Doença Cardíaca Isquémica - Angina Estável Flashcards
Doença cardíaca isquémica
Crónica ✦ Angina estável Sindrome coronário agudo ✦ Angina instável ✦ EAMCSST ✦ EAMSSST
Causas de morte em 2020
1ª Cardiopatia isquémica
3ª DPOC
10ª Hepatopatia alcoólica
Determinantes do consumo O2
Frequência cardíaca
Contractibilidade miocárdica
Tensão da parede miocárdica
Sangue flui através das coronárias de maneira fásica.
Sendo que a Maior parte do fluxo ocorre na:
Diástole
75% da resistência do fluxo coronário ocorre por meio de 3 grupos de artérias:
o R1 - Grandes artérias epicárdicas
o R2 - Vasos pré arteriolares
o R3 - Vasos capilares arteriolares e intramiocárdicos
Na ausência de obstruções ateroscleróticas significativas, R1 é nulo – principal determinante de resistência coronária é encontrado em R2 e R 3
Isquemia miocárdica ( não raramente 2 ou mais causas coexistem ):
↓ Fluxo coronário
- Atosclerose
- Espasmo (angina Prinzmetal)
- Trombos, êmbolos, aortite (sífilis)
- Angina microvascular – vasos de resistência coronários não dilatam ou contraem anormalmente
- Anormalidades congénitas
# ↑Necessidade de O2
- HVE (++isquemia subendocardica)
# ↓Capacidade transporte O2 - !!! Rara/ causam isquemia isolada/, mas diminuem o limiar de isquemia em doentes com obstrução coronária moderada
- Anemia
- Presença de carboxihemoglobina
% Estenose coronária
50%
• Limitação da capacidade de aumento do fluxo para atender a > demanda miocárdica
80%
• Fluxo sanguíneo em repouso fica diminuído
> 80%
• Discretas diminuições adicionais do vaso estenótico ⇢ diminuir drasticamente a irrigação coronária – Isquemia em repouso ou com o mínimo stress
A LOCALIZAÇÃO da obstrução influencia a EXTENSÃO do miocárdio em risco de isquemia e determina a GRAVIDADE das manifestações clínicas.
Obstruções particularmente perigosas:
o Tronco da coronária esquerda
o Descendente anterior esquerda
Efeitos da isquemia nas alterações da repolarização no ECG
Inversão onda T → Isquemia intramiocardica não transmural
Infra ST → Isquemia subendocardica
Supra ST → Isquemia transmural
Principal causa de morte súbita por doença cardíaca isquémica
Instabilidade elétrica
- ESV - Taquicardia V - Fibrilhação V
Metabolismos cardíaco – Glicose vs Ácidos Gordos
Glicose Ácidos gordos
- Após refeição. • Jejum (70%)
- ↑trabalho cardíaco • Stress (adrenérgico)
- Agentes inotrópicos
- Hipóxia
- Isquemia leve
Angina ♂ e ♀
70 % dos doentes com angina são ♂
- Esta % é > nos doentes com < de 50 anos
- Nas mulheres + frequente apresentação atípica
Paciente típico:
♂ > 50 anos
♀ > 60 anos
> 1/3 das AI/EAMSST são em ♀
< 1/4 dos EAMCST são em ♀
Fatores precipitantes de angina estável
Exercício físico Emoção Angina nocturna Tarefas não habituais Refeições pesadas Exposição frio
Equivalentes anginosos
Dispneia
Náuseas
Fadiga
Tontura
\+ em ♀, idosos, DMCausas de desconforto torácico tipo isquémico persistentes mas SEM obstrução coronária significativa
+ em ♀
# Doença coronária microvascular # Nocicepção cardíaca anormal
Patologias associadas a angina sem aterosclerose coronária – Necessário exclui-las!
Estenose aórtica
Regurgitação aórtica
Hipertensão pulmonar
Cardiomiopatia hipertrófica
PCR de alta sensibilidade (entre 0 e 3 mg/dl)
Útil na decisão de iniciar ou n tx antidislipidémico
Útil na reclassificação dos doentes na categoria de risco intermédio com bases nos fatores de risco tradicionais
Parar prova de esforço com ECG
- Desconforto torácico
- Dispneia intensa
- Tonturas
- Fadiga severa
- Infradesnivelamento ST > 0,2mV (2mm) !!!
