DIABETES MELLITUS Flashcards
No indivíduo assintomático, é recomendado utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual
a 126 mg/dl
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, e sem tratamento prévio, nos quais a HbA1c esteja abaixo de 7,5%
a monoterapia com metformina está recomendada como terapia inicial para melhorar o controle da glicemia e prevenir desfechos relacionados ao diabetes;
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento prévio, sem doença cardiovascular ou renal, e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%,
a terapia dupla inicial com metformina associada a outro antidiabético deve ser considerada para melhorar o controle glicêmico;
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, assintomáticos, onde a HbA1c é acima de 9%,
a terapia dupla com metformina associada à insulina deve ser considerada para melhorar o controle glicêmico;
Em adultos com DM2 sintomáticos (com poliúria, polidipsia, perda de peso) e que apresentam HbA1c acima de 9% ou glicemia de jejum igual ou acima de 250 mg/dl,
a terapia à base de insulina é recomendada para melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma transitória;
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, é recomendado o uso de um
inibidor do SGLT-2 ou agonistas do receptor GLP-1 (com benefício cardiovascular comprovado), associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares;
Pacientes sem complicações cardiovasculares ou renais
em relação ao tratamento inicial, se a HbA1c estiver abaixo de 7,5% faz-se a monoterapia com metformina; porém, se após 3 meses a HbA1c se mantiver acima de 7%, faz-se a terapia dupla com metformina + outro anti-diabético. Por outro lado, se o paciente for assintomático com HbA1c entre 7,5 e 9%, faz-se a terapia dupla com metformina + outro anti-diabético; porém, se após 3 meses a HbA1c se mantiver acima da meta, faz-se a terapia tripla com metformina + 2 outros antidiabéticos ou terapia baseada em insulina; e se mesmo assim, passados 3 meses, a HbA1c estiver acima da meta, faz-se a terapia quádrupla com metformina + 3 antidiabéticos ou terapia baseada em insulina. Ainda, se o paciente paciente for assintomático com HbA1c acima de 9%, faz-se a terapia dupla com metformina + outro anti-diabético ou terapia baseada em insulina; porém, se após 3 meses a HbA1c se mantiver acima da meta, faz-se a terapia tripla com metformina + 2 outros antidiabéticos ou terapia baseada em insulina; e se mesmo assim, passados 3 meses, a HbA1c estiver acima da meta, faz-se a terapia quádrupla com metformina + 3 antidiabéticos ou terapia baseada em insulina. Por fim, se o paciente for sintomático e com HbA1c acima de 9%, a opção é a terapia baseada em insulina com ou sem metformina - quando o paciente estiver clinicamente estável, pode-se tentar a terapia dupla com metformina + outro anti-diabético;
Pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica
deve-se iniciar o tratamento com terapia dupla com metformina + inibidor de SGLT-2 ou análogo de GLP-1. Se mesmo assim a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se partir para terapia tripla com metformina + inibidor de SGLT-2 + análogo de GLP-1. E, se mesmo com a terapia tripla a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se iniciar uma terapia quádrupla com metformina + inibidor de SGLT-2 + análogo de GLP + outro anti-diabético OU terapia baseada em insulina;
Pacientes com insuficiência cardíaca:
deve-se iniciar o tratamento com terapia dupla com metformina + inibidor de SGLT-2, independente do valor da HbA1c. Se mesmo assim a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se partir para terapia tripla com metformina + inibidor de SGLT-2 + outro anti-diabético oral (preferencialmente um agonista de GLP-1, que está associado à redução da hospitalização por insuficiência cardíaca). E, se mesmo com a terapia tripla a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se iniciar uma terapia quádrupla com metformina + inibidor de SGLT-2 + outros 2 antidiabéticos orais ou terapia baseada em insulina. Deve-se lembrar que a pioglitazona e a saxagliptina não devem ser usadas por pacientes com IC ou com risco de IC; e também não se pode associar drogas inibidoras da DPP-4 com agonistas de GLP-1, sendo isso por conta de seus mecanismos de ação serem similares;
Pacientes com doença renal do diabetes leve a moderada (TFG entre 30-60 mL/min/1,73m2 ou TFG entre 30-90 mL/min/1,73m2 + albuminúria):
deve-se iniciar o tratamento com terapia dupla com metformina + inibidor de SGLT-2. Se mesmo assim a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se partir para terapia tripla com metformina + inibidor de SGLT-2 + agonista de GLP-1 (ou outro anti-diabético oral). E, se mesmo com a terapia tripla a HbA1c se mantiver acima da meta, deve-se iniciar uma terapia quádrupla com metformina + inibidor de SGLT-2 + agonista de GLP-1 + outro anti-diabético oral ou insulina;
Pacientes com doença renal do diabetes grave (TFG abaixo de 30 mL/min/1,73m2):
podem usar inibidores da DPP-4, análogos de GLP-1 (apenas se a TFG estiver acima de 15 mL/min/1,73m2) ou insulina basal. Se a HbA1c se mantiver acima da meta, pode-se utilizar um inibidor da DPP-4 + insulina, análogo de GLP-1 + insulina ou insulina basal. Se mesmo assim a HbA1c se mantiver acima da meta, a única opção é o esquema de insulina basal-bolus.
