Doença diverticular dos cólons Flashcards
Divertículos, PONTOS DE FORMAÇÃO?
são pontos de herniação da mucosa que ocorrem áreas onde a parede intestinal é mais fraca, que normalmente é onde penetram as arteríolas do cólon, via borda mesentérica (na borda antimesentérica não há penetração de artérias).
sobre a doença diverticular do cólon:
Os divertículos são falsos, mais comum no cólon descendente e sigmoide, e estão localizados na área de penetração das arteríolas do cólon.
diverticulose, CONCEITO?
Herniações da mucosa intestinal e submucosa através das camadas musculares da parede intestinal
Divertículos, AUMENTAM O RISCO DE CANCER?
NÃO!
Divertículos são herniações da mucosa?
Não. MUCOSA e SUBMUCOSA
diverticular dos cólons, REGIÃO PREDOMINANTE?
SIGMOIDE E COLON DESCENDENTE!
A Diverticulite é o resultado da perfuração de um divertículo colônico, V ou F?
VERDADEIRO!
Diverticulite aguda, COLONOSCOPIA IMEDIATA?
NÃO! apresenta-se com quadro de abdome agudo inflamatório. Colonoscopia estaria contraindicada pelo risco de perfuração
Idade avançada e história de constipação são fatores de risco para …
doença diverticular
Quando há perfuração do divertículo, DIAGNÓSTICO?
DIVERTICULITE
Qual o melhor exame para avaliar Diverticulite Aguda?
TOMOGRAFIA ABDOMINAL COM CONTRASTE
Fístulas são, MAIS COMUNS?
entre o cólon e bexiga
Colonoscopia, QUANTO TEMPO APÓS O TRATAMENTO DA DIVERTICULITE AGUDA?
4-6 semanas
Fístulas entre o cólon e bexiga, EXAMES?
tomografia computadorizada e cistoscopia, com sensibilidade aproximada de 92%
A classificação para diverticulite á de Hinchey:
Grau I: abcesso paracólico pequeno. Grau II: abcesso pélvico. Grau III: peritonite purulenta por ruptura de abcesso. Grau IV: peritonite fecal generalizada
Recidivas frequentes é indicação de ?QUAL tratamento
Recidivas frequentes é indicação de tratamento cirúrgico eletivo
QUAIS SERIAM OUTRAS INDIAÇÕES?
pacientes imunodeprimidos após primeiro episódio de diverticulite aguda, impossibilidade de excluir neoplasia, fístula
QUAL complicações de uma diverticulite aguda?
abcesso pélvico (Hinchey II)
Naqueles com abcesso >4cm , QUAL A CONDUTA?
drenagem percutânea guiada por TC + antibiótico terapia
E aí a conduta na urgência DE UMA DIVERTICULITE?
retossigmoidectomia à Hartmann (colostomia terminal e fechamento do coto retal)
(“Apendicite à Esquerda” + Febre + Leucocitose + Espessamento de sigmoide)
Hinchey I
Apenas em quais pacientes faremos cirurgia eletiva diante de um Hinchey I?
imunodeprimido, fístula ou quando incapaz de excluir CA
Qual é a fístula mais comum como uma complicação da diverticulite?
Colovesical
Alguns sinais clínicos dessa complicação?
pneumatúria e infecção urinária de repetição
fístula entre o sigmóide e a bexiga, qual o exame diagnóstico?
TC, pois permite estudar o segmento colônico acometido, avalia a presença de outros abscessos e permite a identificação da fístula com a bexiga, através da observação de ar dentro da bexiga.
causa mais comum de sangramento intestinal baixo?
A doença diverticular
Quais os métodos podem ser usados para guiar a drenagem de abcessos abdominais?
Tanto o USG como a tomografia
Diverticulite normalmente ocorre, qual parte do intestino?
sigmóide
Hinchey I
a presença de abcesso pericólico e são os pacientes em que realizaremos tratamento conservador com antibiótico terapia, sem necessidade de cirurgia.
tratamento cirúrgico da diverticulite ? NA URGENCIA
perfuração intestinal com peritonite generalizada, obstrução intestinal
tratamento cirúrgico da diverticulite ? NAO URGENCIA
Outras indicações de forma não urgente seriam pacientes com complicações da doença (fístula ou estenose), crises recorrentes, presença de imunodepressão.
Fístula colo-vesical, CAUSA DE DIVERTICULITE AGUDA, MAIS COMUM EM QUEM?
homens ou nas mulheres histerectomizadas.
