Effets indésirables des Corticoïdes - Pr Gressier Flashcards
❗️Effets indésirables métaboliques glucidiques des glucocorticoïdes❗️
Métabolisme glucidique :
On observe une hyperglycémie. Le cortisol permet protéger le SNC, en particulier ses fonctions
glucodépendantes.
– Augmentation de la formation du glucose au niveau du foie,
– Diminution de l’utilisation du glucose au niveau adipeux,
– Augmentation de la néoglucogénèse au niveau des muscles squelettiques,
– Diminution de l’action de l’insuline donc insulinorésistance.
Cela peut entraîner l’apparition d’un diabète corticoinduit, l’aggravation d’un prédiabète ou la
révélation d’un diabète latent. Ce diabète peut disparaître à l’arrêt du traitement.
→ Surveillance de la glycémie, et respect des RHD pendant le traitement (régime pauvre en sucres
rapides)
❗️Effets indésirables métaboliques lipidiques des glucocorticoïdes❗️
– ↓ synthèse des longues chaînes d’acide gras au niveau des adipocytes, action favorisante sur les hormones lipolytiques (catécholamines et hormone de croissance en particulier) donc lipolyse avec libération d’acides gras et de glycérol, ce qui favorise la néoglucogénèse et augmente la glycémie.
– ↑ Cholestérol total (LDL et TAG)❗️= ↑ du risque d’athérosclérose.
– Accumulation des graisses au niveau du tronc, de la face, de la nuque, et du cou, qui va être à
l’origine d’une obésité facio tronculaire, avec une modification de la morphologie du sujet qui
va prendre un aspect cushingoïde. C’est un EI fréquent lors des traitements prolongés.
– Plus rarement, on peut avoir une augmentation de dépôts graisseux au niveau de l’espace
épidural (espace entre la dure mère et les vertèbres), à l’origine d’une lipomatose épidurale
pouvant être responsable de compression médullaire.
RHD en limitant les graisses, principalement animales.
→ Respect des RHD : limiter les graisses, principalement animales
Effets indésirables des glucocorticoïdes sur le métabolisme hydro électrolytique
– ↑ réabsorption tubulaire de sodium en raison des propriétés minéralocorticoïdes → rétention hydrosodée❗️
= prise de poids❗️, d’apparition d’oedèmes et d’hypertension artérielle. Ces signes cliniques vont s’atténuer à l’arrêt du traitement.
*Réduire apport sodé si Tx longue durée ou > 20 mg équivalent prednisolone
–↑ excrétion rénale du potassium → alcalose métabolique + hypokaliémie❗️
= asthénie, une constipation, des paresthésies, et des troubles du rythme cardiaque.
**précaution association avec médicaments torsadogènes (dompéridone par exemple ou certains neuroleptiques de 1ère génération). Attention à l’utilisation de la digoxine et de diurétiques.
*Supplément potassique si si traitement à forte de dose
sur une longue durée (kaliémie reste souvent N grâce aux apports alimentaires)
Surveillance clinique régulière : poids, tension artérielle, bilan biologique (natrémie et kaliémie).
Effets indésirables des glucocorticoïdes sur le métabolisme protidique
– Diminution de l’incorporation des acides aminés au niveau des muscles, de la peau, des tissus
conjonctifs et osseux.
– Dégradation des protéines et d’une libération
des AA de différents tissus, en particulier des muscles.
=
faiblesse musculaire, ↓ de la masse musculaire qui entraîne une atrophie musculaire❗️ (myopathie cortisonique).
Les tendons peuvent être fragilisés, ça peut aller jusqu’à une rupture du tendon d’Achille.
Atrophie des tissus de soutient des os, ce qui aggrave une ostéoporose.
– ↓ synthèse collagène = Atrophie cutanée❗️ et retard de cicatrisation
Ce sont des EI dose et durée dépendante.
→ RHD : régime riche en protéines
Effets indésirables des glucocorticoïdes sur le métabolisme phosphocalcique
– Augmentation de l’élimination urinaire du calcium par diminution de sa réabsorption tubulaire,
qui peut entraîner un risque de lithiase urinaire.
– Diminution de l’absorption digestive du calcium qui entraîne un déficit en calcium.❗️
– Diminution de la synthèse de la vitamine D et diminution de l’activité ostéoblastique donc
ralentissement de la formation osseuse.
– Augmentation de la résorption osseuse.
– Toutes ces actions au niveau du métabolisme du calcium entraîne une perte osseuse et la
survenue d’une ostéoporose❗️ cortisonique. C’est une complication très fréquente. Cette
ostéoporose est trabéculaire : déminéralisation des travées osseuses de l’os spongieux qui
entraîne des tassements vertébraux et des fractures des os longs.
→ Supplémentation en calcium et de vitamine D.
→ Chez les sujets à risque, on effectue annuellement une densitométrie osseuse, et en cas
d’ostéopénie, on peut conseiller un traitement par biphosphonates (action antiostéoclastique, qui va
réduire la résorption osseuse, sans effet inhibiteur sur la minéralisation osseuse).
→ RHD prise de biphosphonates
– Risque aussi d’ostéonécrose aseptique
– Retard de croissance chez l’enfant. Ce retard de croissance peut être atténué si on utilise une
faible dose en une prise quotidienne ou même mieux, en schéma 1 jour sur 2, ce qui n’est,
cependant, pas toujours possible.
