Doenças Das Vias Biliares/ Pancreatite

Question 1

O que indica o sinal de murphy?

Answer 1

Um quadro de colecistite aguda.

Question 2

Qual é a “tríade de charcot” para quadros de colangite? E a “pêntade de Reynolds”?

Answer 2

Ictericia, dor em hipocôndrio direito, febre alta com calafrios.
Pêntade de Reynolds: adicionar alteração do estado mental, hipotensão.

Obs: também irá haver alteração no hemograma com leucocitose (acima de 15.000) com predomínio de neutrófilos.

Question 3

Qual é a principal complicação da coledocolitiase?

Answer 3

Colangite bacteriana.

Question 4

Defina a Sindrome de mirizzi:

Answer 4

rara complicação da colelitíase, em que devido ao aumento da vesícula há compressão dos anexos, gerando ictericia.

Question 5

✅Qual é a Conduta para colecistite aguda?

Answer 5

Cirurgia! (Colecistectomia). Porém para ter certeza , durante a cirurgia, da presença de cistos no coledoco: CPRE (uma colangiografia retrógrada).
✅1) dieta zero, hidratação e analgesia. 2)Antibioticoterapia: Cefa 3a (se enfisematosa: adicionar metronidazol). 3)Colecistectomia por vídeo 24/72 hrs.

Question 6

✅Qual é o Primeiro exame a se pedir na suspeita de colelitiase/ colecistite? Cite outras opções:

Answer 6

Usg de vias biliares.
Ultrassonografia por via endoscópica, CPRE, ressonância magnética.
São exames com melhor capacidade de observar cálculos menores no colédoco, por exemplo.
✅IMPORTANTE: Uma colecistite ao ultrassom apresenta uma vesícula de paredes espessadas e cálculo impactado.

Question 7

Um quadro de hepatite aguda irá apresentar qual mudança sorológica, principalmente?

Answer 7

Aumento das transaminases (acima de 1000).

Question 8

Em um quadro de hepatite, qual é a transaminase que será superior à outra?

Answer 8

TGP/ALT maior que TGO/AST (“só”)

“TGpatite”

Question 9

✅Qual é a mudaça sorológica principal de um quadro de pancreatite? É uma possível clínica?

Answer 9

Pancreatite tem de haver aumento de Amilase/lipase!! (Valor de referência 150).
Obs: quando há um grande aumento (em 3 vezes). É certeza.
Possibilidade clinica: Dor em epigástrio/ em barra. Dor em hipocondrio direito com irradiação para o dorso, associado a vômitos de repetição.

Question 10

Quais são as hipóteses diagnósticas para um quadro de ictericia pos colecistectomia?

Answer 10

• Mais de 2 anos pós-cirurgia: cálculo recorrente. (“Dá tempo para formação de novos cálculos”).
  
  • Menos de 2 anos: estenose cicatricial de via biliar (há icterícia progressiva) ou cálculo residual.
    Obs: ictericia flutuante é sinal de deslocamento do cálculo dentro do colédoco (coledocolitiase).

Question 11

A colecistectomia na colecistolitiase crônica sintomática é?

Answer 11

ELETIVA.

Question 12

Um dor CONTINUA (>6 horas) em hipocôndrio direito, com sinal de murphy +, é indicativo de?

Answer 12

ColeCISTITE.

Question 13

Qual é método padrão-ouro para diagnóstico da colecistite aguda?

Answer 13

Colecintigrafia com DISIDA
Quando há captação do radiofármaco pela vesícula, fazendo com que esta seja visualizada 3-4 horas após a injeção, exclui-sei diagnóstico de colecistite.

Question 14

✅Qual é a conduta em um pct gravíssimo com COLECISTITE ALITIÁSICA?

Answer 14

Antibióticos + COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA.

Question 15

Como é a clínica do paciente com coledocolitíase?

Answer 15

Icterícia colestática (elevação laboratorial de BD, FA, GGT, TGO, TGP). Colúria, acolhia fecal, dor abdominal mais inespecífica que uma colecistite.
Obs: ao início do quadro pode perdurar um padrão hepático enzimático (primeiras 24 hrs com aumento de AST/ALT), porém ao longo o padrão torna-se colestático, mesmo com aumento de ambas enzimas.

Question 16

✅Qual é o paciente de ALTO RISCO para coledolitiase e que vai direto para a CPRE?

Answer 16

Bilirrubina > 4 ou
> 1,8 com colédoco dilatado.
- colangite 🚨
- USG vê a coledocolitíase

Question 17

Paciente apresenta um quadro de colecistite, porém com um risco intermediário de coledocolitiase (alterações clínicas e laboratoriais intermediárias), qual é a conduta?

