Derrame pleural Flashcards
1
Q
Definición
A
Acumulación patologica de liquido en la cavidad pleural
(el normal es 15 ml)
2
Q
Que examen es el gold estándar para el dx?
A
Eco
3
Q
Cuales son las características del liquido pleural normal?
A
- Escaso
- Pocas proteínas –> 1- 2 gr / 1000 ml
- LDH y proteinas 50% menos q en plasma
- Glucosa similar a suero
- pH 7,6
- Macrófagos –> 1400 a 4500 cl por mm
4
Q
Causas fisiopatologicas
A
Aumentan la producción de liquido:
1. Aumento de la presion hidrostática –> ICC
2. Descenso de la presion oncotica –> sd. nefrotico
3. Descenso de la presion del espacio pleural –> atelectasias
4. Aumento en la permeabilidad capilar –> inflamación pleural, NAC
Disminuyen la absorción de liquido:
5. Bloqueo del drenaje linfatico –> linfoma
6. Paso de liquido desde el peritoneo –> ca ovárico, ascitis
Otras:
7. Rotura vascular (ej de la aorta)
8. Rotura del conducto torácico –> quilotorax
5
Q
Que indica el transudado vs el exudado?
A
- Trasudado –> habla de una pleura sana, por lo que el problema está en otra parte
- Exudado –> implica que hay inflamación de la pleura
6
Q
Etiologias del transudado
A
- Insuf cardiaca
- Hidrotorax hepatico
- Sd nefrotico
- Diálisis peritoneal
- Hipoalbuminemia
- Atelectasia
- Pericarditis constrictiva
- Obstruccion vena cava sup
7
Q
Cual es la ppal etiologia del transudado?
A
Insuficiencia cardiaca
8
Q
Etiologias del exudado
A
- Derrame paraneumónico
- Neoplasia
- TEP
- TBC
- Mesenquimopatías
- Procesos abdominales
- Iatrogenia
- Enf autoinmunes
- Drogas
9
Q
Cuales son las ppales etiologias del exudado?
A
Paraneumónico, neoplasia o TEP
10
Q
Que drogas de uso habitual pueden generar exudado?
A
- Amiodarona
- Metrotrexato
- Nitrofurantoína
11
Q
Es necesario realizar toracocentesis a todos los px son sospecha de derrame pleural?
A
SIIIIII, nunca se llegará a un dx correcto sin la toracocentesis.
Su caracter es OBLIGATORIO
12
Q
Que examenes se pueden pedir en un px con derrame?
A
- Eco
- Rx Tx
- TAC
- Biopsia –> imp en Ca o TBC
13
Q
Que elementos de la anamnesis son importantes en este caso?
A
- Edad
- Enf concomitantes –> IC, Ca, TEP, TBC, derrame paraneumónico
- TBQ
- Fármacos
- Ant laboral –> ej: mesoteliomas se dan por contacto con asbesto
- Sintomas y sus caracteristicas
- Ex fisico completo
14
Q
Como es la clinica de un derrame pleural? Variable o siempre parecida?
A
ES MUUY VARIABLE –> puede incluso ser asintomática.
- Todo depende de la cuantía del derrame y del tiempo de evolución
15
Q
Sintomas característicos del cuadro
A
Más importantes –> disnea y dolor torácico con tope inspiratorio
Otros –> tos y sintomas de la patologia originaria (ej: sintomas B si se trata de un Ca)
***RECORDAR QUE 25% SON ASINTOMATICOS
16
Q
Hallazgos del ex fisico
A
Palpacion –> disminución de VV
Percusión –> matidez –> HALLAZGO PPAL
Auscultación –> abolición del MP, soplo pleurítico
17
Q
Elementos distintos del derrame pleural en la Rx Tx
A
- Opacidad homogenea
- Borramiento de la silueta cardiaca
- Borramiento de la línea diafragmática
- Borramiento del ángulo costo diafragmático
- Curva de Damoiseau
18
Q
Cuantos ml de liquido se requieren para borrar el ángulo costodiafragmatico en la Rx de Tx y en la eco?
A
- Rx Tx AP –> 200 ml
- Rx Tx lateral –> 50 ml
- ECO –> 15 ml
19
Q
Cual es el examen imagenologico mas sensible para dx derrame pleural? porque?
