Diabetes Flashcards
Definição
Hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e/ou ação da insulina.
Classificação
DM1: - destruição célula beta-pancreática - deficiência absoluta de insulina - maior parte com auto Ac - pouca carga hereditária - LADA = DM do adulto latente mediada por Ac. DM2: - resistência insulínica/deficiência na secreção - maior carga hereditária - associada a Sd metabólica Gravidez: - primeira consulta - glicemia normal - 24 - 28 semana TTOG: > ou igual 92 1h > ou igual 180 2h > ou igual 153 Outros: - doenças pâncreas exócrino (fibrose cística), induzidas por fármacos (corticoide, HCTZ), endocrinopatias, glucagonoma, entre outros.
Diagnóstico
Glicemia de jejum > ou igual 126 *
TTOG 2h > ou igual a 200 *
HbA1c > ou igual a 6,5 *
Glicemia ao acaso > ou igual 200 com sintomas
- necessário confirmação 2 testes da mesma amostra.
HbA1c - aprox. 90-120 dias de glicemia.
frutosamina - 21 a 30 dias.
Falso positivo: anemia ferropriva, DRC, idosos.
Falso negativo: anemia hemolítica, gestante, def B12.
Pré-diabetes
Glicemia de jejum: 100 a 125 - glicemia de jejum alterada
TTOG 2h: 140 a 199 - intolerância a glicose
HbA1c: 5,7 a 6,4%
Auto-Ac na DM1
- anti-GAD
- anti- insulina (IAA)
entre outros. - peptídeo C - liberado no pâncreas quando a insulina é sintetizada. Ausente na DM1.
Doenças relacionadas DM1
- tireoidite de Hashimoto
- doença celíaca
- doença Addison
Quadro clínico
- poliúria
- polidipsia
- polifagia
- emagrecimento
- infecções de repetição (balanopostites, vulvovaginites, infecções cutâneas, dificuldade cicatrização)
- turvação visual
- acantose nigricans (DM2)
Quando investigar?
- Adultos + sobrepeso + 1 dos seguintes:
- SOP
- HAS
- etnias de alto risco (negros, latinos, asiático-americano)
- HDL < 35 ou TG > 250
- sedentarismo
- parente 1o grau
- resistência insulínica
- DCV - Mulheres com DMG ou RN macrossômico (> 4 kg)
- Pré DM (anual)
- TODOS acima 45 anos
Repetir a cada 3 anos.
Complicações Agudas - Cetoacidose Diabética
insulina baixa -> (+) lipólise -> cetose + hiperglicemia
(+) glicogenólise + neoglicogênese = hiperglicemia
- poliúria, polidipsia, perda de peso (diurese osmótica)
- fraqueza, desidratação, hipotensão
- acidose metabólica, respiração Kussmaul (pH 7-7,2)
- turvação visual
- dor abdominal (crianças), náuseas, vômitos
- hipotermia (mau prognóstico)
- confusão mental, torpor, coma.
- glicemia > 250
- pH: 7,25-7,3 (leve), 7-7,24 (moderada) e < 7 (grave)
- bic: 15-18 (leve), 10-15 (moderada), <10 (leve)
- cetonúria
- osmolalidade variável
- pode haver leucocitose sem infecção
CAD - Conduta
- Reposição hídrica (SF 1L em menos de 1h e depois 0,5-1L solução salina em 1h).
- Insulinização EV se K normal ou aumentado
Bolus 0,1 unidade/kg
BIC 0,1 unidade/kg/h
Quando glicemia = 200, iniciar SG5% - Tratamento fator desencadeante (infecção, IAM, pancreatite, trauma, pós operatório, medicamentos)
- Solicitar ECG
- Reposição eletrólitos
- hiponatremia
- hipocalemia (perda renal K) ou hiperK
- bic para pH < 7
Estado Hiperosmolar-Hiperglicêmico
secreção residual de insulina -> bloqueia a lipólise, mas muita hiperglicemia e desidratação.
glicemias > 600; osmolaridade > 320
QC: poliúria + sintomas neuro, gastroparesia, sintomas de desidratação.
T: mesmo da CAD.
Hipoglicemia
- sintomas adrenérgicos (tremor, sudorese, palpitação, fome)
- visão turva, incoordenação, alteração humor
- convulsões, coma
- tríade de Whipple: baixa glicemia, sintomas de hipoglicemia e reversibilidade com adm de glicose.
