Antiarythmiques - Pr Frimat Flashcards
Mécanismes des antiarythmiques de classe I (nommez les molécules)
IA : Quinidine, Procaïnamide, Disopyramide
IB : Lidocaïne, Mexilétine
IC : Flécaïnide, propafénone
Les stabilisateurs de membrane : ils bloquent le fux entrant de sodium dans les cellules cardiaques
C’est la classe la plus à risque des ant-arythmiques. Il ne faut pas les utliser chez un sujet âgé, un sujet fragile ou
une personne avec des cardiopathies associées. Cete famille est de moins en moins utlisée, c’est elle qui pose le plus de problème de iatrogénie.
Mécanismes des antiarythmiques de classe II (nommez les molécules)
Classe II : Bêta-bloquants
− Bloque les récepteurs bêta, ce qui ↓ l’amplitude
du courant Ca++ (via AMPc) a/n des tissus à
réponse lente (noeud sinusal et AC), donc ↓
excitabilité et vitesse de conduction de ces tissus
*sotalol pas dans cette catégorie car activité pharmacologique différente
Mécanismes des antiarythmiques de classe III (nommez les molécules)
Classe III : Amiodarone/dronédarone, sotalol, dofétilide, ibutilide, brétylium
Prolongent la phase de repolarisaton ventriculaire
(blocage canaux potassiques)
Risque de torsade de pointe élevée pour le sotalol, rare pour l’amiodarone
Mécanismes des antiarythmiques de classe IV (nommez les molécules)
Classe IV : Vérapamil, diltiazem
Bloqueurs des canaux calciques (NON DHP)
❗️Quels sont les principaux facteurs de risques pour induire des torsades de pointes iatrogènes ?❗️
• Sexe féminin • Bradycardie (< 50 battement-minute ou BAV complet) • Désordres électrolytiques - Hypokaliémie (< 3 mEq) - hypomagnesémie sévère - hypocalcémie • Insuffisant cardiaque ou cardiopathie sévère • QTc allongé (≥ 500 ms) • prescripton de 2 médicaments allongeant QT • susceptibilité génétique - syndrome QT long congénital - polymorphisme génétique subclinique • hypothermie
autres
• Antécédent d’événement neurologique aigu (= AVC)
• Insuffisance rénale (risque accumulation)
• Anorexie (dénutriton)
• fbrillaton auriculaire
(considérer aussi : âge > 65 ans, ischémie myocardique/infarctus du myocarde, Syncope d’étiologie indéterminée, Complexes ventriculaires prématurés sur une onde T)
Qu’est-ce qu’une torsade de pointe?
Une torsade de pointe est une tachycardie ventriculaire
associée à un allongement de QT. Elles peuvent évoluer vers une fbrillaton ventriculaire mortelle
L’intervalle QT est la durée séparant le début de l’onde QRS = dépolarisaton ventriculaire, et la fn de l ‘onde T =
repolarisaton ventriculaire.
Il ne doit pas dépasser 450ms chez l’homme et 470ms chez la femme
On a un risque de torsade de pointe lorsqu’on a une augmentaton de plus de 60ms ; ou quand le QT est
supérieur à 500ms.
❗️Citez 5 médicaments particulièrement impliqués dans l’apparition de torsades de pointe❗️
• ART de classe Ia : disopyramide, hydroquinidine
• ART de classe III : dronedarone et sotalol
• Neuroleptiques surtout de première génération (chlorpromazine, fuphénazine)
• dompéridone, et droperidol IM
• Fluoroquinolones partculièrement moxifoxacine (qui n’est quasi plus utlisé à cause de l’allongement
important, et aussi des IM), mais aussi levofoxacine (allongement de moins de 5ms)
• Macrolides surtout érythromycine en IV seulement (pas voie orale), azithromycine (qqs ms) et spiramycine en IV, clarithromycine.
• certains anthistaminiques H1 : hydroxyzine, mizolastne et méquitazine.
• certains antipaludéens : halofantrine, chloroquine, artéméther + luméfantrine, arténimol + pipéraquine
• Pentamidine en IV, mais pas beaucoup utlisé.
• Dolasétron IV
• Méthadone
• Antidépresseurs : citalopram et escitalopram
❗️Mr A., 63 ans dont le traitement habituel comprend de l’amiodarone, doit débuter un traitement par citalopram…
A quel risque expose cette interaction ? Expliquer ?
Quels bilans et examens doivent être réalisés lors de l’initiation du traitement par citalopram ? ❗️
1) Risques associés à cette interactions
L’amiodarone et le citalopram sont deux médicaments classés comme ayant un risque connu de Tdp (évidence convaincante de TdP même si utilisé tel que recommandé) = risque de torsade de pointe
- Considérer aussi que :
- Puisque le patient prend déjà de l’amiodarone, un bloquer fort des canaux Ikr, l’ajout d’un 2e médicament bloquant ces canaux va causer une compétition pour les Ikr = l’effet bloquant restera sensiblement le même ou sera quelque peu augmenté.