Effets indésirables digestifs des glucocorticoïdes
La prise de GC entraine une augmentation de la production d’acide, une diminution de la mucogénèse et une sécrétion pancréatique augmentée.
La production acide et la diminution de la mucogenèse peuvent induire des troubles digestifs type ulcères
gastroduodénaux et de l’oesophage❗️ (risque moins important qu’avec des AINS classiques).
Un traitement par IPP peut être posé, surtout en cas de risque élevé (mais mise en évidence récente de nombreux
effets secondaires, surtout avec un traitement de longue durée : fracture, cancer).
Par rapport à la sécrétion pancréatique augmentée, on peut avoir une pancréatite aiguë ou chronique mais c’est
plus rare.
Effets indésirables neuropsychiques des glucocorticoïdes
Ces EI sont très fréquents.
Le plus souvent on a des effets stimulants de type excitation, insomnie (EI le plus fréquent), confusion.
Plus rarement, surtout chez les sujets prédisposés, on va avoir des troubles psychotiques, type psychoses, névrose,
état maniaque.
Parfois on peut avoir un état dépressif à l’arrêt du traitement.
Effets indésirables oculaires des glucocorticoïdes
On peut avoir une cataracte postérieure sous-capsulaire souvent bilatérale et non réversible (capsule = enveloppe qui entoure le cristallin) qui serait plus fréquente chez les sujets prédisposés et serait due à des dépôts de
mucopolysaccharides au niveau du cristallin.
On peut induire un glaucome à angle ouvert (surtout pour les formes collyre et les sujets prédisposés) par
augmentation de la pression intra-oculaire.
Enfin, on peut avoir une baisse de l’acuité visuelle surtout si utilisation des produits à usage oculaire.
Effets indésirables cutanés des glucocorticoïdes
On peut avoir l’apparition d’acné (pour les applications locales) et une atrophie cutanée très fréquente, surtout avec des corticoïdes puissants et une longue durée de traitement.
Cela se traduit au niveau épidermique par une peau fine, fragile au moindre traumatisme et brillante avec visualisation du réseau vasculaire.
Au niveau dermique, on peut avoir un puprura, des télangiectasies (petits vaisseaux dilatés et fragiles), ecchymoses par fragilité capillaire et vergetures.
Les vergetures sont dues à une altération du réseau élastique cutanée. Elles sont bien pourpres et persistent après l’arrêt du traitement (deviennent blanches).
On aura des troubles de pigmentation avec le plus souvent une hypo-pigmentation sous forme de taches blanchâtres irrégulières par action des GC au niveau des mélanocytes.
On peut aussi avoir un hirsutisme ou chute de cheveux, des folliculites bactériennes (effet infectieux au niveau cutané) et un retard de cicatrisation (par action sur les fibroblastes avec diminution de production de collagène).
Pour quelles raisons faut-il diminuer graduellement les doses de corticoïdes lors de Tx prolongé ou à forte dose?
1) Insuffisance surrénalienne
Les GC vont exercer un effet rétrocontrôle négatif sur l’axe HH surtout si administration par voie générale.
La CRH stimule la production d’ACTH, ce qui stimule la production de cortisol. Cela peut entraîner une mise au repos des surrénales.
Signes cliniques d'une insuffisance corticotrope : • Asthénie chronique • Amaigrissement • Nausées, douleurs abdominales • Hypotension artérielle • Hyponatrémie • Hyperkaliémie • Tendance à l'hypoglycémie.
*Test de l’ axe corticotrope par test au synacthène ( ACTH de synthèse) pour vérifier fonction surrénalienne
2) Syndrome de sevrage
Sera beaucoup plus fréquent que l’insuffisance surrénalienne.
Ce syndrome se manifeste par de l’asthénie, des myalgies, des troubles de l’humeur.
Cela s’observe lors d’une décroissance trop rapide de posologie.
3) Effet rebond
Dans les pathologies inflammatoires avec composante auto-immune qui se traduit par une poussée de la maladie traitée par le GC lors de la diminution de posologie. La conduite sera de ré-augmenter la posologie au palier supérieur et reprendre quelques semaines plus tard la décroissance de façon très progressive.
Autres :
• Voix rauque par inhalation des GC
• Troubles du cycle menstruel : aménorrhées
• Hypertension intra-crânienne, surtout chez l’enfant traité au long cours lors d’augmentation de posologie
• Des cas de paraplégie après injection intra rachidienne d’acétate de prednisolone (notification Afssaps juillet
2010).
Règles hygiéno-diététiques avec les corticoïdes
- Alimentation pauvre en sucres rapides et en graisses athérogènes, riche en protéines
- Régime hyposalé
- Apport de potassium non systématique : en fonction de la kaliémie
- Prévention de l’ostéoporose par prise de calcium et de vitamine D
- Accompagné d’exercices physiques si l’état général le permet.
Éléments de surveillance de la corticothérapie systémique
• Pour voir l’observance du traitement et des RHD • Existence ou non de troubles du sommeil • Etat psychique du sujet • Existences éventuelles de signes digestifs, musculaires, ostéoarticulaires.
• Mesure PA, poids, courbe de croissance chez enfant • Examen de peau, examen ophtalmologique avec mesure de la tension oculaire
• Ionogramme (natrémie, kaliémie) • Glycémie à jeun • Bilan lipidique (cholestérol, triglycérides • NFS • Ostéodensitométrie