- ↓PAS > 10mmHg
- Taquiarritmia ventricular
Maior incidência de falsos + nos testes de stress
♂ < 40 anos sem sintomas e sem FR ♀ pré-menopáusicas sem FR Uso de fármacos cardioactivos Digitálicos e antiarrítmicos Alterações condução intraventricular Alterações em repouso do ST-T HVE Alterações do K+ sérico
!!Fneg: Patologia da artéria circunflexa
Contra-indicações à prova de esforço
Estenose Aórtica severa HTP severa Miocardite aguda Ritmo instável IC não controlada Endocardite infeciosa activa Angina em repouso nas últimas 48h
Situações em q se deve usar teste de stress farmacológico
Descondicionamento Dispneia de esforço Doença vascular periférica Doença músculo-esquelética (Revascularização miocárdia prévia)
Indicações para Angiografia Coronária
!!! Angiografia coronária não da info sobre a parede!!
- Sintomas severos apesar de medicação e candidatos a revascularização (ICP ou CRM)
- Dificuldades de diagnóstico
- Sobreviveram a paragem cardíaca
- Evidencia sugestiva de disfunção VE
- Alto risco de eventos coronários
Principais indicadores de PX nos pacientes com Cardiopatia Isquémica
Idade
Estado funcional Ve
Localização e gravidade da obstrução
Prova de esforço fortemente + para CI
Infra de ST ≥0,1 mV antes do estadio II
Infra de ST ≥0,2 mV em qualquer estadio
Infra de ST por mais de 5 min após interrupção do exercício.
Declinio da pressão sistólica > 10 mmHg durante exercício
Nitratos de longa acção
Nenhum dos nitratos de acção longa é tão eficaz quanto a NTG sublingual no alívio imediato da angina
Objetivos do tratamento da angina estável com beta-bloq
Atenuar a angina e Controlar a isquemia
!! Reduzem a mortalidade e as taxas de recidiva em pacientes com EAM prévio
Contra-indicações relativas aos beta-bloqueadores
o Asma e obstrução aérea reversível em doente com DPOC o Alterações condução AV o Bradicardia grave o Fenómeno Raynaud o Depressão
Em que situações preferir BCC em vez de beta-bloq
- Resposta inadequada à associação de Nitratos e beta-bloqueadores (substituir o nitratos por BCC diihidropiridinico)
- Efeitos laterais aos beta-bloqueadores
- Hx de asma ou DPOC
- Alterações da condução AV ou doença do nó sinusal
!!!!!!! 5. Angina Prinzmetal - Doença vascular periférica sintomática
Aspirina diminui eventos coronários em:
- ♂ assintomáticos > 50 anos
- doentes com angina estável
- pós EAM/angina instável
!!! Admnistração deve ser considerada em TODOS os pacientes com CI desde que não haja: • Sangramente GI • Alergia • Dispepsia
Prevenção de eventos CI após colocação de stent
Prasugrel !!
Revascularização coronária deve ser considerada
Fases instáveis da doença Sintomas não tratáveis Isquemia grave Anatomia coronária de alto risco DM Disfunção do VE
!! A revascularização deve ser realizada simultaneamente, porém jamais pode substituir a necessidade irrevogável de modificar os fatores de risco e avaliar o tratamento clínico
Indicação mais comum para intervenção coronária percutânea
Angina de peito apesar de tx médico com evidência de isquemia em teste stress
- Mais eficaz que tratamento médico a aliviar angina
- Melhora outcomes na angina instável e no EAM
!! Não está provada ↓ mortalidade e EAM na angina estável crónica comparada ao tratamento clínico optimizado
Reduzem morte na Sdr Coronária Aguda e Após colocação de stent
ASS + Clopidogrel
!! Não recomendados na CI crónica estável
Sucesso no tx da angina e recorrência com intervenção coronária percutanea vs cx de revascularização coronária
ICP CRM
Eficácia 95% 90%
Recorrência 10%(6meses) 25% (3anos)
Incidência AVC <
! Estenose do tronco da coronária esquerda geralmente é considerada contra-indicação à ICP – Realizar Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)!
! Em pacientes com DM, doença coronária do tronco esquerdo ou de 3 vasos, CRM foi SUPERIOR à ICP na prevenção de eventos cardíacos ou cerebrovasculares adversos
Sucesso primário da intervenção coronária percutânea é alcançado em > 95% dos casos e caracteriza-se por:
↓diâmetro luminal > 20%
Obstrução residual < 50%
Alívio da angina
Sobrevivência é melhorada com Cirurgia revascularização coronária em doentes com:
Doença tronco comum esquerdo
Doença de 2 ou 3 vasos com envolvimento proximal da descendente anterior esquerda
Disfunção do VE (FE <50%)
Doença coronária obstrutiva em sobreviventes de paragem cardíaca ou após taquicárdia ventricular sustentada
CRM prévia com múltiplas pontes venosas estenosadas
Reestenose após PCI e critérios de alto risco em teste não invasivos