Roberta Soares, 48 anos, negra, cisgênera, natural e moradora de São Bernardo do Campo, contabilista, é acompanhado pela equipe de saúde da família devido diagnóstico de diabete mellitus tipo 2 há 6 anos, em uso de metformina 850 mg após almoço e jantar. Encontra-se assintomático no momento, apesar de continuar sem atividade física e com dieta às vezes mais carregada em carboidratos. Ao exame físico, tinha IMC de 27 kg/m2 e PA de 125 x 74 mmHg, sem outros achados. Traz resultado de exames: glicemia de jejum de 130 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,4%, colesterol total de 180 mg/dl, HDL de 40 mg/dL e triglicérides de 120 mg/dL. Qual a conduta?
deve-se tentar aumentar a dose de metformina 850 mg (para 3x ao dia) e observar a tolerabilidade gástrica do paciente; se ele não tolerar, pode-se deixar a metformina 2x ao dia e introduzir uma sulfonilureia (ex: gliclazida) ou inibidor de SGLT-2 (ex: dapagliflozina).
Suzana Dias, 69 anos, branca, cisgênera, natural e morador de Santo André, professora aposentada, é acompanhada pela equipe de saúde da família devido diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há seis anos, em uso de metformina 850 mg após almoço e jantar. Encontra-se com aumento da sede e diurese, além de aumento da fome há um mês, com queixa de pontinhos escuros na visão. Ao exame físico, tinha IMC de 28 mg/dL e PA de 130 x 80 mmHg, sem outros achados. Traz exames: glicemia de jejum de 138 mg/dL, hemoglobina glicada de 9,4%, colesterol total de 180 mg/dL, HDL de 40 mg/dL e triglicérides de 120 mg/dL. Qual a conduta?
Conduta: deve-se aumentar a dose de metformina 850 mg (para 3x ao dia) e acrescentar insulina NPH (15 UI ao deitar).
George Martins, 55 anos, negro, cisgênero, natural e moradora de São Bernardo do Campo, juiz de futebol, é acompanhada pela equipe de saúde da família devido diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há seis anos, em uso de metformina 850 mg após almoço e jantar. Encontra-se assintomático no momento, apesar de continuar com dieta às vezes mais carregada em carboidratos. Ao exame físico, tinha IMC de 27 kg/m2 e PA de 125 x 74 mmHg, sem outros achados. Traz resultado de exames: glicemia de jejum de 140 mg/dl, hemoglobina glicada de 8,5%, colesterol total de 260 mg/dL, HDL de 34 mg/dL e triglicérides de 160 mg/dL.
Conduta: deve-se manter a dose de metformina e acrescentar um inibidor de SGLT-2 (ex: dapagliflozina) ou análogo de GLP-1 ao tratamento - isso por conta dos altos níveis de colesterol desse paciente (pensando em doença aterosclerótica).
Madalena Sobrinha, de 69 anos, diretora de faculdade aposentada, branca, cisgênera, natural e moradora de São Paulo, é acompanhada pela equipe de saúde da família devido diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há seis anos, em uso de metformina 850 mg após almoço e jantar. Possui diagnóstico também de hipertensão arterial há dez anos e de insuficiência cardíaca há dois anos, estando em uso de losartana 50 mg e furosemida 40 mg, ao dia. Ao exame físico, tinha IMC de 28 kg/m2 e PA de 145 x 87 mmHg, com discreto edema de MMII. Traz resultado de exames: glicemia de jejum de 135 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,6%, colesterol total de 168 mg/dL, HDL de 46 mg/dL e triglicérides de 130 mg/dL; Eco Doppler com fração de ejeção de 38%.
Conduta: deve-se prescrever metformina com inibidor de SGLT-2 (ex: dapagliflozina) para todos os pacientes com insuficiência cardíaca, independente da HbA1c.