Answer 17

Colangiografia intraoperatória ou colangioRM.

Question 18

Quando fazer colecistectomia no paciente ASSINTOMÁTICO?

Answer 18

• Doenças hemolíticas.
• Bariátrica prévia.
• Vesícula em porcelana.
• Pólipos.

Question 19

Qual é o tratamento padrão da coledocolitíase? Qual é a outra opção?

Answer 19

CPRE (é TRATAMENTO, não investigação) realizada sempre o diagnóstico já foi feito, ou que há um alto risco.
Opção: cirurgia com exploração da via biliar.

Question 20

Quais são as complicações da CPRE?

Answer 20

Perfuração de alça, “pancreatite pós-pcre” e sangramento.

Question 21

Quando que a gente pede tomografia para diagnosticar um quadro de pancreatite?

Answer 21

Quando não há certeza diagnóstica. Critérios clínicos e laboratoriais inconclusivos.

Question 22

Amilase ou lipase possuem maior especificidade para pancreatite aguda?

Answer 22

Lipase.

“Pensar que é o contrário do nosso instinto.. “pan tem mais A”, ja penso em amilase mas NÃO!”

Question 23

Dentre amilase e lipase, qual possui maior meia-vida?

Answer 23

Lipase.

Question 24

Amilase e lipase elevadas determinam uma piora do quadro de pancreatite? Ou maior gravidade do quadro?

Answer 24

NÃO! As enzimas não possuem valor prognóstico, mas sim diagnóstico.

Question 25

✅Quando posso realizar uma colecistectomia-vídeolaparoscópca (CVL) em um quadro de pancreatite de etiologia biliar?

Answer 25

Após todas as medidas para estabilizar o quadro pancreático (analgesia, hidratação, dieta enteral..), eu devo realizar a colecistectomia ANTES DE DAR ALTA AO PACIENTE. (Na mesma internação). ✅ Importante: quadros leves (antes da alta). Quadros graves (aguardar paciente ir pra casa e melhorar seu condicionamento).

Question 26

Qual é a via preferencial para nutrição do internado por pancreatite, e por que?

Answer 26

Via enteral. O objetivo é sempre abreviar o máximo possível o jejum do paciente, escolhendo a via mais fisiológica. Além do risco infeccioso nosocomial e de translocação bacteriana.

Question 27

Quais são as indicações de se realizar antibioticoterapia em um paciente internado por pancreatite? E qual é o antibiótico?

Answer 27

- sinais de infecção da NECROSE peri pancreática ( febre, instabilidade hemodinâmica ). - tomografia indicando: GÁS na necrose. * uso de IMIPENEM

Question 28

✅Quais são as indicações de cirurgia para retirada das necroses pancreáticas?

Answer 28

- QUANDO HOUVER NECROSE INFECTADA! - instabilidade hemodinâmica. Quadros estáveis são adiados com antibioticoterapia, para realização de necrosectomia posterior.

Question 29

✅ Quais são as indicações para realização de CPRE em um quadro de pancreatite de etiologia biliar?

Answer 29

- clínica de colangite. (Tríade de Charcot). - nos exames de imagem: observo cálculo no colédoco. (Obstrução atual!) - Ictericia persistente.

Question 30

✅Quais são os critérios de ranson na admissão do paciente com pancreatite aguda?

Answer 30

“Importante lembrar totalmente da grande lista” ``` Idade (>70) Leucocitose (>16000) TGO** ( >250) Glicose (>200) LDH** (>250) ```

Question 31

Quais são os critérios de ranson para as primeiras 48 horas do paciente com pancreatite aguda? (Prognóstico)

