DRGE Flashcards
Manifestações clínicas e diagnóstico
Sintomas típicos= pirose e regurgitação;
Sintomas atípicos= rouquidão, pigarro, tosse crônica, broncoespasmo, globus> associados à via respiratória;
Dx: Clínica + exames (pHmetria, EDA, manometria)
- pHmetria: convencional (De Meester >14,7%) ou impedanciometria (Tempo de exposição ácida> 6%)
- Endoscopia: esofagite graus C ou D, Barret ou estenose péptica;
- Manometria: exame adjuvante, não pode ser usado isoladamente; EEi hipotônico, hérnia hiatal e hipotomilidade> não são diagnósticos;
Dx: sintomas típicos+/- exames complementares
- Sinais de alarme SD dispéptica: Perda ponderal, vômitos recorrentes, disfagia progressiva, odinofagia, anemia, icterícia, hematêmese, massa abdominal palpável, história familiar e gastrectomia parcial prévia;
- Tríade da acalasia: disfagia de condução, regurgitação e emagrecimento;
Tratamento clínico
Medidas comportamentais, medicamentos e terapias invasivas;
Medidas comportamentais: perda de peso, cabeceira elevada (15-20cm), outros (evitar alimentos gordurosos, condimentados, com molhos, refeições copiosas, evitar depois após refeições, medicações como BCC, nitratos);
Medicamentos: IBP’s (controle sintomático, menor dose eficaz, 12sem?), bloqueadores H2 (alternativa aos IBP’s, escape ácido noturno, taquifilaxia), antiácidos (ação rápida, terapia adjunta, uso “SOS”), procinéticos? (Não usados de rotina);
Tto: medidas comportamentais+ IBP’s
Barret
Def: substituição do epitélio escamoso estratificado por epitélio colunar metaplásico, localizado na junção escamocolunar, próximo à transição esofagogástrica;
Caracterizado endoscopicamente por uma projeção do epitélio rosa-salmão>1cm; risco de Adenocarcinoma;
Barret e CA: -Sem displasia: 0,2-0,5% ao ano; -Displasia de baixo grau: 0,7% ao ano; -Displasia de alto grau: 7% ao ano; Mortalidade geral: 90% por outras causas;
Classificação endoscópica (de Praga):
C: extensão circunferencial;
M: extensão máxima;
FR: DRGE>5a, idade>50a, homem, tabagismo, caucasiano, obesidade;
FR para Adenocarcinoma: idade avançada, extensão do EB, obesidade, tabagismo, uso irregular de IBP, sem AINE ou Estatinas;
Dx: EDA sugere (endoscopista experiente), biópsias (4-8) sistemática ou dirigidas;
Screening: DRGE>5a + 2 FR;
Displasia precisa ser caracterizada por 2 patologistas experientes;
Se esofagite B, C e D> otimizar terapia e repetir EDA em 8-12sem;
Se Adenocarcinoma T1a> fazer terapia endoscópica se histologia favorável;
Cirurgia: indicações de esofagectomia> Barret+ T1a desfavorável ou >=T1b;
Fluxograma de resumo:
Esôfago de Barret> biópsias (dirigidas ou direcionadas)> possibilidades: 1) sem displasia= 3-5a; 2) Displasia indefinido= 3-6m; 3) DBG= 1a ou TE [terapia endoscópica]; 4) DAG= TE; 5) T1a= TE; 6) >=T1b= Cx;
Inibidores de bomba de prótons
Farmacologia: derivados imidazólicos; H+/K+ ATPase; ligação irreversível; meia-vida de 1-2h (por isso precisa ser tomado 30-60min antes das refeições); metabolismo hepatico pelo citocromo P450 (CYP2C19> via responsável pela existência de metsbolizadores rápidos e lentos; Rabeprazol é o menos afetado);
Uso crônico: muitas controvérsias, estudos de baixa qualidade, associação X causalidade;
Principais associações> colite pseudomembranosa, hipomagnesemia, Def Vit B12, Def absorção cálcio e ferro, colite microscópica, hipergastrinemia, nefrite intersticial aguda, LES induzido por IBP;
Associações duvidosas> demência, DRC, interação com clopidogrel, PNM, mortalidade;
Cirurgia
I- o pcte tem refluxo? Rever Dx> clínica compatível? Esofagite erosiva? DeMeester? Refluxo não ácido?
II- o tto clínico foi adequado? Comportamental e medicamentoso;
III- o pcte tem indicação cirúrgica? Indicações cirúrgicas> tto clínico com refratariedade, falha ou adesão difícil; se refluxo volumoso e não ácido; se esofagite grave (C/D), estenose, Barret;
IV- como está o funcionamento do esôfago? Fazer manometria: normal? Hipoperistalse? Hipocontratilidade?> Orienta a técnica cirúrgica; obrigatório;
Comprovar refluxo: EDA com esofagite erosiva e pHmetria se EDA negativa;
Tipos de Cirurgias
Padrão: Fundoplicatura a Nissen;
Técnica: válvula antirrefluxo (360° ao redor do esôfago distal, usando o fundo gástrico, extensão de 3-5cm); tbm chamado de “Floppy Nissen”; liberação vv. breves para usar a parede posterior; é feito tbm a hiatoplastia; é feito a piloroplastia S/N, para facilitar o esvaziamento gástrico;
Fundoplicaturas parciais:
Válvula antirrefluxo parcial, <360°; indicação: manometria evidencia hipomotilidade esofágica;
-Dor= 270° anterior;
-Lind-Toupet= 270-300° posterior;
-Rosseti= 360° sem ligar os vasos breves;
Complicações cirúrgicas
Intraoperatórias:
- pneumotórax: racional anatômico> hiato diafragmático, esôfago torácico e pleura; manejo> CO2, benigno (pulmão íntegro), tto por punção (drenagem é rara);
- sangramento: lesão vascular direta em vasos cárdicos (ramos da g. Esquerda), a. hepática variante, vasos breves; manejo> hemostasia compressiva simples ou clipagem do vaso sangrante;
Pós-operatórias:
-Pseudoacalásia: disfagia PO; técnica> válvula apertada, hiato apertado, válvula com o corpo (chamado de estômago em ampulheta); tto> treinamento e técnica adequado; reoperação;
Disfagia= Preparo ruim (hipomotilidade esofágica)? Diagnóstico (Acalásia)? Sempre fazer manometria no pre-op!
- Sd da Bolha gástrica: empachamento pós-prandial> plenitude, saciedade precoce, gastroparesia; prover esvaziamento gástrico medicamentoso ou por piloroplastia;
- Hernia aguda: dor torácica pós-vômitos e pós-valsalva; encarcerada ou estrangulada; Reabordagem de urgência!!
Hérnia hiatal
Def: hérnia através do hiato diafragmático;
Manejo sem mistérios! Semelhante ao manejo do DRGE ou hernias da parede abdominal;
Tipo:
I: deslizamento; mais comum; linha Z se desencontrando do pinçamento do hiato diafragmático; clínica= Assintomático ou DRGE; Dx: EDA suspeita e esofagograma firma o Dx; Manejo= igual ao da DRGE;
II: rolamento; paraesofágicas; fundo gástrico sobe em paralelo ao esôfago;
III: mista; paraesofágicas; tipo I e II juntas;
IV: complexa; paraesofágicas; grandes defeitos e vísceras; QC: DRGE e sintomas mecânicos; Dx= nem sempre EDA suspeita, esofagograma as vezes suspeita e fecha dx, TC para Dx ou planejamento cirúrgico;
Tipos II, III, IV> tto sempre cirúrgico; padrão= hiatoplastia e fundoplicatura;
