1.Diabetes Flashcards
Definición
Grupo de enfermedades metabólicas que comparten el fenotipo de hiperglicemia
Factores que contribuyen a la hiperglicemia
-Reducción de la secreción de insulina (mas temprano en la DM1 que en DM2)
-Reducción de la utilización de glucosa (DM2)
-Aumento de la producción de glucosa (Aumento de la gluconeogenesis hepatica en tipo 1 y tipo 2)
*Son dependiendo del el tipo de DM
Factores de riesgo
-El primer factor de riesgo que aumenta la probabilidad es ser mujer.
-A mayor edad aumenta el riesgo.
-Bajo nivel socioeconomico (baja escolarización )
-Antecedente familiar (primer grado)
-HTA
-Aumento del IMC (Estado nutricional)
-Obesidad central
Complicaciones DM2 en Chile
-1 de cada 3 diabético tiene función renal alterada medida por albuminuria moderada.
- 8% presentan úlceras en EEII
-5.6% Retinopatía diabética.
Fisiología islotes de Langerhans
-Cel alfa: glucagón —> en DM producen mas porque hay un aumento de la gluconeogenesis.
-Cel beta: insulina —> clasica cel alterada en DM
-Cel delta: Somatostatina
Factores que disminuyen el riesgo
-Tener estudios universitarios
-Nivel de ingresos mas altos
-Ser fumador (podría ser protector pero no hay estudios que lo demuestren)
-Consumo de alcohol medio o alto, aumento un poco el riesgo pero no es evidente?
-Autoreporte de bienestar/ salud.
Insulina
-Granulo maduro celula beta:
—90-95% insulina madura y peptido C.
—5-10% proinsulina
-Se produce como pre pro insulina (tiene una señal de secuencia y 3 peptidos: cadena A , B, C)
-Después pierde la señal de secuencia y finalmente los peptidos.
-El peptido C es un examen que se usa para medir indirectamente la cantidad de insulina que una persona está produciendo.
-Si sospecho DM1 o DM2 puedo pedir el peptido C, si está muy bajo seria DM1, en donde no se produce la insulina o se produce de forma deficiente.
*Al comer, la glucosa entra por GLUT2 a las células beta pancreaticas , genera un aumento de ATP que va a a cerrar los canales de potasio ATP dependientes. Este cierre permite la entrada de calcio y posterior liberación de insulina. Luego la insulina liberada permite el ingreso de glucosa a todas las células del cuerpo a través del GLUT 4 , ya que al unirse al receptor de insulina, la parte intracelular de este se fosfórica activando una cadena de fosforilacion que permite que este GLUT4 se exprese hacia el exterior de la celula.
Efectos de la insulina
Glucosa:
-Aumenta la utilización de glucosa
-Aumenta la síntesis de glucógeno y disminuye la glicogenolisis
-Disminuye la gluconeogenesis
Lípidos:
-Aumenta la síntesis de lípidos
-Disminuye la lipólisis tejido adiposo
-Inhibe la cetogenesis ( si hay insulina no hay cetogenesis)
Proteínas
-Aumenta la síntesis de proteínas
Glucagón
-Hormona catabólica, efectos antagónicos a la insulina
-Insulina, GLP-1 y GIP son potentes inhibidores
-Glicemia baja, sistema colinergico y adrenergico aumentan su secreción
Efectos glucagón
Glucosa:
-Neoglucogenesis
-Glicogenolisis
Lípidos:
-Lipólisis
-Inhibe la síntesis de neolipidos
-Cetogenesis hepatica
Proteínas:
-Movilización de aa desde músculo para la neoglucogenesis.
Fisiopatología DM-1
-Debido a la destruccion de cel beta del páncreas oor un proceso predominantemente autoinmune en el 90% de los casos. —> hay inducción de autoinmunidad y destruccion de cel b principalmente mediado por linfocitos T.
-Incidencia según historia familiar es menos intensa que la DM2.
-Asociación con otras enfermedades autoinmune y endocrinas
-50% debut menor de 15 años (escolar y adolescente)
-Resto entre 25-30 años y posterior LADA.
