Ectoscopia e Exame Físico Flashcards
Quais são as primeiras ações básicas que o pediatra deve fazer antes do exame físico?
1) Higienizar as mãos antes e depois da consulta na frente dos pais/paciente.
2) Ficar sempre à direita do paciente.
3) Aproximar o pai ou responsável durante a consulta e orientá-los sobre as condutas a serem tomadas após a consulta (maior adesão ao tratamento).
A primeira etapa do exame físico em si é denominada ectoscopia e é iniciado logo após a lavagem das mãos e os primeiros contatos com o paciente e o responsável para deixá-los à vontade.
Defina ectoscopia.
A ectoscopia é a coleta de informação médica através da observação exterior, a fim de avaliar o estado geral do paciente.
Iremos definir cada um dos componentes da ectoscopia nos próximos cards.
Dentro da ectoscopia, defina o que é o estado geral do paciente.
Bom estado geral (BEG) ou estado geral regular ou estado geral comprometido. Isso é observado pela postura e feições do paciente.
Dentro da ectoscopia, defina o que é orientação e atitude do paciente
Para crianças mais velhas: bem orientada no espaço tempo (sabe onde ela está, que dia é hoje, etc).
Para crianças mais novas (bebês): ativo ou reativo (reagindo ao almbiente onde ela está inserida).
Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a hidratação do paciente.
Sinais de desidratação
Observar:
* Condição irritada, intranquila ou hipotônica (a famosa “moleza”).
* Olhos: fundos.
* Lágrimas: ausentes
* Boca e língua: secas
* Sede: sedento, bebendo rapidamente (desitratado); bebe mal ou não é capaz de beber (muito desidratado)
Examinar:
- Sinal de prega cutânea: desaparece rapidamente (hidratado), desaparece lentamente (desidratado) ou desaparece após mais de 2 segundos (muito desidratado)
- FC elevada
- Pressão baixa
- Enchimento capilar: normal (até 3s), prejudicado (3 a 5s) ou muito prejudicado (mais de 5s).
Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a nutrição do paciente.
O paciente pode estar nutrido ou desnutrido. Observar aspectos físicos do paciente.
Classificações da desnutrição:
Kwashiorkor: desnutrição secundária à perda de proteína, principalmente.
Paciente pode apresentar: descamação da pele, retenção de líquidos (geralmente no abdome), edema generalizado, hepatomegalia e irritabilidade.
Marasmo: falta global de nutrientes, não apenas proteicos. Paciente tem os ossos bem evidentes, fisionomia envelhecida e cabelos quebradiços.
Dentro da ectoscopia, defina como são avaliadas as fáceis do paciente.
Fáceis atípicas: não são típicas de nenhuma doença (face normal)
Fáceis típicas: típicas de alguma doença (ex: Síndrome de Down)
Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a coloração do paciente.
É classificada por quatro cruzes (++++) levando em consideração a coloração da face, da conjuntiva e das palmas das mãos.
Icterícia: coloração amarelada da pele e dos olhos pelo excesso de bilirrubina no sangue. É mais comum em recém nascidos pelo fato de o fígado ainda não estar tão apto para a degradação da substância (tratamento com banho de luz).
Cianose: é a coloração azul-arrocheada da pele, mucosa e leitos ungueais. Ocorre devido ao aumento da hemoglobina não oxidada (sem oxigênio), ou seja, devido ao estado de baixa oxigenação do paciente.
Estados diferentes de saturação também podem levar à cianose:
- Polissitemia: muita hemoglobina no sangue, levando à presença de hemoglobinas dessoxigenadas mesmo que o paciente esteja com uma boa oxigenação.
- Anemia: poucas hemoglobinas, ou seja, mesmo que o paciente esteja dessaturando, ele pode demorar a adquirir a coloração azulada, pois o pouco oxigênio disponível já é suficiente para oxidar as poucas hemoglobinas em seu sangue.
Acrocianose: mãos e pés arrocheados comuns no recém-nascidos. Logo a criança volta à coloração normal.
A icterícia do recém-nascido pode ser classificada de acordo com as Zonas de Kramer. Defina-as.
Ao longo que a concentração de bilirrubina no sangue do recém-nascido aumenta, sua coloração segue uma progressão crânio-caudal, o que permite classificá-la de acordo com a zona afetada.
Zona I: cabeça e pescoço
Zona II: tronco até o umbigo
Zona III: hipogástrio até as coxas
Zona IV: joelhos até tornozelos + cotovelos até o punho
Zona V: mãos e pés
Obs: Isso é usado apenas para a avaliação de recém-nascidos. Crianças mais velhas têm sua icterícia classificada em cruzes.