Answer 31

``` Déficit de fluido Excesso de base Cálcio sérico** Queda de hematocrito** Pao2** Ureia** ```

Question 32

✅Como diagnosticamos a pancreatite aguda?

Answer 32

Presença de 2 dos 3 critérios: 1- Dor abdominal (clínica compatível)** (+ náuseas e vômitos) 2- Elevação de amilase e lipase**(> 3x) 3- Alterações tomograficas. (Imagem tC com contraste) 🚨O ideal é a realização da tomografia após 48 hrs, para dar tempo de formação da necrose, evitando-se subestimar a gravidade.

Question 33

Acolia fecal É sinal de que?

Answer 33

Hiperbillirrubinemia as custas de direta.

Question 34

Considera-se Perda ponderal importante?

Answer 34

10% em 3 meses.

Question 35

Em que consiste a Síndrome courvosier-Terrier?

Answer 35

Cursa com uma clínica de ictericia assintomática, indolor! | Havendo, por vesícula palpável. A etiologia é por TUMOR PERI-AMPOLAR: CA de pâncreas ou de vesícula.

Question 36

* Dor epigástrica + saciedade precoce + quadro arrastado sugere?

Answer 36

Um possível quadro de tumor gástrico (massa que cresce no intra-gastrio).

Question 37

Qual é o primeiro passo em um quadro de colangite?

Answer 37

Cuidados gerais para sepse: hidratação e Antibioticoterapia (ceftriaxone/ciprofloxacino e metronidazol).

Question 38

Como é a clínica da colangite?

Answer 38

Pêntade de Reynolds (ictericia, dor abdominal,febre, diminuição da consciência, hipotensão) + alterações enzimáticas hepáticas e canaliculares ( FA, GGT, TGO, TGP).

Question 39

✅Como é o tratamento definitivo de uma COLANGITE por coledocolitíase?

Answer 39

CPRE com papilotomia e remoção de cálculos. Obs: presença ou forte suspeição de cálculo? CPRE. ✅Colangite (Charcot) -Suporte clínico (dieta zero, hidratação)+ ATB + descompressão = PRECOCES. ✅ Colangite “tóxica” (Reynold) - mesmo tratamento porém IMEDIATO. Importante: CPRE/ ou percutânea.

Question 40

Qual é a conduta em adenocarcinoma de vesícula?

Answer 40

Vai depender da extensão do Câncer. Em quadros restritos a mucosa, T1, a colecistectomia resolve. Em quadros mais avançados, de invasão serosa, muscular e para outros órgãos, pode envolver ressecção ampla, inclusiva hepática, associada a linfadenectomia.

Question 41

Quais são os valores de referência de AST, ALT, FA e GGT?

Answer 41

AST E ALT ACIMA DE 1000 indicativo de hepatite aguda. Acima de 150 indicativo de hepatite crônica FA 250* GGT 85*

Question 42

Como é feita a abordagem inicial do paciente com pancreatite aguda? E colecistite aguda?

Answer 42

Pancreatite - jejum/dieta zero - hidratação venosa - controle de sintomas - suporte avançado de vida, se necessário Colecistite - jejum/ dieta zero, ATB empírico, colicistectomia imediata (de preferência videolaparoscopia)

Question 43

Quando devo suspeitar de um quadro de pseudocisto pancreático?

Answer 43

Definido como um quadro que ocorre após 4-6 semanas do início da pancreatite. Em que há fibrose + Tecido de granulação no pâncreas, havendo persistência de aumento dos níveis séricos de amilase (pode ser assintomático).

Question 44

Paciente apresenta quadro de prurido associado a elevação de Fosfatase alcalina e anticorpo antimitocondrial positivo. Diagnóstico?

Answer 44

Cirrose biliar primária.

Question 45

✅ Em relação aos critérios* de gravidade, quando eu posso dizer que eu estou diante de uma pancreatite grave?

Answer 45

Ranson >-3 APACHE 2 > 8 (o problema é que precisa de avaliação na entrada e com 48 horas) PCR > 150 ATLANTA: leve (sem falência orgânica ou complicação). Moderadamente grave (falência orgânica transitória ou complicação local). grave: falência persistente. 🚨 importante para o tratamento.

Question 46

✅ Qual é a diferença entre um tratamento de pancreatite leve de uma grave?

Answer 46

LEVE: dieta zero, analgesia, suporte. GRAVE: UTI, suporte invasivo, nutrição*, CPRE (colangite principalmente).

Question 47

✅ Quais são as possíveis complicações de uma quadro de pancreatite aguda? E suas condutas?

Answer 47

- Coleção fluida aguda: expectante. - Necrose: estéril (expectante) x infectada (paciente com necrose e rebaixa, tem febre, piora)(ATB + Necrosectomia de urgência) - Pseudocisto: 4-6 semanas, não epitelizado. 🚨🚨Importante: perceba que antibiótico só tem indicação em quadros de necrose infectada (imipenem e necrosectomia).

