Doenças Das Vias Biliares/ Pancreatite Flashcards
O que indica o sinal de murphy?
Um quadro de colecistite aguda.
Qual é a “tríade de charcot” para quadros de colangite? E a “pêntade de Reynolds”?
Ictericia, dor em hipocôndrio direito, febre alta com calafrios.
Pêntade de Reynolds: adicionar alteração do estado mental, hipotensão.
Obs: também irá haver alteração no hemograma com leucocitose (acima de 15.000) com predomínio de neutrófilos.
Qual é a principal complicação da coledocolitiase?
Colangite bacteriana.
Defina a Sindrome de mirizzi:
rara complicação da colelitíase, em que devido ao aumento da vesícula há compressão dos anexos, gerando ictericia.
✅Qual é a Conduta para colecistite aguda?
Cirurgia! (Colecistectomia). Porém para ter certeza , durante a cirurgia, da presença de cistos no coledoco: CPRE (uma colangiografia retrógrada).
✅1) dieta zero, hidratação e analgesia. 2)Antibioticoterapia: Cefa 3a (se enfisematosa: adicionar metronidazol). 3)Colecistectomia por vídeo 24/72 hrs.
✅Qual é o Primeiro exame a se pedir na suspeita de colelitiase/ colecistite? Cite outras opções:
Usg de vias biliares.
Ultrassonografia por via endoscópica, CPRE, ressonância magnética.
São exames com melhor capacidade de observar cálculos menores no colédoco, por exemplo.
✅IMPORTANTE: Uma colecistite ao ultrassom apresenta uma vesícula de paredes espessadas e cálculo impactado.
Um quadro de hepatite aguda irá apresentar qual mudança sorológica, principalmente?
Aumento das transaminases (acima de 1000).
Em um quadro de hepatite, qual é a transaminase que será superior à outra?
TGP/ALT maior que TGO/AST (“só”)
“TGpatite”
✅Qual é a mudaça sorológica principal de um quadro de pancreatite? É uma possível clínica?
Pancreatite tem de haver aumento de Amilase/lipase!! (Valor de referência 150).
Obs: quando há um grande aumento (em 3 vezes). É certeza.
Possibilidade clinica: Dor em epigástrio/ em barra. Dor em hipocondrio direito com irradiação para o dorso, associado a vômitos de repetição.
Quais são as hipóteses diagnósticas para um quadro de ictericia pos colecistectomia?
- Mais de 2 anos pós-cirurgia: cálculo recorrente. (“Dá tempo para formação de novos cálculos”).
- Menos de 2 anos: estenose cicatricial de via biliar (há icterícia progressiva) ou cálculo residual.
Obs: ictericia flutuante é sinal de deslocamento do cálculo dentro do colédoco (coledocolitiase).
- Menos de 2 anos: estenose cicatricial de via biliar (há icterícia progressiva) ou cálculo residual.
A colecistectomia na colecistolitiase crônica sintomática é?
ELETIVA.
Um dor CONTINUA (>6 horas) em hipocôndrio direito, com sinal de murphy +, é indicativo de?
ColeCISTITE.
Qual é método padrão-ouro para diagnóstico da colecistite aguda?
Colecintigrafia com DISIDA
Quando há captação do radiofármaco pela vesícula, fazendo com que esta seja visualizada 3-4 horas após a injeção, exclui-sei diagnóstico de colecistite.
✅Qual é a conduta em um pct gravíssimo com COLECISTITE ALITIÁSICA?
Antibióticos + COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA.
Como é a clínica do paciente com coledocolitíase?
Icterícia colestática (elevação laboratorial de BD, FA, GGT, TGO, TGP). Colúria, acolhia fecal, dor abdominal mais inespecífica que uma colecistite.
Obs: ao início do quadro pode perdurar um padrão hepático enzimático (primeiras 24 hrs com aumento de AST/ALT), porém ao longo o padrão torna-se colestático, mesmo com aumento de ambas enzimas.
✅Qual é o paciente de ALTO RISCO para coledolitiase e que vai direto para a CPRE?
Bilirrubina > 4 ou
> 1,8 com colédoco dilatado.
