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Respiratorio > Derrame pleural > Flashcards

Derrame pleural Flashcards

1
Q

Definición

A

Acumulación patologica de liquido en la cavidad pleural
(el normal es 15 ml)

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Q

Que examen es el gold estándar para el dx?

A

Eco

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3
Q

Cuales son las características del liquido pleural normal?

A
  • Escaso
  • Pocas proteínas –> 1- 2 gr / 1000 ml
  • LDH y proteinas 50% menos q en plasma
  • Glucosa similar a suero
  • pH 7,6
  • Macrófagos –> 1400 a 4500 cl por mm
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4
Q

Causas fisiopatologicas

A

Aumentan la producción de liquido:
1. Aumento de la presion hidrostática –> ICC
2. Descenso de la presion oncotica –> sd. nefrotico
3. Descenso de la presion del espacio pleural –> atelectasias
4. Aumento en la permeabilidad capilar –> inflamación pleural, NAC

Disminuyen la absorción de liquido:
5. Bloqueo del drenaje linfatico –> linfoma
6. Paso de liquido desde el peritoneo –> ca ovárico, ascitis

Otras:
7. Rotura vascular (ej de la aorta)
8. Rotura del conducto torácico –> quilotorax

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5
Q

Que indica el transudado vs el exudado?

A
  • Trasudado –> habla de una pleura sana, por lo que el problema está en otra parte
  • Exudado –> implica que hay inflamación de la pleura
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6
Q

Etiologias del transudado

A
  1. Insuf cardiaca
  2. Hidrotorax hepatico
  3. Sd nefrotico
  4. Diálisis peritoneal
  5. Hipoalbuminemia
  6. Atelectasia
  7. Pericarditis constrictiva
  8. Obstruccion vena cava sup
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7
Q

Cual es la ppal etiologia del transudado?

A

Insuficiencia cardiaca

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8
Q

Etiologias del exudado

A
  1. Derrame paraneumónico
  2. Neoplasia
  3. TEP
  4. TBC
  5. Mesenquimopatías
  6. Procesos abdominales
  7. Iatrogenia
  8. Enf autoinmunes
  9. Drogas
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9
Q

Cuales son las ppales etiologias del exudado?

A

Paraneumónico, neoplasia o TEP

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10
Q

Que drogas de uso habitual pueden generar exudado?

A
  • Amiodarona
  • Metrotrexato
  • Nitrofurantoína
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11
Q

Es necesario realizar toracocentesis a todos los px son sospecha de derrame pleural?

A

SIIIIII, nunca se llegará a un dx correcto sin la toracocentesis.
Su caracter es OBLIGATORIO

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12
Q

Que examenes se pueden pedir en un px con derrame?

A
  • Eco
  • Rx Tx
  • TAC
  • Biopsia –> imp en Ca o TBC
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13
Q

Que elementos de la anamnesis son importantes en este caso?

A
  1. Edad
  2. Enf concomitantes –> IC, Ca, TEP, TBC, derrame paraneumónico
  3. TBQ
  4. Fármacos
  5. Ant laboral –> ej: mesoteliomas se dan por contacto con asbesto
  6. Sintomas y sus caracteristicas
  7. Ex fisico completo
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14
Q

Como es la clinica de un derrame pleural? Variable o siempre parecida?

A

ES MUUY VARIABLE –> puede incluso ser asintomática.

  • Todo depende de la cuantía del derrame y del tiempo de evolución
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15
Q

Sintomas característicos del cuadro

A

Más importantes –> disnea y dolor torácico con tope inspiratorio

Otros –> tos y sintomas de la patologia originaria (ej: sintomas B si se trata de un Ca)

***RECORDAR QUE 25% SON ASINTOMATICOS

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16
Q

Hallazgos del ex fisico

A

Palpacion –> disminución de VV
Percusión –> matidez –> HALLAZGO PPAL
Auscultación –> abolición del MP, soplo pleurítico

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17
Q

Elementos distintos del derrame pleural en la Rx Tx

A
  • Opacidad homogenea
  • Borramiento de la silueta cardiaca
  • Borramiento de la línea diafragmática
  • Borramiento del ángulo costo diafragmático
  • Curva de Damoiseau
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18
Q

Cuantos ml de liquido se requieren para borrar el ángulo costodiafragmatico en la Rx de Tx y en la eco?

A
  • Rx Tx AP –> 200 ml
  • Rx Tx lateral –> 50 ml
  • ECO –> 15 ml
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19
Q

Cual es el examen imagenologico mas sensible para dx derrame pleural? porque?