Question 48

✅ Qual é a clínica de um quadro de pancreatite crônica? E os exames para pedir?

Answer 48

-De origem geralmente alcoólica. -Dor abdominal “comeu e doeu” - Emagrecimento - Esteatorreia: desabsorção - Diabetes. Diagnóstico padrão-ouro: histopatologia Mais utilizado: TC (calcificações, dilatação atrofia)

Question 49

✅Qual é tratamento para quadros de pancreatite crônica?

Answer 49

importante tratar as complicações desse quadro: - Interromper álcool e tabagismo. - Esteatorreia: Enzimas, IBP, dieta - Cálculos: CPRE - Dor: analgesia escalonada ou 🚨Cirurgia (puestow modificado/ partington rochelle)

Question 50

✅Qual é o CA de pâncreas mais comum? E sua clínica característica?

Answer 50

🚨Fatores de risco: Tabagismo, idade, negros, sexo masculino. - Adenocarcinoma (80%). - “Tumor de cabeça de pâncreas”: Periampular. (70%). - Responsável pelo “Sinal de Courvoisier” : vesícula palpável, indolor** com ictericia. ✅✅ - Quando em corpo e cauda(30%): dor.

Question 51

✅ Como é feito o diagnóstico e o tratamento do CA de pâncreas?

Answer 51

- Marcador para a prova: CA 19.9 - Diagnóstico: Clínica + TC. Tratamento: -se ressecavel: ressecção - cabeça: Duodenopancreatectomia (whiple 🚨) Corpo e cauda: pancreatectomia corpo-caudal.

Question 52

✅ Quais são os limites do “triângulo de CALOT” e qual estrutura passa no meio? Imprescindível p/ cirurgia de Colecistectomia.

Answer 52

- Borda hepática (superior)+ Ducto cístico (esquerdo) + Ducto hepático comum (direito). - No meio passa a artéria cística. (Cuidado em colecistectomia🚨).

Question 53

✅ Paciente idoso grave em UTI, em uso de Nutrição parenteral, apresenta-se com febre e leucocitose sem causa aparente. O que não posso esquecer de investigar?

Answer 53

✅Colecistite alitiásica!! | Faz o USG, que demonstra paredes espessadas.

Question 54

✅ Quais são os possíveis tratamentos para quadros de Coledocolitíase?

Answer 54

1) Coledocolitíase diagnosticada ANTES da cirurgia: Papilotomia por EDA DEPOIS* Colecistectomia por vídeo. 2) Coledocolitíase diagnosticada DURANTE a cirurgia. É mandatório a exploração desse colédoco justamente para evitar 🚨 ictericia pós-Colecistectomia. VIAS: trans cística ou coledocotomia (via EDA). 3) Fazer derivação bilio-digestiva se:(“achar que vai dar zebra”) - Coledoco > 1,5 a 2 cm de diâmetro - > 6 cálculos - pigmentados castanhos - Intra-hepáticos residuais.

Question 55

✅Como diferenciar em imagem uma CPRE de uma angioressonância?

Answer 55

CPRE: como o próprio nome já diz, é a injeção de contraste Por por via endoscópica, seguida de uma “radiografia”. Portanto, a imagem demonstra outras estruturas, como se fosse um Rx contrastado, além de mostrar o endoscópio. -No caso da colangiorressonância, demonstra-se apenas as artérias contrastadas.

Question 56

✅Quais são as indicações de colecistectomia, mesmo em pacientes assintomáticos?

Answer 56

(Aqueles casos com risco de desenvolvimento de Câncer) - Vesícula em porcelana. - Cálculos maiores que 2,5-3 cm. - Pólipos de alto risco (>1cm, idade>60 anos, crescimento à usg) - Anomalia congênita da vesícula biliar. - Anemias hemolítica

Question 57

✅Qual é o principal marcador tumoral para o Adenocarcinoma de pâncreas?

Answer 57

CA 19.9

Question 58

✅Paciente ictérico, com aumento de enzimas canaliculares. Como eu realizo a investigação?

Answer 58

🚨Importante ressaltar as duas vias diagnósticas no paciente ictérico: - Quando aumento das enzimas canaliculares: Primeiro realizo um usg de vias biliares (muito sensível). Se Eu observo uma dilatação das vias eu posso lançar mão de outros exames para o diagnóstico: CPRE e colangioressonância. - Se eu não observo a dilatação, parto para uma investigação hepática: Cirrose biliar primária 🚨: por meio da investigação do AMA (anticorpo antimitocôndria) - interessante investigar em mulheres mede meia idade, sem histórico medicamentoso. - AMA positivo? Biópsia hepática.

Question 59

✅Quando opero uma colelitiase assintomática?

Answer 59

🚨Quando há algum risco de câncer: 1) Vesícula em porcelana 2) Pólipos de alto risco 3) cálculos grande ✅ (>2,5cm) 4) vesículas com anomalia congênita 5) Anemia falciforme.