Alzheimer et Parkinson - Pr Belarbi Flashcards

1
Q

❗️Présenter les effets indésirables des traitements anticholinestérasiques ❗️

A

↑ acétylcholine = activation système parasympathique → EI fréquents et dose dépendants :
– Troubles digestifs : nausées, vomissement, anorexie, diarrhées, douleurs abdominales…
– Neurologiques : vertiges, tremblements, céphalées, somnolence, insomnies…
+ syndromes extrapyramidaux et convulsions
+ troubles psychiatriques : dépression, hallucinations, agitation…
❗️si Tx requis dépression, favoriser antidépresseur ISRS comme fluoxétine ou sertraline
❗️si Tx requis troubles comportementaux, éviter + possible neuroleptiques et favoriser BZD à ½ vie courte : Zolpidem, Zopiclone, Alprazolam, Lorazépam
– Troubles de la thermorégulation : déshydratation, risque d’hypersudation par effet cholinergique
– Incontinence urinaire +++ : souvent les personnes âgées
❗️si Tx requis, favoriser agent non ou peu anticholinergique (ex Solifénacine ou encore mieux fésotérodine ou le trospium)
– Cardiaques : effet bradycardisant et troubles de la conduction

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2
Q

❗️Quels médicaments peuvent provoquer une aggravation des signes cliniques de la maladie d’Alzheimer ? Quelles en sont les conséquences sur la prise en charge des troubles psycho-comportementaux pertubateurs chez les patients atteints par cette maladie❗️

A

– Benzodiazépines : myorelaxants, hypnotiques (zoplicone, zolpidem), anxiolytiques, anti convusivants

– Neuroleptiques : Loxapine, Clozapine, Pimozide, par contre impact faible de l’Halopéridol

– Médicaments anticholinergiques
* Atropine
* Anticholinergiques dans l’incontinence urinaire : Oxybutynine, Trospium, Toltérodine,
Solifénacine
* Anticholinergiques antiparkinsoniens : Bipéridène, Trihéxiphénidyle, Tropatépine
* Anticholinergiques antispasmodiques : Dihexyvérine, Clinidium bromure, Scopolamine
* Anticholinergiques antiasthmatiques : Ipratropium, Tiotropium
* Neuroleptiques antipsychotiques 1ère et 2ème générations
* Antidépresseurs imipraminiques : Imipramine, Clomipramine, Amitryptiline
* Antihistaminiques H1 : Dexchlorphéniramine, Prométhazine, Alimémazine (1ère génération +++)
* Antitussifs, mydriatiques en collyre…

Ce sont plutôt des médicaments dépresseurs du SNC (neuroleptiques ou BZD) ou en jouant sur la
neurotransmition cholinergique. Or, dans la maladie d’Alzheimer on cherche à augmenter le tonus cholinergique, alors on va avoir un effet inverse par les médicaments atropiniques. Ceux-ci vont d’ailleurs aggraver les troubles cognitifs et peuvent induire des troubles du comportement.

Prise en charge des troubles perturbateurs (cris, agitation, agressivité, irritabilité, déambulation, idées délirantes,
hallucinations) :
- favoriser des molécules non anticholinergique
- limiter la prescription de neuroleptiques, sinon pour une courte durée seulement car :
– Sédation diurne excessive perturbant les échanges et la qualité de vie au quotidien
– Addition d’EI extra-pyramidaux avec un risque plus élevé d’apparition d’un syndrome parkinsonien grave
– Addition de risque d’accident cardiovasculaire avec augmentation de la mortalité. (troubles de la
conduction, bradycardie..)
→ Il faut utiliser de préférence des BZD à ½ vie courte : Zolpidem, Zopiclone, Alprazolam, Lorazépam

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3
Q

❗️Ordonnance d’une patiente atteinte par la maladie d’Alzheimer.
Madame A., 74 ans, 1,70m, 67 kg souffre de la maladie d’Alzheimer (forme légère à modérément sévère, MMSE entre 10 et 26). Madame A. se plaint également d’angoisse et d’insomnies dues à une anxiété. Son mari se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante pour sa femme.
Galantamine REMINYL® 8 mg cp. : 1 cp matin et soir, au cours des repas.
Zolpidem STILNOX® 10mg cp. : ó comprimé par jour.
Alprazolam XANAX® 0.25 mg cp. : 1 cp matin, midi et soir.
Présentez très brièvement les objectifs thérapeutiques des médicaments :
Citez quatre effets indésirables communs aux anticholinestérasiques :
Quelle addition(s) d’effet(s) indésirable(s) est (sont) à risque dans cette ordonnance ?
Délivrez-vous cette ordonnance ? Si oui, quels conseils concernant cette ordonnance donnez-vous au mari de madame A. ?
❗️

