Arritmias Flashcards
¿Cómo se clasifican las arritmias?
Según frecuencia:
- Taquiarritmias: frecuencia cardiaca >100 lpm
- Bradiarritmias: frecuencia cardiaca <60 lpm
Según origen:
- Supraventriculares
- Ventriculares
¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de las Arritmias?
Angina Disnea Embolias Palpitaciones Síncope
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de las Arritmias?
- Alteraciones del automatismo: alteración de la frecuencia de descarga, puede aparecer automatismo en estructuras que normalmente no tienen
- Reentrada: la corriente eléctrica puede dar vueltas y volver a conducir, requiere una zona de bloqueo unidireccional y una de conducción lenta para dar tiempo para repolarizacion y que se cierre el circuito
- Actividad gatillada: la célula se desporaliza espontáneamente antes de completar reporalización. Causa taquicardias incesantes
¿Cómo funcionan los antiarritmicos?
Tienen un efecto bradicardizante
Actúan disminuyendo las corrientes eléctricas, bloqueando canales de Ca, Na y K o receptores beta
¿Qué debe establecerse para el uso de antiarritmicos?
Establecer:
- Tipo de arritmia
- Condición del paciente
- Cardiopatía asociada
- Condición metabólica
Tipos de arritmias supraventriculares (5)
Taquicardia sinusal Extrasistolia supraventricular Taquicardias paroxísticas supraventriculares Flutter auricular Fibrilación auricular
¿Cómo es el ritmo cardiaco en la Taquicardia Sinusal?
FC >100 lpm
Ordenado y regular
¿Cuándo podemos encontrar Taquicardia Sinusal?
Cuadros febriles
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Hipertiroidismo
¿Cómo tratar la Taquicardia sinusal?
Se debe tratar la enfermedad causal
¿Cómo es el ECG de la Taquicardia Sinusal
Revela presencia de onda P antes del QRS
¿Qué es la Extrasistolia Supraventricular?
Son latidos prematuros originados en la aurícula, la unión AV o en el mismo nódulo sinusal
Son de pronóstico benigno y no se tratan
¿Qué se observa en el ECG en una Extrasistolia Supraventricular?
Latidos prematuros de igual morfología precedido o no por onda P, generalmente sin pausa compensatoria
¿A qué está asociada la Extrasistolia Supraventricular?
Estrés
Uso de estimulantes
Fiebre
Hipertiroidismo
¿Cuándo está indicado el tratamiento de Extrasistolia Supraventricular?
Cuando es premonitoria de otra arritmia auricular sostenida o si es muy sintomática
¿Cómo se presentan las Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
En forma intermitente, rápidas 160-240 x’, con inicio y término súbito
¿Cuáles son los mecanismos causan Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Reentrada nodal (50%, benigno, más en mujeres) Reentrada AV por vía accesoria (50%)
¿Cómo se hace el diagnóstico de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Diagnóstico sindromático
Examen que pesquisa de ritmo rápido regular
ECG que muestra
Describa el mecanismo de Reentrada Nodal de la Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares
Fisiología de nódulo auriculoventricular doble con reentrada lenta rápida a ese nivel
No asociadas a cardiopatías
ECG normal
¿Cuál es el tratamiento para una Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares por Reentrada nodal?
Ablación de la vía lenta
Describa el mecanismo de Reentrada AV de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares
Hay una unión eléctrica a nivel de los anillos AV (mitral y tricuspídeo), que permite conectar aurícula con ventrículo
50% son vías ocultas: solo desde V a A, ECG basal normal
50% tiene conexión también de A a V produciendo preexitacion ventricular en ritmo sinusal, ECG con una onda delta
¿Qué es el Síndrome de Wolf Parkinson White?
Presencia de preexitación y taquicardias
Prevalencia de 0,5-3 por mil personas
La mayoría son ortodrómicas (QRS angosto y desaparición de onda delta en taquicardia)
¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Palpitaciones Disnea Hipotensión Síncope Sudoración Dolor torácico Poliuria
¿Cuál es el tratamiento de la crisis de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Maniobras vagales (valsalva modificado)
Adenosina EV en bolo o Verapamilo
Cardioversión eléctrica en caso de falta de respuesta
¿Cuál es el tratamiento de elección de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Ablación por radiofrecuencia, que elimina el circuito anómalo, evitando el sustrato para nueva arritmias con alto éxito
¿Cuál es el tratamiento de mantención de Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares?