Dentro da ectoscopia, defina como avaliar os sinais vitais.
Febre: elevação da temperatura corporal em resposta a um estímulo.
Não há consenso sobre a definição exata de febre em crianças.
Medicar a febre, porém, vai muito além dos valores, e sim do desconforto do paciente, pois a febre pode ser benéfica ao tratamento.
Dentro da ectoscopia, defina como avaliar os linfonodos.
Verificar localização , tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios associados.
Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O primeiro passo é a inspeção. Defina-a.
Inspeção:
- Observar a forma e a expansabilidade do tórax. É nesse exame que encontramos irregularidades anatômicas no tórax.
- Ritmo e padrão respiratório: respiração do lactente é nasal, irregular e predominantemente diafragmática (abdominal).
3 primeiros anos de vida: padrão abdominal
3 a 7 anos: padrão toracoabdominal
A partir dos 7 anos: torácico
- Esforço respiratório: batimento de alertas nasais, tiragens intercostais, tiragem subdiafragmática, retração da fúrcula. Todos esses sinais indiciam que a musculatura acessória ao tórax está ajudando na entrada de ar, já que os pulmões estão encontrando dificuldade.
IMPORTANTE!
A frequência respiratória limite varia de acordo com a idade da criança. Grave esses valores:
Recém-nascido até 2 meses: até 60irpm
2 meses a 1 ano: até 50irpm
1 ano a 4 anos: até 40irpm
Idade escolar: 18 a 30 irpm
Adolescente: 12 a 16irpm
Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O segundo passo é a palpação. Defina-a.
Verifica-se:
Expanssibilidade: colocam-se as duas mão sobre o hemitórax direito e esquerdo do paciente para verificar se a expansibilidade é simétrica.
Frémito toracovocal: vibração produzida pela voz na parede torácica. Avalia-se se a vibração é simétrica dos dois lados.
Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O terceiro passo é a percussão. Defina-a.
Uma das suas mãos deve se apoiar no tórax e outra deve funcionar como um martelo que baterá no tórax provocando um som:
- timpânico
- maciço
- submaciço
Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O quarto passo é a ausculta. Defina-a.
Técnica para ausculta
O esteto é colocado em pelo menos 3 pontos diferentes na região posterior, em pelo menos 2 pontos na região lateral e em pelo menos 3 pontos na região anterior. É importante localizar esses mesmos pontos no lado oposto do corpo para comparar os sons.
Sons pulmonares: são formados pela turbulência do ar nas vias aéreas.
- O som na região da traqueia e dos brônquios (região cervical e external) é mais intenso e sorposo.
- O som da região vesicular (mais periférica, vias aéreas mais distais) é mais suave (baixa frequência) e de duração maior na inspiração.
- O som broncolaveolar é um som intermediário entre o vesicular e o bronquial.
Redução dos sons pulmonares
* Causas fisiológicas: obesidade
* Causas patológicas: broncoespasmo (redução difusa), atelectasia e derrame (redução localizada)
- Som ou sopro bronquial em outros lugares do tórax pode significar consolidação do espaço aéreo. Isso significa que é importante ressaltar que sons respiratórios são considerados normais quando estão localizados em seus locais habituais com suas intensidades habituais!
Quais são os 7 sons anormais ou adventícios possíveis de serem ouvidos na ausculta?
Sibilos: sons musicais, agudos, contínuos, produzidos por oscilações nas paredes das vias aéreas inferiores estreitadas. É similar ao som de um gatinho miando. Ex: asma.
Roncos: vibrações nas paredes brônquicas de menor frequências (baixa tonalidade). Ocorre por um estreitamento pela presença de secreção. Ex: prença de muco.
Obs: roncos de transmissão são roncos que não são relativos à uma doença, pois tratam-se apenas de uma transmissão do som de um nariz entupido ecoando nas vias aéreas inferiores. É importante notar essa diferença para avaliar se a criança está roncando ou não.
Crepitações: sons não musicais decorrentes da movimentação de ar através de secreções ou da abertura súbita das vias aéreas. Ex: edemas, líquidos e secreções nas vias aéreas inferiores.
Podem ser:
• Finas: similar ao friccionar de cabelos. Abertura das vias aéreas de menor calibre. É mais comum ao final da inspiração. Ex: pneumonia.
• Grosseiras: mais comum em doenças respiratórias crônicas e indicam presença de secreção nas grandes vias aéreas.
Estridos: é decorrente de estreitamento de vias aéreas extratorácicas (ex: laringe). Intenso e agudo, podendo ser audível sem estetoscópio. Mais comum na inspiração. Ex: laringite, edema de glote.
