Derrame pleural Flashcards
Definición
Acumulación patologica de liquido en la cavidad pleural
(el normal es 15 ml)
Que examen es el gold estándar para el dx?
Eco
Cuales son las características del liquido pleural normal?
- Escaso
- Pocas proteínas –> 1- 2 gr / 1000 ml
- LDH y proteinas 50% menos q en plasma
- Glucosa similar a suero
- pH 7,6
- Macrófagos –> 1400 a 4500 cl por mm
Causas fisiopatologicas
Aumentan la producción de liquido:
1. Aumento de la presion hidrostática –> ICC
2. Descenso de la presion oncotica –> sd. nefrotico
3. Descenso de la presion del espacio pleural –> atelectasias
4. Aumento en la permeabilidad capilar –> inflamación pleural, NAC
Disminuyen la absorción de liquido:
5. Bloqueo del drenaje linfatico –> linfoma
6. Paso de liquido desde el peritoneo –> ca ovárico, ascitis
Otras:
7. Rotura vascular (ej de la aorta)
8. Rotura del conducto torácico –> quilotorax
Que indica el transudado vs el exudado?
- Trasudado –> habla de una pleura sana, por lo que el problema está en otra parte
- Exudado –> implica que hay inflamación de la pleura
Etiologias del transudado
- Insuf cardiaca
- Hidrotorax hepatico
- Sd nefrotico
- Diálisis peritoneal
- Hipoalbuminemia
- Atelectasia
- Pericarditis constrictiva
- Obstruccion vena cava sup
Cual es la ppal etiologia del transudado?
Insuficiencia cardiaca
Etiologias del exudado
- Derrame paraneumónico
- Neoplasia
- TEP
- TBC
- Mesenquimopatías
- Procesos abdominales
- Iatrogenia
- Enf autoinmunes
- Drogas
Cuales son las ppales etiologias del exudado?
Paraneumónico, neoplasia o TEP
Que drogas de uso habitual pueden generar exudado?
- Amiodarona
- Metrotrexato
- Nitrofurantoína
Es necesario realizar toracocentesis a todos los px son sospecha de derrame pleural?
SIIIIII, nunca se llegará a un dx correcto sin la toracocentesis.
Su caracter es OBLIGATORIO
Que examenes se pueden pedir en un px con derrame?
- Eco
- Rx Tx
- TAC
- Biopsia –> imp en Ca o TBC
Que elementos de la anamnesis son importantes en este caso?
- Edad
- Enf concomitantes –> IC, Ca, TEP, TBC, derrame paraneumónico
- TBQ
- Fármacos
- Ant laboral –> ej: mesoteliomas se dan por contacto con asbesto
- Sintomas y sus caracteristicas
- Ex fisico completo
Como es la clinica de un derrame pleural? Variable o siempre parecida?
ES MUUY VARIABLE –> puede incluso ser asintomática.
- Todo depende de la cuantía del derrame y del tiempo de evolución
Sintomas característicos del cuadro
Más importantes –> disnea y dolor torácico con tope inspiratorio
Otros –> tos y sintomas de la patologia originaria (ej: sintomas B si se trata de un Ca)
***RECORDAR QUE 25% SON ASINTOMATICOS
Hallazgos del ex fisico
Palpacion –> disminución de VV
Percusión –> matidez –> HALLAZGO PPAL
Auscultación –> abolición del MP, soplo pleurítico
Elementos distintos del derrame pleural en la Rx Tx
- Opacidad homogenea
- Borramiento de la silueta cardiaca
- Borramiento de la línea diafragmática
- Borramiento del ángulo costo diafragmático
- Curva de Damoiseau
Cuantos ml de liquido se requieren para borrar el ángulo costodiafragmatico en la Rx de Tx y en la eco?
- Rx Tx AP –> 200 ml
- Rx Tx lateral –> 50 ml
- ECO –> 15 ml
Cual es el examen imagenologico mas sensible para dx derrame pleural? porque?
