Stimme, Klitorishypertrophie, Chron. Oligo-, Anovulation: Oligomenorrhö/Amenorrhö, Polyzystische Ovarien: 20% vorhanden, Ovarien groß + echoreich
• Metab. Syndrom: Adipositas, Dyslipidämie, gestörter KH-Stoffwechsel, Hypertonie, androide Fettverteilung, Aconthosis nigricans durch Insulinresistenz, Hyper-pigmentierung in Achsel, Nacken, Kniekehle, Ellebeuge

Question 124

Diagnose PCOS?

Answer 124

Diagnose: Transvaginales Sono -> polyzystische Ovarien, Nachweis Hyperandrogenämie durch Messung Testosteron, Androstendion, DHEAS > wenn ↑↑ evtl. Ovarial/NNR-Tumor

• LH, FSH (hypogonadotroper Hypogonadismus)
• Prolaktin (Hyperprolaktinämie, Prolaktinom)
• Östradiol (Ovarialinsuffiziez)
• TSH (Schilddrüsenfunktionsstörung)
• 17-Hydroxyprogesteron > ACTH-Stimulation (21-Hydrox-M)
• Dexamethason-Hemmtest (Ausschluss Cushing)

LH/FSH-Quotient oft >2

Question 125

Therapie PCOS?

Answer 125

= keine Heilung möglich, ↓ Sensitivität des neg. Feedbacks auf den GnRH-Pulsgenerators > Pulsfrequenz ↑ LH ↑ FSH → LH/FSH-Quotienten > 2 (2x mehr LH als FSH)

1. Unterbrechung Circulus vituosus (ovariale Insuffizienz kompensiert durch Überproduktion in NN) + Gewicht ↓ und Lifestyle ändern (Insulinresistenz ↓)
2. Hirsutismus (männl. Behaarungstyp bei ♀): Rasieren oder medikamentös durch Kontrazeptiva
3. Zykluskontrolle: Zyklische Gestagengabe (12d) > sekr. Endometriumumwandlung + Menstruation, Hyperplasie wird verhindert
4. Kinderwunsch: Ovulation induzieren durch Clomifen o. Metformin (Östrogenantagonist) , wenn nicht wirksam > FSH ↑ + Insulinresistenz ↓ = Androgen sinkt
5. Ohne Kinderwunsch: Ovulationshemmern verhindert die Endometriumhyperplasie/Karzinom + ↓ Testosteron
6. Komplikationen: Metab. Syndrom + Endometriumkarzinom
7. Metformin: orales Antidiabetikum > ↓ Hyperinsulinämie u. ↑ Ovulationsrate + direkte Hemmung der 17α-Hydroxylase ↓ Androstendion/Testosteronsynthese in den Thekazellen (“off-label-use” da als PCOS-Therapie nicht zugelassen)
8. Spironolacton: Mineralkortikoid-Antagonist mit antiandrogene Eigenschaften, verbessert Hirsutismus

• -> Das polyzystische Ovar erkennt man an randständigen, perlschnurartig angeordneten Follikeln (Ø <10 mm) + sonogr. hyperdense Innenzone, normale Follikel 20-25 mm*
• -> Bei PCOS wird ↑ Insulinresistenz beobachtet*

Question 126

Was ist das Klimakterium?

Answer 126

= Übergang fertile Phase zu Beginn des Seniums (Prä-, Peri-, Postmenopause > Senium ab 65J.) = Wechseljahre

Symptome: unregelmäßige + anovulatorisch Zyklen, Östrogen-Mangelsymptome (Hitzewallungen, Schwitzen, Schlafstörung, Osteoporose, Vaginalatrophie, KHK) > erst psychisch + neuro-degenerativ > dann physisch

• Perimenopause (bis 10 J.): unregelm. Zyklen + klimakt. Syndrom mit 20-50 J., Menopause Ø mit 52 J.
• Postmenopause: ↓ Östrogenspiegel > Folgeerscheinung in allen östrogenabhängigen Organen > akut klimakt. Syndrom

Diagnose: Menopause wird nach 12-M Amenorrhö gestellt, Prämenopause > Progesteron ↓ Östrogen → (fällt später ab), fehlendes neg. Feedback ↑ GnRH > FSH + LH ↑

Therapie: Hormonersatztherapie (HET) + Östrogen > Osteo-poroseprophylaxe (Risiko Mamma CA + Thromben), Östrogen-Gestagen-Therapie wurde bei Studie abgebrochen durch ↑ Lungenembolien, Apoplexie, Infarkten

• -> klimakterische Beschwerden: Abfall von Östrogen*
• -> Ursache der Beschwerden ist der Östradiolabfall = Indikation für HET mit Estrogenen*
• -> Zyklus (GnRH-Impulse) werden im Ncl. Arcuatus des medio-basalen Hypothalamus gebildet*

Question 127

Wie erfolgt die Kontrazeption?