Beta bloqueadores (disminuir recurrencia)
¿Cómo se genera el Flutter Auricular?
Por reentrada a nivel de aurícula derecha, frecuencia cardiaca entre 140 y 170 lpm
Hay zonas de bloqueo anatómico en vena cava y crista terminalis y área de conducción lenta en aurícula derecha lateral que permite la reentrada a ese nivel
¿Cómo es el ECG del Flutter Auricular?
Ondas F, aspecto de serrucho
Frecuencia auricular 240-350 lpm
¿Cuál es la zona crítica del circuito de Flutter Auricular?
Istmo cavotriscuspideo
¿Cuál es el tratamiento de crisis de Flutter Auricular?
Amiodarona ev
Cardioversión eléctrica
¿Cuál es el tratamiento definitivo de Flutter Auricular?
Ablación con radiofrecuencia del istmo CT (éxito 80-90%)
Epidemiología de la Fibrilación Auricular
Es la arritmia más prevalente en la segunda mitad de la vida
Riesgo de presentarla aumenta con la edad, más frecuente en mayores de 40 años
Prevalencia >10% en mayores de 70 años
Se asocia a cardiopatías, HTA es el FR más importante
Presentación clínica de Fibrilación Auricular
Pulso irregular en frecuencia amplitud Disnea Mareos Palpitaciones Dolor torácico Insuficiencia cardiaco
¿Cómo es el ECG de Fibrilación Auricular?
QRS angosto
Ritmo irregular
Ausencia de onda P
Clasificación de Fibrilación Auricular
FA primer episodio: primer episodio, se sabe como se va a comportar o si se va a repetir
FA paroxística: Presentación intermitente con episodios autolimitados que duran menos de 7 días
FA persistente: episodios que no ceden espontaneamente, duran más de 7 días y requieren de actos médicos para terminar
FA permanente: episodios prolongados que no ceden a pesar de tratamiento
FA largamente persistente: duración de más de un año, catalogada como crónica y que se quita gracias a actos médicos
Mecanismo fisiopatológico de la Fibrilación Auricular
Se desencadena por activación nivel de venas pulmonares de AI que producen descargas de alta frecuencia
Una vez iniciada hay reentrada funcional con ondas de despolarización en AI rápidas, desodenadas y caóticas > ausencia de contracción de AI
Sí persiste en el tiempo hay cambios funcionales y anatómicos en el miocardio de la aurícula llevando a daño estructural irreversible
Tratamiento de la Fibrilación Auricular
Prevencion de Tromboembolismo
Manejo del ritmo y síntomas: control de ritmo, control de frecuencia
¿Cómo se realiza la prevención de tromboembolismo en Fibrilación Auricular?
Anticoagulación oral
- Antagonistas de vit K: Warfarina o Acenocumarol
- Otros anticoagulantes: Inhibidores de trombina (Dabigratan), bloqueadores de factor X (rivaroxaban, apixaban) para FA no valvular
Cierre de orejuela: alternativa en caso de contraindicación de anticoagulación, quirúrgico o endovascular
¿Cuándo hay indicación de anticoagulación en Fibrilación Auricular?
Indicada con ≥ 2 puntos en:
- Score CHA2DS2VAS
- HASS BLED score
¿Cuándo está indicado el control del ritmo en Fibrilación Auricular?
En pacientes más jóvenes con menos cardiopatía estructural, más sintomáticos y con menos episodios o menos tiempo de evolución de FA
¿Cómo se realiza el control del rimo en en Fibrilación Auricular?
Farmacológico:
- Antiarrítmicos tipo I: propafenona, flecainida (en pac sin cardiopatías)
- Antiarritmicos tipo III: amiodarona
Ablación: aislamiento eléctrico de venas pulmonares con alta efectividad
- Efectividad de 80% en FA paroxística y 60% en FA persistente
¿Cómo se realiza el control de la frecuencia en Fibrilación Auricular?
