DOLOR 1 Flashcards
Prevalencia ponderada de dolor crónico no oncológico:
32,1%
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
Donde hay un trauma, se produce inflamación, con edema, rotura de tejido, liberación de histamina, factores de la coagulación, etc. Además, hay una efecto neurogénico: los nociceptores van a aumentar su actividad (roce, aire, todo duele), y baja el umbral de excitación. Esto se llama sensibilización periférica o inflamación neurogénica.
Las sustancias proinflamatorias son las que bajan el umbral de excitación. Los mediadores que actúan son la sustancia P, el glutamato y el péptido relacionado al gen de calcitonina. La presencia de glutamato en bajos niveles (dolor agudo) se activan los receptores AMPA.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
Si el estímulo se hace persistente, el glutamato se acumula en el asta posterior de la médula, con activación de receptores NMDA, con muchas señales de amplificación, e ingreso masivo de calcio. Esto genera que en el asta posterior de la médula se activen muchas neuronas y envíen señales importantes dolorosas lo que aumenta la zona del dolor y su temporalidad. Esto se denomina fenómeno de amplificación, que ocurre a nivel medular.
VÍAS DESCENDENTES INHIBITORIAS
Permiten el funcionamiento a pesar del dolor.
Los opioides endógenos, la serotonina y noradrenalina son sustancias endógenas inhibitorias del dolor. Las fibras GABA glicina interactúan con las fibras Aß (fibras del tacto), por lo que al sobarse disminuye el dolor.
Además, hay relación entre interneuronas encefalinérgicas con fibras Aß que forman parte de la teoría de la compuerta (otras señales que permiten modular el dolor).
Estas vías permiten comprender por qué se usa antidepresivos en dolor crónico.
Con el dolor crónico se produce un cambio
en la sustancia gris:
Atrofia de sust gris (cognición, regulación emocional)
Las áreas inhibitorias pasan a ser más pequeñas y las áreas excitatorias del dolor o que lo amplifican crecen.
Enfermedades que no son de dolor neuropático pero que se tratan de esta forma
La fibromialgia y el dolor regional complejo tipo 1, son enfermedades que se tratan como dolor neuropático, pero NO entran en la categoría.
osteoartritis
La osteoartritis ha sido tradicionalmente un dolor nociceptivo, sin embargo, una rodilla con artrosis crónica que tiene un dolor persistente tendrá cambios neuropáticos. Se produce sensibilización espinal (ganglio dorsal espinal), astrogliosis, inmunorreactividad + para dolor neuropático, asimetría de carga (conducta evitativa) y alodinia.
La artrosis persistente tiene un componente neuropático y es la razón por la que se deja duloxetina en artrosis que no responden a otro tto.
DN4:
Es importante usar estas preguntas para saber si el dolor es neuropático.
Si tiene 4 o más preguntas positivas, hay un 97% de posibilidades de que tenga un dolor neuropático.
Se hace un abordaje terapéutico según la biología del dolor.
Si hay solo sensibilización periférica se usan AINEs, si es del nervio se usa la amitriptilina, ttos locales como parche de lidocaína, etc. Si se sospecha lesión medular, pero solo es unilateral, se usa pregabalina, junto a lo anterior. Si la amplificación es importante se usa ketamina (tiene implicancias también cerebrales).
AINEs
No todos los AINE clásicos tienen el mism riesgo GI. El ketorolaco tiene riesgo de 2,7mayo riesgo. Solo usar en crisis de dolor y no sedeben dejar por más de 3 días.
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina. NO usar en personas mayores (aunque analizar riesgo-beneficio).
Imipramina
Clomipramina
IRSN
Venlafaxina
Mirtazapina
Duloxetina, contraindicada en insuficiencia hepática, pedir pruebas hepáticas y electrolitos plasmáticos. Usar en osteoartritis, fibromialgia, dolor lumbar crónico y polineuropatía diabética (se usa como 1o línea).
Tto nociceptivo en riesgo cv/renal
Evitar AINES e inhidores selectivos COX2
Opioides + PCT/ tramadol / opioides fuertes
Tto nociceptivo en riesgo gi
Irruptivo: COX2 o AINES + IBP
largo plazo: PCT/tramadol
Neuromoduladores:
Carbamazepina: neuralgia del trigémino.
Gabapentina, similar a pregabalina (puede darse en bajas dosis). Un dolor por sensibilización necesita de dosis bajas. Un dolor por lesión medular necesita de dosis
altas.
Lamotrigina es usada en psiquiatría para estabilizar el ánimo.
Topiramato: cefaleas
Oxcarbamazepina: no requiere de hemograma como la carbamazepina.
Dolor neuropático
- síntomas y signos espontáneos
- provocados
- Dolor espontáneo: quemante, pinchazos, shock eléctrico, agujas
- Disestesias
- Parestesias - no desagradables
- Alodinia
- Hiperalgesia
- Hiperpatía