Embolie et HTP Flashcards
Décrire une embolie pulmonaire
migration d’un caillot sanguin d’un site de thrombose (MMI) vers les artères pulmonaires
c’est donc une complication de la thrombose veineuse
V/F
l’EP est la 3e cause de mortalité cardiovasculaire
VRAI
3-12%
Quels sont les 3 phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux?
la triade de virchow
1- Stase sanguine
- altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse
2- Inflammation de la paroi veineuse (intima
3- Hypercoagulabilité
-héréditaire ou acquis
Qu’est-ce qui peut créer une stase sanguine? (3)
1) compression extrinsèque
2) diminution du débit cardiaque
3) immobilisation
Dans ___% des cas d’EP, on retrouve une thrombose veineuse aux MMI
80%
Quels sont les facteurs de risque acquis d’EP? (8)
- chirurgie dans les 3 derniers mois
- traumatisme
- cancer
- mobilité réduite (ACV, hospitalisation, alitement)
- obésité
- obstétrique (grossesse, accouchement, période post-partum)
- Rx (contraceptif oral, hormonoTx)
- insuffisance cardiaque congestive
quels sont les facteurs de risque héréditaires?
Thrombophilies
L’obstruction des a. pulmonaires par le caillot entraîne une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par le biais de 2 mécanismes. Lesquels?
- Oblitération mécanique
- Vasoconstriction humorale
- via substances vasoactives provenant du caillot et potentialités par hypoxie
Qu’est-ce qu’un coeur pulmonaire aigu?
quand EP massive ou en présence d’une affection cardiaque/pulmonaire sous-jacente, le Vd est soumis à une surcharge importante
–> P artérielle pulmonaire moyenne 40 mmHg chez les pts sans pathologies cardio-pulmonaires
Quelles sont les principales conséquences respiratoires dans une EP?
augmentation de l’espace mort
- lorsque le lit capillaire s’obstrue –> diminution de la perfusion–> augmentation du r/p Ventilation/Perfusion
= Hypocapnie dans les zones espaces mort
Hypocapnie –> pneumoconstriction et bronchoconstriction. –> réduction de la ventilation inefficace = atélectasie
Atélectasie + perte de surfactant –> augmentation du shunt physiologique = hypoxémie
V/F
plus l’hypoxémie est importante, + l’EP est sévère
VRAI
Quels sont les symptômes d’EP? (6)
Dyspnée Dlr thoracique Toux Hémotypsie Anxiété Syncope
Quels sont les signes d’EP? (10)
Tachycardie Tachypnée (FR>/ 20/min) Râle frottement pleural augmentation de B2 bruit galop température > 37,8 degré Celsius Signes de phlébite cyanose hypotension
Comment est-ce que l’EP peut se résoudre naturellement?
Grâce au mécanisme de fibrinolyse naturelle (6 semaines)
V/F
dans la majorité des cas, l’EP mène à la destruction d’une portion du parenchyme amenant un infarctus pulmonaire
FAUX
dans une minorité de cas
Décrire la mortalité associée à l’EP
Dans moins de 10% des cas
Survient précocement (2h suivant l’EP)
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d’une EP?
- dysf(X) VD
- augmentation des pro-BNP
- thrombus dans le Vd
- troponine +
Que retrouve-t-on à la radiographie d’une EP?
Habituellement normale
si anormale:
- opacité triangulaire à la base pleurale –> infarctus pulmonaire
- oligémie localisée associée à une a. pulm dilatée
- pneumoconstriction + élévation de la coupole diaphragmatique + bandelette d’atélectasie
- épanchement pleural
À quoi sert le test de gaz artériel dans l’investigation d’une EP?
objectiver une hypoxémie avec alcalose respiratoire
Que retrouve-t-on à l’ECG d’une EP?
Habituellement normale
si anormale: coeur pulmonaire aigu
- tachycardie
- onde P haute et pointu
- déviation axiale droite
- modification complexe QRS (S1Q3T3)
Comment se nomme les produits de dégradation du fibrinogène caractéristique de l’EP?
D-dimère
À quoi sert le test de détection de D-dimères?
à exclure une maladie thromboembolique (si négatif)
Quelle technique est utilisée pour la détection de D-dimères?
ELISA
** très sensible (> 95%)
Quels sont les désavantages de la technique ELISA?
