DM: Complicaciones agudas Flashcards
Tipos
-cetoacidosis diabetica y coma hiperosmolar
-Hipoglicemia
CAD
-3 componentes: Hiperglicemia + Aumento cuerpos cetonicos +Acidosis metabolica
-Mas feceunte que SHH
-2/3 son DM1 aunque tambien puede ser DM2 con insulinopenia severa
-Deficit de insulina absolito, no puede frenar la cetosis : en ausencia de insulina aumenta la lipaasa, la cual incia la cetogenesis, destruye tejido adiposo (acidos grasos libres y glicerol), que van al higado y producen cuerpos cetonicos ( cetona, b-hidroxibutirato! y acetoacetato) y estos generan acidosis al ser utilizados
-Tambien hay aumento de las enzimas gluconeogenicas que contrubuye a la hiperglicemia, diuresis osmotica y alteraciones hidroelectroliticas.
SHH
-Severa hiperglicemia + Hiperosmolaridad + Deshidratacion
-Deficit relativo de insulina
-Es de desarrollo mas lento que CAD : hay poliuria osmotica que ha permanecido y perpetuado por sias o semanas, eso genera la hiperosmolaridad y deshidratacion importante
-Muchas veces en adulto mayor por perdida del mecanismo de la sed.
-NO hay cetoacidosis porque aun hay secrecion de insulina
-Es mas grave que CAD (mortalidad 5-20%)
-Muchos pacientes tiene hipernatremia pro la diuresis osmotica , el deficit de agua es mayor que el deficit de Na+
-El k+ tambien se pierde por lo que podria estar bajo
Factores desencadentantes
-Infecciones
-Insuficiencia de la terapaia, abandono de la terapoa, debut de diabetes ( DM1 con CAD y DM2 con SHH)
-Pancreatitis (ojo DM2 tiene mas hiperTG pro lo que pueden hacer mas pancreatitis)
-IAM: siempre pedir ECG
-ACV
-Inicio de drogas nuevas: corticoides, tiazidas, antipsicoticos.
*iSGLT2: CAD euglicemica
Dx CAD
1)Anamnesis y EF
-Poliuria y polidipsia
-Tiempo de evolucion rapida 1 o 2 dias maximo
-Sintomas de acidosis: R. Kussmaul (rapida y profunda),Mareos, Vomitos, Dolor abdominal
-Compromiso de conciencia: Rara vez alterado
lAB:
-Glucosa en sangre >250
-pH alterado: leve (7.25-7.3), moderada (7- <7.24), severa (<7)
-Bicarbonato: L15-18, M 10-<15, S <10
-Cetonuria presente
-Cetonemia presente
-Osm plasmatica variable
-Anion GAP: L >10, M >12, S >12 ( mucho mas alto que en SHH)
-Estado mental L: alerta, M:alerta o somnoliento, S: sopor o coma.
*K+: alto por redistribucion entre los tejidos a pesar de que a nivel corporal este bajo.
Dx SHH
1)Anamnesis y EF
-Lento, al menos 1 sema
-Sintoams de acidosis: mucosas secas, mecanismos de la sed
-CC: Asociado a hipernatremia, sopor produnfo, coma, convulsiones, docalidad neurologica
Lab:
.Glucosa en sangre > 600
-pH arterial >7.3
-Bicarbonato > 18 (mucho mas alto que en CAD)
-Cetonuria : poco
-Cetonemia: poco
-Osm plasmatica: >320
-Anion GAP variable
-Estado mental: sopor/coma
tto
obj: Corregir deshidratacion, hiperglicemia, alteraciones electroliticas e identificar el evento precipitante
*Hacer control frecuente (2h) de glicemia, pH y ELP para evitar complicaciones: Hipokalemia grave e hipoglicemia.
1)Fluidos EV
2)Insulina
3)K+
4)Bicarbonato ( no se usa)
1.Fluidos EV
-Si tiene deshidratacion severa (SHH) dar SF 1LT al 0.9% por una hora.
