DM: Complicaciones cronicas Flashcards
Complicaciones cronicas microvasculares
-retinopatia DM
-Nefropatia
-neuropatia
FP
-Hiperglicemia daña la vasculatura
-Depende del grado y duracion de la hiperglicemia
-Otros factores que contribuyen: HTA, dislipidemia, obesidad, tabaquismo
-Tambien en gente con prediabetes
-El sorbitol se comienza a acumular en la celula y causa daño y gasta el glutation causando auemnto de radicales libres. Genera tambein estres osmotico porque entra agua a la celula.
-La glucosa tambien empeiza a glicosilar proteinas lo que hace que empiece a perder sus funciones , la mas comun es la Hb
-Genera aumento del VEGF que genera vasos de neoformacion que llevana. hemorragia por ejemplo a nivel de la retina. (auemta por isquemia producto del daño microvascular)
Complicaciones cronicas macrovasculares
-Ateroesclerosis: IAM, AVE
Nefropatia diabetica
-Principal causa de falla renal terminal
-Principal causa de dialisis
-Primero hay una hiperfiltracion compensatoria y luego una caida progresiva de la VFG
-Alteracion de los podocitos -_> albuminuria
-Microalbuminuria: 30-299mg/24h
-Macroalbuminuria: >300mg/24h
-Histologia: engrosamiento de la membrana basal, microaneurismas, Noduos mesangiales (cuerpos de kimmelsteil-wilson)
Screening:
-Microalbuminuria/creatinuria en muestra de orina aislada o albuinuria en recoleccion de orina 24h
-Cratinina plasmatica y BUN
-Control anual desde el Dx (DM2) o 5 años luego del dx en (DM1) y luego anual.
-ITU, ejercicio, hematuria pueden elevar falsamente la proteinuria.
Cuando sospechar otra causa de nefropatia:
-Px diabetico de menos de 5 a de evolucion, especialmente si es tipo 1
-Si tiene PA normal
-Hematuria
-Sin retinopatia en DM (especialmente DM1)
Etapificacion NefroD
Segun VFG
-I: >=90
-II: 90-60
-III <60
-IV: <30
-V <15
Segun albuminuria: A1(<30),A2(30-299),A3 (>300)
Manejo NefroD
- Control PA
-IECA/ARAII (especialemente en albuminuria o creatinuria –> disminuye macroalbuminuria en 60-70%)
-Obj: 130/80
-IECA ARAII pueden hacer caer en un 30% la VFG al incio , si es mayor a esto suspender.
-Puede estar en monodosis con otros medicamente en situaciones especiales :
-No tienen indicacion si aun no es hipertenso o no tiene microalbuminuria.
2.Control glicemia
-33% de reduccion de progresion
-DM1 transplante de pancreas –> revertir glomerulopatia a 10a
-Drogas con efectos adicionales al control de glicemia:
a)Metformia: manejo de micro y macroalbuminuria, es la primera indicacion, se debe bajar la dosis en VFG <45 y suspender en <30
b)iSGLT2: obj reducir albuminuria > 30%, si tiene macro dejar si o si independiente de la Hb glicosilada. Canaglifozina puede usarse en VFG<30.
-A-GLP1: Si tiene riesgo CV muy alto
3.Manejo dislipidemia
4.Suspender tabaco
5.Dieta
-Hiposodica sobretodo si tiene HTA, si no es entonces se recomienda menos de 2300mg de sodio al dia
-Si ya esta en etapa 3 deberia ser proteinas 0.8gr/kg (vfg <60) y subirlas cuando este en dialisis a 1.2 o 1.3
6.Antagonistas receptor mineralocorticoide: Finerenona ( si no puede usar iSGLT2) no hay en chile , puede servir en la nefropatia y en la IC.
7.tto hiperuricemia
-Se asocia a mas riesgo de nefropatia
-Manejo farmacologico y dieta si hay tiene hiperuricemia. ( ocurre de etapa 3 en adelante)
8.Correccion de hiperfosfatemia y acidosis
Neuropatia diabetica
-Muy comun (50%)
-Es de Dx por exclusion
-Dx diferenciales: Deficiencia v12, hipotiroidismo, Polineuropatia inflamatoria cronica, uremia, vasculitis, paraproteinemia, amiloidosis, VIH.
-50% son asintomaticas : revisar lesiones
-Puede presentar sintomas sensitivos o dolor neuropatico
-Tambien se ve en pacientes con prediabetes: hacer estudio con electromiogradia
Clasificacion de ND:
1.Polineurpatia sensitiva simetrica distal
-Manifestacion mas comun
-Puede ser asintomatica
-Dolor quemante, electrico o adormecimiento en calcetin, es mas intensa en los pies y va pasando hacia arriba, tambien puede ser en guante.
-Fibras largas o grandes: perdida de sensibilidad a la palpacion superficial, vibracion y Tº, con perdida de reflejo, propiosepsion
-Fibras pequeñas: dolor y tº?