- très mauvaise spécificité
infection/cancer/maladies inflammatoires et statut post-op augmente faussement les D-dimères
Quel est l’examen le plus utile dans le Dx de l’EP?
la scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
Quels sont les résultats d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation?
- Ventilation N
- Perfusion diminuée
Quelles sont les 4 catégories de classification des scintigraphies d’une EP?
1) Normale
2) Probabilité faible (< 19% d’être une EP)
- anomalie de perfusion +< que anomalies radiologiques
- anomalie de perfusion non-segmentaire
3) probabilité intermédiaire (20-79%)
- défaut de perfusion et ventilation en accord
- 1 défaut de perfusion segmentaire, aucun défaut de ventilation, aucune anomalie radiologique
4) probabilité élevée (>/ 80%)
- >/ 2 grands/petits défauts segmentaires de perfusion avec ventilation N et aucune anomalie radiologique
- défaut de perfusion +++> que les anomalies radiologiques
Quel est l’Exam qui permet de révéler la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximal es, lobaires ou segmentaires?
angio-TDM
** permet de confirmer le Dx suite à d’autres tests (car la présence de caillots n’est pas spécifique à l’EP)
Qu’est-ce que l’angiographie pulmonaire?
Exam de référence pour confirmer le Dx d’EP
- invasif qui recherche les défauts de remplissage + occlusions artérielles
- peu utilisé
À quoi sert l’échographie veineuse des MMI?
permet la visualisation des veines profondes et des veines musculaires
On retrouve une thrombophlébite dans ___ % des pt avec un Dx d’EP
80
V/F
Si on trouve une thrombophlébite proximate chez un pt chez qui on suspecte une embolie, on doit continuer les tests diagnostiques supplémentaire.
Faux
on peut commencer le Tx sans faire d’autres tests diagnostiques
Quelle est la démarche dx d’une EP?
- Estimation de la probabilité clinique selon le score de prédiction de Wells
- si la probabilité est faible –> D-dimère par ELISA
- si N= pas de Tx
- si Élevée= radiographie
2.1 si la radio est normale= scan V/Q et ou angio TDM
si la radio est anormale = angio-tdm
- si la probabilité est forte –> Tx immédiat –> radiographie –> voir 2.1
- si angio-tdm et scan V/Q démontre la présence d’embolie –> tx
si démontre une absence –> aucun Tx
si non-Dx –> investigation supplémentaire
Sur quels critères (de + important au - important) est basé le score de prédiction de Wells?
- symptômes/ signes de phlébite
- Autres dx - probables que EP
- FC > 100/min
- Immobilisation (>/3 j) ou chirurgie récente (< 4 sel)
- ATCD phlébite/EP
- Hémotypsie
- Cancer
Score
faible : 0-1
intermédiaire: 2-6
élevée >6
Dès que la suspicion d’une EP est forte, on doit commencer le Tx. Quel est le Tx initial?
Héparine par IV
ou
HFPM par voies s/c
Quel est le Tx à plus long terme d’une EP? (2 choix)
anticoagulant oral :
-Warfarine (antivitamine K) –> besoin ajustement pour maintenir un taux INR entre 2-3
- Rivaroxoban (inhibiteurs du facteur Xa)–> aucun monitoring
Quelle est la principale complication d’un usage d’anticoagulant?
saignement
Pour combien de temps le pt atteint d’une EP doit-il prendre son Tx d’anticoagulation?
minimum de 3 mois
OU
à vie s’il y a thrombophilie/ récidive de maladie thromboembolique
Dans quelle situation est-il recommandé de faire usage d’un agent thrombolytique? (EP)
Quand EP massive avec instabilité hémodynamique
Quel est le + gros désavantage d’utiliser un agent thrombolytique? (EP)
augmente ++++ risque hémorragie
Le poumon est irrigué par une double circulation. Quelles sont-elles?
1- circulation pulmonaire
2- circulation bronchique
Décrire la circulation bronchique
- dérive de la circulation systémique
- achemine du sang artérialisé à la trachée et aux bronches
- -3% du Qcardiaque
Décrire la circulation pulmonaire
- de la valve pulmonaire à la sortie du VD jusqu’aux orifices des veines pulmonaires dans OG
- artères, capillaires, veines pulmonaires
- reçoit la totalité du Q cardiaque
Quelle est la fonction principale de la circulation pulmonaire?