Causas: insulinoma, lesão hepatocelular severa, insuficiência adrenal, choque séptico, abuso de etanol.
Complicações crônicas - Microvasculares
- neuropatia: sensitivo-motora crônica = mais comum.
(“bota e luva,” exacerbação noturna), autonômica (gastroparesia, disfunção erétil, hipotensão postural) - nefropatia
Dosar micro (30-299) e macroalbuminúria (> ou igual 300) - retinopatia (não proliferativa ou proliferativa)
Macrovasculares
- cardiopatia isquêmica
ECG - ondas Q patológicas. - doença cerebro-vascular
- insuficiência arterial periférica
marcador precoce aterosclerose - impotência sexual.
Tratamento não medicamentoso
- educação em diabetes
- cessar tabagismo
- perda de peso (5 a 10%)
- dieta
- atividade física aeróbica > 3x/semana, 150 min moderada. No DM1, repor carboidratos se > 60 min.
Se tiver retinopatia proliferativa: não fazer atividade física de impacto (risco descolamento de retina). - vacinas: influenza anual, pneumococo 23 + reforço se > ou igual 65 anos e hep B (entre 19-59 anos)
Tratamento oral
- Secretagogos: sulfoniureias e glinidas
- Aumentam a sensibilidade: plioglitazonas (retenção hídrica= ganho peso, piora edema e aumenta risco ICC)
Algum benefício em NASH - Diminuem produção hepática de glicose e diminuem resistência insulínica (aumento captação periférica mm): metformina
- Inibidores da absorção intestinal glicose: acarbose (flatulência)
- Análogos GLP-1 (liraglutida* -> diminuem risco CV, perda de peso, mas é injetável e náuseas) e inibidores DPP-IV: aumentam secreção insulina glicose-dependente e suprimem glucagon
- Inibidores SGLT-2*: menor reabsorção glicose no proximal = perda peso, dim PA (cuidado com associação com diuréticos), infecção TGU
- únicos que diminuem risco CV
Metformina
- 500 e 850 mg
500 ou 1000 mg 12/12h XR
850 mg -> começar 1xd até 3xd - dose efetiva até 2g/dia
- reduz HbA1c 1 a 2%, iniciar se Hb1Ac > 7 ao dx
- baixo risco hipoglicemia
- contra-indicações: insuficiência renal, insuficiência hep, ICC descompensada, acidose, lactação, contrastes iodados.
- efeitos colaterais: acidose lática em IR (rara), efeitos GI, deficiência B12.
- metformina XR - menos efeitos colaterais
- não usar em internações, doenças agudas- risco na associação com contraste, sepse
Se Cl< 45, dividir a dose por 2.
Se Hb glicada > 9, começar com 2 medicações.
Se > 10-12 ou glicemia > 300 com sintomas graves = insulina.
Secretagogos
- glibenclamida (2,5 mg perto das refeições até 20mg), glicazida (30-120 mg, liberação lenta), glimepirida
- reduz HbA1c 1 a 2%
- contra-indicações: IR, IH, gravidez, lactação.
- efeitos colaterais: hipoglicemia, ganho de peso.
- suspender glibenclamida e gliclazida 24h antes de cirurgias
Insulina - indicações
- DM1
- DMG não controlado com dieta
- DM2 com contra-indicação para VO
- DM2 sem controle: muitos sintomas + HbA1c > 9% ou glicemia jejum > 250 + sintomas ou glicemia acaso > 300 ou cetonúria.
- temporária em glicotoxicidade/lipotoxicidae ou cirurgias ou estresse.
Insulina - uso pleno
Basal (40-60%): NPH (interm), glargina, levemir (lentas) e degludeca (ultra lenta). NPH (café, almoço e ao deitar)
Bolus (40-60%): regular (rápida), lispro e aspart (ultra-rápidas) - dose fixa ou contagem CHO. Dose total = dose correção + insulina para a refeição.
DTD: 0,4 a 0,8 unidade/kg/dia. Ajustar de acordo com a glicemia capilar a cada 3/5 dias.
NPH - vai agir no dextro pré-prandial da próxima refeição.
Insulina bed time
Para evitar fenômeno do alvorecer.
