Endocarditis Flashcards
Definición de Endocarditis
Infección endovascular microbiana, afecta a estructuras intracardiacas en contacto con la sangre, frecuentemente por aerobios
Incluye infecciones de grandes vasos intratorácicos y cuerpos extraños intracardiacos
Características de la lesión inicial de la Endocarditis
Vegetación de tamaño visible, puede identificarse con ecocardiografía destrucción tisular, úlceras o formación de abscesos
Epidemiología de la Endocarditis
Incidencia
- Población general: 3-10/100mil habitantes por año
- Población cardiopata o con factores predisponentes: 52-600/100mil habitantes por año
Mortalidad
- Fase activa en válvula nativa: 12% (sobrevida de 81% a 10 años)
- EI protésica tardía: 50% (x estafilococos)
¿Qué terminología debe abarcar la definición de una endocarditis?
Actividad: activa o resulta Recurrencia: recidivante o recurrente Estado diagnóstico: Definitiva, sospecha o posible Patogénesis: temprana o tardía Localización: Válvula comprometida Microbiología
Antecedentes importantes en la historia de Endocarditis
Antecedentes de enfemedad CV previa
Fuentes recientes de bacteriemia: procedimientos dentales, catéteres intravasculares, uso de droga
¿Qué encontramos en el examen físico de endocarditis?
Examen cardiaco: nuevos soplos de regurgitación o IC
Embolias: atneción en fondo de ojo, conjuntivas, piel y dedos
Evaluación neurológica: alteraciones neurológicas focales
Lesiones mucocutáneas: petequias, hemorragia en astilla, lesión de Janeway, nódulos de Osler, manchas de Roth
Reacción inmune sistémica: GNA artritis
Infartos sépticos en EI de corazón derecho
Signos y síntomas más frecuentes de Endocarditis
Fiebre Anorexia y pérdida de peso Astenia Artralgias Insuficiencia cardiaca Esplenomegalias Petequias Embolismo Soplos
¿Cómo se debe realizar la colección del hemocultivo en Endocarditis?
Tomar antes de la administración de antibióticos
Realizar mínimo 3 cultivos
En paciente subagudo es preferible esperar el resultado
En agudos se deben obtener en 1 hora antes del tratamiento empírico
Cada muestra debe ser de un sitio de punción diferente
Sí son negativos se deben incubar en forma prolongada de 5 a 7 días
¿Cuáles son los microorganismos típicos de EI?
Estreptococo Viridans y bovis (32-43%) Staphylococcus aureus (27-33%)
Enterococco (4-7%)
MO del grupo HACEK: Haemophilus, Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Kingella kingae (4-5%)
Staphylococcu coagulasa negativa (2-12%)
Streptococcus pneumoniae (3-7%)
¿Cómo determinar sí la bacteriemia es persistente?
Para mo que causa EI: 2HC positivos tomados con >12h de separación
Para mo contaminante de la piel: 3 o una mayoría de 4 o más cultivos separado deben ser positivos y la primera y última muestra deben estar separadas por al menos una hora
Electrocardiograma en EI
Parte de la evaluación inicial
- Cambios de isquemia o infarto: sospecha de embolia coronaria
- Bloqueos o retardos de conducción: informa sobre la extensión de la infección al anillo valvular y septum adyacente
Ecocardiografía en EI
Se realiza en todos los pacientes con moderada o alta sospecha de endocarditis
- Transtorácica: puede confirmar, negativa no excluye el diagnóstico, alta especificidad
- Transesofágica: mayor sensibilidad
¿Cuál es la utilidad de la ecocardiografía transtorácica en EI?
- Detección de vegetaciones
- Diagnóstico de EI de válvula protésica
- Detección de abscesos valvulares
- Evaluación de riesgo embólico
¿Cuál es el uso recomendado del ecotransesofágico?
- Limitada ventana trantorácica
- Válvula protésica
- Anormalidad valvular previa, incluyendo EI previa
- Bacteriemia estafilocócica
¿Qué estudios realizar ante hemocultivo negativo y con sospecha de Endocarditis?
Endocarditis con cultivo negativo:
- Solicitar incubación prolongada y subcultivos ciegos
- Hemocultivos de lisis centrifugación (mo intracelulares)
- Serología de Bartonella, Coxiella burnetii y Chlamydia psitacci
- PCR 16s desde la válvula si hay cirugía
¿Cuándo considerar Endocarditis con cultivos negativos?