La eco, ya que se necesitan muchos menos ml para ver el borramiento del ángulo
Osea, sirve para ver derrames mucho mas pequeños
Que es el derrame cisural?
Derrame localizado entre las cisuras pulmonares. Esta asociado a insuficiencia cardiaca
Que es el derrame pleural subpulmonar?
Derrame en el que se ve opacidad homogénea en una base, borramiento de la silueta cardiaca y borramiento de la silueta diafragmática, pero NO SE VE curva de damoiseau.
Implica que el derrame comprimió al pulmón formando atelectasias hacia superior
Cuales son los 2 tipos de derrame pleural? que implican?
- Loculado –> proceso inflamatorio que forma fibrina y que evoluciona a la formación de fibrina que se distribuyen en forma de cápsula.
- Masivo –> cuando hay compromiso de mas de 2/3 de la pleura. Es de evolución crónica
Causas del derrame loculado
- Paraneumónico
- TBC
- Hemotórax
Causas del derrame masivo
- Ca
- Empiemas
- TBC
- Hidrotórax ascítico
Sirve la fibrobroncoscopia para ver derrame pleural?
NOOOOOOOO
El TAC de tórax es de primera linea para ver derrame?
NO
TAC debe ser con o sin contraste?
CON CONTRASTE –> si es sin contraste no se vera la pleura
Que aporta el TC de tórax?
- Visualiza toda la cavidad pleural
- Evalua parenquima y mediastino
- Detecta liquido o masas
- Orienta acerca de benignidad o malignidad
Cuales son las funciones de la punción pleural (toracocentesis)?
- Analisis fisico quimico para determinar naturaleza del derrame –> exudado o transudado
- Elemento terapeutico –> sacar liquido para aliviar disnea **OJO hay limite clinico
- Prevenir formación de adherencias en derrame paraneumonico o hemotorax –> para esto se saca la mayor cantidad de liquido posible
Orden para pedir examenes en el estudio del derrame
- Rx Tx o eco
- Toracocentesis
- TAC o fibrobroncoscopia (si se sospecha masa)
- Biopsia
- Toracotomía
Que se debe analizar del liquido pleural?
- Aspecto
- Lab de química –> ADA - LDH, glicemia, colesterol y triglicéridos
- Lab de hematologia –> recuento celular y presencia de cls neoplasicas
- Lab de microbiologia –> Gram, cultivo, baciloscopia y cultivo de Koch
- pH
**Para esto se usan 5 tubos distintos de liquido
Que es ADA?
Sustancia liberada x los linfocitos cuando han estado en contacto con bacilos de la TBC
Que aspectos puede tener el liquido pleural y que indican?
- Hematico –> pensar en algo maligno, hemotorax, TEP o trauma
- Turbio con detritus celulares o lípidos –> pensar en algo infeccioso o quilotorax
- Olor pútrido –> pensar en infección o empiema
Cuales son los criterios de LIGHT y que indican?
- Proteinas liquido pleural / plasma > 0,5
- LDH liquido pleural / plasma > 0,6
- LDH liquido pleural > 2/3 del limite normal
Si el px cumple con al menos 1 de estos criterios, el liquido es si o si un exudado, ósea, hay inflamación pleural
Por que se puede sobre estimar un exudado?
Por administración de muchos diuréticos en casos de derrames por insuficiencia cardiaca
Cuales son los 2 tipos de exudado?
- Polimorfonuclear
- Mononuclear
Que implica un exudado polimorfonuclear? a que patologías se asocia?
- Implica un derrame de evolución AGUDA
- Se asocia a paraneumonico, TEP, TBC precoz, pancreatitis aguda
Que implica un exudado mononuclear? a que patologías se asocia?
- Implica un derrame de evolución CRONICA
- Se asocia a TBC, Ca, AR, quilotorax
Que indican los resultados de leucocitos del liquido pleural?
- Leucocitos menor a 1.000 –> transudado
- Leucocitos entre 5.000 y 10.000 –> exudado
- Leucocitos entre 10.000 y 50.000 –> derrame paraneumónico
- Leucocitos mayores a 50.000 –> empiema
Que indican los resultados de glucosa del liquido pleural?
