Endocardite Flashcards
2 premiers germes d’endocardite
1) Staphylocoque (doré > coag. neg) : 35%
2) Streptocoques oraux : 20%
3) Strepto D > Entérocoque > HACCEK
Endocardite : quel type de lésion au final ?
Fuite valvulaire : IA, IM, IT surtout
Cardiopathies à haut risque d’endocardite
Prothèse valvulaire (même TAVI, plastie mitrale)
ATCD d’endocardite infectieuse
Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
Dérivations chirurgicales
(–> valvulopathie simple : risque intermédiaire)
Valvulopathies à risque d’endocardite :
1) quel niveau de risque (faible - intermédiaire - élevé) ?
2) Ordre de fréquence :
Niveau de risque intermédiaire
Risque +++ : IA > IM > RA
1/4 des endocardites infectieuses sont dues à un staphylocoque doré ?
Oui
Devant endocardite à streptocoque oral : quelle est la porte d’entrée la plus fréquente ?
ORL/bucodentaire :
- Sinusite chronique +++
- soins dentaires
- foyers infectieux dentaires
Devant endocardite à streptocoque groupe D : quelle origine ?
Origine digestive
- Cancer / polype colique ou grêlique
- Sigmoïdite
- Voies biliaires
Devant endocardite à entérocoque : quelle origine
Digestive (cancer/polype, voies biliaires) + urinaire
Endocardite à HACEK : quelle origine ?
Origine buccodentaire
Haemophilus et endocardite : possible ?
Oui = groupe HACCEK (H de Haemophilus ;))
Devant endocardite à hémocultures négatives : hypothèses + PEC
1) Décapitée par ATB
2) Streptocoque déficient
3) Groupe HACCEK
- -> prévenir le bactériologiste
4) Germes intracellulaires : faire sérologies en urgence (coxiella, bartonellose, mycoplasmes…)
5) Fungique
6) si tout négatif : bilan auto-immun +/- Ac anti-porc chez porteur de bioprothèse porcine
Signes périphériques d’endocardite infectieuse
1) Général :
- Splénomégalie : rare
2) Peau :
- Faux panaris d’Osler (fugace mais fréquent) : mains, orteils
- Placard érythémateux de Janeway : mains
- Purpura pétéchial vasculaire
3) Ophtalmo
- Nodules de Roth : au FO (= nodules cotonneux)
Placard érythémateux de Janeway : localisation ? ne pas confondre avec ?
Sur les mains (thénar / hypothénar)
Ne pas confondre avec faux panaris d’Osler
Diagnostic d’endocardite : examens para-cliniques essentiels
1) 3 hémocultures à 30min d’intervalle
2) ETT systématique ± ETO si ETT positive ou si doute
3) Recherche complication : TDM-TAP ± IRMc selon clinique
Si suspicion endocardite +++ avec hémocultures négatives : que faire ?
Si négatif aussi ?
1) Hémocultures négatives : recherche germe intracellulaire –> SEROLOGIES EN URGENCE
- Coxiella burnetii (fièvre Q)
- Bartonella (SDF ++)
2) Hémocultures ET sérologies négatives : recherche endocardite auto-immune :
- Bilan auto-immun
± Ac anti-porc si porteur d’une valve porcine
Examen d’imagerie utile pour diagnostic d’endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire :
TEP au 18FDG ou scintigraphie aux leucocytes marqués
Si + : critère majeur d’EI
Critères majeurs de Duke :
(2)
1) Hémocultures positives :
- 2 hémocultures distinctes positives à germe typique (y compris HACCEK)
- hémocultures positives persistantes pour germe moins typique
- 1 hémoculture positive à Coxiella Burnetii ou sérologie +
2) Imagerie :
- ETT ou ETO : végétation, abcès, fuite paraprothétique…
- TEP 18FDG ou scintigraphie leucocytes marqués : sur prothèse valvulaire
- Scanner cardiaque : abcès / lésion péri-valvulaire
Critères mineurs de Duke :
(5)
1) Facteur prédisposant : valvulopathie, cardiopathie congénitale, IVD user
2) Fièvre >38°C
3) Phénomène vasculaire : embolie artérielle majeure, hémorragie intracrânienne, lésion de Janeway
4) Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, Osler, Roth, FR+
5) Bactério : hémoculture positive mais pas assez pour critère majeur
Endocardite certaine : critères de Duke
- anapath
- 2 critères majeurs (tous)
- 5 critères mineurs (tous)
- 1 majeur + 3 mineur
Endocardite probable : critères de Duke
- 1 critère majeur + 1 mineur
- 3 critères mineurs
Critères d’imagerie pour critères de Duke
= critères majeurs :
- ETT ou ETO positive
- TDM cardiaque positif pour lésion typique
- sur valve prothétique : TEP 18FDG ou scintigraphie leucocytes marqués positive
Critères immunologiques de Duke :
critère majeur :
- Nodule de Roth (FO), faux panaris d’Osler (main)
- glomérulonéphrite
- FR positif
(Erythème Janeway : lésion vasculaire pas immuno)
Proportion des endocardites qui sont sur le coeur droit
10%
bon pronostic : <10% mortalité
Durée traitement endocardite
2-6 semaines selon germe / valve