NPH noturna 10U ou 0,1 UI/kg
se glicemia > 130: aumentar 2U a cada 3 dias.
se > 180: 4U a cada 3 dias.
se hipoglicemia (<70): reduzir 4U ou 10% dose (o que for maior)
Controle glicêmico
- Jejum
- Pós café (2h)
- Antes almoço
- Pós almoço (2h)
- Antes jantar
- Pós jantar (2h)
- Ao deitar
- Às 3h.
Alvo glicêmico: 130 pré-prandial
até 180 pós prandial
Hb1Ac 7%, mas depende de vários fatores. Idosos até 8%
Repetir de 3/3 meses ou 6/6 meses se controlado.
HbA1c não é confiável para negros, anemias/Hbpatias e crianças.
Insulina no DM2
- Iniciar pela bed time
- NPH pré-refeições (antes almoço ou jantar)
- Pós-prandial (regular)
Se a glicemia > 180 após refeição.
Quando iniciar insulina R, suspender hipoglicemiantes orais tipo sulfoniureia
Rastreio anual
- fundo de olho
Se o 1o nl, pode ser a cada 1-2a - microalbuminúria/creatininúria
- exame dos pés
- dislipidemia
metas para DM2: LDL<70 e TG<150. - pesquisa de hipotensão postural
- TSH em DM1
- palpar pulsos/ indice tornozelo-braquial com Doppler a cada 5 anos
Se DM1, rastrear LOA após 5 anos do dx.
O que fazer em caso de hipoglicemia?
4 sachês de açúcar em 100 mL água ou 1 coca normal ou 15g de carboidratos simples.
Depois, comer para não fazer hipoglicemia novamente.
Se inconsciente: 20g em 40 mL EV. Problema: flebite.
Se não for possível: glucagon IM.
Exame dos pés
- inspeção: atentar para artropatia Charcot, deformidades, úlceras, intertrigo, onicomicoses.
- palpação dos pulsos - se ausente, ttmento é vascular.
- teste de sensibilidade com monofilamento 10g. Pontos essenciais:
1. base do 5° dedo
2. hálux
3. base do hálux
Se sensibilidade diminuída em um ponto -> neuropatia.
Também: sensibilidade vibratória em proeminências ósseas (maléolos e perto hálux) + reflexo aquileu.
Orientações para o pé de risco
- Sapatos adequados, evitar andar descalço
- Meias brancas, trocar todos os dias
- Enxugar os pés na frente do espelho
- Cortar as unhas de forma reta
- Hidratar os pés, exceto os dedos.
Aplicação insulina
- NPH leitosa e regular = transparente.
- Se estiver aberta, deixar fora da geladeira. Consumir em no máximo 30 dias.
- Homogeneizar fazendo movimentos de rolamento (20x)
- Limpo com álcool as borrachas da insulina
- Aspiro ar na quantidade da NPH e injeto no frasco sem aspirar insulina
- Faço o mesmo na regular mas aspiro insulina
- Aspiro NPH
- Aplicação (esperar 5s após injeção)
- Rodiziar áreas
Efeito Somogyi
Se durante a madrugada o paciente faz hipoglicemia -> (+) catecolaminas, cortisol e glucagon -> hiperglicemia no jejum de manhã.
T: diminuir dose de insulina bed time
Controle dislipidemia no DM
- metas: LDL < 100 ou 70 se dça aterosclerótica estabelecida e HDL> 40
TG < 150 (uso de citrato, fibrato em casos especiais) - uso de estatina no DM:
< 40 anos + 1 fat risco CV = dose moderada
40-75 anos = dose moderada/alta a depender de fat risco CV
FR CV: LDL > ou igual a 100, tabagismo, HAS, DRC, albuminúria e história familiar.
dose moderada: 10-20 mg/d atorvastatina ou 20-40 mg/dia sinvastatina
dose alta: 40-80 mg/d atorvastatina ou rosuvastatina 20 mg/dia.
Sempre começar com doses mais baixas (hepatotoxicidade é dose dependente)
estatina + fibrato -> alto risco rabdomiólise.
Uso de AAS no DM
- profilaxia 1ária (controverso):
homens > 50 anos ou mulheres > 60 anos + 1 FR (HAS, tabagismo, DLP, albuminúria, HAS ou HF). - profilaxia 2ária: DCV estabelecida.
- clopidogrel se alergia a AAS ou terapia dupla se DCV manifesta (por 1 ano após IAM).
Controle de PA
- meta: 130 x 80
- > 160 x 100: 2 anti-hipertensivos.