A

La eco, ya que se necesitan muchos menos ml para ver el borramiento del ángulo
Osea, sirve para ver derrames mucho mas pequeños

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20
Q

Que es el derrame cisural?

A

Derrame localizado entre las cisuras pulmonares. Esta asociado a insuficiencia cardiaca

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21
Q

Que es el derrame pleural subpulmonar?

A

Derrame en el que se ve opacidad homogénea en una base, borramiento de la silueta cardiaca y borramiento de la silueta diafragmática, pero NO SE VE curva de damoiseau.
Implica que el derrame comprimió al pulmón formando atelectasias hacia superior

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22
Q

Cuales son los 2 tipos de derrame pleural? que implican?

A
  1. Loculado –> proceso inflamatorio que forma fibrina y que evoluciona a la formación de fibrina que se distribuyen en forma de cápsula.
  2. Masivo –> cuando hay compromiso de mas de 2/3 de la pleura. Es de evolución crónica
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23
Q

Causas del derrame loculado

A
  • Paraneumónico
  • TBC
  • Hemotórax
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24
Q

Causas del derrame masivo

A
  • Ca
  • Empiemas
  • TBC
  • Hidrotórax ascítico
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25
Q

Sirve la fibrobroncoscopia para ver derrame pleural?

A

NOOOOOOOO

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26
Q

El TAC de tórax es de primera linea para ver derrame?

A

NO

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27
Q

TAC debe ser con o sin contraste?

A

CON CONTRASTE –> si es sin contraste no se vera la pleura

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28
Q

Que aporta el TC de tórax?

A
  • Visualiza toda la cavidad pleural
  • Evalua parenquima y mediastino
  • Detecta liquido o masas
  • Orienta acerca de benignidad o malignidad
29
Q

Cuales son las funciones de la punción pleural (toracocentesis)?

A
  • Analisis fisico quimico para determinar naturaleza del derrame –> exudado o transudado
  • Elemento terapeutico –> sacar liquido para aliviar disnea **OJO hay limite clinico
  • Prevenir formación de adherencias en derrame paraneumonico o hemotorax –> para esto se saca la mayor cantidad de liquido posible
30
Q

Orden para pedir examenes en el estudio del derrame

A
  1. Rx Tx o eco
  2. Toracocentesis
  3. TAC o fibrobroncoscopia (si se sospecha masa)
  4. Biopsia
  5. Toracotomía
31
Q

Que se debe analizar del liquido pleural?

A
  1. Aspecto
  2. Lab de química –> ADA - LDH, glicemia, colesterol y triglicéridos
  3. Lab de hematologia –> recuento celular y presencia de cls neoplasicas
  4. Lab de microbiologia –> Gram, cultivo, baciloscopia y cultivo de Koch
  5. pH

**Para esto se usan 5 tubos distintos de liquido

32
Q

Que es ADA?

A

Sustancia liberada x los linfocitos cuando han estado en contacto con bacilos de la TBC

33
Q

Que aspectos puede tener el liquido pleural y que indican?

A
  1. Hematico –> pensar en algo maligno, hemotorax, TEP o trauma
  2. Turbio con detritus celulares o lípidos –> pensar en algo infeccioso o quilotorax
  3. Olor pútrido –> pensar en infección o empiema
34
Q

Cuales son los criterios de LIGHT y que indican?

A
  1. Proteinas liquido pleural / plasma > 0,5
  2. LDH liquido pleural / plasma > 0,6
  3. LDH liquido pleural > 2/3 del limite normal

Si el px cumple con al menos 1 de estos criterios, el liquido es si o si un exudado, ósea, hay inflamación pleural

35
Q

Por que se puede sobre estimar un exudado?

A

Por administración de muchos diuréticos en casos de derrames por insuficiencia cardiaca

36
Q

Cuales son los 2 tipos de exudado?

A
  1. Polimorfonuclear
  2. Mononuclear
37
Q

Que implica un exudado polimorfonuclear? a que patologías se asocia?

A
  • Implica un derrame de evolución AGUDA
  • Se asocia a paraneumonico, TEP, TBC precoz, pancreatitis aguda
38
Q

Que implica un exudado mononuclear? a que patologías se asocia?

A
  • Implica un derrame de evolución CRONICA
  • Se asocia a TBC, Ca, AR, quilotorax
39
Q

Que indican los resultados de leucocitos del liquido pleural?

