Allergie médicamenteuse - Pr Luyckx Flashcards
Distinguer les 4 types de réaction d’hypersensibilité
• Les HS de type I liée aux IgE : anaphylaxie vraie : formation d’anticorps IgE dirigés contre le médicament
ou métabolite ou antigène à structure proche du médicament administré.
– Urticaire, non grave (apparition de la triade de Lewis : rougeur, chaleur, douleur) les papules sontprurigineuses et douloureuses mais non grave, rhinite (plus rare), conjonctivite. Tout s’arrête quand on arrête le médicament. Les effets sont lié à l’histamine
– OEdème de Quincke (angio-oedème) : grave. Gonflement tissus du larynx/pharynx obstruction du
passage de l’air dans les voies aériennes supérieures, c’est assez fréquent. CI absolue de réutiliser
le traitement.
– Choc anaphylactique : le + grave. Défaillance cardiovasculaire. Chute de tension, débit cardiaque
diminué, bradycardie (risque mortel → injecter de l’adrénaline au plus vite pour lutter contre le
choc anaphylactique) Peut arriver à tout le monde.
• Les HS de type II cytotoxique (= dyscrasies sanguines) : différentes lignées du sang circulant peuvent être
impactées :
– si ce sont les plaquettes qui sont impliquées : risque de purpura thrombopénique avec éventuellement des risques hémorragiques.
– si ce sont les globules rouges sont impliqués : anémie hémolytique
– si atteinte des leucocytes et des PNN : risque d’agranulocytose → aplasie, risque infectieux qui
peut être létal pour le patient si on continue à administrer le médicament.
• HS de type III à complexes immuns : c’est ce que l’on appelle la maladie sérique
– Vascularites : inflammation de l’endothélium vasculaire, non létal mais très toxique
• HS de type IV « à médiation cellulaire » : réactions cutanées retardées (48-72h après l’exposition)
– Eczéma allergique retardé de contac t (dermatite) apparition souvent suite à l’application de
crème, pommade…
– Réaction photo-allergique retardée souvent suite à l’application de substances associées à une
exposition aux UV.
❗️Mécanisme de la réaction d’hypersensibilité de type 1 ❗️
1er contact avec un allergène (médicament ou métabolite)
↓
Synthèse d’IgE (sensibilisation) (Ac anti-allergène)
↓
Liaison des IgE avec le récepteur FcεRI situé sur les mastocytes et les basophiles
↓
2nd contact avec l’allergène (il suffit de ré administrer une seule fois un comprimé pour avoir la réaction,
pas de notion de dose)
↓
Liaison de l’allergène avec les IgE → activation et dimérisation des récepteurs FcεRI (mobilisation du Calcium cytosolique : dégranulation des mastocytes ++ et basophiles)
↓
Sécrétion de médiateurs : histamine (lieration rapide), PG, leucotriènes (retardée), puis IL2, IL6, TNF
↓
Réaction anaphylactique
*Le fait que les métabolites peuvent aussi déclencher une réaction d’hypersensibilité de type I signifie que d’autres molécules avec une structure proche de la 1ère molécule à laquelle le patient est allergique, peut entraîner des réactions croisées
❗️Symptômes de la réaction d’hypersensibilité de type 1 ❗️
• Urticaire généralisé : phénomène le plus fréquent avec les médicaments
– Papules rosées, oedematiées, très prurigineuses, migrantes (peut toucher une partie du corps,
puis disparaître, puis toucher une autre partie du corps ensuite)
→ Meilleure façon d’ arrêter l’urticaire : arrêter le traitement, vérifier qu’il n’y a pas d’allergies croisées et ne jamais réadministrer le produit.
• OEdème de Quincke (angio-oedème) : réaction inflammatoire avec un oedème blanc au niveau des lèvres, de la langue, des paupière, du larynx (si atteint le larynx, cela peut conduire à des problèmes
respiratoires → risque létal (réaliser alors une trachéotomie))
• Choc anaphylactique : 1% de la population risque de faire un choc anaphylactique au cours de sa vie
(surtout si atopie= risque supérieur de faire des choc anaphylactique) C’est quand même beaucoup !
Mais heureusement la plupart sont pris en charge rapidement
ex : asthmatiques, ceux atteints de dermatites atopiques, rhinites allergiques
– Problèmes cardiovasculaires : hypovolémie, chute +++ PA et RC (hypotention + bradycardie), arrêt
cardio-circulatoire si on réagit pas assez vite pour injecter de l’adrenaline hormone sympato
mimetique .