- D’ailleurs, l’amiodarone, bien qu’il soit un excellent bloqueur des IKr, est plutôt protecteur en regard du risque de torsade de pointes (incidence rare) en raison notamment de son blocage sur les canaux calciques.
2)
Éléments à vérifier :
1. Présence d’interactions médicamenteuses avec le reste de sa médication
2. Dose
La dose maximale du citalopram est abaissée à 20mg/jour (plutôt que 40mg/jour) si :
- chez les sujets âgés de plus de 65 ans
- insuffisance hépatique.
(au Canada aussi chez - Métaboliseurs lents CYP2C19
- Cimétidine ou autre inhibiteur des CYP2C19)
En France, le citralopram est contre-indiqué avec tous les médicaments connus pour induire des allongements de QT et une prudence est recommandée chez les patents à haut risque de développer des torsades de pointe
(Au Canada ce n’est pas CI, sauf si Syndrome du QT long congénital ou allongement connu du QT)
Autres facteurs de risque de torsades de pointe :
• Désordres électrolytiques
- Hypokaliémie (< 3 mEq)
- hypomagnesémie sévère
- hypocalcémie
• Bradycardie (< 50 battement-minute)
• Autres Dx ou ATCD : insuffisance cardiaque etc
Il faudrait donc vérifier tous ces éléments à l’aide d’examens et bilans appropriés. Il serait pertinent d’obtenir un ECG pour avoir une valeur de QTc.
Expliquez l’exemple de l’hydroxyzine comme médicament à risque de Tdp
En France, l’hydroxyzine est CI chez les patents présentant un facteur de risque connu d’allongement du QT, il n’est pas recommande chez les sujets âgés.
La dose maximale journalière est de :
• 100 mg par jour chez l’adulte et chez les enfants de plus de 40 kg
• 2mg/kg/jour chez l’enfant jusqu’à 40kg
Le traitement doit être pris à la dose minimale efcace et pendant la durée de traitement la plus courte possible.
Si une prescripton s’avère nécessaire chez le sujet âgé, en dépit de sa non recommandaton, la dose maximale
journalière doit être de 50mg/jour.
L’associaton de l’hydroxyzine avec des médicaments susceptbles d’induire une bradycardie ou une hypokaliémie doit faire l’objet d’une précauton d’emploi.
Les facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QT sont défnis : pathologie cardiovasculaire, antécédents
familiaux de mort subite d’origine cardiaque, troubles électrolytques signifcatfs comme une hypokaliémie ou
une hypomagnésémie, bradycardie signifcatve et traitement concomitant par un médicament connu pour
allonger QT et/ou susceptble d’induire des torsades de pointes.
(credibles meds: risque conditionnel de Tdp donc selon certaines conditions)
Interactions de l’amiodarone
Métabolisme hépatique +++ via CYP 3A4 et
2C8 → déséthylamiodarone (actif)
Les inhibiteurs du 3A4 peuvent ↑ son effet (macrolides, antifongiques, diltiazem, vérapamil)
− Amiodarone inhibiteur CYP 3A4, 1A2, 2C9, 2D6
Rx métabolisés au 3A4 (ex: simvastatine, tacrolimus, cyclosporine, éplérénone)
Rx métabolisé au 2C9 (ex : Warfarine)
Rx métabolisé au 2D6 (ex : métoprolol, propranolol, flécaïnide, quinidine)
− Inducteurs enzymatiques augmentent élimination de l’amiodarone (carbamazépine, phénytoïne etc)
− Inhibition P-glycoprotéine : diminue élimination rénale de la digoxine
Nommez des Rx hypokaliémiants
1) Médicaments qui augmentent les pertes urinaires de potassium : (kaliurétique)
Diurétiques hypokaliémiants
Amphotéricine B IV (utilisation très rare)
Corticoïdes ❗️
Aminosides
2) Médicaments qui augmentent les pertes digestives de potassium : (diarrhée / gastro)
Laxatif stimulant
Cytotoxiques émétisants
3) Médicaments qui font entrer le potassium dans les cellules (augmenter le taux intracellulaire):
Immunosuppresseurs tels que Sirolimus, temsirolimus, léflunomide
Béta 2 stimulants : formotérol, bambutérol, salbutamol
Théophylline , caféine
Insuline
Certains ATB tels que gentamicine
Ne pas oublier les causes non médicamenteuses d’hypokaliémie (une bonne gastro il faut s’en méfier)
Nommez des Rx bradycardisants
ART de classe I et III Adénosine, encore très utilisé Bépridil (peu utilisé) Bétabloquants Antiangoreux : ivabradine Inhibiteur calcique bradycardisant : vérapamil, diltiazem AHT centraux : clonidine, rilménidine Antiagrégant plaquettaire : ticagrelor Antiglaucomateux : brimonidine Digoxine Lithium Opioïde : méthadone , fentanyl Anticholinestérasiques (de manière plus réduite) : donépézil, galantamine, rivastigmine, ambémonium, néostigmine, pyridostigmine Pilocarpine