Valve prothétique en place depuis <1 an : 6 semaines systématique
Traitement d’endocardite à staphylocoque :
Valve native ou > 1 an :
- Sensible : PéniM IV en monothérapie 4-6 semaines
- Résistant : vancomycine en monothérapie 4-6 semaines
Valve prothétique < 1an : = 6 semaine
- Sensible : PéniM IV + Gentamicine 2 semaines + Rifampicine
- Résistant : vancomycine + gentamicine + rifampicine
Traitement endocardite à streptocoque oral ou groupe D
1) Valve native ou > 1an :
* Sensible : CMI <0,125 =
- monothérapie 4 semaines : amox ou C3G ou péniG
- bithérapie 2 semaines : idem + genta
* Peu sensible : CMI >0,25 :
- Bithérapie 4 semaines
2)Valve prothétique <1 an : idem mais 6 semaines
Indication aminoside dans endocardite
Si endocardite sur valve prothétique récente (<1 an) : systématique
Si endocardite à entérocoque : systématique
Si endocardite à hémoculture négative
Indication rifampicine dans endocardite
Staphylocoque sur valve
Probabiliste sur valve
Indication d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
Si patients à haut risque d’endocardite :
- prothèse valvulaire
- ATCD d’endocardite infectieuse
- cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
ET avec soin dentaire à haut risque
Modalités d’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
Amoxicilline dose unique 1h avant geste (ou clindamycine si allergie)
Si haut risque d’endocardite + soin dentaire à haut risque
% d’endocardite à hémocultures négatives + traitement
10%
Valve native/prothétique > 1an : augmentin + gentamicine
Valve prothétique < 1 an : vancomycine + genta + rifampicine
Raisonnement pour traitement endocardite selon valve native ou prothétique
1) Valve native ou prothétique ancienne : mêmes germes (streptocoque, entérocoque, staph)
2) Valve prothétique récente : probable infection au cours de l’opération –> staphylocoque +++, BGN, candida
Germes les plus fréquents dans endocardite du coeur droit
Staphylocoque doré +++
Pseudomonas (rare à gauche)
BGN
Candida
Endocardite du coeur droit : quelles complications
Pulmonaires ++++
Possible AVC si FOP
Complication de l’endocardite la plus fréquente :
Insuffisance cardiaque : 50% des EI
Puis embolies : 45%
Endocardite avec trouble de la conduction : suspicion
abcès du septum
et pas de l’anneau ni du myocarde
Complication la plus grave d’endocardite :
Abcès myocardite = 20% de mortalité des endocardites
Facteur de risque d’embolie chez endocardite
Végétation >10mm Végétation mobile Position mitrale Endocardite à S. doré ou S. Bovis (= groupe D) ou candida ATCD d'embolie sous ATB adapté
Risque embolie d’endocardite : jusqu’à quand ?
Jusqu’à J15 d’ATB efficace
Prise en charge d’anévrisme mycotique : particularité
Contre indication à anticoagulation efficace +++
Principes de l’antibiothérapie pour endocardite
1) Adaptée à l’ATB dès le début sauf si complication grave
2) Bactéricide
3) Synergie antibiotique : bithérapie systématique sauf staphylocoque sur valve native : monothérapie
4) Voie IV pendant 4-6 semaines
Indication traitement probabiliste endocardite
Si complication grave
Si forte suspicion clinique !!!
Sinon attente de l’antibiogramme
Traitement endocardite à coxiella
Doxycycline + hydroxychloroquine 18 mois
Traitement endocardite fongique
Amphotéricine B
Indication chirurgie pour endocardite
1) Urgence : (<24h)
- choc cardiogénique
- OAP réfractaire
- Désinsertion de prothèse
2) Court terme (<3j) :
- IA ou IM sévère
- Infection locale non contrôlée : abcès, fistule
- Végétations > 30mm : systématique
- Végétations >10mm et événement embolie ou fuite sévère
- Non controlée à J7
- Fongique
Facteurs de mauvais pronostic pour endocardite
Terrain : - Age >60 ans - Prothèse valvulaire - Diabète Germe : - S. doré - levure - BGN non HACEK Autres : végétations >15mm + autres complications échocardiographiques
Si fièvre au cours de endocardite infectieuse : comment rechercher localisation secondaire ?
TEP-TDM
Pour quels germes dans endocardite doit on faire une coloscopie ?
Streptocoque groupe D : bovis, faecalis
Entérocoques
Traitement probabiliste d’endocardite :
= trithérapie systématique 1) Valve native / prothèse >1 an : Amox + genta + cloxacilinne 2) Valve prothétique <1 an : Vanco + genta + rifampicine
Endocardite qu’on peut traiter par monothérapie
- Staphylocoque (SASM et SARM) : péniM ou vanco
- Streptocoque sensible (CMI <0,125) : amox / C3G / péniG
Germes indiquant chirurgie pour endocardite
Fongique
Staphylocoque sur valve
TAVI : quel groupe de risque d’endocardite
Haut risque –> ATBprophylaxie