Answer 127

= Östrogen-Gestagen-Kombination (zuverlässigste, reversible Methode)

Wirkung: funktionelle Sterilität durch Inhibition von GnRH (neg. Feedback) > hemmt Follikelwachstum + Ovulation, Gestagen macht Zervixschleim spermaundurchlässig, Antiproliferation des Endometriums (Nidationshemmung), Hemmung Tuben-motalität

• Pearl Index (PI) = SS/100 Frauenjahre, keine Kontrazeption 115/100, Kondom 6-28, Coitus interruptus 8-38, Pille 0,4

Substanzen: Meist Ethinyl-östradiol o. Mestranol (wird in Ethinylöstradiol umgewandelt), 30-35 μg, Gestagene (17α-Hydroxyprogesteron + 19-Nortestosteron), Progesteronderivat

Präparate: oral > zykl. Schema über 21d + 7d Intervall (Abblutung), gute Zykluskontrolle + Dysmenorrhö (Schmerzen), parenteral > Depotpräparat (Pflaster, Implanon) umgeht first-pass-Effekt, transdermal ↓ thromboembolische Komplikationen

• Zeitwahl: Knaus-Oligo-Methode: Fp (fertile Phase) = (lz-11)-(kz-18) FT (ferile Tage) = |Fp| + (kz - 18), lz/kz = längster + kürzester Zyklus = Berechnung fruchtbare Tage, Ergebniss sagt letzten fruchtbaren Tag aus, PI 9-30, Symptoskopie: Bestimmung fertiler Phase durch Basaltemperatur, pCO2, Cervixschleim, Speichel-Farnkrautphänomen. Mittelschmerz > Feststellung des Konzeptionsoptimums, PI = 0.5 - 3, kompliziert aber ohne Medikamente
• Mechanisch: Diaphragma: mech. Hemmung der Spermienaszension, PI = 3 – 18, Kondom: PI 3-36
• Chemisch: Nicht-ionische-Tenside (Spemicid), 10 Min. vor Coitus, PI = 3-34
• Intrauterin: intrauterin Pessar (IUP) verhindern Fertilisation durch Störung des Spermientransportes, Spermizidie, Störung des Oocytentransportes und d.) Schädigung der oocyte + verhindern SS durch Schädigung der Blastocyste vor + nach der Nidation (98% schon vor SS), für lange Kontrazeption, bei k.I der Pille, Dysmenorrhoe, Endometriose, k.I. bei Uterusfehlbildung + Z.n. Mamma-Ca, hemmt Spermientransportes + Spermizidie, PI = 0,5 -6

(U)AW: Zykluskontrolle, ↓ Akne + Ovarialkarzinomrisiko, TG ↑, Gewicht ↑, Ödeme, KHK ↑, Leber-KH, Mamma-CA Risiko ↑, Hypertonie, TVT, Mortalität bei Pille gleich Tod durch Blitz

Question 128

Welche hormonellen Kontrazeptiva gibt es?

Answer 128

Östrogen-Gestagen-Kombination: Estrogene hemmen hypoph. FSH (neg. Feedback), ohne Gestagen ↑ Risiko von Endometriumkarzinom, Gestagen hemmt LH-Sekretion + ↑ Viskosität des Cervixschleimes + Penetrationshindernis, Veränderung des Endometrium (Nidationshemmung)

• Monophasisch: 21 Tage starre Estrogen/Gestagen Kombi, Entzugsblutung 3-4d nach Absetzen, Präparate unterscheiden sich in Estrogen/Gestagen-Mengen,

Diane mit Cyproteronacetat = Antiandrogen, Yasmin mit Drospirenon (Antimineralocorticoid) > Ödeme ↑, Gewicht ↑ Sehr kontovers diskutiert!, Pille mit 21/7 bzw. 21/4-Rythmus, nur Gestagen > Langzyklus möglich > Vorteil keine Blutung, vollst. Suppression des Ovars, nutzbar bei Endometriose/Dysmenorrhoe, tendentiell ↓ Krebsrisiko, 2/3-fach ↑ Risiko von Thrombose