Assure les échanges gazeux alvéolocapillaires
Quelles sont les fonctions secondaires de la circulation pulmonaire?
- synthèse de médiateur (f(x) métabolique)
- filtre circulatoire
Les artères pulmonaires ont une paroi ____ et contiennent relativement ____ de fibres musculaires lisses
fine
peu
Comment se nomme les artères pulmonaires atteignant un diamètre de 1 mm et +?
artère pulmonaire musculaire
Où se situe les réseaux des capillaires?
autour des alvéoles
Les réseaux de capillaires permettent de couvrir quelle surface d’échange?
100 m^2
V/F
le réseau capillaire est distensible
pk?
VRAI
afin de répondre aux variations du débit sanguin
Quelle est la grande différence entre des veines pulmonaires et des veines systémiques?
les veines pulmonaires n’ont pas de valve
V/F
la circulation est un système à haute pression et à forte résistance
FAUX
un système à < P et à < R
Comment se calcule la résistance vasculaire pulmonaire?
R = 🔺P /Q
donc
RVP= (PAP - PW * 80) / Q
**PAP: P artérielle pulmonaire
PW : P veineuse pulmonaire
Q : débit sanguin (cardiaque)
Comment peut-on mesurer les paramètres de la circulation pulmonaire?
avec un cathétérisme cardiaque droit
** cathéter de Swan-Ganz
veine centrale –> cavité cardiaque droites et a. pulmonaire –> gonflement d’un ballonet –> mesure de la P bloquée
Quelles sont les valeurs normales de P
- OD
- VD
- a. pulm
- P cap bloquée
- OG
OD = 0 mmHG VD = 15 mmHG a. pulm = 10 mmHg P cap bloquée = 8-10mmHg OG = 5 mmHg
Quels sont les facteurs régulant la P artérielle pulmonaire? (7)
- hypoxie
- hypercapnie
- SNA
- P alvéolaire
- P OG
- Viscosité sanguine
- Médiateurs Vasoactifs
Quel est l’Effet de l’hypoxie sur la PAP?
vasoconstricteur a/n des < a. pulm
Quel est l’effet de l’hypercapnie sur la PAP? (2)
- vasoconstricteur
- acidose respiratoire –> vasoconstriction
Quel est l’effet du SNA sur la PAP?
Par voie réflexe
- stimulation alpha-sympathique = vasoconstriction
- stimulation beta-sympathique = vasodilatation
donc pas de parasympathique
Quel est l’effet d’une variation de P alvéolaire sur la PAP?
augmentation de la PA –> transmise aux capillaire –> augmente la PAP
Quel est l’Effet de la P de OG sur la PAP?
toute variation de P se répercute sur les compartiments de la circulation pulmonaire
Quel est l’effet de la viscosité sanguine sur la PAP?
Augmentation de la viscosité –> augmentation de la R pulm–> augmente PAP
Quelle serait la valeur d’hématocrite (nbr de globule rouge dans une certaine été de sang) liée à une augmentation de la RVP?
> 55
Quels sont les médiateurs vasoactifs entrainant une vasoconstriction? (9)
Noradrénaline /Adrénaline (agoniste alpha-adrénergique) Angiotensine 2 Sérotonine Histamine PG F2x, E2, D3 Leucotriène C2 et D4 TNF Endothéline -1 Interleukine-1
Quels sont les médiateurs vasoactifs entrainant une vasodilatation? (6)
isoproténérol (beta-adrénergique Prostacycline Bradykinine PG E1 Adénosine Facteur relaxant dérivé de l'endothélium
Quelles sont les valeurs d’une hypertension artérielle pulmonaire normale?
- effort
- repos
> 25 mmHg au repos
> 30 mmHg à effort
Décrire la pathophysiologie d’une HTAP
touche les a. pulmonaires de < calibre
vasoconstriction+ remodelage vasculaire + thrombose = obstruction pulmonaire fixe –> augmentation des RVP
Quelles sont les principales anomales histologiques associées à l’HTAP?
1- hypertrophie de la média
2- fibrose intimale
3- lésion plexiformes (plexus)
4- thrombose
V/F
L’HTAP est idiopathique dans 39% des cas et familiale dans 4% des cas
VRAI
À quoi peut être associée une HTAP?