*Se intenta disminuir la frecuencia ventricular para que la FA sea mejor tolerada
Betabloqueadores: primera línea
Bloqueadores de calcio no dihidropiridínicos (Clase IV): Verapamilo o Diltiazem
Digitálicos: digoxina
Ablación del nódulo AV más uso de marcapasos ventricular
¿Cómo es el manejo de un episodio en Fibrilación Auricular?
Menos de 48 horas:
- Inestable: Cardioversión
- Farmacológica: amiodarona, AA 1C, ibutilida, vernakalant
- Eléctrica: 100 joules bifásico o 200J
- Estable: Anticoagulación
- Cardioversión farmacológica - Cardioversión eléctrica CVE
Más de 48 horas:
- Inestable: Cardioversión (Ecocardiografía Transesofágica ETE)
- Anticoagulación
- Estable: Control de frecuencia BB, digoxina, B Ca
- Anticoagulación
- Cardioversión en diferido
Tipos de Arritmias Ventriculares (7)
Extrasístoles ventriculares Taquicardia ventricular no sostenida Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia ventricular polimorfa Síndrome de QT largo congénito Síndrome de Brugrada Fibrilación ventricular
¿Qué es la Extrasístole Ventricular?
Látidos prematuros originados en ventrículo
¿Cómo se manifiestan las Extrasístole Ventricular?
Sensación de palpitación intermitente, sensación de pausa o falta de pulso, pueden ser asintomáticos
ECG de Extrasístole Ventricular
QRS ancho
Pausas compensadores completas a veces, por disociación AV
¿Cuándo y cómo se tratan las Extrasístole Ventricular?
Se tratan si el paciente es muy sintomático con Betabloqueadores
¿Cuándo cobra importancia una Extrasístole Ventricular?
Sí está en contexto de isquemia o alteraciones hidroeléctricas, que pueden indicar el inicio de una arritmia más grave
Pueden desarrollar taquicardiomiopatía excepcionalmente, sobretodo si es muy frecuente con cargas sobre 15% del total de latidos diarios
¿Qué es la Taquicardia Ventricular No Sostenida?
Son taquicardias de ≥3 latidos ventriculares que no causan deterioro hemodinámico y que duran menos de 30 segundos
¿Cuál es el valor pronóstico de Taquicardia Ventricular No Sostenida?
Valor pronóstico post infarto,
o con disfunción ventricular severa, implican un mayor riesgo de
arritmias ventriculares sostenidas o
MS
¿Cómo son las Taquicardia Ventricular Sostenida?
Generalemente monomorfas, malignas
Fracuencia rápida 160-260 lpm
Ritmos inestables que pueden producir colapso hemodinámico
¿Cómo se produce la Taquicardia Ventricular Sostenida?
Por reentrada miocáridca en la zona de cicatriz (generalmente asociado a cardiopatía estructural)
¿Cuál es el tratamiento de la Taquicardia Ventricular Sostenida?
Depende de la causa
Cardioversión eléctrica inmediata: paciente con mala tolerancia hemodinámica o taquicardia ventricular sin pulso
Cardioversión farmacológica: Amiodarona, inótropos negativos contraindicados (verapamilo)
Tratamiento definitivo: DAI
- Ablación: TV recurrente, tormentas arrítmicas o descargas repetidas del desfibrilador
¿Qué son las Taquicardias Ventriculares Idiopáticas?
Ocurren sin cardiopatía
Taquicardias de tracto de salida del ventrículo derecho o la taquicardia fascicular izquierda
Pacientes jóvenes
Indicada la ablación por radiofrecuencia de elección
¿Cómo es la Taquicardia Ventricular Polimorfa?
Va cambiando la morfología y el QRS durante la taquicardia, muy inestables, autolimitadas o degeneran en FV
¿Cuándo se puede presentar una Taquicardia Ventricular Polimorfa?