A
  • Leucocitos menor a 1.000 –> transudado
  • Leucocitos entre 5.000 y 10.000 –> exudado
  • Leucocitos entre 10.000 y 50.000 –> derrame paraneumónico
  • Leucocitos mayores a 50.000 –> empiema
40
Q

Que indican los resultados de glucosa del liquido pleural?

A

Glucosa menor a 60 indica que el derrame tiene causa infecciosa o de neoplasia.
Ej –> empiema, TBC, neoplasia, AR, LES, hemotorax, rotura esofágica

41
Q

Que indican los resultados de LDH del liquido pleural?

A

Indica nivel de inflamación –> a mayor LDH, mayor inflamación

42
Q

Que indica el estudio mitológico del liquido pleural? Es confiable?

A

Es poco sensible, pero muy especifico.
- Si sale positivo para cls neoplásicas –> se confirma malignidad
- Si sale negativo para cls neoplásicas –> NO se puede descartar malignidad

43
Q

Que indican los resultados del laboratorio de microbiología del liquido pleural?

A
  • Positividad de 40 a 70% para cultivos bacterianos
  • MO más comunes –> 60% aeróbicos, 15% anaerobios, 20% mixtos
    • Comunidad –> estreptococo, MMSA
    • Hospitalario – MSRA, gram neg
  • Estudio de TBC tiene bajo rendimiento
44
Q

Que indican los niveles del pH del liquido pleural?

A
  • pH cercano a 7,5 –> transudado
  • pH menor a 7,3 –> exudado: empiema, AR, LES, TBC, neoplasias
45
Q

Cual es la utilidad del pH en contexto clínico?

A
  • En infecciones implica conducta –> un pH menor a 7,2 indica tubo de drenaje pleural si o si
  • En neoplasias implica pronostico –> un pH menor a 7,3 implica peor pronostico – mayor compromiso tumoral, fracaso pleurodesis, menor sobreviva, mayor citología
46
Q

Que otros estudios se pueden hacer del liquido pleural y que indican sus resultados?

A
  1. Pleurocrito mayor al 50% del hematocrito –> indica hemotorax, ósea que hay sangrado en la pleura
  2. Triglicerdios mayor a 110 mg/dl indican quilotorax
  3. Amilasa pancreatica mayor a la salival –> derrame de origen pancreático
  4. Clonalidad de linfocitos B en la citomefria de flujo –> indica linfoma
  5. Marcadores tumorales
  6. ADA mayor a 40 –> TBC
  7. Examenes inmunológicos –> ANA, AR, lupus
  8. Pro - BNP mayor a 1500 en plasma o liquido pleural –> IC
47
Q

Colesterol mayor a 110 g/dl en el liquido pleural, que patologia indica?

A

Quilotorax

48
Q

Que es importante en relación a la toracocentesis?

A

TODO DERRAME PLEURAL SE DEBE PUNCIONAR!!!!
Se hace el mismo día que el px se hospitaliza

49
Q

Cuales son las únicas excepciones para no realizar toracocentesis?

A
  1. Derrame menor a 1cm en la Rx Tx lateral o en la eco
  2. Evidencia clinica contundente de que el derrame sea por IC
50
Q

En que casos el derrame por IC se punciona?

A

Si hay:
- Derrame unilateral y asimétrico
- Fiebre
- Dolor tipo pleuritico
- No hay respuesta a TTO

51
Q

Que funciones debe tener la toracocentesis?

A

Diagnostica y evacuadora

52
Q

A que se refiere que la toracocentesis debe ser evacuadora?

A

A que durante la punción se debe intentar sacar la mayor cantidad de liquido posible mientras el px no refiera dolor, disnea o tos –> limite clinico

53
Q

Pros y contras de la toracocentesis evacuadora

A

Pros:
- Alivia la disnea
- Mejora el resultado de imagenes
- Evalua la velocidad de reproducción –> si se saca harto liquido, y al día sgte ya se lleno de nuevo, indica Ca
- Puede evitar la necesidad de otros procedimientos
- Reduce la probabilidad de que se vaya a locular

Contras:
- Dolor (es incomodo)
- Riesgo de complicaciones

54
Q

Gráficos de conducta a seguir

A

ver en resúmenes

55
Q

TTO del derrame pleural

A
  • Tratar la enf de base
  • Manejo de la infección o drenaje
  • Paliacion de los sintomas
  • Prevencion de recurrencia
56
Q