- colangite 🚨
- USG vê a coledocolitíase
Paciente apresenta um quadro de colecistite, porém com um risco intermediário de coledocolitiase (alterações clínicas e laboratoriais intermediárias), qual é a conduta?
Colangiografia intraoperatória ou colangioRM.
Quando fazer colecistectomia no paciente ASSINTOMÁTICO?
- Doenças hemolíticas.
- Bariátrica prévia.
- Vesícula em porcelana.
- Pólipos.
Qual é o tratamento padrão da coledocolitíase? Qual é a outra opção?
CPRE (é TRATAMENTO, não investigação) realizada sempre o diagnóstico já foi feito, ou que há um alto risco.
Opção: cirurgia com exploração da via biliar.
Quais são as complicações da CPRE?
Perfuração de alça, “pancreatite pós-pcre” e sangramento.
Quando que a gente pede tomografia para diagnosticar um quadro de pancreatite?
Quando não há certeza diagnóstica. Critérios clínicos e laboratoriais inconclusivos.
Amilase ou lipase possuem maior especificidade para pancreatite aguda?
Lipase.
“Pensar que é o contrário do nosso instinto.. “pan tem mais A”, ja penso em amilase mas NÃO!”
Dentre amilase e lipase, qual possui maior meia-vida?
Lipase.
Amilase e lipase elevadas determinam uma piora do quadro de pancreatite? Ou maior gravidade do quadro?
NÃO! As enzimas não possuem valor prognóstico, mas sim diagnóstico.
✅Quando posso realizar uma colecistectomia-vídeolaparoscópca (CVL) em um quadro de pancreatite de etiologia biliar?
Após todas as medidas para estabilizar o quadro pancreático (analgesia, hidratação, dieta enteral..), eu devo realizar a colecistectomia ANTES DE DAR ALTA AO PACIENTE. (Na mesma internação).
✅ Importante: quadros leves (antes da alta). Quadros graves (aguardar paciente ir pra casa e melhorar seu condicionamento).
Qual é a via preferencial para nutrição do internado por pancreatite, e por que?
Via enteral. O objetivo é sempre abreviar o máximo possível o jejum do paciente, escolhendo a via mais fisiológica. Além do risco infeccioso nosocomial e de translocação bacteriana.
Quais são as indicações de se realizar antibioticoterapia em um paciente internado por pancreatite? E qual é o antibiótico?
- sinais de infecção da NECROSE peri pancreática ( febre, instabilidade hemodinâmica ).
- tomografia indicando: GÁS na necrose.
* uso de IMIPENEM
✅Quais são as indicações de cirurgia para retirada das necroses pancreáticas?
- QUANDO HOUVER NECROSE INFECTADA!
- instabilidade hemodinâmica. Quadros estáveis são adiados com antibioticoterapia, para realização de necrosectomia posterior.
✅ Quais são as indicações para realização de CPRE em um quadro de pancreatite de etiologia biliar?
- clínica de colangite. (Tríade de Charcot).
- nos exames de imagem: observo cálculo no colédoco. (Obstrução atual!)
- Ictericia persistente.
✅Quais são os critérios de ranson na admissão do paciente com pancreatite aguda?
“Importante lembrar totalmente da grande lista”
Idade (>70) Leucocitose (>16000) TGO** ( >250) Glicose (>200) LDH** (>250)
Quais são os critérios de ranson para as primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda? (Prognóstico)
Déficit de fluido Excesso de base Cálcio sérico** Queda de hematocrito** Pao2** Ureia**
✅Como diagnosticamos a pancreatite aguda?
Presença de 2 dos 3 critérios:
1- Dor abdominal (clínica compatível)** (+ náuseas e vômitos)
2- Elevação de amilase e lipase**(> 3x)
3- Alterações tomograficas. (Imagem tC com contraste)
🚨O ideal é a realização da tomografia após 48 hrs, para dar tempo de formação da necrose, evitando-se subestimar a gravidade.
Acolia fecal É sinal de que?
Hiperbillirrubinemia as custas de direta.
Considera-se Perda ponderal importante?
10% em 3 meses.
Em que consiste a Síndrome courvosier-Terrier?
Cursa com uma clínica de ictericia assintomática, indolor!