• Biphasisch: 1. Z.Hälfte: (fast) nur Estrogen, 2.Hälfte Kombi, wenn anfangs kein Gestagen = Sequenzpräparat
• Triphasische: relativ genau an den normalen Zyklus angepasst (Trigynon), 4-phasen-Schema: kompliziert/teuer

Reine Gestagenpräparate: Minipille/Implanon, Estrogen EE2 (und E2) ist der Bösewicht (bei Pflasters 60% ↑ als bei Pille, bei Nuvaring sehr gering) Gestagene ↑ das EE2 ‐induzierte Thromboserisiko, Monotherapie mit Gestagenen > kein ↑ Risiko von venöse Thromboembolien

• Minipille: kontinuierliche Gestagenzufuhr, Ovulations-hemmung nicht garantiert, Zykluskontrolle schlecht

3-Monatsspritze Implantate (Implanon): Gestagenpille Depotpräparate, 90 Tage tiefe i.m. Injektion, anovulatorische Phase nach Absetzen

Transdermale Kontrazeptiva

Intravaginalring: mit Östrogen + Gestagen

Question 129

Welche postkoitale Kontrazeptiva gibt es?

Answer 129

IUD-Einlage o. Hormonelle Behandlung (Pille danach): rezeptfrei, Gestagene + Estragene hochdosiert + niedrig Mifepriston, Hauptwirkung Ovulationshemmung, geringere Spermienaszension/motilität + Nidationsblock, bei SS keine Wirkung, max. 72 h nach Sex, seit 2015 Uliprisat bis 120h danach

• -> orale Kontrazeptiva führen zur Blockade der Follikelreifung*
• -> spermiziden Wirkung des IUD (Intrauterinspirale)*
• -> Ethinylestradiol wird als orales Kontrazeptivum verwendet*
• -> Antiandrogene + Östrogenen werden zsm. als hormonelles Kontrazeptivum verwendet*

Question 130

Was ist eine multiple endokrine Neoplasie (MEN)?

Answer 130

= aut.dom. KH mit endokrinen Tumoren in min. 2 endokr. Organen (in jungen Jahren, multifokal + bilateral)

MEN Typ 1 (20-40J.) Mutation im Gen für Menin-Protein!

• Tumore: Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT 90%,

Hyperkalzämie/phosphatämie/kalzurie) + adenomatöse Hyperplasie (alle NSD!!), endokrine Pankreastumore (50-85%), Hypophysenadenome (30-60%) > hormonaktiv/inaktiv (Prolaktinom, GH-produzierend) + oft multiple Lipome, selten Thymus/Lunge/GIT

• Neoplasie Nebenschilddrüse > M: derb, grau-weiß, H: trabekulärer Aufbau, Gefäßeinbrüche, K: Tod durch Hyperkalzämie
• Symptome: Polyurie, Hyperkalzämie, Nephorlitiasis, Hyperprolaktinämie/GH
• Diagnose: v.a. wenn pHPT bei jungen Pat (↑ Ca²⁺ PTH ↑), zahlreiche Mutationen führen zu Menin-Protein Defekt, auch bei eindeutiger Diagnose oft kein Nachweis, Kontrolle PTH, PRL, GH, IGF-1, Ca²⁺, Diagnose erst ab 18 J.
• Therapie: Operation bei pHPT + Insulinom (oft rezidiv), symptomal durch Protonenpumpenhemmer

MEN Typ 2 (Chrom 10): FMTC (familiar medullary thyroid carcinoma); nur medulärres Schilddrüsenkarzinom ohne andere KH, MEN 2a/2b > beide Mutation im RET-Protoonkogen (kodiert für Tyrosin-kinase), nur bestimmte Mutationen möglich (Hot-spots), Leittumor = medulläres Schilddrüsenkarzinom

• MEN 2a (20-40J, mehrere Punktmutationen) medulläres Schilddrüsenkarzinom (90-100%), bds. Phäochromozytom (85-90%, Katecholamin prod. NNM-Tumor), pPHT (60%) > hinweisend durch ↑ Kalzitonin, frühe Manifestation + multi-zentrisches Auftreten, Phäochromazytom spät + Hypertonie
• MEN 2b (einzige Mutation in Exon 16) seltener, FMTC tritt früh auf (schlechte Prognose), Blickdiagnose durch marfanoiden Körperbau + Schleimhautneurone
• Diagnose/Therapie: OP + genet. Diagnose > Nachweis RET-Mutation (wenn positiv zszl. Familienscreening), bei Nachweis > prophylaktische Thyreoidektomie, bei 2b bereits Tumor + Metastasen bei Kleinkindern (OP <1 Lj.), bei 2a <6 Lj.