Isquemia aguda
Alteraciones metabólicas
Por acción de fármacos (antiarrítmicos)
¿Qué es la Taquicardia Ventricular Helicoidal o Torsade de Pointes?
Tipo de TV polimorfa
Asociada a QT largo
Mecanismo por actividad gatillada
Se ve en isquemia o alteraciones hidroelectrolíticas
Trtatamiento: corrección de factores desencadenantes, a veces marcapasos transitorio
¿Qué es el Síndrome de QT largo congénito?
Es la canalopatía más frecuente
ALteración congénita que se asocia a altraciones de canales de potasio o de sodio (más de 15 tipos)
ECG del Síndrome de QT largo congénito
Prolongación del intervalo QT
Tratamiento del Síndrome de QT largo congénito
Betabloqueadores
DAI en casos graves
Características principales del Síndrome de Brugada
Hay una mutación del canal de sodio (SCN5A) que se asocia de riesgo de MS y FV al dormir
Más frecuente en orientales y hombres
ECG del Síndrome de Brugada
Supradesnivel del ST en V1-V2 e imagen sugerente de BRD
Tratamiento de Síndrome de Brugada
DAI
¿Qué es la Fibrilación Ventricular?
Arritmia maligna
Muy rápida y caótica
Lleva a colapso circulatorio, no hay contracción ventricular (Causa más frecuente de paro cardiaco)
ECG de Fibrilación Ventricular
Ritmo absolutamente desordenado, no se reconocen complejos QRS
Tratamiento de Fibrilación Ventricular
Desfibrilación eléctrica y reanimación cardiopulmonar:
- Para recuperar rapidamente
- En forma asincrónica y sobre 150 J
Tratar factores condicionantes si hay
DAI: prevención secundaria, presencia de factores no modificables
Cuadro agudo: tratamiento a la condición de base, no hay riesgo de recurrencia
¿Cuáles son las bradiarritmias más frecuentes?
Bradicardia sinusal Arritmia sinusal Migración de marcapasos Enfermedad del nódulo sinusal Bloqueos aurículo ventriculares
¿Qué es la Bradicardia Sinusal?
Frecuencia sinusal <60 lpm
Puede ser reflejo de una enfermedad del sistema excitoconductor
¿Cuándo es normal una Bradicardia Sinusal?
Jóvenes
Deportistas
Uso de fármacos (BB)
¿Cuándo y cómo tratar una Bradicardia Sinusal?
En casos sintomáticos se corrige la causa si existe
- Atropina en cuadros agudos
- Marcapasos: enfermedad del nódulo
¿Qué es una Arritmia Sinusal?
Corresponde a un ritmo sinusal que es irregular
Aumenta la frecuencia en inspiración (fisiológico)
¿Qué es la Migración de marcapasos?
Inicio de estímulos en otras zonas de la aurícula
¿Qué es la Enfermedad del Nódulo Sinusal?
Enfermedad que compromete el nódulo sinusal y el sistema excitoconductor en el nodo AV
¿Cómo se manifiesta la Enfermedad del Nódulo Sinusal?
Bradicardia sinusal severa
Pausas sinusales
Síndrome bradi-taquicardia: pacientes que hacen arritmias supraventriculares, regulares o irregulares alternando con episodios de bradicardia severa
Fibrilación auricular con respuesta ventricular muy lenta no causada por fármacos
Causas de Enfermedad del Nódulo Sinusal
Degenerativas: más frecuente, pacientes mayores
Desencadenadas por fármacos: desenmascaran enfermedad subyacente
Causas postquirúrgicas
Cardiopatía congénita
¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de Enfermedad del Nódulo Sinusal?
Mareos
Palpitaciones
Síncope
Ocasionalmente embolías sí FA
¿Cómo se establece el diagnóstico de Enfermedad del Nódulo Sinusal?
Clínica + ECG + Holter de Arritmias
Excepcionalmente estudio electrofisiológico
Tratamiento de Enfermedad del Nódulo Sinusal
Marcapaos definitivo: en pacientes sintómaticos
¿Cuáles son los tipos de Bloqueos Auriculoventriculares?