1) Connectivite
2) Hypertension porto-pulmonaire
- remodelage vasculaire pulmonaire
3) Cardiopathie gauche (insuffisance cardiaque gauche)
V/F
dans une hypertension porto-pulmonaire
une augmentation de la sévérité de la dysf(x) hépatique augmente le risque de développer une HTAP
FAUX
il n’existe aucun lien entre les deux
À quoi est dû l’HTAP postembolique?
persistance + organisation fibreuse des caillots après une ou +++ EP aigües
Décrire la chronologie des évènements se terminant par une HTP des affections respiratoires chroniques
Hypoxie alvéolaire aigüe –> augmentation de la RVP –> HTP des affections respiratoires chroniques
Quels sont les symptômes associés à HTP?
dyspnée, intolérance à effort, dlr thoracique et syncope
Pourquoi y a-t-il de la dlr thoracique dans HTP?
à cause de l’hypoperfusion sous-endocardique de la paroi du VD
Quelles sont les 4 classifications fonctionnelles NYHA qui permettent d’estimer la sévérité de l’HTP?
I : aucune limitation f(x)
II: activité physique N cause de la D/F/Dlr
III: activité physique < cause de la D/F/Dlr
IV: incapacité de réaliser toute activité physique + D/F/Dlr au repos
Que peut-on retrouver à l’examen physique d’une HTP? (6) + stigmate
- augmentation de la TVC
- bruits de galop (B3 à droite)
- souffle insuffisance triscupidienne
- hépatomégalie pulsatile
- ascite
- oedème périphérique
**cirrhose
Quel est le premier examen à faire lorsqu’on fait face à une HTP?
- rôles
échographie cardiaque
- permet de mesurer la vitesse du flux de l’insuffisance tricuspidienne
- s’assure qu’il n’y a pas de pathologie cardiaque pouvant expliquer les symptômes
Quel examen permet de confirmer le Dx d’une HTP?
cathétérisme cardiaque droit
Quel examen supplémentaire est fait en même temps que le cathétérisme cardiaque droit si on fait face à de l’HTAP?
-rôle
test de vasoréactivité (NO)
- permet d’identifier un # pt qui auront un pronostic + favorable à long terme
Quel Tx doit-on donner à un pt atteint de HTAP idiopathique/familiale/postembolique et associée aux connectivites?
Anticoagulant (warfarine)
- prévention contre la thrombose intrapulmonaire + thromboembolie
Peut-on donner de l’oxygénothérapie à un pt souffrant HTP?
oui, s’il fait de l’hypoxémie
Dans quelle condition on peut prescrire un diurétique pour un HTP?
en cas d’insuffisance cardiaque droite + oedème périphérique
+ limitation des activités physiques
Quel est le Tx d’une hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires?
Oxygénothérapie
- car hypoxie est responsable des modifications structurales du lit vasculaire pulmonaire aboutissant à HTP
Quel est le Tx associée à HTP secondaire à maladie thromboembolique chronique?
endartériectomie bilatérale (chirurgie complexe qui désobstrue complètement le lit artériel pulmonaire)
Que donne-t-on aux pt HTAP qui ont une bonne réactivité au test vasoréactif lors du cathétérisme?
antagoniste calcique
- diltiazem
- nifédipine
Que donne-t-on aux pt HTAP qui ont une mauvaise réactivité au test vasoréactif lors du cathétérisme et qu’ils sont de classe 2 dans l’échelle de dyspnée?
On commence avec une monoTx ou biTx de d’ARE (antagoniste des récepteurs de l’endothéline –> Bosentan) et d’IP (inhibiteurs de la phosphodiestérase –> Sildenafil)
Que donne-t-on aux pt HTAP qui ont une mauvaise réactivité au test vasoréactif lors du cathétérisme et qu’ils sont de classe 4 dans l’échelle de dyspnée?
Un dérivé de la prostacyclin
Epoprostenol en IV
Que donne-t-on aux pt HTAP qui ont une mauvaise réactivité au test vasoréactif lors du cathétérisme et qu’ils sont de classe 2 à 4 dans l’échelle de dyspnée déjà sous Tx mais qui se détériorent?
Approche combinée
(bosentan+ sildenafil + epoprostenol)
éventuellement = transplantation pulmonaire