!!!bei Diagnose von MEN 2 > Molekularpathologisches Familienscreening nach Mutationen im RET-Protoonkogen

• -> autosomal dominant vererbt*
• -> Defekt auf Menin-Protein*
• -> Organbeteiligung: Nebenschilddrüse*

Question 131

Was ist ein polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 1 (PAS)?

Answer 131

= seltene heriditäre KH mit mind. 1 endokrinen Autoimmunopathie, juvenile + adulte Form

Pathophysiologie (0-20 J.): aut.rez. Gendefekt führt zu Autoimmunität, APE-CED-Syndrom (autoimm. Polyendokrino-pathie-Candidiasis-ektodermale-Dystrophie), im Thymus erfolgt positive + negative Selektion von T-LZ (Ausschluss autoreaktive Zellen), nur T-LZ die nicht auf körpereigene AG reagieren werden ausgewählt > reagieren sie auf AG > Apoptose, das AIRE-Gen (Autoimmunregulator) führt zu AG auf Thymuszellen, kann auch AG von räumlich getrennten Zellen bilden > bei Mutation wird neg. Selektion verhindert > Autoimmunität

Symptome: Mukokutane Candidiasis (spricht schlecht aus Therapie an), Hypoparathyreoidismus mit Parästhesien + Tetanie bis Dyskinesie (gest. Bewegungen), NNR-Insuff.

Question 132

Was ist das polyglanduläre Immunsyndrom Typ 2 (PAS)?

Answer 132

= häufiger als Typ 1, aut.dom. KH

Pathogenese: Idiopathisch, aber Assotiation zu HLA-DR3/DR4 + Vorkommen versch. AK

Symptome: M.Addison, Autoimmunthyreoiditis (chronisch lmyphozytär, Schmidt-Syndrom), DM-1, Ovarialinsuffizienz selten

Diagnose: Auftreten mehrerer Autoimmunendokrinopathien gleichzeitig, zahlreiche AK nachweisbar > gegen Schilddrüse (TPO, Thyreoglobulin), NN (21-hydroxylase, ACTH-Rezeptor), Pankreas (Glutamatdecarboxylase) + gegen Melanozyten, Schilddrüsen-AK sind auch bei gesunden nachweisbar

• NNR-Insuff. durch ACTH-Test nachweisbar, Hypothyreose ↑ HWZ von Cortisol (maskiert Insuffizienz), Levothyroxin-Gabe kann zu Addisonkrise führen
• Bei Diagnose > Familienscreening (NNR-Funktion), v.a. bei DM-1 + Autoimmunthyreopathie + M.Addison

Therapie: Substitution der Hormone, Hydrokortison für M.Addison, Levothyroxin für Hypothyreose > wenn beide, dann erst NNR-Insuffizienz behandeln, da durch Levothyroxin HWZ ↑ und so zu wenig Kortison (zu lange HWZ) zu Addisonkrise führt

Question 133

Was sind neuroendokrine Tumoren?

Answer 133

= Tumor aus neuroendokrinen Zellen mit Fähigkeit der Produktion von Aminen + Peptidhormonen

Lunge: kleinzelliges Bronchialkarzinom + Sekretion von Peptidhormonen (ADH, ACTH), sehr häufig paraneoplastisch

Gastroenteropankreatische Tumoren (GEP): oft Sezernierung des pankreatische Peptids, Diagnose durch abd. Schmerzen (endokr. unauffällig)

-> ist ein paraneoplastisches Syndrom (para = neben, neo= neu, plasie = Bildung): ektope Hormonproduktion durch Tumore (physiologisch auch geringe Hormonabgabe aus anderen Organen) > Überfunktion in peripheren Organen und Einfluss auf Organe

Question 134

Was ist ein Karzinoid?