- Bloqueo AV de primer grado o simple (benigno)
- Bloqueo AV de segundo grado
- Tipo I o Wenckebach (benigno)
- Tipo II o Mobitz II (maligno) - Bloqueo de AV de tercer grado o completo
Diagnóstico de Bloqueo AV de primer grado
ECG: Se diagnóstica por un intervalo PR >200mseg o de 0.20 segundos
Todas las ondas P son conducidas
¿Dónde encontramos Bloqueo AV de primer grado?
Vagotónicos
Carditis reumáticas
Acción digitálica
Enfermedad delsistema conducción
Tratamiento de Bloqueo AV de primer grado
Tratar causa o mantener conducta expectante
¿Qué es el Bloqueo AV de segundo grado tipo I?
Prolongación gradual de la conducción AV llegando a un momento en que se bloquea
Pronóstico generalmente benigno y de carácter transitorio. Se observa en pacientes vagotónicos
ECG de Bloqueo AV de segundo grado tipo I
Se observa prolongación gradual del PR llegando a una onda P que no se conduce
ECG de Bloqueo AV de segundo grado tipo II
Ondas P no conducidas intermitentes, las P conducidas tienen PR constantes
Tratamiento de Bloqueo AV de segundo grado tipo II
Marcapasos definitivo
¿Qué expresa el Bloqueo AV de segundo grado tipo II?
Enfermedad importante del sistema de conducción
Pronóstico de Bloqueo AV de segundo grado tipo II
Mal pronóstico, se asocia síncope y bloqueos de ramas
¿Qué es el Bloque AV de segundo grado tipo II?
Perdida súbita intermitente de
conducción AV, sin que preceda la prolongación
gradual del intervalo PR
¿Qué mecanismos se desarrollan en un Bloqueo de AV de tercer grado?
No hay paso de impulsos auriculares a ventrículo y en ECG se ve una disociación AV.
No existe relación entre ondas
P y complejos QRS, las aurículas se despolarizan en respuesta al nodo SA, mientras que un ritmo de escape dirige
a los ventrículos de manera independiente
Según el sitio en que ocurre el ritmo de escape los QRS pueden tener
anchura normal y frecuencia 40-60 lpm (en el nodo AV) o pueden ser anchos y frecuencia mas baja 30 - 40 x’,
cuando se origina en el sistema his-purkinje
Presentación clínica de Bloqueo de AV de tercer grado
Más frecuente en ancianos
Generalmente sintomático
Debut con síncope o insuficiencia cardíaca
Tratamiento de Bloqueo de AV de tercer grado
Marcapasos definitivo
Tipos de Bloqueos de Rama
- Bloqueo de Rama Derecha
- Bloqueo de Rama Izquierda
- Hemibloqueo Izquierdo Anterior
- Bloqueos Bifasciculares
- Bloqueos Trifasciculares
ECG de Bloqueo de Rama Derecha
Es diagnóstico de BRD
Presencia de RSR’ en V1, con inversión de T en precordiales derechas
Etiología de Bloqueo de Rama Derecha
Adquirido
Congénito
Asociación a: Patología respiratoria, hipertensión pulmonar, TEP (enfermedades de corazón derecho)
¿A qué patologías está asociado el Bloqueo de Rama Izquierda?
Miocardiopatía dilatada
Cardiopatía hipertensiva
Enfermedad avanzada del sistema excito conductor
ECG en Bloqueo de Rama Izquierda
QRS ancho Con S predominante en VI R mellada en V6 Asociada a T invertida en precordiales izquierdas *Puede simular un infarto
Diagnóstico de Hemibloqueos
Desviación del eje eléctrico en ECG
¿Qué son los Bloqueos Bifasciculares y Trifasciculares?
Es la asociación o combinación de bloqueos de diferentes fascículos:
- BIFASCICULARES
a. Bloqueo de rama izquierda
b. Bloqueo de rama derecha + Hemibloqueo izquierdo anterior
c. Bloqueo de rama derecha + Hemibloqueo izquierdo posterior - TRIFASCICULARES
a. Bloqueo de rama izquierda + PR largo
b. Bloqueo de rama derecha + Hemibloqueo izquierdo anterior + PR largo
c. Bloqueo de rama derecha + Hemibloqueo izquierdo posterior + PR largo
Tratamiento de Bifasciculares y Trifasciculares
Marcapasos en sintomáticos
¿Qué son los Marcapasos?
