Dépistage prénatal et pathologie du nouveau-né Flashcards
Qu’est-ce que le PQDP et parle moi un peu du programme
Programme québécois de dépistage prénatal.
* Offert sur une base volontaire à toutes les femmes enceintes du Québec
* Permet aux femmes enceintes, quel que soit leur âge, d’avoir accès à un test non invasif déterminant (initialement) leur probabilité d’être porteuses d’un fœtus avec trisomie 21.
Quelles maladies sont dépistées?
-Trisomie 21,18, 13
-Anomalies du tube neural
-Il existe d’autres anomalies chromosomiques, dont certaines très rares, mais elles ne sont pas dépistées par le programme public qui se base sur les recommandations canadiennes.
En quoi consiste le programme?
1- Faire le test biochimique et, si possible, la mesure de la clarté nucale
2- Proposer le test génomique (TGPNI) ou l’amniocentèse, si le test biochimique indique une probabilité élevée
Dans quelles situations le TGPNI peut être utilisé sans probabilité élevé en biochimie?
-Dans une grossesse précédente, la femme enceinte a eu un bébé avec la trisomie 21, la trisomie 18 ou la trisomie 13
-La femme enceinte aura 40 ans ou plus au moment de l’accouchement
-La femme est enceinte de jumeaux (deux fœtus)
-Le test est requis à la suite d’une consultation génétique
Pourquoi un PQDP?
- Incidence élevée de la trisomie 21 dans toute la population
- Amniocentèse proposée aux femmes de >35 ans depuis le milieu des années 1970:
–Invasif, risque de complications
–Limitaient l’élargissement de l’offre de l’amniocentèse à des femmes plus jeunes
Or - Marqueurs sanguins disponibles depuis 20 ans:
–Performance variable mais en amélioration constante
–Coût variable selon le programme
–Offert essentiellement dans le secteur privé au Québec
–Quelques programmes publics : initiatives locales
–Disponible dans plusieurs provinces du Canada
Discute de la différence entre dépistage et diagnostique dans le cas du PQDP
-Dépistage : utilisation de marqueurs sériques ou échographiques qui donnent une estimation du risque pour la femme enceinte d’accoucher d’un bébé atteint d’une anomalie spécifique
–Résultat : risque élevé ou faible par rapport à un seuil (Ex.: 1/300 PQDPT21)
-Diagnostic : permet d’affirmer avec certitude si le fœtus est atteint d’une anomalie spécifique
–Résultat: Présence ou absence (Ex.: Caryotype de cellules fœtales)
Quels sont les enjeux éthiques qui en découlent?
-En raison de tout ce qu’implique le dépistage pour les futurs parents, les professionnels de la santé doivent s’assurer que les tests de dépistage soient offerts sur une base volontaire et qu’ils ne soient pas présentés ou prescrits comme un test de routine
-Le dépistage prénatal peut alimenter la crainte d’accroître la discrimination envers les personnes avec la trisomie 21 et leurs proches. Cela soulève aussi la question de la sélection des enfants à naître ou à ne pas naître
-La crainte que le Programme québécois de dépistage prénatal passe de l’offre de tests de dépistage à la prescription systématique des tests est également présente. L’autonomie parentale relativement à l’issue de la grossesse doit être respectée
Décris moi le dépistage biochimique avec ou sans clarté nucale (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).
-Est offert à toutes les femmes enceintes en première intention.
-Évalue la probabilité d’avoir un enfant avec une trisomie 21.
-Peut révéler un risque élevé de trisomie 18 ou d’anomalies du tube neural.
-Permettent de préciser le risque de trisomie chez le fœtus, mais ne permettent pas de confirmer un diagnostic. Il est contre-indiqué de prendre une décision sur la poursuite de la grossesse, basée sur ces résultats.
-Aucun risque pour la santé du fœtus. Faible risque inhérent à une prise de sang chez la femme enceinte.
Décris moi le dépistage génomique (TPGNI) (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).