A
La eco, ya que se necesitan muchos menos ml para ver el borramiento del ángulo
Osea, sirve para ver derrames mucho mas pequeños
20
Q
Que es el derrame cisural?
A
Derrame localizado entre las cisuras pulmonares. Esta asociado a insuficiencia cardiaca
21
Q
Que es el derrame pleural subpulmonar?
A
Derrame en el que se ve opacidad homogénea en una base, borramiento de la silueta cardiaca y borramiento de la silueta diafragmática, pero NO SE VE curva de damoiseau.
Implica que el derrame comprimió al pulmón formando atelectasias hacia superior
22
Q
Cuales son los 2 tipos de derrame pleural? que implican?
A
- Loculado –> proceso inflamatorio que forma fibrina y que evoluciona a la formación de fibrina que se distribuyen en forma de cápsula.
- Masivo –> cuando hay compromiso de mas de 2/3 de la pleura. Es de evolución crónica
23
Q
Causas del derrame loculado
A
- Paraneumónico
- TBC
- Hemotórax
24
Q
Causas del derrame masivo
A
- Ca
- Empiemas
- TBC
- Hidrotórax ascítico
25
Sirve la fibrobroncoscopia para ver derrame pleural?
NOOOOOOOO
26
El TAC de tórax es de primera linea para ver derrame?
NO
27
TAC debe ser con o sin contraste?
CON CONTRASTE --> si es sin contraste no se vera la pleura
28
Que aporta el TC de tórax?
- Visualiza toda la cavidad pleural
- Evalua parenquima y mediastino
- Detecta liquido o masas
- Orienta acerca de benignidad o malignidad
29
Cuales son las funciones de la punción pleural (toracocentesis)?
- Analisis fisico quimico para determinar naturaleza del derrame --> exudado o transudado
- Elemento terapeutico --> sacar liquido para aliviar disnea **OJO hay limite clinico
- Prevenir formación de adherencias en derrame paraneumonico o hemotorax --> para esto se saca la mayor cantidad de liquido posible
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Orden para pedir examenes en el estudio del derrame
1. Rx Tx o eco
2. Toracocentesis
3. TAC o fibrobroncoscopia (si se sospecha masa)
4. Biopsia
5. Toracotomía
31
Que se debe analizar del liquido pleural?
1. Aspecto
2. Lab de química --> ADA - LDH, glicemia, colesterol y triglicéridos
3. Lab de hematologia --> recuento celular y presencia de cls neoplasicas
4. Lab de microbiologia --> Gram, cultivo, baciloscopia y cultivo de Koch
5. pH
**Para esto se usan 5 tubos distintos de liquido
32
Que es ADA?
Sustancia liberada x los linfocitos cuando han estado en contacto con bacilos de la TBC
33
Que aspectos puede tener el liquido pleural y que indican?
1. Hematico --> pensar en algo maligno, hemotorax, TEP o trauma
2. Turbio con detritus celulares o lípidos --> pensar en algo infeccioso o quilotorax
3. Olor pútrido --> pensar en infección o empiema
34
Cuales son los criterios de LIGHT y que indican?
1. Proteinas liquido pleural / plasma > 0,5
2. LDH liquido pleural / plasma > 0,6
3. LDH liquido pleural > 2/3 del limite normal
Si el px cumple con al menos 1 de estos criterios, el liquido es si o si un exudado, ósea, hay inflamación pleural
35
Por que se puede sobre estimar un exudado?
Por administración de muchos diuréticos en casos de derrames por insuficiencia cardiaca
36
Cuales son los 2 tipos de exudado?
1. Polimorfonuclear
2. Mononuclear
37
Que implica un exudado polimorfonuclear? a que patologías se asocia?
- Implica un derrame de evolución AGUDA
- Se asocia a paraneumonico, TEP, TBC precoz, pancreatitis aguda
38
Que implica un exudado mononuclear? a que patologías se asocia?
- Implica un derrame de evolución CRONICA
- Se asocia a TBC, Ca, AR, quilotorax
39
Que indican los resultados de leucocitos del liquido pleural?