Havendo, por vesícula palpável. A etiologia é por TUMOR PERI-AMPOLAR: CA de pâncreas ou de vesícula.
- Dor epigástrica + saciedade precoce + quadro arrastado sugere?
Um possível quadro de tumor gástrico (massa que cresce no intra-gastrio).
Qual é o primeiro passo em um quadro de colangite?
Cuidados gerais para sepse: hidratação e Antibioticoterapia (ceftriaxone/ciprofloxacino e metronidazol).
Como é a clínica da colangite?
Pêntade de Reynolds (ictericia, dor abdominal,febre, diminuição da consciência, hipotensão) + alterações enzimáticas hepáticas e canaliculares ( FA, GGT, TGO, TGP).
✅Como é o tratamento definitivo de uma COLANGITE por coledocolitíase?
CPRE com papilotomia e remoção de cálculos.
Obs: presença ou forte suspeição de cálculo? CPRE.
✅Colangite (Charcot)
-Suporte clínico (dieta zero, hidratação)+ ATB + descompressão = PRECOCES.
✅ Colangite “tóxica” (Reynold)
- mesmo tratamento porém IMEDIATO.
Importante: CPRE/ ou percutânea.
Qual é a conduta em adenocarcinoma de vesícula?
Vai depender da extensão do Câncer.
Em quadros restritos a mucosa, T1, a colecistectomia resolve. Em quadros mais avançados, de invasão serosa, muscular e para outros órgãos, pode envolver ressecção ampla, inclusiva hepática, associada a linfadenectomia.
Quais são os valores de referência de AST, ALT, FA e GGT?
AST E ALT ACIMA DE 1000 indicativo de hepatite aguda. Acima de 150 indicativo de hepatite crônica
FA 250*
GGT 85*
Como é feita a abordagem inicial do paciente com pancreatite aguda? E colecistite aguda?
Pancreatite
- jejum/dieta zero
- hidratação venosa
- controle de sintomas
- suporte avançado de vida, se necessário
Colecistite
- jejum/ dieta zero, ATB empírico, colicistectomia imediata (de preferência videolaparoscopia)
Quando devo suspeitar de um quadro de pseudocisto pancreático?
Definido como um quadro que ocorre após 4-6 semanas do início da pancreatite. Em que há fibrose + Tecido de granulação no pâncreas, havendo persistência de aumento dos níveis séricos de amilase (pode ser assintomático).
Paciente apresenta quadro de prurido associado a elevação de Fosfatase alcalina e anticorpo antimitocondrial positivo. Diagnóstico?
Cirrose biliar primária.
✅ Em relação aos critérios* de gravidade, quando eu posso dizer que eu estou diante de uma pancreatite grave?
Ranson >-3
APACHE 2 > 8 (o problema é que precisa de avaliação na entrada e com 48 horas)
PCR > 150
ATLANTA: leve (sem falência orgânica ou complicação). Moderadamente grave (falência orgânica transitória ou complicação local). grave: falência persistente. 🚨 importante para o tratamento.
✅ Qual é a diferença entre um tratamento de pancreatite leve de uma grave?
LEVE: dieta zero, analgesia, suporte.
GRAVE: UTI, suporte invasivo, nutrição*, CPRE (colangite principalmente).
✅ Quais são as possíveis complicações de uma quadro de pancreatite aguda? E suas condutas?
- Coleção fluida aguda: expectante.
- Necrose: estéril (expectante) x infectada (paciente com necrose e rebaixa, tem febre, piora)(ATB + Necrosectomia de urgência)
- Pseudocisto: 4-6 semanas, não epitelizado.
🚨🚨Importante: perceba que antibiótico só tem indicação em quadros de necrose infectada (imipenem e necrosectomia).
✅ Qual é a clínica de um quadro de pancreatite crônica? E os exames para pedir?
-De origem geralmente alcoólica.
-Dor abdominal “comeu e doeu” - Emagrecimento - Esteatorreia: desabsorção - Diabetes.
Diagnóstico
padrão-ouro: histopatologia
Mais utilizado: TC (calcificações, dilatação atrofia)
✅Qual é tratamento para quadros de pancreatite crônica?
importante tratar as complicações desse quadro:
- Interromper álcool e tabagismo.