-Si tiene deshidratacion moderada hay que ver el Na+ corregido, si esta alto o normla pasar SF 0.45% 250-500ml/hr dependiendo del estado de hidratacion y tipo de paciente, si esta el Na+ bajo paso 0.9% SF 250-500ml
-Cunado la glucosa llege a 200 en CAD o 300 en SHH cambiar a 5% Dextrosa con 0.45 SF (suero glucosado) 150-250ml/hr o dar comida por riesgo de hipoglicemia
2.Insulina
-NO administrar insulina antes de tener los niveles de K+. –> Riesgo hipokalemia –> arritmia
-comenzar con bolo de 0.1 U/Kg y luego 0.1 U/kg/hr en BIC (normalmente se diluye 100UI insulina en 100ml de suero)
-Se espera reduccion de 70-50 mg/dl por hora en CAD y 70 a 100mg/dl por hora en SHH, si no se logra, subir dosis insulina.
-Si se llega a glicemias de 200mg/dl en CAD y el paciente esta en insulina cristalina mayores a 2, reducir a la mitad y suero glucosado . Si eran menores a 2 entonces mantener y dar suero glucosado.
-En SHH si llega a glicemias de 300mg/dl, ocurre lo mismo, si la bomba era > 2U/hr bajar dosis al 50% y dar glucosa, si era menor mantener y dar glucosa.
3.Potasio
-Pedir a penas llega el paciente
-K+ <3.3 : Bajo –> no dar insulina hasta corregir , 3 amp (20-30meq) en 500ml de suero en 2-4hr
-K+ 3.3 -5.2 : Intermedio: dar 2 amp en SF por litro (para mantenerlo entre 4-5)
-K+ >5.2: Alto: pasar insulina y controlar K cada 2h.
4.Bicarbonato: no se usa
-pH > = 6.9 no dar bicarbonato
-pH <6.9 dar bicarbonato
Criterios de resolucion
CAD:
-Glicemia <200mg/dl
-HCO3 > 15 meq/l
-pH > 7.3
-Anion GAP <12
HHS
-Osmolaridad normal
-Recuperar conciencia
Hipoglicemia
-En contexto de diabetes se define como glicemia <70mg/dl
-Sintomatica o asintomatica
-Hipoglicemia sintomatica severa: requiere la administracion de glucosa o glucagon por un tercero debido a perdida de conciencia. Debe se <70 con CC asociado.
Sintomas
-adrenergicos: Priemros en aparecer dados por las hormonas de contrarregulacion liberadas: sudoracion, taquicardia, temblor, palidez, ansiedad, hambre, irritabilidad, dolor de cabeza y mareos.
-Neuroglucopenicos: Mas severos, porque no esta llegando glucosa al cerebro: confusion, hablar raro, fatiga, perdida de conciencia, alteracione spupilares, convulsiones, coma.
*Siempre tomar HGT
Clasificacion de hipoglicemias
1º barrera: 80
-Disminucion de secrecion de insulina
-Auemnto de glucosa hepatica y renal
2ºbarrear: : 65-70
-Aumento de glucagon: aumenta la glucogenolisis y gluconeogenesis
-Liberacion de epinefrina: auemtna la produccion de glucosa hepatica y renal, enor utilizacion de glucosa periferica, produce sintomas adrenergicos
3º barrear: 50
-Liberacion de cortisol y GH
-Confusion, letargia, convulsiones, coma
FP hipoglicemias
-Menor disponibilidad de glucosa: por ayuno, ejercicio, consumo excesivo de OH
-Aumento de la sensibilidad de insulina /aumento de la insulina disponible: Dosis excesica de insulina, baja de peso, ejercicio regular, o en al mitad de la noche, falla renal ( menor clearence y se acumula)
FX de riesgo para hipoglicemia:
-episodio previo de hipoglicemia severa
-Glicemia baja
-No darse cuenta
-Mucho tiempo de tto con insulina
-Neuropatia autonomica, por clearence de insulina
-ERC
tto hipoglicemia
Intrahospitalaria
Con compromiso de conciencia
-25gr de glucosa IV (SG 30% 4 amp de 20ml o glucagon 1mg IM si no hay via venosa)
SIN compromiso de conciencia
-15gr de glucosa VO o colacion
Ademas:
-Controlar glicemia y clinica en 15min, readministrar si glicemia <70
-Si despues de 2-3 tomas no mejora, instalar SG al 10%
-Siempre evaluar etiologia.
Ambulatoria
-Enseñar a los px
-15gr de glucosa o carbohidrato (deberia subir 30mg/dl la glicemia)
