Diurétiques

Question 1

Intérêt des diurétiques dans les Tx de l’HTA

Answer 1

• largement utilisés dans le traitement de l’HTA, particulièrement les thiazides, seuls ou en association. Ils sont indiqués dans l’HTA systolo-diastolique ou
  systolique isolée.
• généralement bien tolérés et on a des preuves de leur efficacité pour diminuer la pression artérielle et les complications cardiovasculaires.

Question 2

Nommez les différentes catégories de diurétiques et les médicaments pour chacune

Answer 2

A. Tubule proximal
► Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique :
acétazolamide (DiamoxMD)
B. Diurétiques de l’anse
► Acide éthacrynique (EdecrinMD);
► Dérivés sulfonamidés de l’acide anthranilique :
furosémide (LasixMD), bumétanide (BurinexMD)
C. Segment initial du tubule contourné distal
► Thiazides : hydrochlorothiazide (Hydrodiuril);
► Analogues des thiazides : métolazone (ZaroxolynMD),
chlorthalidone, indapamide.
D. Tubule collecteur cortical
► Antagonistes de l’aldostérone : spironolactone
(AldactoneMD), eplerenone;
► Bloqueurs des canaux sodiques : triamtérène
(DyreniumMD), amiloride (MidamorMD)

Question 3

Quels diurétiques sont HYPOkaliémiants?

Answer 3

• Diurétiques de l’anse
  ► Acide éthacrynique (EdecrinMD);
  ► Dérivés sulfonamidés de l’acide anthranilique :
  ❗️furosémide❗️ (LasixMD), bumétanide (BurinexMD)
• Segment initial du tubule contourné distal
  ► Thiazides : ❗️hydrochlorothiazide❗️ (Hydrodiuril);
  ► Analogues des thiazides : métolazone (ZaroxolynMD),
  chlorthalidone, indapamide

Question 4

Quels diurétiques sont HYPERkaliémiants?

Answer 4

Tubule collecteur cortical = ❗️ épargneurs de potassium❗️
► Antagonistes de l’aldostérone : spironolactone
(AldactoneMD), eplerenone;
► Bloqueurs des canaux sodiques : triamtérène
(DyreniumMD), amiloride (MidamorMD)

Question 5

Indications thérapeutiques des diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Answer 5

Acétazolamide (DiamoxMD)

• glaucome
• alcalose métabolique
• ❗️mal d’altitude❗️

Question 6

Indications thérapeutiques des diurétiques du Segment initial du tubule contourné distal

Answer 6

Thiazides et analogues

• Hypercalcémie (lithiases)
• ❗️HTA❗️
• Retention hydrosodée

Question 7

Indications thérapeutiques des diurétiques de l’anse

Answer 7

ex. Furosémide
- Hypercalcémie
- ❗️Rétention hydrosodée❗️ (œdème, IC) = hypervolémie
* efficace même si Clcr inf à 30 ml/min

Question 8

Doses équivalentes des diurétiques de l’anse

Answer 8

Acide éthacrynique (EdecrinMD) = 50-67 mg
Furosémide (LasixMD) = 40 mg
Bumétanide (BurinexMD) = 1 mg

Question 9

Doses équivalentes des diurétiques du segment initial du tubule contourné distal ainsi que leur durée d’action

Answer 9

Hydrochlorothiazide = 50 mg ⏳6-12h ❗️courte❗️
Chlorthalidone = 50 mg ⏳24-72h
Métolazone = 5 mg ⏳12-24h
Indapamide = 2,5 mg ⏳jusqu'à 36h

Question 10

Mécanisme de le l’Acétazolamide dans traitement du mal aigu des montagnes

Answer 10

Acétazolamide (DiamoxMD) = diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- l’action diurétique ↓ la pression du LCR. Une élimination accrue des bicarbonates ramène plus rapidement le pH sanguin à la normale.

Question 11

Site d’action de la plupart des diurétiques et causes d’une ‘résistance’ aux diurétiques

Answer 11

• membrane apicale des
  cellules tubulaires = doit se trouver dans la lumière du tubule
  pour avoir un effet.
• leur effet ↓ (résistance aux diurétiques) s’il y a
  présence d’une ↓ de la sécrétion tubulaire, par exemple dans les cas suivants :
  ► Dysfonction tubulaire (IR);
  ► Compétition pour les transporteurs organiques (cirrhose, IR);
  ► ↓ Liaison avec les transporteurs (hypoalbuminémie).
  *Les états oedémateux présentent fréquemment une ↓ de l’absorption intestinale
  des diurétiques, car il y a oedème de la paroi intestinale.

Question 12

Nommez les diurétiques de type sulfonamides ainsi que les conséquences

Answer 12

= inhibiteurs de l’anhydrase carbonique + thiazides + diurétiques de l’anse (sauf a. ethacrinique)
- groupement SO2NH2
- filtrés au glomérule
et également sécrétés par les cellules tubulaires
- entrent en compétition avec le système de sécrétion des acides, et entraînent ainsi un risque de crise de goutte chez les patients prédisposés
= ❗️hyperuricémie❗️ (effets métaboliques)
- ⚠allergie croisée sulfas (sulfonamides, sulfonylurées..)