- Esteatorreia: Enzimas, IBP, dieta
- Cálculos: CPRE
- Dor: analgesia escalonada ou 🚨Cirurgia (puestow modificado/ partington rochelle)
✅Qual é o CA de pâncreas mais comum? E sua clínica característica?
🚨Fatores de risco: Tabagismo, idade, negros, sexo masculino.
- Adenocarcinoma (80%).
- “Tumor de cabeça de pâncreas”: Periampular. (70%).
- Responsável pelo “Sinal de Courvoisier” : vesícula palpável, indolor** com ictericia. ✅✅ - Quando em corpo e cauda(30%): dor.
✅ Como é feito o diagnóstico e o tratamento do CA de pâncreas?
- Marcador para a prova: CA 19.9
- Diagnóstico: Clínica + TC.
Tratamento:
-se ressecavel: ressecção - cabeça: Duodenopancreatectomia (whiple 🚨)
Corpo e cauda: pancreatectomia corpo-caudal.
✅ Quais são os limites do “triângulo de CALOT” e qual estrutura passa no meio? Imprescindível p/ cirurgia de Colecistectomia.
- Borda hepática (superior)+ Ducto cístico (esquerdo) + Ducto hepático comum (direito).
- No meio passa a artéria cística. (Cuidado em colecistectomia🚨).
✅ Paciente idoso grave em UTI, em uso de Nutrição parenteral, apresenta-se com febre e leucocitose sem causa aparente. O que não posso esquecer de investigar?
✅Colecistite alitiásica!!
Faz o USG, que demonstra paredes espessadas.
✅ Quais são os possíveis tratamentos para quadros de Coledocolitíase?
1) Coledocolitíase diagnosticada ANTES da cirurgia: Papilotomia por EDA DEPOIS* Colecistectomia por vídeo.
2) Coledocolitíase diagnosticada DURANTE a cirurgia. É mandatório a exploração desse colédoco justamente para evitar 🚨 ictericia pós-Colecistectomia. VIAS: trans cística ou coledocotomia (via EDA).
3) Fazer derivação bilio-digestiva se:(“achar que vai dar zebra”)
- Coledoco > 1,5 a 2 cm de diâmetro
- > 6 cálculos
- pigmentados castanhos
- Intra-hepáticos residuais.
✅Como diferenciar em imagem uma CPRE de uma angioressonância?
CPRE: como o próprio nome já diz, é a injeção de contraste Por por via endoscópica, seguida de uma “radiografia”. Portanto, a imagem demonstra outras estruturas, como se fosse um Rx contrastado, além de mostrar o endoscópio.
-No caso da colangiorressonância, demonstra-se apenas as artérias contrastadas.
✅Quais são as indicações de colecistectomia, mesmo em pacientes assintomáticos?
(Aqueles casos com risco de desenvolvimento de Câncer)
- Vesícula em porcelana.
- Cálculos maiores que 2,5-3 cm.
- Pólipos de alto risco (>1cm, idade>60 anos, crescimento à usg)
- Anomalia congênita da vesícula biliar.
- Anemias hemolítica
✅Qual é o principal marcador tumoral para o Adenocarcinoma de pâncreas?
CA 19.9
✅Paciente ictérico, com aumento de enzimas canaliculares. Como eu realizo a investigação?
🚨Importante ressaltar as duas vias diagnósticas no paciente ictérico:
- Quando aumento das enzimas canaliculares: Primeiro realizo um usg de vias biliares (muito sensível). Se Eu observo uma dilatação das vias eu posso lançar mão de outros exames para o diagnóstico: CPRE e colangioressonância.
- Se eu não observo a dilatação, parto para uma investigação hepática: Cirrose biliar primária 🚨: por meio da investigação do AMA (anticorpo antimitocôndria) - interessante investigar em mulheres mede meia idade, sem histórico medicamentoso.
- AMA positivo? Biópsia hepática.
✅Quando opero uma colelitiase assintomática?
🚨Quando há algum risco de câncer:
1) Vesícula em porcelana
2) Pólipos de alto risco
3) cálculos grande ✅ (>2,5cm)
4) vesículas com anomalia congênita
5) Anemia falciforme.
