Dor Abdominal II Flashcards
Apendicite Aguda (Fisiopatologia: 1º ao 4º evento)
1º) Obstrução da luz do apêndice (fecalito: adultos / crianças: hiperplasia linfoide);
2º) Acúmulo de secreção
3º) Distensão: dor visceral (difusa/periumbilical);
4º) (12-24h de distensão) isquemia: dor parietal (localizada)
Apendicite Aguda (Clínica [7])
Dor periumbilical que migra para FID;
Pode ter: Náuseas, vômitos, hiporexia, disúria, febre;
Sinais clássicos
Apendicite Aguda (Clínica: sinais clássicos [6])
Blumberg: dor à descompressão brusca de McBurney;
Rovsing: dor em FID com pressão na FIE {Rovzinho};
Dunphy: dor abd que piora com a tosse;
Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC;
Obturador: dor hipogástrica à rotação interna da coxa direita flexionada;
Psoas: dor à extensão da coxa direita com paciente em DLE.
Apendicite Aguda (3 cenários de probabilidade: diagnóstico)
Alta probabilidade (homem, quadro clássico): CLÍNICO; Baixa probabilidade (criança, mulher, idoso): Imagem; Complicação (massa ou tardio[>48h de evol.]): Imagem.
Apendicite Aguda (População: imagem [achados])
Crianças/ gestantes: USG (≥ 7 mm / espessamento / ↑vascularização). * inconclusivo: RM;
Homem ou não gestante: TC ( ≥ 7 mm / espessamento / borramento da gordura periapencidular / abscesso / fecalito).
Apendicite Aguda (Tratamento: simples e precoce [<48h])
Apendicectomia + ATB profilático (gram - e anaeróbios)
Apendicite Aguda (Tratamento: complicadas ou tardias)
Imagem {se tá complicada não sai operando logo}
Apendicite Aguda (Tratamento complicada: abscesso)
Drenagem + ATB terapia + colono em 4-6 sem +/- apendicectomia tardia
Apendicite Aguda (Tratamento complicada: fleimão)
ATB terapia + colono 4-6 sem +/- apendicectomia tardia
Apendicite Aguda (Tratamento: peritonite difusa)
Cirurgia de urgência + ATB terapia
Apendicite Aguda (Tratamento: video ou aberta?)
A tendência é sempre preferir vídeo, exceto se instabilidade hemodinâmica.
Apendicite Aguda (Tratamento: abriu e o apêndice tá normal. Tira?)
A tendência é tirar.
Apendicite Aguda (3 Dx diferenciais)
Linfadenite mesentérica;
Diverticulite de Meckel;
Apendagite (inflamação dos apêndices epiploicos: TTO conservador)
Diverticulite Aguda (Fisiopatologia)
Microperfurações da mucosa → abscesso periódico (fora da luz)
Diverticulite Aguda (Clínica: “apelido” + 3 características)
“Apendicite a esquerda”;
Recorrente;
Duração de alguns dias;
Faixa etária mais elevada;
Diverticulite Aguda (Diagnóstico: 1º exame / 2º momento)
1º: TC (evitar colono e enema: risco de perfuração);
2º momento: colono em 4-6 sem (afastar Ca colorretal)
Diverticulite Aguda (Diagnóstico: Classificação de Hinchey)
Ia: fleimão Ib: abscesso pericólico II: abscesso pélvico (à distância) III: peritonite purulenta IV: peritonite fecal
Diverticulite Aguda (Tratamento: sem complicação [2])
Sintomatologia mínima (sem massa, sem febre, consegue se alimentar): dieta líquida + ATB VO → ambulatório;
Sintomas exuberantes (massa, febre, não consegue se alimentar): dieta zero + ATB IV → internamento.
Diverticulite Aguda (Tratamento: com complicação [2])
Abscesso (I e II): drenagem + ATB + colono + cir. eletiva;
Peritonite/ obstrução (III e IV): ATB + cir. de urgência a Hartmann;
- III: Pode fazer lavagem laparoscópica no lugar da cirurgia + mantém ATB e depois faz colono
Diverticulite Aguda (Tratamento: indicações de cirurgia em não complicada [3])
Imunodeprimidos;
Impossibilidade de excluir Ca;
Fístula (pneumatúria: + comum no homem).