Question 13

Mécanisme d’action des diurétiques du tubule proximal

Answer 13

inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- Cette enzyme permet:
• rein = réabsorption des bicarbonates (donc ⛔ = ↑ élimination HCO3 et ↓ réabsorption Na = diurèse alcaline)
⚠ si [HC03] sanguin trop ↓ = acidose métabolique
• œil = production d’humeur aqueuse (donc ⛔ = ↓ pression intraoculaire donc Tx glaucome)

Question 14

Pourquoi les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ont un effet diurétique faible?

Answer 14

Bien qu’il ↓ la réabsorption de HCO3 et du même fait celle du Na, cet effet de natriurèse est compensé par une réabsorption du Na aux autres niveaux (anse de Henlé, distal, collecteur) du néphron

Question 15

Effets indésirables de l’Acétazolamide (DiamoxMD)

Answer 15

o Plus 10 % : malaises, diarrhées, anorexie, goût métallique, polyurie;
o 1-10% : somnolence, étourdissements;
o Hyperuricémie, acidose métabolique, hypokaliémie

Question 16

Mécanisme d’action des diurétiques de l’anse

Answer 16

⛔cotransporteur Na+/K+/2Cl- sur l’anse ascendante = ↓ réabsorption Na, Cl et eau et ↑ élimination K, Ca, Mg
*15-20% du Na filtré est alors excrété = ❗️ effet diurétique le + puissant❗️

Question 17

Contre-indications des diurétiques de l’anse

Answer 17

► Déshydratation;
► Hypovolémie;
► Obstacle sur les voies urinaires;
► Encéphalopathie hépatique;
► Allergie aux sulfamidés (sauf ac. éthacrynique).

Question 18

Effets secondaires des diurétiques de l’anse

Answer 18

► En rapport avec la perte hydrosodée : hypovolémie, hypotension orthostatique,
déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle;
► Hypokaliémie : Suivi sanguin, ECG, arythmie (torsade de pointes).
► Hypomagnésémie;
► Hyperuricémie;
► Ototoxicité (habituellement réversible) : proportionnelle à la dose; plus en cas d’IR et formule IV, association aux antibiotiques aminosides;
► Réaction d’hypersensibilité : néphrite interstitielle aiguë allergique, dérivés sulfamidés
donc allergie croisée avec sulfamidés.

Question 19

Signes et symptômes d’hypokaliémie + valeur normale potassium

Answer 19

► Signes cliniques souvent ❗️peu spécifiques ❗️;
► Trouble du rythme ou de la conduction;
► Picotements au bout des doigts et des orteils, ainsi qu’autour de la bouche et des
narines;
► Soif intense;
► Nausées;
► Trouble digestif : constipation;
► Crampes musculaires : myalgie;
► Polyurie;
Valeur normale de la kaliémie : ❗️3,5 à 4,5 mmol/L. ❗️

Question 20

Mécanisme d’action des diurétiques du Tubule contourné distal

Answer 20

• inhibition du cotransporteur NaCl = ↓ réabsorption Na + ↑ diurèse = ↑ excrétion Na+ et Cl-
• l’action sur ce transporteur permet aussi ↑ élimination du K ce qui ↓ TA et active SRAA
• ❗️effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux❗️

Question 21

Pourquoi l’utilisation des thiazides et analogues est-elle remise en question?

Answer 21

En raison de leurs effets métaboliques (❗️qui dépendent de la dose❗️) : hypokaliémie
(menant à arythmies), ↑ des LDL, intolérance au glucose
(hyperglycémie), hyperuricémie, impuissance

Question 22

Effets indésirables des thiazides

Answer 22

► Électrolytes : ↓ Na+, K+ et Mg++ (faiblesse musculaire); ↑ Ca++;
alcalose métabolique;
► Métaboliques (dose supérieure à 50-100mg) :
o ↑ glycémie (tolérance aux glucides), urémie, goutte;
o ↑ LDL et TG (hyperlipidémie);
► Impuissance;
► Photosensibilité;
► Réactions allergiques cutanées.
**Toutefois, les effets indésirables sont moins fréquents avec une faible dose (12,5 à 25
mg/jour d’HCTZ).

Question 23

Contre-indications des diurétiques thiazidiques

Answer 23

► Insuffisance rénale sévère;
► Encéphalopathie hépatique;
► Allergie aux sulfamides.