-Empeora con el mal control glicemico y nocturno.
2.Mononeuropatias
-Mas raro
-Inicio mas subito.
-Puede comprometer cualqueir nervio, los mas comunes son ulnar, meniano y radia.
-Se puede asociar a atrapamiento del nervio
3.Autonomicas
-Dentro de las difusas
-Son de las mas comunes
-Gastroparecia, constipacion , diarrea, anhidrosis, vejiga enurogenica, disfuncion erectil, taquicardia de reposo, hipoglicemias inadvertidas, isquemia silente ( no se dan cuenta de un IAM)
Screening: igual que nefropatia
-DM2: anual
-DM1: luego de 5 alños del diagnostico y luego anual.
DX:
-Revisa pies, pulsos distales y llene capilar, ROT, diapason 128 hz, test con monofilamento, peuden tener heridas complejas que evolucionan a artropatia de Charcot ( caracteristica de DM)
Manejo:
1.Manejo hiperglicemias
2. cambios estilo de vida
3.control de otros factores de riesgo
4. dolor neuropatico: Pregabalina , duloxetina, opioides ( no recomendado por posible dependencia), tapentadol ( no en chile) , triciclicos (amitriptilina) , otros.
5.Gastroparesia
-Dieta baja en grasa y fibra
-Poca cantidad
-Suspender drogas que alteren la motilidad intestinal : DPP4 y agonistas GLP1 que enlentecen el vaciamiento gastrico , opioides, anticolinergicos y triciclicos contraindicados
-Metoclopramida como recomendacion para nauseas y vomitos.
-Loperamida para diarrea
Retinopatia diabetica
-Complicacion microvascular mas comun
-Causa mas comun de ceguera
-Glaucoma y cataratas son mas frecuentes en DM
-DM1: casi 100% con RD a 20 a, el embarazo deteriora mas
-DM2: 60% a los 20a
-Clasificacion: No proliferativa o proliferativa
A) No proliferativa: Hemorrafias, exudados cereos, microaneurismas, edema de retina
B)proliferativa: vasos de neoformacion en la superficie de la retina, hemorragia vitrea y desprendimiento de retina por traccion, exudados algodonosos como signo inminente . Es mas grave por que causa mas ceguera, peude pasar de no proliferativa a proliferativa
Retina en RD: Mayor cantidad de vasos y mas gruesos (proliferativa); exudado cereo, exudado algodonosos (mas blanco que los cereos), mcroaneurismas
Mecanismos que generan ceguera de la RD:
-Desprendimiento de retina
-Hemorragia vitrea o preretinal
-Edema macular : en no y si proliferativa
-Es mas lenta y progresiva
Fx de riesgo en DM:
-Duracion de la diabetes
-HbA1c
-PA
-*Dislipidemia
Screening: Igual con fondo de ojos.
Manejo:
1.Control glicemia
2.HTA
3.Dislipidemia
4. cuando ya tiene la retinopatia proliferativa el tto es fotocoagulacion laser y uso de ranibizumab (anti VEGF)
5. Si es NO proliferativa el manejo es intensificar el manejo de glicemia, HTA, dislipidemia, etc.
Resistencia a la insulina y prediabetes
-Menor actividad de la isnulina a nivel celular
-Genera hiperinsulinismo compensatorio
-Generalmente asociado a un aumento de la grasa visceral (hipertrofia del tejido graso) : que produce adipoquinas –> inflamacion , tambien interfieren en la relacion entre adiponectina y leptina por lo que causa mas hambre en el paciente.
-Causas: genetico, etnico( latinos e hispanos), ambiental, farmacos, fisiologico (adolescencia, embarazo y envejecimiento)
-FP: no se fosforila adecuadamente el IRS1, empeiza resistencia a la insulina –> no se expone el GLUT4. a la membrana.
Indice HOMA
Glicemia ayuno x insulinemia basal / 405
-Hay RI cuando es >= 2.6 y se asocia a otras manifestaciones clinicas de RI
TTO RI
-Normoglicemia: Medidas no farmacologicas
-SOP: todas las afectadas: medidas no farmacologicas; Deseo de fertilidad: Medidas no farmacologicas y metformina
-DM2 o prediabetes: No farmacologico + metformina
*COMPLETAR
Prediabetes
Incluye:
-Glicemia en ayunas alterada: 100-125 mg/dl
-Intolerancia a glucosa : 140-199 mg/dl
*HbA1c: 5.7-6.4
TTO:
1)CEV
-Dieta
-Ejercicio
-Baja d epeso: por cada Kg de reduccion de peso el risgo de DM baja en un 16%
2)Farmacologico
-Metformina : SIEMPRE porque es un paciente con RI e Hiperglicemia. MAS de 1.5gr al dia.
-Glitazonas: generan aumento de peso y son caras
-Agonistas de GLP1: cuando teine sobrepeso u obesidad.
3)Cirugia bariatrica
-Reduce el riesgo de DM en un 77%
*Considerar estatinas