- Leucocitos menor a 1.000 --> transudado
- Leucocitos entre 5.000 y 10.000 --> exudado
- Leucocitos entre 10.000 y 50.000 --> derrame paraneumónico
- Leucocitos mayores a 50.000 --> empiema
40
Que indican los resultados de glucosa del liquido pleural?
Glucosa menor a 60 indica que el derrame tiene causa infecciosa o de neoplasia.
Ej --> empiema, TBC, neoplasia, AR, LES, hemotorax, rotura esofágica
41
Que indican los resultados de LDH del liquido pleural?
Indica nivel de inflamación --> a mayor LDH, mayor inflamación
42
Que indica el estudio mitológico del liquido pleural? Es confiable?
Es poco sensible, pero muy especifico.
- Si sale positivo para cls neoplásicas --> se confirma malignidad
- Si sale negativo para cls neoplásicas --> NO se puede descartar malignidad
43
Que indican los resultados del laboratorio de microbiología del liquido pleural?
- Positividad de 40 a 70% para cultivos bacterianos
- MO más comunes --> 60% aeróbicos, 15% anaerobios, 20% mixtos
- Comunidad --> estreptococo, MMSA
- Hospitalario -- MSRA, gram neg
- Estudio de TBC tiene bajo rendimiento
44
Que indican los niveles del pH del liquido pleural?
- pH cercano a 7,5 --> transudado
- pH menor a 7,3 --> exudado: empiema, AR, LES, TBC, neoplasias
45
Cual es la utilidad del pH en contexto clínico?
- En infecciones implica conducta --> un pH menor a 7,2 indica tubo de drenaje pleural si o si
- En neoplasias implica pronostico --> un pH menor a 7,3 implica peor pronostico -- mayor compromiso tumoral, fracaso pleurodesis, menor sobreviva, mayor citología
46
Que otros estudios se pueden hacer del liquido pleural y que indican sus resultados?
1. Pleurocrito mayor al 50% del hematocrito --> indica hemotorax, ósea que hay sangrado en la pleura
2. Triglicerdios mayor a 110 mg/dl indican quilotorax
3. Amilasa pancreatica mayor a la salival --> derrame de origen pancreático
4. Clonalidad de linfocitos B en la citomefria de flujo --> indica linfoma
5. Marcadores tumorales
6. ADA mayor a 40 --> TBC
7. Examenes inmunológicos --> ANA, AR, lupus
8. Pro - BNP mayor a 1500 en plasma o liquido pleural --> IC
47
Colesterol mayor a 110 g/dl en el liquido pleural, que patologia indica?
Quilotorax
48
Que es importante en relación a la toracocentesis?
TODO DERRAME PLEURAL SE DEBE PUNCIONAR!!!!
Se hace el mismo día que el px se hospitaliza
49
Cuales son las únicas excepciones para no realizar toracocentesis?
1. Derrame menor a 1cm en la Rx Tx lateral o en la eco
2. Evidencia clinica contundente de que el derrame sea por IC
50
En que casos el derrame por IC se punciona?
Si hay:
- Derrame unilateral y asimétrico
- Fiebre
- Dolor tipo pleuritico
- No hay respuesta a TTO
51
Que funciones debe tener la toracocentesis?
Diagnostica y evacuadora
52
A que se refiere que la toracocentesis debe ser evacuadora?
A que durante la punción se debe intentar sacar la mayor cantidad de liquido posible mientras el px no refiera dolor, disnea o tos --> limite clinico
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Pros y contras de la toracocentesis evacuadora
Pros:
- Alivia la disnea
- Mejora el resultado de imagenes
- Evalua la velocidad de reproducción --> si se saca harto liquido, y al día sgte ya se lleno de nuevo, indica Ca
- Puede evitar la necesidad de otros procedimientos
- Reduce la probabilidad de que se vaya a locular
Contras:
- Dolor (es incomodo)
- Riesgo de complicaciones
54
Gráficos de conducta a seguir
ver en resúmenes
55
TTO del derrame pleural
- Tratar la enf de base
- Manejo de la infección o drenaje
- Paliacion de los sintomas
- Prevencion de recurrencia
56
Características del derrame paraneumonico
- 20 a 40% requieren hx
- Cuantia: pequeña a grande
- 60% son esteriles, 40% sin infecciosos
- Requiere 3 a 6 sem de ATB
- 20% mortalidad
57
Fases evolutivas del derrame paraneumónico
1. Fase exudativa --> aumenta la permeabilidad de los capilares. Liquido rico en PMN, proteinas y fibriniogeno. Aquí es un DPM simple
2. Fase fibrinopurulenta --> liquido rico en PMN y detritus celular. Depósitos de fibrina comienzan a formar adherencias que generan locaciones de la cavidad.
