Distúrbios da Coagulação e do Fator de von Willebrand Flashcards
Distúrbios hereditários
Doença de Von Willebrand
As Hemofilias
Deficiência do Fator XI (Hemofilia C)
Deficiência de Outros Fatores
Disfibrinogenemias
Deficiência do Fator XIII
Doença de Von Willebrand
Epidemiologia
Produção e funções
Pela interação entre o fator de von Willebrand (fvW) e o fator VIII da coagulação, resolvemos apresentar a doença de von Willebrand neste capítulo, apesar de ser um distúrbio da hemostasia primária (adesão plaquetária) e não propriamente uma coagulopatia.
A doença de von Willebrand (dvW) é a desordem hemorrágica hereditária mais comum, afetando 1% da população (pelo Cecil) ou 1 em cada 800 indivíduos (pelo Harrison).
O fator de von Willebrand (fvW) é um “multímero” composto por glicoproteínas de diversos pesos moleculares. Seus níveis plasmáticos normais estão em torno de 1 mg/dl.
Este fator, sintetizado pelo endotélio e pelos megacariócitos, é responsável pela adesividade plaquetária ao colágeno do subendotélio em sítios de lesão vascular. Outra função é formar um complexo com o fator VIII, funcionando como sua proteína de transporte e impedindo que este seja rapidamente depurado da circulação por proteases.
O distúrbio afeta basicamente o componente primário da hemostasia, pelo prejuízo à adesão plaquetária. Na maioria das vezes é do tipo brando, manifestando-se apenas pelo aumento da hemorragia imediatamente após procedimentos invasivos, como a extração dentária. A depleção do fator VIII ocorre pelo aumento da sua degradação enzimática, mas não a ponto de causar hemorragia por distúrbio da hemostasia secundária.
A desordem é herdada quase sempre com padrão autossômico dominante, ou seja, a história familiar geralmente é positiva.
Doença de Von Willebrand
Quis os tipos de doença?
Existem três tipos da dvW, sendo mais comuns os Tipos 1 e 2.
Na dvW Tipo 1, responsável por 80% dos casos, há uma redução leve a moderada nos níveis plasmáticos do fator (50% de atividade ou 0,5 mg/dl).
Na dvW Tipo 2, os níveis plasmáticos são normais, porém, há um defeito qualitativo do fator ou no tamanho dos multímeros. A doença pode ser dividida em Tipo 2A, que apresenta deficiência dos multímeros de peso alto e intermediário, ou Tipo 2B, no qual somente os multímeros de alto peso encontram-se deficientes, simplesmente por terem uma adesão exagerada às plaquetas. O resultado é a formação de agregados plaquetários que são rapidamente depurados do plasma. Neste caso, pode haver também trombocitopenia.
A dvW Tipo 3 é raríssima. Nesta situação temos ausência quase total do fvW com atividade do fator VIII muito baixa no sangue. É o único tipo de herança autossômica recessiva e que se manifesta com diátese hemorrágica grave (semelhante à hemofilia).
Doença de Von Willebrand
Clínica e Laboratório
A maioria dos indivíduos com dvW possui a forma leve, isto é, sem hemorragia espontânea. A suspeita sobrevém quando o indivíduo apresenta um sangramento imediato após trauma ou procedimentos invasivos (ex.: extração dentária). Nos casos moderados, o paciente pode manifestar equimoses, que surgem após diminutos traumas, sangramentos em mucosas, ou mesmo sangramentos gastrointestinais. Apesar da diminuição da atividade do fator VIII, não ocorrem as manifestações típicas das desordens da coagulação (hemartrose, sangramento para cavidades, tendões, grupamentos musculares etc.), com exceção do Tipo 3 da doença.
Os achados laboratoriais da triagem hemostática
são:
1- Tempo de Sangramento (TS) prolongado;
2- PTTa alargado (pela deficiência secundária parcial do fator VIII);
3- Demais provas da hemostasia normais.
O PTTa já pode alargar quando a atividade plasmática do fator VIII é inferior a 30%. A deficiência de fator VIII só é sintomática quando a atividade é menor que 5% (hemofilia A).
Tanto o TS quanto o PTTa podem estar normais, devido à flutuação na atividade do fvW e do fator VIII nas formas brandas da doença. Ou seja, a dvW pode cursar com todas as provas da hemostasia normais!
Doença de Von Willebrand
Diagnóstico
A confirmação diagnóstica é feita pelos seguintes testes:
(1) medida da atividade do fvW pelo Teste da Ristocetina;
(2) medida do antígeno do fvW por métodos sorológicos (ELISA).
A ristocetina é capaz de induzir agregação plaquetária em plasma rico em plaquetas de indivíduos normais. Este antimicrobiano induz a aglutinação de plaquetas inativas usando como “ponte” o fvW (em vez do fibrinogênio). Na dvW, a agregação plaquetária
pela ristocetina está especificamente prejudicada.
Assim, na dvW Tipos 1 e 3 (distúrbios quantitativos), tanto a dosagem do fvW quanto o teste da ristocetina estarão reduzidos, ao passo que na dvW Tipo 2 (distúrbio primariamente qualitativo), o teste da ristocetina estará muito mais alterado que a dosagem do fvW…
Doença de Von Willebrand
Tratamento
A orientação de evitar drogas antiplaquetárias (AAS e outros AINES) deveser bem frisada. No Tipo 1 (o mais comum), tanto a profilaxia do sangramento operatório quanto o tratamento das hemorragias leves podem ser feitos com DDAVP (desmopressina), um agente que aumenta a liberação do fvW a partir de seus sítios de estoque, como as células endoteliais (aumento de 2-7x nos níveis séricos). Este medicamento pode ser empregado pela via intravenosa (0,3 μg/kg em 50 ml de SF infundido em 20 minutos), subcutânea ou intranasal (150 μg spray em cada narina), com início de ação em 30-60min e duração de 6-12h. Recomenda-se, contudo, não administrar mais do que duas doses num período de
48h, pelo risco de taquifilaxia e hiponatremia...
O efeito do DDAVP nos tipos 2 e 3 da doença é menos confiável, sendo contraindicado no Tipo 2A.
A terapia mais eficaz da dvW, independente do tipo, é a reposição de concentrados ricos no fvW, que devem ser feitos como primeira escolha na vigência de sangramento grave, ou como “resgate” diante da refratariedade ao DDAVP. Os mais empregados na atualidade são os concentrados de fator VIII de alta ou intermediária purificação (Humate-P), que contêm fator de von Willebrand em quantidades satisfatórias e são submetidos, durante o preparo, à ação detergente e do calor, reduzindo a chance de transmitir partículas infecciosas como o HIV. O crioprecipitado é um hemocomponente rico em fvW, porém, tem como
desvantagem um maior risco de transmissão infecciosa, não sendo mais recomendado de rotina no tratamento ou profilaxia da dvW…
Para procedimentos dentários, em pacientes com a forma branda da doença, uma opção é a profilaxia com antifibrinolíticos. O ácido epsilon- aminocaproico (EACA) e o ácido tranexâmico são os dois mais utilizados. O EACA é feito na dose de 6 g VO 6/6h durante 3-4 dias após o procedimento. A dose do ácido tranexâmico é de 25 mg/kg VO 6/6h. Essas drogas inibem a ativação do plasminogênio aderido à fibrina, sendo mais eficazes contra hemorragias na mucosa oral.