Dispositivos electrónicos que producen el estímumlo para la contracción cardiaca
Son dispositivos pequeños que se colocan vía endocárdica, accede al corazón por vía venosa con el generador en un bolsillo subcutáneo
Tipos de Marcapasos
DDDR: un cable en AD y otro en VD, estimula y sensa ambas y puede inhibir o gatillar ambas cavidades
VVI: Un solo cable ventricular, estimula y sensa el ventrículo y sí sensa algo lo inhibe. Px con FA lenta sin actividad auricular
VVIR: Igual a VVI pero puede aumentar la frecuencia según necesidades del paciente con un sensor de movimiento
Indicaciones para el uso de Marcapasos
- Bloqueo AV completo
- Bloqueo AV de segundo grado tipo II o de alto grado.
- Síncope producido por bradiarritmia demostrada.
- Bradiarritmia que causa insuficiencia cardiaca.
- Enfermedad del nódulo con pausas sintomáticas.
- Bloqueo de rama alternante.
- Bloqueo de rama trifascicular.
- Otras indicaciones: Miocardiopatía hipertrófica, Insuficiencia cardiaca (Marcapaso biventricular), Fibrilación auricular paroxística (enf. Conducción auricular), Transplante cardiaco
¿Qué es un Desfibrilador inplantable DAI?
Dispositivos que estimulan el corazón, tratan arritmias ventriculares rápidas con descargas de alta energía
Es de una tamaño mayor al marcapasos, tiene un electrodo ventricular con 2 bobinas largas que permiten la salida de alta energía
Beneficios del DAI en arritmias
Disminuye la mortalidad total y muerte súbita
Prevención primaria y secundaria
Indicaciones de DAI para prevención secundaria
a. Pacientes recuperados de paro cardiaco sin causa corregible
b. Taquicardia ventricular y cardiopatía estructural
c. Síncope en paciente que se atribuye a arritmia ventricular
Indicaciones de DAI para prevención primaria
a. Paciente con disfunción ventricular izquierda severa y cardiopatía
coronaria (Post Infarto miocardio)
b. Paciente con disfunción ventricular severa no isquémica
c. Paciente en que se establece alto riesgo de muerte súbita por cardiopatías específicas como: Miocardiopatía hipertrófica, displasia de ventrículo derecho, miocardiopatía no compactada, Sd de QT largo congénito, Sd. de Brugada etc.
¿Qué es un Resincronizador cardiaco?
Similar a un marcapasos, tiene la capacidad de estimular los ventrículos desde el lado derecho y del lado izquierdo
¿En quién se usa un Resincronizador Cardiaco?
Tratamiento de insuficiencia cardiaca (presentan retardo de conducción intraventricular o asincronía
Mejoran la sintomatología y calidad de vida, disminución de la mortalidad
¿Qué son el Estudio Electrofisiológico y Ablación?
Procedimiento invasivo que se hace a traves de acceso venoso femoral
Permite el estudio, diagnóstico y tratamiento de las arritmias
Se usan catéteres que permiten registro de la actividad eléctrica endocárdica y estimulacipon desde diferentes sitios del corazón
Indicaciones del Estudio Electrofisiológico de Arritmias
- Complementario para indicación de desfibrilador implantable
- Inducibilidad de arritmias ventriculares
- Muerte súbita recuperada
- Síncopes de origen desconocido
- Taquicardias supraventriculares - definir mecanismo y eventual ablación
- Tnos del ritmo que requieren marcapasos
Indicaciones de Ablación de Arritmias
- Taquicardia por Reentrada nodal
- Taquicardia por Reentrada AV
- Taquicardia auricular
- Flutter auricular
- Taquicardias incesantes de la unión
- Taquicardias ventriculares idiopáticas
- FA paroxística o persistente
- Taquicardia ventricular Isquémica