A
  • galantamine = anticholinestérasique (inhibe l’enzyme de dégradation de l’acétylcholine = acétylcholinestérase)
    EI : troubles digestifs, neurologiques, incontinence urinaire, bradycardie et trouble du rythme
  • zolpidem = hypnotique. avantage d’avoir une courte demie-vie
    ❗️effet dépresseur SNC
  • alprazolam = benzodiazépine, probablement pour anxiété/agitation. avantage d’avoir une courte demie-vie
    ❗️effet dépresseur SNC

Les neuroleptiques sont à l’origine d’EI fréquents et/ou très sévères avec altération de la qualité de vie.
– Sédation diurne excessive perturbant les échanges et la qualité de vie au quotidien
– Addition d’EI extra-pyramidaux avec un risque plus élevé d’apparition d’un syndrome parkinsonien grave
– Addition de risque d’accident cardiovasculaire avec augmentation de la mortalité. (troubles de la
conduction, bradycardie..)

Les benzodiazépines un un effet dépresseur au SNC additif et peuvent donc aggraver la maladie d’Alzheimer. On conseille de les réserver au traitement des troubles du comportement et de favoriser des BZD à ½ vie courte : Zolpidem, Zopiclone, Alprazolam, Lorazépam.

Délivrance : NON dose/posologie zolpidem beaucoup trop élevée. Débuter à 5 mg HS et ↑ ad 10 mg.

Conseil :

  • utiliser au besoin seulement, pour la plus courte durée possible
  • prendre zolpidem HS : attention effet résiduel le lendemain matin
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4
Q

Mécanisme d’action de la mémantine

A

Elle agirait comme antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate (neurotransmetteur excitateur, pour la communication des
neurones, la propagation des PA, en excès cela est toxique pour les neurones)..
– stade modéré, modérement sévère et sévère.

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5
Q

Quels médicaments peuvent provoquer des pseudo-démences ?

A

Des observations de pseudo-démences ont été décrites avec des médicaments très divers, par exemple
l’acide valproïque, les AINS ou la digoxine.
Egalement chez le patient avec déficit en vitamine B12 lié à une longue prise en Metformine

→ Il faut toujours rechercher les effets cognitifs, neurologiques des médicaments

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6
Q

❗️Présenter les principales interactions médicamenteuses des traitements anticholinestérasiques. (et les risques auxquels elles exposent le patient) ❗️

A

Pharmacocinétique :
❗️Donépézil et la Galantamine sont métabolisés par le CYP 3A4 et 2D6
- inhibiteurs 3A4 (azoles, macrolides sauf azithro, Amiodarone, Diltiazem, Vérapamil…)
- inhibiteurs 2D6 (amiodarone, quinidine, Fluoxétine, Paroxétine, Sertraline, bupropion etc)
- inducteurs (perte d’efficacité)

Pharmacodynamiques :
- médicaments atropiniques (anticholinergiques) → va à l’encontre du mécanisme d’action
- neuroleptiques
→ Sédation diurne excessive perturbant les échanges et la qualité de vie au quotidien
→ Addition d’EI extra-pyramidaux avec un risque plus élevé d’apparition d’un syndrome parkinsonien grave
→ Addition de risque d’accident cardiovasculaire avec augmentation de la mortalité. (troubles de la
conduction, bradycardie..)
- médicaments bradycardisants : b-bloqueurs, antiarythmiques, digoxine, BCC non DHP (diltiazem, vérapamil)
- médicaments qui augmente le risque de troubles de conduction cardiaque (torsades de pointe) :
• hypokaliémants (diurétiques hypokaliémants, corticoïdes, amphotéricine B)
• Antiarythmiques
• Neuroleptiques
• Antihistaminiques H1…

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7
Q

❗️Présenter brièvement les effets indésirables des agonistes dopaminergiques
antiparkinsoniens.❗️