– Problèmes respiratoires (bronchospasme), cutanés (eczéma, prurit), digestifs (nausées,
vomissements).
Principaux médicaments mis en cause dans les HS de type 1
- Allergènes de désensibilisation (abeille, guêpe, surtout si voie sous-cutanée)
- Curares myorelaxants à fonction ammonium quaternaire
- Antibiotiques : sulfamides et pénicillines
- Vitamine B12 (cyanocobalamine)
- Gélatine (PLASMION)
- Produits de contraste iodés
- Huile de ricin polyoxyéthylinée (dans Paclitaxel donné dans le cancer du sein, du poumon)
- Anticorps monoclonaux : surtout murins (-omab)
❗️Traitements préventifs des Réactions d’hypersensibilité de type I aux médicaments ❗️
⁃ Ne pas ré-administrer le produit si le patient déclare une allergie au produit (donc poser la
question.)
⁃ Signaler l’état atopique : risque allergique augmenté (sujet à des rhinites, réactions
allergiques fréquentes)
⁃ Vérifier l’allergie : RAST (dosage quantitatif ou semi-quantitatif des Immunoglobuline E
(IgE) spécifiques d’allergènes), TDBH (test de dégranulation des basophiles humains),
prick test (test cutané, le plus simple) → sur 100 patients déclarés allergiques aux
pénicillines, seulement 2 sont véritablement allergiques.
⁃ Administrer progressivement si c’est un médicament à risque et/ou si le sujet est atopique
et garder le patient 30 minutes
⁃ Anti-H1 + corticoïde si c’est un médicament à risque. Produits utilisés en pré médication,
la veille d’un traitement à risque.
❗️Traitements curatifs des Réactions d’hypersensibilité de type I aux médicaments ❗️
Urticaire
⁃ Anti-H1 (systémique(les plus sédatifs qui passent la BHE comme hydroxyzine, polaramine…) ou local) : diminution du prurit.
⁃ Dermocorticoïdes (forme dermique en crème) : diminution de l’inflammation
⁃ Corticoïde systémiques : voie orale ou injectable (si oedème de Quincke)
⁃ Anesthésiques locaux (si le prurit est important malgrè l’anti-H1 et le corticoïdes)
Choc anaphylactique
⁃ Adrénaline, le traitement le plus important (0,25 mg à 1g en SC, IM ou IV)
*Si le patient est sous ß-bloquant l’injection d’adrénaline
sera beaucoup moins efficace. Les recepteur beta sympatiques sont bloqué donc difficile de remonter le rythme cardiaque
⁃ Remplissage vasculaire (si hypovolémie) : hydroxy-éthyl-amidol plutôt que dextran ou gélatine
⁃ Corticoïdes (systémiques)
⁃ ß2 + (injectables ou en inhalation continue) : effet broncho dilatateur qui va permettre de soulager le patient
❗️Mécanisme de la réaction d’hypersensibilité de type 2 ❗️
Fixation du médicament sur une cellule sanguine du sang circulant : membrane du polynucléaire neutrophile (PNN), GR, plaquette = immunogénécité
↓
Production d’anticorps (IgM, IgG) contre le complexe
↓
Si Réintroduction du médicament → agglutination des cellules
Activation des protéines du complément
↓
Lyse cellulaire : neutropénie, anémie, thrombopénie
Il existe des variantes à ce mécanisme, mais on observe toujours une cytotoxicité.
Donnez un exemple de thrombopénie causée par une réaction d’hypersensibilité de type 2
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type 2
• rare
• survient après 5 à 15 jours OU en quelques heures si
exposition antérieure récente (30-90 jours)
• risque de complication thromboemboliques (30-90%)
• cesser l’héparine STAT et utiliser une autre molécule
• éviter HFPM (réactivité croisée)
• effet réversible après 4 jours
Mécanisme :
Liaison de l’héparine au PF4 (facteur 4 plaquettaire)
↓
Formation d’Ac (IgG) anti-PF4-héparine
↓
Si réintroduction d’héparine : liaison de l’héparine à l’Ac anti-PF4-héparine
↓
Activation et agrégation plaquettaire : entraine une diminution du taux de plaquettes. Ça va
amener un phénomène de thrombose : lié à l’agrégation des plaquettes et dû à l’inefficacité de
l’héparine. Puis installation de thrombopénie (Lyse des plaquettes)
*la TIH de type 1 est plus fréquente, mais son mécanisme est non immunologique.
