DERRAME PLEURAL Flashcards
Definición
Síndrome caracterizado por la generación anormal del líquido en cavidad pleural por desequilibrio en su producción y/o absorción, como manifestación de otra patología
Epidemiología
Primera causa de DP: Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Prevalencia en México: 400 por 100,000 habitantes
Afecta más a hombres, aumenta con edad (media de 50 años) y comorbilidades
Producción normal de líquido pleural
Normal: 0.1 a 0.2 ml/kg/hora por células mesoteliales; se reabsorbe por drenaje linfático
Lubrica las pleuras
Fisiopatología
Aumento de presión hidrostática (presión propia de los fluidos) a nivel de los capilares de la circulación pulmonar → ICC, paraneumónico, Tb, inflamación
Descenso de presión oncótica (presión negativa generada por las proteínas) en capilares por hipoproteinemia (generalmente albumina) → Síndrome nefrotico, hemodiálisis, hepatopatía, desnutrición
Aumento de presión negativa del espacio pleural → Neumotórax, atelectasia
Aumento de permeabilidad capilar a nivel de la pleura (enfermedades autoinmunes)
Alteración/Obstrucción del drenaje linfático → Cáncer, quilotórax
Paso de líquido desde la cavidad peritoneal → enfermedades GI como pancreatitis, absceso Intraabdominal, perforación esofágica, hernia hiatal, trauma
Separación de las pleuras → Pulmón atrapado, mesotelioma
Iatrogénicas → CVC, sonda
Clínica
Disnea: Mayor a un tercio del hemitórax → aumento de tensión, alteración de mecánica respiratoria, movilidad del diafragma
Dolor pleurítico (pleura parietal) - sensación difusa y dolorosa de presión en región de anomalía patológica, relacionado con el ciclo respiratorio (más en inspiración profunda), mejora o desaparece en cuanto se elimina el derrame.
Tos seca: inflamación pleural o compresión pulmonar
Síndrome de derrame pleural: Auscultación; disminución de las vibraciones vocales, la abolición o disminución del murmullo vesicular, egofonía y pectoriloquia. Asimetría en expansión torácica. Percusión; matidez.
Dolor irradiado a pared torácica por intercostales
Diferencias entre trasudado y exudado
Trasudado: Poca concentración de proteínas y productos de catabolismo. Color claro y acuoso
Exudado: Altamente concentrado de proteínas y productos de catabolismo. Turbio
Enfermedades asociadas a trasudado
Insuficiencia cardiaca congestivo - bilateral
Cirrosis hepática - hidrotorax hepático
Embolia pulmonar
Sindrome nefrotico - hipoalbuminuria
Mixedema y sarcoidosis
Enfermedades asociadas a exudado
Cancer - metastasis pulmonar, cancer de pulmon, cancer de mama, mesotelioma
Infección en espacio pleural - paraneumonica (neumonia acompañante), empiema, tuberculosis
Embolia pulmonar
Enfermedad GI - pancreatitis, absceso intraabdominal, perforación esofágica
Enfermedad reumatica, vasculitis - AR, LES, Sindrome de Sjogren, Amilosis, Enfermedad de Wegener
Drogas, radiación - Nitrofurantoína, Dantroleno, Metisergida, amiodarona, IL-2, Procarbazina, metotrexate, clozapina, fenitoína
Hemotorax o quilotorax
Exploración física
Ruidos respiratorios disminuidos uni/bilateralmente o ausentes en base
Matidez a la percusión
Taquipnea
Asimetria en expansión toracica
Disminución de resonancia vocal
Disminución de ruidos respiratorios
Estertores
Roce pleural en etapa inicial de derrame paraneumonico
Egofonía y pectoriloquia
Diagnóstico
Clínico, HC, EF
Labs
Radiografía PA 200ml y lateral >50ml
Ecografia tórax, TAC
Analisis del líquido pleural
Radiografía tórax
60% de sensibilidad. Primer estudio de imagen que se pide
PA: Mínimo 150 a 200
Signo del menisco
Borramiento del ángulo costofrénico
Lateral: 50-75ml
Ultrasonido
(90% de sensibilidad) desde 5-20 ml
Signo de la ola/Sinusoide
Signo de la medusa/Jellyfish/Lengüeta
GOLD standard para dx
TAC Desde 3 ml
Toracocentesis diagnostica
Definir causa del derrame -50ml
Paciente con sintomas desproporcionados conforme al tamaño del derrame o inexplicable falla al tratamiento
Adultos o pediatricos con PD unilateral, con sospecha de exudado un DP >10mm de profundidad o con datos de sepsis
¿Que se le estudia al líquido pleural de manera macroscopica?
Apariencia macroscopica:
Liquido lechoso: quilotorax
Pus y olor pútrido: empiema
**Diferenciar bien pus y lechoso al centrifugarlo
Derrame sanguinolento: neoplasia maligno o hemorragia iatrogenica
¿Como se distingue exudado/trasudado?
Los criterios de Light para diferenciar un trasudado de un exudado
Un derrame pleural es un exudado si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:
Concentración de proteína en el derrame dividida por la concentración de proteína sérica> 0,5
Concentración de lactato deshidrogenasa (LDH) en efusión> 200 UI
Concentración de LDH en el derrame dividida por la concentración de LDH en suero> 0,6
pH en líquido pleural?
Acidosis: infecciones pleurales complicadas, tuberculosis, AR y derrames malignos → indicar drenaje pleural si pH <7.2
Alcalosis >7.6 Proteus spp
Glucosa y amilasa en líquido pleural?
Glucosa baja → empiema, tuberculosis, malignidad, AR
Amilasa elevada → en pancreatitis aguda
Recuento diferencial de celulas sanguineas en líquido pleural
Neutrofilia/polimorfonucleares (>50%)→ Derrame paraneumonico, empiema y embolia pulmonar (AGUDOS)
Cuadro linfocítico (>50%) → Tb, ICC o malignidad (CRÓNICO)
Eosinofilia >10% → Derrame paraneumonico, induido por farmacos, sindrome churg-strauss
Hematocrito >50% → Hemotórax: drenaje torarico y tx antibiotico
Criterios para toracocentesis terapeutica
Disnea (Más de ⅓ del hemitórax)
Máximo 1-1.5 l al día; si más: Edema pulmonar por presión hidrostática que jalará agua
Urgente: Hemotórax
Criterios quirurgicos
Toracoscopia: Empiema, derrame pleural persistente mayor a 2 semanas de duración
Pleurodesis (talco, isodine, doxiciclina, bleomicina o cualquier fármaco irritativo)
Por medio quirúrgico; se retira la pleura parietal.
Derrames malignos
Derrames persistentes
Fibrinolíticos: empiema
Tratamiento
Diagnostico en trasudados: tratamiento de enfermedad subyacente
Antibiotico empirico con amplio espectro y cobertura para anaerobios
Amoxiclav
Alergia a penicilina → clindamicina o/ clindamicina + quinolona y/o cefalosporina 3eragen
Nosocomial o SARM → vancomicina o linezolid
DP paraneumonico con pH<7.2, glucosa >60mg/dL y DHL>1000 → drenaje toracico
Si no, antibióticos
Empiema → fibrinoliticos (estreptoquinasa o alteplasa)