A

► Nausées (❗️pire que Levo-dopa) :, vomissements;
► Hypotension orthostatique (HTO), étourdissements;
► Constipation;
► Somnolence ad somnolence diurne excessive, narcolepsie (❗️pire que Levo-dopa)
► Confusion;
► Hallucinations;
► OEdème membres inférieurs;
► Troubles du contrôle des impulsions (❗️pire que Levo-dopa) :
o Survient chez environ 20% des patients (5% Parkinsoniens sans AD)
o Présentation : magasinage compulsif (5,7%), jeu pathologique (5%), hyperalimentation (4,3%), hypersexualité (3,5%);

**bromocriptine (alcaloïde de l’ergot) moins utilisé car Risque d’ulcères gastroduodénaux, fibrose
pleuropulmonaire et des valvules cardiaques (toxicité cardiaque +++)

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8
Q

❗️Quels médicaments sont à risque de provoquer des signes extrapyramidaux ?❗️

A

Médicaments provoquant une aggravation des signes cliniques de la maladie de Parkinson.
• Neuroleptiques antipsychotiques : dépriment le tonus dopaminergique, à risque de provoquer un syndrome
parkinsonien d’origine iatrogène.
(moins pire sont olanzapine, clozapine, quétiapine, aripiprazole etc)

• Neuroleptiques « cachés » :
◦ Antiémétiques : Métoclopramide, Alizaprazide, Métopimazine
◦ Antiallergiques : Alimémazine
◦ Antimigraineux : Flunarizine
◦ Traitement des troubles du sommeil : Acéprométazine (retiré du marché en 2012)

  • Anticholinestérasiques utilisés dans la maladies d’Alzheimer (augmente le tonus cholinergique)
  • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
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9
Q

❗️Présentez les effets indésirables de la lévodopa❗️

A

• Troubles digestifs : nausées❗️, vomissements
• Hypotension artérielle, hypotension orthostatique❗️
• Troubles psychiques : confusion, hallucination
• Troubles du contrôle des impulsions (rare, moins que agoniste dopaminergique)
• Somnolence (moins que agoniste dopaminergique)
• Complications motrices ❗️ (50% après 5 ans, pire que les autres antiparkinsoniens) : détérioration de fin de dose, ou dyskinésie de milieu de dose
• Syndrome de dysrégulation dopaminergique ❗️: « dépendance » à la L-dopa ou apomorphine. Davantage observé chez les patients qui sont tombés
radicalement « off » et qui craignent vraiment de revivre cet état, donc surconsommation de médicaments.

  • Mydriases et glaucome par fermeture de l’angle
  • Coloration des urines : prévenir le patient

**les IDD (inhibiteurs dopa-décarboxylase) permettent de diminuer les effets secondaires périphériques dopaminergiques : hypotension orthostatique, nausées, vomissements;

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10
Q

Nommez les différentes classes pharmacologiques et molécules utilisés dans la maladie de parkinson

A

Lévodopa (précurseur de la dopamine) toujours associée à un inhibiteur de dopa-décarboxylase :
► Levodopa/Benserazide (ProlopaMD)
► Levodopa/Carbidopa (SinemetMD, DuodopaMD)

  • agonistes dopaminergiques :
    ► Pramipexole (MirapexMD) *ajuster dose IR
    ► Ropinirole (RequipMD)
    ► Rotigotine (NeuproMD) *timbre transdermique
    ► Bromocriptine (ParlodelMD) → alcaloïde de l’ergot (moins utilisé)
  • inhibiteurs IMAO-B :
    ► Selegiline (EldeprylMD)
    ► Rasagiline (AzilectMD)
  • ICOMT :
    ► Levodopa/Carbidopa/Entacapone (StalevoMD)
    ► Entacapone (ComtanMD)
- anticholinergiques :
► Procyclidine (KemadrinMD)
► Benztropine (CogentinMD)
► Trihexyphenidyl (ArtaneMD)
► Éthopropazine (ParsitanMD)
  • Amantadine (SymmetrelMD)
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11
Q

Interactions médicamenteuses avec la L-Dopa

A

Baisse de l’effet (risque inefficacité):
► Antiacides : dissolution incomplète possible des comprimés de L-dopa, donc absorption incomplète;
► Fer : prendre 2h avant ou après la L-dopa;
► Nourriture : éviter si possible de prendre la L-dopa avec repas hautement protéinés (surtout en stade plus avancé). Attention par contre à la dénutrition chez les
parkinsoniens.
+
• Spiramycine : diminue l’absorption de la carbidopa, ce qui diminue la biodisponibilité de la L-dopa au
niveau central
• Phénytoine ou fosphénytoine : proposer un autre anticonvulsivant
• Isoniazide : diminue l’activité par inhibition de la dopa-décarboxylase