Doença diverticular dos cólons
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS É DIFERENTE DE DIVERTICULITE
DOENÇA DIVERTICULAR
- -PRESENÇA DOENÇA DIVERTICULOS NOS CÓLONS DO PACIENTE
- —-> nada mais estou dizendo que ele tem divertículos chamado de diverticulose
- —–>20 % da população atual e 50% da população idosa, portanto é bem frequente
- ——> diversas formas clínicas
DOENÇA DIVERTICULAR
FISIOPATOLOGIA
- -Aumento da pressão intraluminal;
- -Pulsão da mucosa através da parede e consegue herniar através de um ponto de fraqueza que é o orifício que cada arteríola penetra na camada muscular
- A mucosa hernia através da muscular encontra a serosa depois e forma o divertículo, a saculação
- -Pseudodivertículos: não contém a muscular, apenas MUCOSA E SEROSA.
DOENÇA DIVERTICULAR
FATORES DE RISCO
- -IDADE–> esse paciente teve tempo pra desenvolver os divertículos
- —> DIETA OCIDENTALIZADA: aumentam a pressão intra-abdominal, pobre em fibras, ricas em gorduras rica em carne vermelha,
- —> CONSTIPAÇÃO
- —> OBESO –> tem tendência a ser constipado e com dilatação das arteríolas mais exuberantes
- –> SEDENTARISMO
OS PRINCIPAIS
IDADE
DIETA OCIDENTALIZADA
DIVERTÍCULOS
- –PSEUDO-DIVERTÍCULOS - CÓLON ESQUERDO
- ———> + comum
- ———> inflamação
- ———>gera diverticulite
- —-PSEUDO-DIVERTÍCULOS - CÓLON DIREITO
- ——-> maior sangramento
- ——-> HDB
FORMA CLÍNICA
- -Assintomático
- -Diverticulite
- -Hemorragia digestiva Baixa
- -Outras
ATENÇÃO
DOENÇA DIVERTICULAR # DIVERTICULITE
MANEJO: ASSINTOMÁTICO
- aumenta água
- -aumenta fibras
- -atividade física -> dieta mais laxativa e não constipante
- -orienta sinais de alarme
MANEJO: ASSINTOMÁTICO
PEDE COLONOSCOPIA?
–Pela doença em si não precisa, mas como a maioria já passou dos 45 anos devemos fazer para rastrear CCR.
DIVERTICULITE AGUDA
FISIOPATOLOGIA E CLINICA
- -Inicialmente temos a obstrução do Lúmem do Divertículo com miroperfuração–> dor hipogástrica
- -Inflamação local: alteração do Cólon gerando espessamento do Cólon acometido, possivelmente Cólon Sigmóide, Cólon Esquerdo, alteração do hábito intestinal com diarreia, E DOR NA FIE.
QUADRO CLÍNICO
INESPECÍFICO INICIAL
- -Náuseas
- -Vômitos
- -Hiporexia
- -Alteração do Leucograma
QUADRO CLÍNICO
SEGUIMENTO
- -Macroperfuração:
- ——->ABSCESSO: formando um abscesso localizado, se o organismo conseguir bloquear o processo
- ——-PERFURAÇÃO LIVRE: gerando peritonite, localizada x difusa.
DIVERTICULITE –NÃO COMPLICADA
- -Abdome agudo inflamatório
- -Fossa Ilíaca esquerda
- -Sem peritonite
DIVERTICULITE –COMPLICADA
- Peritonite
- -Sepse
ATENÇÃO
–DIVERTICULITE= QUADRO CLINICO DE APENDICITE A ESQUERDA
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA:
- -Diagnóstico Clínico: história típica de apendicite a esquerda, com HISTÓRICO PRÉVIO DE DIVERTICULITE
- —-> Se você não sabe que esse paciente tem diverticulite prévia -> fazer um exame de imagem pois temos que demostrar que no minimo ele tem divertículos. Esclarece dúvida de um paciente que tem história não típica.
EXAME DE IMAGEM
- -PACIENTE ESTÁVEL
- CLASSIFICAR
- -DÚVIDA DIAGNÓSTICA - esclarecer
PERITONITE DIFUSA
- -NÃO É CANDIDATO A EXAME DE IMAGEM
- -DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
- -DIAGNÓSTICO QUASE SEMPRE REALIZADO NO INTRA-OPERATÓRIO
- -PACIENTE GRAVE E INSTÁVEL
EXAME REALIZADAO
–TOMOGRAFIA DE ABDOME TOTAL COM CONTRASTE ENDOVENOSO
RESULTADOS DA TC
- -NORMAL: achados possíveis na diverticulite não complicada
- -ESPESSAMENTO: achados de um processo inflamatório local ( colite ) com borramento da gordura pericólica com presença de líquido livre em cavidade, mas tem que parar por ai numa diverticulite não complicada.
- -> podemos ter ainda: abscesso, coleção, pneumoperitônio, peritonite difusa
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
PARA DIVERTICULITES COMPLICADAS !!!!!