Diverticulite Aguda (Tratamento: técnicas [cirurgia de urgência / cirurgia eletiva])
Cirurgia de urgência: Hartmann (sigmoidectomia + colostomia);
Cirurgia eletiva: Sigmoidectomia com anastomose primária
Isquemia Mesentérica Aguda (grandes ou pequenos vasos?)
Grande vaso: AMS
Isquemia Mesentérica Aguda (Causas [4]: etiologias)
Embolia (50%): Cardiopatia emboligênica (FA/ IAM recente);
Vasoconstricção (20%): Isquemia não oclusiva (Choque / vasoconstrictores / cocaína);
Trombose arterial (15%): Aterosclerose (DAOP);
Trobose venosa (5%): Hipercoagulabilidade
Isquemia Mesentérica Aguda (Clínica [4])
DOR SÚBITA INTENSA DESPROPORCIONAL AO EXAME;
Taquipneia (metabolismo anaeróbio → acidose metabólica);
Lenander reverso (T axilar < retal);
Irritação peritoneal (tardio);
Isquemia Mesentérica Aguda (Diagnóstico: inespecífico; com achados tardios; utilizado; padrão-ouro)
Lab (leucocitose, ↑lactato, acidose metabólica);
Rx (tardios): pneumatose intestinal (ar dentro da parede);
AngioTC (+ utilizado): falha no enchimento do contraste;
Angiografia mesentérica (padrão-ouro: confirma)
Isquemia Mesentérica Aguda (Achados na angiografia [4])
Embolia: oclusão arterial sem colaterais
Isquemia: tudo estreitado
Trombose arterial: oclusão com colaterais
Trombose venosa: tudo congesto
Isquemia Mesentérica Aguda (Tratamento: medida comum)
Suporte: HV + ATB + corrigir ácido-base/DHE
Isquemia Mesentérica Aguda (Tratamento: embolia ou trombose)
+ heparinização;
+ laparotomia (embolectomia + avaliar alça);
+ papaverina (vasodilatador) pós-op: evitar vasoespasmo
Isquemia Mesentérica Aguda (Tratamento: vasoconstrição)
+ papaverina intra-arterial (evitar progressão);
* cirurgia se: irritação peritoneal / refratário.
Isquemia Mesentérica Aguda (Tratamento: grande segmento isquemiado)
Se tem um grande segmento isquemiado, pode fazer a embolectomia, deixar em peritoniostomia por 12/24h e avaliar alça (parece controle de danos)
Isquemia Mesentérica Crônica (grandes ou pequenos vasos?)
Grande vaso: AMS
Isquemia Mesentérica Crônica (Clínica [3])
Angina mesentérica (come e dói);
Emagrecimento (para de comer por causa da dor);
História de aterosclerose (angina pectoris / DAOP).
Isquemia Mesentérica Crônica (Dx; TTO [2])
Diagnóstico: angiografia mesentérica;
Tratamento jovens: revascularização;
Tratamento idosos/comorbidades: stents
Colite Isquêmica ( 2 perfis de prova)
Idoso internado por sepse;
Idoso que foi submetido a correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal.
Colite Isquêmica (comum ou raro? grandes ou pequenos vasos?)
Causa mais comum de isquemia intestinal;
Pequenos vasos (microvascularização);
Colite Isquêmica (Clínica [4])
Dor;
Diarreia mucossanguinolenta;
Distensão abdominal;
Febre
Colite Isquêmica (Diagnóstico: 2 opções - achados)
Clister opaco - thumbprinting;
Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada;
Colite Isquêmica (Tratamento [2])
Suporte;
Cirurgia (colectomia total/parcial) se: peritonite, colite fulminante, hemorragia, refratário
Pancreatite Aguda (Causas [6])
BILIAR (30-60%); Alcoólica (15-30%); Idiopática; Drogas (azatioprina); Acidente escorpiônico; Pós-CPRE.