Augmentation de l’effet (risque EI):
• Antihypertenseurs , vasodilatateurs, dérivés nitrés : majorent le risque d’hypotension
• IMAO non sélectif : iproniazide : inhibe la dégradation de la dopamine formée en dehors du SNC =
risque de crise hypertensive
• Médicaments sédatifs = excès de somnolence
• Bupropion : utilisé dans l’aide à l’abstinence tabagique, inhibe la recapture des catécholamines → donc
augmentation des risques psychiques.
(seraient tous CI avec levo-dopa sauf le bupropion)

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12
Q

Interactions des agonistes dopaminergiques

A

► Ropinirole : Substrat CYP1A2 (majeur) et CYP3A4 (mineur). Ex: Ciprofloxacine (inh. 1A2).
► Bromocriptine : Substrat CYP3A4 (majeur). Ex: Clarithromycine (inh. 3A4).
❗️éviter association avec d’autres dérives de l’ergot :
◦ Ergotamine (antimigraineux) : risque d’addition d’effets vasoconstricteurs et de crise hypertensive
◦ Adrénaline, Ephedrine et apparentés : vasoconstriction et crises hypertensives.

prudence avec Médicaments sédatifs (excès de somnolence)

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13
Q

Effets indésirables des IMAO de type B

A

rodéo : On retrouve les mêmes effets indésirables que la L-Dopa (plus ou moins vrai de ce que nous avons appris)

Sélégiline
► Nausées, Céphalées;
► Insomnie*, nervosité*;
► Confusion;
► Hallucinations;
► Augmentation des effets de la L-Dopa si en association : HTO, étourdissements, dyskinésies.
Rasagiline
► Syndrome grippal;
► Douleurs articulaires;
► Dépression;
► Augmentation des effets de la L-Dopa si en association : nausées, HTO, étourdissements, dyskinésies;
✔️Mieux toléré que sélégiline
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14
Q

Interactions médicamenteuses des IMAO de type B

A

► Syndrome sérotoninergique : Tramadol❗️, méthadone, dextrométhorphane, millepertuis, cyclobenzaprine, mépéridine, antidépresseurs (ISRS, ATC, etc.), IMAO ❗️
o Risque plus théorique que pratique;
o Éviter si possible;

► Crise hypertensive :
o Pas besoin de restriction alimentaire;
o Sympathomimétiques (ex: pseudoéphédrine);
- Risque plus théorique que pratique;
- Éviter si possible;
• Bupropion❗️ : risque de crise hypertensive
• Triptans❗️ : risque de vasoconstriction

► Inhibiteurs 1A2 : Rasagiline métabolisée à ce CYP → diminuer dose à 0,5 mg si présence d’inhibiteur (ex: ciprofloxacine)

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15
Q

Effets indésirables ICOMT

A
► Augmentation des effets de L-Dopa = L'adjonction au traitement par L-dopa d'un ICOMT nécessite une réduction de 10 a 30% des doses de L-dopa.❗️
o Nausées;
o Vomissements;
o Diarrhée ou constipation (diarrhée survient 2-3 mois après le début du traitement et ne s’arrête pas nécessairement (pas de tolérance));
o Dyskinésie à surveiller;
o HTO, étourdissements;
o Hallucinations;
► Coloration urine (orange-brun);

❗️augmentation des transaminases (1% des patients) (peut se normaliser mais à surveiller)

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16
Q

Interactions ICOMT

A

Avec les Neuroleptiques : augmentent le risque de syndrome parkinsonien.
Association avec IMAO A et B qu’ils soient sélectifs ou non.
+
Médicaments métabolisés par la COMT : épinéphrine, norépinéphrine, isoprotérénol, dopamine, dobutamine. Précautions car risque de tachycardie, arythmies, hypertension.
Cesser l’entacapone la veille de chirurgie par prudence.

17
Q

Effets indésirables de la mémantine

A

► Nausées, vomissements;
► Confusion, hallucinations (anticholinergique);
► HTO, étourdissements;
► Insomnie, cauchemars❗️;
► Livedo reticularis (1-5%) : décoloration violacée tachetée de la peau;
► Oedème membres inférieurs.

→ Prise avant 17h pour éviter les insomnies
→ Adapter la posologie à la fonction rénale car élimination par voie urinaire
Interactions médicamenteuses : attention aux additions d’effets atropiniques car cette molécule possède des
propriétés anticholinergiques.