Características del derrame paraneumonico

A
  • 20 a 40% requieren hx
  • Cuantia: pequeña a grande
  • 60% son esteriles, 40% sin infecciosos
  • Requiere 3 a 6 sem de ATB
  • 20% mortalidad
57
Q

Fases evolutivas del derrame paraneumónico

A
  1. Fase exudativa –> aumenta la permeabilidad de los capilares. Liquido rico en PMN, proteinas y fibriniogeno. Aquí es un DPM simple
  2. Fase fibrinopurulenta –> liquido rico en PMN y detritus celular. Depósitos de fibrina comienzan a formar adherencias que generan locaciones de la cavidad.
  3. Fase organizada –> hay invasión de la red de fibrina por fibroblastos, con deposito de colageno sobre las pleuras visceral y parietal. Aquí ya es un DPM complicado
58
Q

Características y manejo del DPM simple

A

pH: menor a 7,3
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 60 mg/dl
Cultivo: negativo
LDH: menor a 1.000

Manejo –> ATB (no necesita tubo de drenaje)

59
Q

Características y manejo del DPM complicado

A

pH: menor a 7,2
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 40 mg/dl
Cultivo: positivo
LDH: mayor a 1.000

Manejo –> drenaje con tubo pleural si o si

60
Q

Cuando se sospecha que el DPM complicado pasó a empiema? cual es el manejo?

A

Se sospecha cuando hay pus.
Manejo –> cirugia (el pus no sale con tubo de drenaje)

61
Q

TTO del DPM

A

Es ATB:
- Ceftriaxona 2 gr EV
- Clindamicina 600 mg cada 8 hrs

**se mantiene esquema durante 3 semanas

62
Q

Características clinicas de la TBC pleural

A
  • Sintomas insidiosos –> disnea, CEG, baja de peso, dolor pleuritico, tos
  • Signos –> matidez, abolición MP, soplo pleuritico
  • Se da por una rx de hipersensibilidad –> hay pocos gérmenes, pero la pleura está hipersensible debido a la vacuna y por ende genera rx inflamatoria frente a pocos gérmenes
  • En la Rx Tx se ve opacidad del espacio pleural, con o sin compromiso parenquimatoso
  • Dx se hace con ADA mayor a 40
  • Biopsia pleural con aguja es frecuentemente positiva
63
Q

Características del liquido pleural en una TBC pleural

A
  • Liquido serofibrinoso, exudado, de predominio mononuclear
  • Proteinas mayor a 3 gr/dl
  • LDH mayor a 250 U
  • Colesterol mayor a 45 - 60 mg/dl
  • Glucosa inferior a la sanguinea
  • pH 7,2 a 7,4
  • Recuento total de cls variables
  • Baciloscopia y cultivo de koch frecuentemente negativa
64
Q

Características derrame pleural neoplasico

A
  • 22% de los derrames
  • Causas + comunes –> Ca pulmonar, metástasis de Ca de mama, linfoma y mesotelioma
  • Se da por aumento de producción de liquido u obstrucción del drenaje
  • Puede ser paramaligno cuando es un tumor no neoplasico que obstruye lóbulo superior y genera derrame. Causas –> atelectasias, TEP, hipoproteinemia, radioterapia, neumonía
  • Citologia positiva en el 60% de casos
  • Dx se hace con biopsia pleural guiada por TAC o videotoracoscopia
65
Q

Características derrame pleural asociado a TEP

A
  • Pequeña cuantia
  • Se da por aumento de permeabilidad capilar secundaria a isquemia de la pleura
  • Liquido es exudado pero sin infeccion
  • Liquido con aspecto serohemorragico
  • Se resuelve espontaneamente
66
Q

Características derrame pleural de origen hepático

A
  • Generlmente derecho
  • Se da por paso de liquido a través de defectos diafragmáticos generados por la ascitis
  • Liquido es transudado
  • TTO: tratar la ascitis
67
Q

Características derrame pleural de origen renal

A
  • Se da en px con sd nefrotico por disminucion de la presion oncotica por hipoalbuminemia
  • Liquido es transudado, genericamente bilateral
68
Q

Características derrame pleural de enf del mesénquima

A
  • Se da por mecanismo inmunológico
  • Liquido es exudado con glucosa baja, pH bajo y LDH alta
69
Q

Características derrame pleural de origen pancreático

A
  • Generalmente lado izq
  • Se dan por formación de fístula pancreatica - pleural
  • Exudado con amilana pancreatica alta
  • TAC tx con pseudoquiste

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