Answer 134

= bestimmter neuroendokriner Tumor welcher Serotonin, Histamin + vasoaktive Peptide produziert, meist im Ileum/Appendix

Symptome: Karzinoidsyndrom = paroxysmaler Flush: Gesichtsrötung, Hitzegefühl, Herzrasen, Diarrhö (70%), Endokardfibrose und Bronchokonstriktion durch Kallikrein, Bradykinin u. Serotonin, enteralen Karzinoide werden in der Leber abgebaut > erst nach Lebermetastasierung Symptome, Hypotonie, Tachykardie, Bauchschmerzen

Diagnose: Serotonin ↑ Chromogranin-A-Konzentration ↑, Ausscheidung von 5-Hydrixyindolessigsäure (5-HIES) im 24h Urin ist ↑ (serotoninarme Diät), bildgebende Verfahren schwer durch ↓ Größe, evtl Szintigraphie mit Somatostatin-Analoga, DD > Mastzellinfiltrat

Therapie: OP, Somatostatin-Analoga > Hormone aus Tumorzellen ↓ + zytostatische Wirkung, nuklidgek. Somatostatin-Analoga für Szinti + Therapie (Indium, Yttrium), α-Interferon hemmt Wachstum, 4-HT₃-Antagonisten verbessern Diarrhö (Flush nicht), Cehmo

Question 135

Was ist ein Gastrinom bzw. Insulom?

Answer 135

Gastrinom: Meist im Pankreas + 12-Fingerdarm, 50% malign, 25-30% mit MEN-1 assoziiert, Symptome: Gastrin ↑ Säure-Sekretion ↑ = Zolliker-Ellison-Syndrom, Diarrhö, Reflux, Diagnose: Gastrin ↑, Bildgebung aufgrund Größe schwer, Therapie: Protonenpumpenhemmer hemmen Säureproduktion

Insulinom: meist benigne, aus pankreatischen B-Zellen, meist solitär, Symptome: autonome Insulinsekretion führt zu Hypo-glykämie, Heißhungerm Schitzen, neuroglukopenische Symptome > Verbesserung bei Glukosezufuhr, Diagnose: Hungerversuch > 3d nur H₂O + kalorienfrei Getränke, alle 4-6h Messung von Glucose, Insulin, C-Peptid > BZ-Abfall mit ↑ Insulin + C-Peptid, Therapie: OP, präoperativ hemmt Diazoxid Insulin, Somatostatin-Analoga nur 50% wirksam

Question 136

Was ist Doping und welche Wirkung haben Anabolika/Stimulantien? Welche Methoden sind verboten?

Answer 136

= Versuch der Leistungssteigerung durch verbotene Substanzen (Kontrolle durch A-probe, wenn positiv B-Probe)

Anabolika: Androgene, Wachstumshormone, hCG, β₂-Agonisten, 1.Substanz war 19-Nortestostern, haben anabole Wirkung zur Leistungssteigerung > positive Stickstoffbilanz ↑Wachstumsprozesse (Proteinsynthese, Zellwachstum, Fett ↓)

• UAW: androgene Wirkung führt zu Akne, Dyslipidämie, Herzinfarkt, psychische Veränderung (Aggressiv), bei ♀ Virilisierung (Hyperandrogenämie), bei ♂ durch GnRH-Suppression > Hodenatrophie mit ↓ Spermatogenese (wird durch hCG stimuliert), aromatisierende Anabolika führen zu Gynäkomastie > Antiöstrogene (Clomifen)-Einnahme

Stimulantien: indirekt wirkende Sympathomimetika bewirken Freisetzung von Dopamin + Aminen zur Leistungssteigerung, Euphorie, ↑ der Ermüdungsschwelle (Amphetamin + Derivate), idirekt wirkend = Ephedrin (Schleimhautabschwellung, rezeptfreier Erkältungssaft), Koffein (seit 2004 nicht mehr Dopingverbot), β₂-Agonisten (Clenbuterol) hat anabole + stimulierende Effekte > Tachykardien/Tremor

Verboten: Blutdoping: autologe Transfusion von Erys (4-8 W vor Wettkampf entnommen), kurz vorher reinfundiert (evtl. auch Fremdblut), perfluorierte Kohlenwasserstoffe können viel O₂ physikalisch lösen, als EMulsion mit PL, modifiziertes Hb: poly-merisiertes quervernetztes Hb, mit allen BG kompatibel

Dopingmaskierer: Furosemid führt zu Harnverdünnung durch ↑Diurese, Probenecid ↓ renale Steroidausscheidung, Finasterid (5-α-Reduktare-Hemmer) verhindert Ausscheidung von 5α-Metaboliten