Glucosa menor a 60 indica que el derrame tiene causa infecciosa o de neoplasia.
Ej –> empiema, TBC, neoplasia, AR, LES, hemotorax, rotura esofágica
Que indican los resultados de LDH del liquido pleural?
Indica nivel de inflamación –> a mayor LDH, mayor inflamación
Que indica el estudio mitológico del liquido pleural? Es confiable?
Es poco sensible, pero muy especifico.
- Si sale positivo para cls neoplásicas –> se confirma malignidad
- Si sale negativo para cls neoplásicas –> NO se puede descartar malignidad
Que indican los resultados del laboratorio de microbiología del liquido pleural?
- Positividad de 40 a 70% para cultivos bacterianos
- MO más comunes –> 60% aeróbicos, 15% anaerobios, 20% mixtos
- Comunidad –> estreptococo, MMSA
- Hospitalario – MSRA, gram neg
- Estudio de TBC tiene bajo rendimiento
Que indican los niveles del pH del liquido pleural?
- pH cercano a 7,5 –> transudado
- pH menor a 7,3 –> exudado: empiema, AR, LES, TBC, neoplasias
Cual es la utilidad del pH en contexto clínico?
- En infecciones implica conducta –> un pH menor a 7,2 indica tubo de drenaje pleural si o si
- En neoplasias implica pronostico –> un pH menor a 7,3 implica peor pronostico – mayor compromiso tumoral, fracaso pleurodesis, menor sobreviva, mayor citología
Que otros estudios se pueden hacer del liquido pleural y que indican sus resultados?
- Pleurocrito mayor al 50% del hematocrito –> indica hemotorax, ósea que hay sangrado en la pleura
- Triglicerdios mayor a 110 mg/dl indican quilotorax
- Amilasa pancreatica mayor a la salival –> derrame de origen pancreático
- Clonalidad de linfocitos B en la citomefria de flujo –> indica linfoma
- Marcadores tumorales
- ADA mayor a 40 –> TBC
- Examenes inmunológicos –> ANA, AR, lupus
- Pro - BNP mayor a 1500 en plasma o liquido pleural –> IC
Colesterol mayor a 110 g/dl en el liquido pleural, que patologia indica?
Quilotorax
Que es importante en relación a la toracocentesis?
TODO DERRAME PLEURAL SE DEBE PUNCIONAR!!!!
Se hace el mismo día que el px se hospitaliza
Cuales son las únicas excepciones para no realizar toracocentesis?
- Derrame menor a 1cm en la Rx Tx lateral o en la eco
- Evidencia clinica contundente de que el derrame sea por IC
En que casos el derrame por IC se punciona?
Si hay:
- Derrame unilateral y asimétrico
- Fiebre
- Dolor tipo pleuritico
- No hay respuesta a TTO
Que funciones debe tener la toracocentesis?
Diagnostica y evacuadora
A que se refiere que la toracocentesis debe ser evacuadora?
A que durante la punción se debe intentar sacar la mayor cantidad de liquido posible mientras el px no refiera dolor, disnea o tos –> limite clinico
Pros y contras de la toracocentesis evacuadora
Pros:
- Alivia la disnea
- Mejora el resultado de imagenes
- Evalua la velocidad de reproducción –> si se saca harto liquido, y al día sgte ya se lleno de nuevo, indica Ca
- Puede evitar la necesidad de otros procedimientos
- Reduce la probabilidad de que se vaya a locular
Contras:
- Dolor (es incomodo)
- Riesgo de complicaciones
Gráficos de conducta a seguir
ver en resúmenes
TTO del derrame pleural
- Tratar la enf de base
- Manejo de la infección o drenaje
- Paliacion de los sintomas
- Prevencion de recurrencia
Características del derrame paraneumonico
- 20 a 40% requieren hx
- Cuantia: pequeña a grande
- 60% son esteriles, 40% sin infecciosos
- Requiere 3 a 6 sem de ATB
- 20% mortalidad
Fases evolutivas del derrame paraneumónico
- Fase exudativa –> aumenta la permeabilidad de los capilares. Liquido rico en PMN, proteinas y fibriniogeno. Aquí es un DPM simple
- Fase fibrinopurulenta –> liquido rico en PMN y detritus celular. Depósitos de fibrina comienzan a formar adherencias que generan locaciones de la cavidad.