• baisse graduelle et transitoire des plaquettes (>50% vs base)
• survient après 3 à 5 jours de Tx
• pas nécessaire de cesser l’héparine
❗️Manifestions d’une réaction d’hypersensibilité de type 2 ❗️
thrombopénies
Ex : Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type 2
anémie hémolytique (destruction globules rouges)
Ex : Quinine + quinidine ou Alpha-méthyl-dopa (ALDOMET)
leucopénie allergique (destruction des globules blancs et atteinte des polynucléaires neutrophiles) → formation d’Ac anti-PNN/médicament puis activation du complément et lyse des PNN
💊 Clozapine, Noramidopyrine, Carbimazole
Réactions cliniques d’une réaction d’hypersensibilité de type III
HS de type III à complexes immuns : c’est ce que l’on appelle la maladie sérique
Réactions de type ARTHUS (maladie sérique) :
⁃ Activation des PNN et libération d’enzymes protéolytiques contenues dans les PNN :
arthralgies (destruction au niveau articulaire), urticaire, fièvre
⁃ 💊 Rifampicine (surtout si administration discontinue du traitement (oubli de prise) qui favorise la production des Ac), il faut insister auprès du patient pour qu’il soit observant.
Réactions de type « anaphylactoïde » (pas d’IgE) :
⁃ Libération de médiateurs (notamment histamine) par les cellules phagocytaires : urticaire, flush, frisson, dyspnée, hypotension, choc cardiorespiratoire…
Réactions de type vascularites : toxicité au niveau vasculaire
⁃ Libération d’oxydases et de protéases par les PNN : destruction des capillaires sanguins
qui entraîne un purpura infiltré avec ecchymoses au niveau des jambes et des chevilles.
⁃💊 Antibiotiques, produits de contraste iodés, AINS…
Réactions de type glomérulonéphrite extra-membranaire
⁃ Fixation des immuns complexes au sous-endothélium vasculaire rénal (fixation d’immuns complexes au niveau des néphrons) → glomérulonéphrite (altération du filtre rénale): protéinurie, macro-albuminurie, hématurie, chute de la Cl créat, chute du DFG
⁃💊 D-pénicillamine (TROLOVOL : PAR)…
Réactions cliniques d’une réaction d’hypersensibilité de type IV
• HS de type IV « à médiation cellulaire » : réactions cutanées retardées (48-72h après l’exposition)
– Eczéma allergique retardé de contac t (dermatite) apparition souvent suite à l’application de
crème, pommade…
– Réaction photo-allergique retardée souvent suite à l’application de substances associées à une
exposition aux UV.
(eux classent le DRESS dans autres, mais nous dans IV il y a aussi le steven johnson, le DRESS etc)
Autres réactions allergiques médicamenteuses non classées dans les réactions I à IV
Néphrites inters–elles aiguës :
⁃ Liaison du médicament à la membrane basale du tubule rénal, complexe immunogène,
forma+on d’Ac an+-tubules, destruc+on des tubules rénaux
💊 Sulfamides, pénicillines…
Pneumonie inters–elles aiguës :
⁃ Même mécanisme: Au niveau pumonaire, forma+on d’Ac toxique pour le +ssu
pulmonaire
⁃ → destruc+on du +ssu pulmonaire avec défaillance respiratoire/ insuffisance respiratoire
⁃ Peut survenir rapidement après l’introduc+on du médicament
💊 Sulfamides, pénicillines, aspirine, AINS, thiazidiques…
Lupus induit par les médicaments:
⁃ Forma+on d’Ac an+-ADN: problème cutané (masque de loup au niveau du visage),
douleur ar+culaires (destruc+on ar+culaire), toxicité rénale (IR)
💊Isoniazide, phénytoïne, procaïne, alpha-méthyl-dopa…
DRESS (Drug Rash with Eosinophila and Systemic Symptoms):
Eruption cutanée, fièvre, hyperéosiniphilie (mécanisme immunoallergique), atteinte hépatique(très grave de type cytolytique avec destruction très rapide du foie)/rénale (IR aigü)/ pulmonaires (défaillance respiratoire)
Arrêt immédiat du traitement, administration de corticoïdes: glucocorticoïde par voie injectable à
forte dose pouvant aller jusqu’à 500 mg
💊: Antibiotiques, antiépileptiques, AINS, hypoglycémiants oraux (Sulfamides), inhibiteur
uricosyntèse (Allopurinol)…