3. Fase organizada --> hay invasión de la red de fibrina por fibroblastos, con deposito de colageno sobre las pleuras visceral y parietal. Aquí ya es un DPM complicado
58
Características y manejo del DPM simple
pH: menor a 7,3
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 60 mg/dl
Cultivo: negativo
LDH: menor a 1.000
Manejo --> ATB (no necesita tubo de drenaje)
59
Características y manejo del DPM complicado
pH: menor a 7,2
Leucocitos: mayor a 10.000
Glucosa: menor a 40 mg/dl
Cultivo: positivo
LDH: mayor a 1.000
Manejo --> drenaje con tubo pleural si o si
60
Cuando se sospecha que el DPM complicado pasó a empiema? cual es el manejo?
Se sospecha cuando hay pus.
Manejo --> cirugia (el pus no sale con tubo de drenaje)
61
TTO del DPM
Es ATB:
- Ceftriaxona 2 gr EV
- Clindamicina 600 mg cada 8 hrs
**se mantiene esquema durante 3 semanas
62
Características clinicas de la TBC pleural
- Sintomas insidiosos --> disnea, CEG, baja de peso, dolor pleuritico, tos
- Signos --> matidez, abolición MP, soplo pleuritico
- Se da por una rx de hipersensibilidad --> hay pocos gérmenes, pero la pleura está hipersensible debido a la vacuna y por ende genera rx inflamatoria frente a pocos gérmenes
- En la Rx Tx se ve opacidad del espacio pleural, con o sin compromiso parenquimatoso
- Dx se hace con ADA mayor a 40
- Biopsia pleural con aguja es frecuentemente positiva
63
Características del liquido pleural en una TBC pleural
- Liquido serofibrinoso, exudado, de predominio mononuclear
- Proteinas mayor a 3 gr/dl
- LDH mayor a 250 U
- Colesterol mayor a 45 - 60 mg/dl
- Glucosa inferior a la sanguinea
- pH 7,2 a 7,4
- Recuento total de cls variables
- Baciloscopia y cultivo de koch frecuentemente negativa
64
Características derrame pleural neoplasico
- 22% de los derrames
- Causas + comunes --> Ca pulmonar, metástasis de Ca de mama, linfoma y mesotelioma
- Se da por aumento de producción de liquido u obstrucción del drenaje
- Puede ser paramaligno cuando es un tumor no neoplasico que obstruye lóbulo superior y genera derrame. Causas --> atelectasias, TEP, hipoproteinemia, radioterapia, neumonía
- Citologia positiva en el 60% de casos
- Dx se hace con biopsia pleural guiada por TAC o videotoracoscopia
65
Características derrame pleural asociado a TEP
- Pequeña cuantia
- Se da por aumento de permeabilidad capilar secundaria a isquemia de la pleura
- Liquido es exudado pero sin infeccion
- Liquido con aspecto serohemorragico
- Se resuelve espontaneamente
66
Características derrame pleural de origen hepático
- Generlmente derecho
- Se da por paso de liquido a través de defectos diafragmáticos generados por la ascitis
- Liquido es transudado
- TTO: tratar la ascitis
67
Características derrame pleural de origen renal
- Se da en px con sd nefrotico por disminucion de la presion oncotica por hipoalbuminemia
- Liquido es transudado, genericamente bilateral
68
Características derrame pleural de enf del mesénquima
- Se da por mecanismo inmunológico
- Liquido es exudado con glucosa baja, pH bajo y LDH alta
69
Características derrame pleural de origen pancreático
- Generalmente lado izq
- Se dan por formación de fístula pancreatica - pleural
- Exudado con amilana pancreatica alta
- TAC tx con pseudoquiste