I => ABSCESSO PERICÓLICO OU MESENTÉRICO - junto ao divertículo
II=> ABSCESSO PÉLVICO
III=>PERITONITE PURULENTA DIFUSA
IV=>PERITONITE FOCAL AGUDA
TRATAMENTO
DIFERENCIAR FORMA CLINICA
COMPLICADA X NÃO COMPLICADA
COMPLICADA X NÃO COMPLICADA
FORMA NÃO COMPLICADA
- -TRATAMENTO CLÍNICO
- —> medidas de suporte com antibiótico que cubra gram - e anaeróbios
1) Para gram - => ceftriaxona + ciprofloxacino + gentamicina
2) Anaeróbio=> Metronidazol - -TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- –> Refratário a tratamento clínico
- –> Eletivo em caso de recorrência ( repetidas crises de diverticulite)
CIRURGIA PROPSOTA
–RETOSSIGMOIDECTOMIA
FORMA COMPLICADA
- HINCHEY I => tratamento clínico, medidas de suporte e atb. Pode precisar de cirurgia nos casos refratários
- HINCHEY II ( ABSCESSO PÉLVICO)=> drenagem percutânea ou transvaginal + tratamento clínico. Pode precisar de cirurgia nos casos refratários
FORMA COMPLICADA
- HINCHEY III e IV (peritonite difusa) => SEMPRE CIRÚRGICO
- —-> RETOSSIGMOIDECTOMIA A HARTMANN
- —-> LIMPEZA EXAUSTIVA DA CAVIDADE
- —->SUPORTE EM AMBIENTE INTENSIVO
FORMA COMPLICADA
PACIENTE JA CHEGA COMPLICADO
- Peritonite difusa
- Adbome em tábua
- -Grave
- -Pneumoperiônio
===>LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM CIRURGIA A HARTAMANN
APÓS CIRURGIA
--3 A 4 SEMANAS: aumenta ingesta de fibras, hídrica e posteriormente faz uma colonoscopia pois pode ser um tumor que pode simular um quadro de diverticulite. #### DIVERTICULITE NÃO É FATOR DE RISCO PARA CCR) ####
CIRURGIA DE HARTMANN
–Ressecção do Sigmóide + Reto Alto
ANASTOMOSE COLORRETAL PRIMÁRIA
- -não pode ser diverticulite complicada
- -se complicada, no máximo HINCHEY II ou II
- -paciente compensado
ANASTOMOSE COLORRETAL - SECUNDÁRIA
- FAZ UMA DERIVAÇÃO EM HINCHEY III e IV
- —-> trás segurança para o paciente
- —-> paciente muito grave pela diverticulite
- —-> com muitas comorbindades
ATENÇÃO
RETOSSIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA TERMINAL + SEPULTAMENTO DO COTO RETAL
==CIRURGIA DE HARTMANN
DOENÇA DIVERTICULAR
outras formas de apresentação clínica
- -PACIENTE ASSINTOMÁTICO
- -PACIENTE COM DIVERTICULITE AGUDA —> podem complicar com estenose ou fístula
- -HDB
–PACIENTE ASSINTOMÁTICO
- -Paciente tranquilo, controlamo fator de risco aumentando ingesta hídrica, fibras e sinais de alarme
- -Colonoscopia não é realizada pela diverticulite, mas pq ele ja deve ter idade por rastreamento por CCR.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- Hematoquezia
- -Enterorragia
- ——> manejo: paciente devera ser internado, recebe uma EDA para afastar HDA MACIÇA como causa do sangramento e após COLONOSCOPIA para diagnóstico + terapia
DIVERTICULITE
TRATAMENTO
——FORMAS COMPLICADAS X NÃO COMPLICADAS
APÓS FASE AGUDA
- -3 a 4 semanas com orientações dietéticas
- ——> COLONOSCOPIA
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
ESTENOSE PÓS DIVERTICULITE
- COLONOSCOPIA= afastar estenose maligna
- -TOMOGRAFIA= exame para diagnóstico
- -ENEMA OPACO= contrastado
TRATAMENTO PÓS DIVERTICULITE
ESTENSOE
- ASSINTOMÁTICO: orientações
- -SUBOCLUSÃO: conservador/ cirúrgico
- -OBSTRUÇÃO BAIXA==> cirúrgico
- -CASOS SELETOS => dilatação. Porém não muito efetiva e corre o risco de romper a fistula
FISTULAS
–ABSCESSO–> DRENAGEM ESPONTÂNEA–>OUTRA VÍSCERA –> TRAJETO FISTULOSO
SÍTIOS MAIS COMUM
- -BEXIGA: pneumatúria, fecalúria, ITU
- -VAGINA ÚTERO: colovaginal, colouterina, descarga patológica com infecção ginecológica de repetição
DIAGNÓSTICO
– exame contrastado
==> TOMOGRAFIA COM CONTRASTE ENDOLUMINAL RETRÓGRADO
==>ENEMA OPACO –se não tiver disponível
TRATAMENTO
- -Conservador inicial
- -Cirúrgico eletivo
- —>RETOSSIGMOIDECTOMIA E FECHA A FÍSTULA.