-Hay un gen predisponente de DM1 que va generando destruccion de células pancreaticas y habitualmente hay algún gatillante ambiental que determina que la diabetes se genere y se exprese.
-La mayoria de los pacientes (90%) tiene Ac anti cel B (islet cel anti bodies ICA) al momento del diagnostico: IAA, GAD 65, IA2 e IA2-b, Zn-T8) —> Si tiene mas de 2 ac positivos tiene mas probabilidad de tener DM1, en general no se testera a niños sanos aunque tengan familiares con DM1.
-<40% de cel beta: alteraciones fase rápida de secreción de insulina ( alteraciones solo evidentes con carga de glucosa ev o estrés)
- < 80-90% de cel beta: Insulina insuficiente para suprimir la producción hepatica de glucosa, menor captación periférica de glucosa, glucosuria y diuresis osmotica ( glucosa>180 —> 240?), lipólisis y cetogenesis/ proteolisis muscular.
Etapas DM1
Etapa 1:
-Tiene anticuerpos
-Esta normoglicemico
-Sin síntomas
-No tiene intolerancia a la glucosa ni glicemia en ayuno alterada.
-Ya hay una destruccion potente en el páncreas
-Mientras más exposición haya al gatillante ambiental, mas se van a destruir las cel beta.
Etapa 2:
-Cuando ya hya un 40% de cel beta destruidas.
-Hay una leve alteración de la glicemia.
-Se puede tener una pre-diabetes en un niño.
Etapa 3:
-Paciente con menos del 80-90% aprox va a tener polidipsia, poli úrica y polifásica.
-Tiene los criterios para diagnosticar una diabetes.
Fisiopatología DM2
-90-95% de los DM
-Suele ser diagnosticada varios años después del inicio de la hiperglicemia
-Factor de riesgo genético + ambiental: Edad, mujer, obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares ( mayor que en DM1), si hay un familiar directo con DM2 hay un aumento del 50% de las probabilidades de tener DM2.
-Resistencia insulinica:
–Es lo primero que ocurre
—Músculo tiene menor fosforilacion de IRS-1–> menor translocacion de GLUT4
—Hígado tiene mayor neoglucogenesis facilitada por aumento de la concentración de ácidos grasos libres ( y por aumento del glucagón)
-Disfunción cel beta:
–Ocurre despues
—Hiperinsulinemia cronica: agotamiento de cel beta.
-Glucotoxicidad y lipotoxicidad > apoptosis y estrés oxidativo.
-Octeto de órganos involucrados.
-Disminución del efecto / producción de las incretinas.
-Mayor lipólisis del tejido adiposo lo que aumenta mas la hipoerglicemia.
-Riñón: reabsorción mayor de glucosa, por que la glucosuria es con un setting mayor a lo normal ( antes era 180 y ahora esta en 240) —> por eso sirven como target los inhibidores de SGLT2.
-En el músculo hay menor captación de glucosa por la resistencia a la insulina.
-Hay una disfunción de neurotransmisores que genera mas hambre y disminuye la saciedad
-Aumento de la síntesis de glucosa en el hígado, por aumento del glucagón y alteración de las células alfa del islote.
Tratamiento DM1
-Esquema de insulina intensificado: insulina basal + insulina rápida precocidad según ingesta de CHO y glicemia (bolos)
-Bomba de insulina subcutánea continua: puede mejorar el control metabólico entre 0,5-1 & HbAt1c y TIR
Sospechar DM2
-Hacer screening en paciente con sobrepeso u obeso que tenga 1 o mas de los siguientes: Familiar de primer grado con DM, Etnia de alto riesgo ( latinos), historia cardiovascular, HTA, perfil lípido o sugerente de un síndrome metabólico ( HDL <35 y/o TG >250
-Paciente con prediabetes HbA1c >=5.7%
-Mujer con diabetes gestacional
-Si el resultado es normal, debe repetirse en un intervalo de 3 años dependiendo del riesgo inicial.
-VIH, el Tto anti retro viral aumenta el riesgo de DM.
-A todos los otros pacietnes que sean mayores de 35a testear cada 2 o 3 años.