Paciente con cultivo de sangre negativos y fiebre persistente con uno o más hallazgos clínicos consistentes con EI
Paciente con una vegetación en el ecocardiograma, sin un claro diagnóstico microbiológico
Criterios de Duke mayores
- Hemocultivo positivo de EI
* Microorganismos típicos propios de EI en 2 hemocultivos separados
* Hemocultivos positivos persistentemente para microorganismos propios de EI
- 2 hc positivos de muestras separadas >12h
- 3 hc de >4 hc separados por más de una hora - Evidencia de lesión del endocardio
* Ecocardiograma propio de EI:
- Masa intracárdica en una válvula o estructura de soporte, en una zona de paso de un flujo de insuficiencia o injerto
- Abceso
- Dehiscencia parcial nueva de una válvula protésica
* Regurgitación valvular de nueva aparición
Criterios de Duke menores
- Factores predisponentes cardiacos o adicto a drogas por vía parenteral
- Fiebre ≥38°C
- Fenómenos vasculares: émbolias arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micótico, hemorragia intracraneal o conjuntivales y lesiones de Janeway
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y FR positivo
- Evidencia microbiológica: hc positivo que no cumple criterios mayores o evidencia serológica de infección activa de mo de EI
- Hallazgos ecocardiográficos: compatibles con EI pero que no cumplen criterio mayores
¿Cuáles son los criterios patológicos para el diagnóstico de certeza de Endocarditis infecciosa?
- Microorganismo demostrado en hemocultivos, vegetaciones, vegetación embolizada o en abceso cerebral
- Lesión patológica: Vegetaciones o abcesos intracardicos confirmados por histología que demuestra EI activa
¿Cuáles son los criterios clínicos para el diagnóstico de certeza de EI?
Con criterios de Duke
- 2 mayores
- 1 mayor + 3 menores
- 5 menores
Diagnóstico probable de Endocarditis Infecciosas
Hallazgos compatibles con EI que no cumplen criterios de certeza pero no permiten descartar una EI
Diagnóstico de exclusión de Endocarditis Infecciosas
- Existencia de diagnóstico alternativo
- Resolución de las manifestaciones con tratamiento antibiótico <4 días
- Sin evidencia de EI en la cirugía o autopsia, tras un tratamiento antibiótico de <4 días
¿En quién se puede tratar de forma ambulatoria una Endocarditis Infecciosas?
- Bacteriologicamente confirmados
- Causado por mo sensible a atb
- Vegetación <1cm
- Hemodinamicamente estable
- Sin complicaciones
- Buena contención familiar y posibilidad de control domiciliario
¿En qué situaciones es posible un tratamiento ambulatorio de Endocarditis Infecciosas?
- EI por S.viridans sensible, bacterias del grupo HACEK y Coxiella busnetti y Staphylococcus spp. metilino snesible en corazón derecho
- EI en válvula nativa con vegetación <1cm y ausencia de insuficiencia aórtica severa, insuficiencia cardiaca, tnos de conducción y localizaciones sépticas secundarias
Indicación de cirugía en Endocarditis Infecciosas
- Infección no controlada (fiebre >10 días) a pesar del tratamiento
- IC por regurgitación valvular
- Embolismo recurrente
- Complicaciones como: absceso del anillo o raíz aórtica, bloqueo AV, rotura de cuerda tendinosa o músculo papilar, pericarditis purulenta
- EI precoz sobre válvula protésica
- Deshiscencia, disfunción o trombosis de prótesis infectada
- EI por bacilos gram- (no HACEK), Coxiella u hongos
- Recidiva de EI por Enterococcus resistente a aminoglucósidos o de una EI sobre válvula protésica después de tratamiento médico
- EI localizada sobre los electrodos de marcapaso endocavitario
¿Cuál es el tratamiento empírico inicial de Endocarditis Infecciosas en válvula nativa?
EI subaguda:
- Penicilina G 30M UI/dia IV o Aminopenicilina + gentamicina
Sospecha de staphylococcus spp:
- Cloxaciclina 12g/d (SAMS)
- Cefalosporina 1G
EI aguda:
- Cefalosporina 1G + gentamicina
Alternativa en alérgico:
- Vancomicina + gentamicina 1mg/kg/dia c/8h
Duracion: 4 semanas
- Gentamicina 1 o 2 semanas
- Staph: 6 semanas y gentamicina 3 a 5 dias
¿Cuál es el tratamiento empírico de Endocarditis Infecciosas en válvula protésica?
Precoz:
- Glucopeptido + gentamicina + rifampicina
Tardia:
- Glucopeptido + gentamicina +/- rifampicina
Duración: 6 semanas
- Gentamicina 2 semanas