Pancreatite Aguda (Diagnóstico)
2 dos 3 critérios de Atlanta:
- Clínica: dor abdominal em faixa, náuseas, vômitos;
- Lab: amilase e LIPASE > 3x normalidade;
- Imagem: TOMOGRAFIA (ideal 48h-72h), USG c/ litíase
Pancreatite Aguda (Classificação Leve x Grave [Ranson]: corte; parâmetros; vantagem; desvantagem; pegadinha)
≥ 3: grave
TEM QUE SABER OS CRITÉRIOS {olhar no resumo};
Vantagem: pode ser usado na enfermaria;
Desvantagem: não é imediato;
Pegadinha: NÃO CONSIDERA AMILASE E LIPASE.
Pancreatite Aguda (Classificação Leve x Grave [Apache II]: corte; parâmetros; vantagem; desvantagem; atenção)
≥ 8: grave; Não precisa saber os parâmetros; Vantagem: imediato; Desvantagem: complexo, avaliado em UTI; Atenção: PCR > 150 após 48h = grave!
Pancreatite Aguda (Classificação Leve x Grave: Revisão dos critérios de atlanta [3])
Leve: sem falência orgânica ou complicação;
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h) ou complicação local isolada;
Grave: falência orgânica persistente
Pancreatite Aguda (Tratamento: Leve [3 pilares])
Enfermaria;
Suporte: dieta zero, HV, analgesia (pode usar opioide), corrigir ácido-base/DHE;
NÃO FAZ ATB!
Pancreatite Aguda (Tratamento: Moderadamente grave ou grave [5 pilares])
UTI;
Reanimação volêmica (diurese ≥ 0,5 ml/kg/h);
Nutrição: voltar para enteral tão logo aceita;
NÃO FAZ ATB;
CPRE se colangite ou icterícia progressiva;
Pancreatite Aguda (Tratamento: Complicações - Coleção fluida aguda [3])
Perfil: paciente que vinha melhorando e piora; Conduta expectante; Se infectar (raro): drenagem + ATB;
Pancreatite Aguda (Tratamento: Complicações - Necrose [2])
Perfil: paciente que vinha melhorando e AFUNDA;
Estéril: conduta expectante;
Infectada: punção + necrosectomia (protela ao máx) + ATB (imipenem)
Pancreatite Aguda (Tratamento: Complicações - Pseudocisto)
Perfil: amilase/lipase permanecem elevadas ou massa;
Só ocorre após 4-6 semanas;
Tratamento: se sintomático ou obstrução (drenagem transgástrica).
Pancreatite Aguda (Tratamento: Antes da alta “comendo e sem dor” [1])
Fazer colecistectomia;
- Leve: mesma internação;
- Grave: alta + opera após 6 semanas
Apendicite Aguda (Escore de Alvarado [8 critérios / 3 possibilidades])
Dor à palpação em FID: 2 pts Dor à descompressão brusca em FID: 1 pt Dor que migra para FID: 1 pt Anorexia: 1 pt Náuseas/vômitos: 1 pt Temperatura > 37,5 ºC: 1 pt Leucocitose: 2 pts Desvio para esquerda: 1 ponto
- 0 - 3 pontos → diagnóstico improvável: avaliar outras causas
- 4 – 6 pontos → diagnóstico provável: observar por 12h. Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se cirurgia.
- ≥ 7 pontos → diagnóstico muito provável: apendicectomia
- Obs.: alguns autores defendem que ≥ 4 pontos, o ideal é uma TC
Apendicite Aguda (Classificação Intraoperatória [4]; condutas)
o Classificação laparoscópica (intraoperatória)
- Fase I (edematosa ou catarral): inflamado, sem complicação;
- Fase II (úlcera flegmonosa ou flegmatosa): extremamente edemaciado pela obstrução do retorno linfático e venoso;
- Fase III (gangrenosa): necrose transmural do apêndice;
- Fase IV (perfurativa): perfuração (tamponada ou não) do apêndice;
- Fase I e II – apendicectomia com ATB profilaxia;
- Fase III – apendicectomia + ATB terapia + colocação de dreno;
- Fase IV – (III) + lavagem da cavidade
Pancreatite necrosante (Sinais Clássicos [2])
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical;
- Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos.