- Fase organizada –> hay invasión de la red de fibrina por fibroblastos, con deposito de colageno sobre las pleuras visceral y parietal. Aquí ya es un DPM complicado
Características y manejo del DPM simple
pH: menor a 7,3
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 60 mg/dl
Cultivo: negativo
LDH: menor a 1.000
Manejo –> ATB (no necesita tubo de drenaje)
Características y manejo del DPM complicado
pH: menor a 7,2
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 40 mg/dl
Cultivo: positivo
LDH: mayor a 1.000
Manejo –> drenaje con tubo pleural si o si
Cuando se sospecha que el DPM complicado pasó a empiema? cual es el manejo?
Se sospecha cuando hay pus.
Manejo –> cirugia (el pus no sale con tubo de drenaje)
TTO del DPM
Es ATB:
- Ceftriaxona 2 gr EV
- Clindamicina 600 mg cada 8 hrs
**se mantiene esquema durante 3 semanas
Características clinicas de la TBC pleural
- Sintomas insidiosos –> disnea, CEG, baja de peso, dolor pleuritico, tos
- Signos –> matidez, abolición MP, soplo pleuritico
- Se da por una rx de hipersensibilidad –> hay pocos gérmenes, pero la pleura está hipersensible debido a la vacuna y por ende genera rx inflamatoria frente a pocos gérmenes
- En la Rx Tx se ve opacidad del espacio pleural, con o sin compromiso parenquimatoso
- Dx se hace con ADA mayor a 40
- Biopsia pleural con aguja es frecuentemente positiva
Características del liquido pleural en una TBC pleural
- Liquido serofibrinoso, exudado, de predominio mononuclear
- Proteinas mayor a 3 gr/dl
- LDH mayor a 250 U
- Colesterol mayor a 45 - 60 mg/dl
- Glucosa inferior a la sanguinea
- pH 7,2 a 7,4
- Recuento total de cls variables
- Baciloscopia y cultivo de koch frecuentemente negativa
Características derrame pleural neoplasico
- 22% de los derrames
- Causas + comunes –> Ca pulmonar, metástasis de Ca de mama, linfoma y mesotelioma
- Se da por aumento de producción de liquido u obstrucción del drenaje
- Puede ser paramaligno cuando es un tumor no neoplasico que obstruye lóbulo superior y genera derrame. Causas –> atelectasias, TEP, hipoproteinemia, radioterapia, neumonía
- Citologia positiva en el 60% de casos
- Dx se hace con biopsia pleural guiada por TAC o videotoracoscopia
Características derrame pleural asociado a TEP
- Pequeña cuantia
- Se da por aumento de permeabilidad capilar secundaria a isquemia de la pleura
- Liquido es exudado pero sin infeccion
- Liquido con aspecto serohemorragico
- Se resuelve espontaneamente
Características derrame pleural de origen hepático
- Generlmente derecho
- Se da por paso de liquido a través de defectos diafragmáticos generados por la ascitis
- Liquido es transudado
- TTO: tratar la ascitis
Características derrame pleural de origen renal
- Se da en px con sd nefrotico por disminucion de la presion oncotica por hipoalbuminemia
- Liquido es transudado, genericamente bilateral
Características derrame pleural de enf del mesénquima
- Se da por mecanismo inmunológico
- Liquido es exudado con glucosa baja, pH bajo y LDH alta
Características derrame pleural de origen pancreático
- Generalmente lado izq
- Se dan por formación de fístula pancreatica - pleural
- Exudado con amilana pancreatica alta
- TAC tx con pseudoquiste