Question 24

Mécanisme d’action des diurétiques du Tubule collecteur cortical

Answer 24

A. antagonistes de l’aldostérone (hormone minéralocorticoïde sécrétée par les glandes corticosurrénales en réponse à une stimulation par l’angiotensine II) = ↓ réabsorption Na et ↓ sécrétion K
B. bloqueurs des canaux sodiques (du côté luminal, ce qui empêche la réabsorption de Na et l’excrétion du K+)

Question 25

Nommez les antagonistes de l’aldostérone et leurs différences

Answer 25

• Spironolactone (AldactoneMD)
  ► Antagoniste compétitif pour le récepteur à l’aldostérone (anti-HTA et faible diurétique);
  ► Dans une moindre mesure, il est également un antagoniste des androgènes sur leur récepteur;
• Éplérénone (InspraMD)
  ► Inhibiteur sélectif des récepteurs de l’aldostérone (15-20x + d’affinité), et une affinité 500 fois plus petite pour les récepteurs androgènes (donc, moins d’effets « hormonaux »).

Question 26

Effets secondaires des antagonistes de l’aldostérone

Answer 26

► Hyperkaliémie (idem spiro et épléro) (surveiller) : Attention en IR ou si IECA ou ARA
► ❗️Effet antiandrogène (spironolactone)❗️ : gynécomastie (dépendante de la dose) même chez l’homme, troubles menstruels chez la femme (règles irrégulières), impuissance
(éplérénone 0,7%).

Question 27

Utilisation en clinique des diurétiques épargneurs de potassium

Answer 27

• HTA résistante
• présence d’hypokaliémie
• insuffisance cardiaque (antagonistes de l’aldostérone)

Question 28

Contre-indications des diurétiques épargneurs de potassium

Answer 28

► IR sévère (Cr sup. à 221 umol/L);
► IRA;
► Hyperkaliémie sévère (kaliémie sup. à 5 mmol/L avant le traitement);
► Attention pour l’éplérénone si prise d’un inhibiteur puissant du CYP3A4 (kétoconazole,
itraconazole, clarithromycine, ritonavir, etc.).

Question 29

Conseils généraux des diurétiques

Answer 29

► Prise de préférence le matin; si plus d’une prise par jour, dernière dose vers 18h00 (parfois 15h) afin d’éviter la nocturie!
► Hypovolémie et étourdissements;
► Peau plus sensible au soleil; (thiazidiques)
► Si prise pour l’IC (oedème) : ne pas arrêter brusquement;
► Si diarrhées / vomissements = perte de volume et perte digestive K : arrêter le diurétique
► Manger des aliments riches en K : bananes, oranges, tomates, brocolis (sauf si épargneur de K)

Question 30

Effets indésirables et complications des diurétiques

Answer 30

► Perte hydrosodée excessive (hyponatrémie, déshydratation);
► Troubles de la kaliémie :
o Hypo (acétazolamide, diurétiques de l’anse, thiazides);
o Hyper (diurétiques épargneurs de K);
► Effets métaboliques (diurétiques de l’anse, thiazidiques);
► Hyperuricémie (thiazides, diurétiques de l’anse);

Question 31

V ou F - Les diurétiques de l’anse sont ceux qui peuvent induire la plus grande élimination sodée

Answer 31

VRAI

- Ex. furosémide = effet diurétique le plus puissant

Question 32

V ou F - Les diurétiques de l’anse et les thiazides augmentent l’élimination de potassium

Answer 32

VRAI

- Ex. furosémide et HCTZ = hyPOkaliémiants

Question 33

V ou F - Amiloride diminue l’élimination potassique d’où un risque d’hyperkaliémie

Answer 33

VRAI

= bloqueurs des canaux sodiques = Tubule collecteur cortical (épargneurs de K)

Question 34

Quels diurétiques peuvent être combinés entre eux ?

Answer 34

• Thiazide (hypoK) + antagoniste aldostérone (hyperK) = surtout pour HTA réfractaire
• Diurétique de l’anse (hypoK) + antagoniste aldostérone (hyperK) = surtout pour balancer leur effets sur K
• Thiazide + diurétique de l’anse (rare, pas utilisé si HTA, seulement si œdème non contrôlé = on ajoute du métolazone au furosémide)

Question 35

Quel diurétique peut être utilisé lors d’insuffisance rénale?

Answer 35

Les diurétiques de l’anse.

- sont efficaces même lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min (contrairement aux thiazides)

Question 36

Quelle est le diurétique de choix lors d’allergie au sulfa?

Answer 36

Acide éthacrynique (diurétique de l’anse)
*les diurétiques du tubule collecteur (antagonistes de l’aldostérone et bloqueurs des canaux sodiques) sont aussi sécuritaires

Question 37

Ajustements des doses des thiazides ou apparentés

Answer 37

Hydrochlorothiazide = 12,5→25 
Chlorthalidone = 12,5→25
Indapamide = 1,25→2,5

Question 38

Ajustement des doses du furosémide

Answer 38

20→40→60→80 DIE ou BID

Question 39

Ajustement des doses des diurétiques épargneurs de K

Answer 39

- Amiloride 2,5→5→7,5→10 
\+ HCTZ : 2,5/25 → 5/50
- Triamtène + HCTZ : 25/12,5 → 50/25
- Spironolactone 12,5→25
\+ HCTZ : 12,5/12,5 → 25/25