Atrito pleural: acometimento da pleura, causando vibração e barulho pela fricção entre os folhetos pleurais.
Broncofonia: aumento da intensidade da transmissão do som.
Pectorilórquia: aumento da nitidez do som.
Essas duas últimas ocorrem em doenças que homogeinizam o meio respiratório, como a pneumonia.
Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O primeiro passo é a inspeção. Defina-a.
Inspeção:
- Dispneia
- Cianose
- Edema
- Baqueteamento digital (extremidades)
- Pulsação
- Ingurgitação venosa
Dentro do exame físico, avalia-se o aparelho circulatórios do paciente. O segundo passo é avaliar o ictus cordis. Defina-o.
O ictus cordis também é conhecido como impulso apical ou choque da ponta. Ele traduz o contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica. Ele está relacionado ao fato de que o coração juvenil é mais horizontalizado, lateralizando ao longo do avançar da idade da criança.
Localização do ictus:
- até 3 meses: entre 3° e 4° EICE para fora da linha hemiclavicular E
- 3 meses: 4° EICE (para fora da linha hemiclavicular E)
- 9 meses: 5° EICE (para fora da linha hemiclavicular E)
- 7 anos: 5° EICE (na linha hemiclavicular E)
Dentro do exame físico, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O terceiro passo é realizar a palpação. Defina-o.
Palpação: avaliar pulso radial, femoral e dorsal do pé (ritmo, intensidade e sincronismos). Observar a presençade frêmitos.
Frequências cardíacas: o limite vai diminuindo ao longo da idade.
Prematuro: 110 - 170bpm
0-12 meses: 110 - 160bpm
1-3 anos: 80 - 150bpm
3-6 anos: 70 - 120bpm
6-12 anos: 60 - 110bpm
> 12 anos: 60 -100bpm
Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O quarto passo é realizar a ausculta dos batimentos cardíacos. Explique-a.
Ausculta ocorre nos focos:
• Aórtico: lado direito na região mais alto do externo.
• Pulmonar: lado esquerdo na região mais alta do externo.
• Foco aórtico acessório: região external média esquerda.
• Foco tricúspide: região external inferior esquerda.
• Foco mitral: entre o 3° e o 4° espaço intercostal.
Sons:
• Primeira bulha cardíaca (B1): som do fechamento da valva mitral e tricúspide = sístole (“tum!”)
•Segunda bulha cardipíaca (B2): som do fechamento das valvas aórtica e pulmonal = diástole (“tá!”)
O que apresença do som de bulhas B3 e B4 indicam?
Costumam estar associados a patologias.
B3: ouvido na diástole. Costuma estar associada à insuficiência cardíaca.
B4: ouvido no fim da diástole ou pré-sístole. Sua gênese não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja originado pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da diástole.
O que é um sopro cardíaco?
São sons que, à priori, não deveriam estar na ausculta cardíaca. Porém, existem sopros inocentes, ou seja, que não estão associados a defeitos cardíacos.
Como considerar um sopro como inocente?
• Criança assintomática
• Sopro sempre sistólico
• Duração curta
• Suave (sem frêmito)
• Muda de intensidade com a posição (mais intenso em posição supina)
• Grau de intensidade sempre 1 ou 2 no máximo
Sopros têm intensidade variando de 1 a 6, sendo que de 4 para cima sempre tem frêmito, ou seja, o sopro inocente nunca tem frêmito.
Quais as características de sopros patológicos?
• Sopro holossistólico (dura por toda a sístole)
• Sopro distólico
• Intensidade igual a 3 a 6 cruzes.
Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O quinto passo é avaliar a pressão arterial da criança. Explique-a.
Diferente da PA de um adulto, que tem como referência o valor de 120×80mmHg, a PA infantil varia de acordo com sexo, idade e altura.
Existem tabelas com percentis de PA de acordo com percentis dessas características.
Como aferir a PA em crianças?
É necessário escolher o manguito com tamanho adequado.
Manguito pequenos: a pressão é supervalorizada.
Manguitos grandes: a pressão é subvalorizada.
Como escolher o manguito ideal?
Comprimento = 80% a 100% de X = 0.8X ou 1,0X
Largura = 0,4X
X = circunferência traçada no ponto médio da distância entre o acrômio e o olécrano da criança
Na dúvida entre dois manguitos, escolha sempre o maior, pois é sempre melhor subvalorizar a PA do que supervalorizá-la.
A técnica para aferir PA da criança é igual a do adulto.
Obs: a PA deve ser aferida anualmente a partir dos 3 anos de idade. Antes disso, não há necessidade, a não ser que a criança seja cardiopata, nefropata ou tenha risco de desenvolvimento de pressão alta.