-Est offert en deuxième intention aux femmes qui ont un risque élevé de trisomie 21 ou 18 au dépistage biochimique.
-Évalue, avec une plus grande fiabilité que le dépistage biochimique, la probabilité de trisomie 21.
-Évalue aussi la probabilité de trisomie 18 et de trisomie 13.
-Permettent de préciser le risque de trisomie chez le fœtus, mais ne permettent pas de confirmer un diagnostic. Il est contre-indiqué de prendre une décision sur la poursuite de la grossesse, basée sur ces résultats.
-Aucun risque pour la santé du fœtus. Faible risque inhérent à une prise de sang chez la femme enceinte.
Décris moi le test de diagnostic prénatal (QF-PCR ou caryotype) (offert à qui, évalue quoi, niveau de risque, etc).
-Sont offerts en confirmation diagnostique aux femmes qui ont un risque élevé au dépistage biochimique ou au dépistage génomique.
-Déterminent avec une grande certitude si le fœtus a une trisomie 21, 18 ou 13.
-Peuvent révéler d’autres anomalies chromosomiques
-Offrent des résultats suffisamment fiables pour prendre une décision quant à la poursuite de la grossesse.
-Risques possibles pour la grossesse (pertes fœtales, autres complications rares).
Décris moi les 3 forme de trisomie
- Libre, complète et homogène
–Survient quand un fœtus se retrouve avec trois copies du chromosome affecté au lieu de deux et le chromosome excédentaire est présent dans toutes les cellules du fœtus - Par translocation ou partielle
–Dans la trisomie par translocation, le caryotype montre deux chromosomes libres, le troisième étant attaché ou transposé sur un autre chromosome.
–Une trisomie partielle est due à une translocation non équilibrée, c’est-à-dire lorsqu’une partie du chromosome supplémentaire s’attache à un autre chromosome - En mosaïque
–Le mosaïcisme désigne la présence, chez le fœtus, de deux populations de cellules: l’une comportant 47 chromosomes, l’autre, sans trisomie, comportant 46 chromosomes
Quel est l’autre nom de la trisomie 18 et détaille moi la génétique, l’incidence, les traits physiques et le développement de la maladie
Syndrome d’Edwards
1. La génétique: 3 formes génétiques distinctes (trisomie 18 complète, le mosaïcisme et la trisomie partielle due à une translocation non équilibrée).
Trisomie complète = plus fréquente (94% des cas), mosaïcisme et la trisomie partielle = moins courants, (moins de 5% et moins de 2% des cas de trisomie 18 respectivement).
2. Incidence : trisomie autosomique la plus fréquente après la trisomie 21. Touche environ un bébé sur 4500 à la naissance (Plus de 95% des fœtus atteints décèdent pendant la période prénatale). La probabilité augmente avec l’âge de la femme enceinte.
3. Traits physiques: Retard de croissance intra-utérin et après la naissance, déficience intellectuelle importante, Malformations craniofaciales, Malformations au niveau des membres (Chevauchement des doigts de la main et Pied varus équin); malformations majeures d’organes internes sont fréquentes (cardiaques et rénales).
4. Le développement, la supervision et le soutien: Survie : ~1/3: <1 mois et ~ 2/3: < 1 an
Un faible pourcentage cependant survit au-delà d’un an. Si mosaïcisme ou trisomie partielle peuvent vivre jusqu’à l’âge adulte.
La supervision et le soutien sont cruciaux pour ceux vivant avec la trisomie 18. La plupart recevront des soins de soutien et de confort, adaptés à leurs besoins spécifiques.
Quel est l’autre nom de la trisomie 21 et détaille moi la génétique, l’incidence, la cause, les traits physiques et le développement de la maladie
Syndrome de Down
1. La génétique: généralement pas héréditaire (forme libre homogène ou en mosaïque). Cependant, dans environ 3% des cas, un parent peut être porteur d’une translocation, augmentant ainsi le risque de récurrence de la trisomie 21.
2. L’incidence: Anomalies chromosomiques les plus fréquentes. Touche environ un bébé sur 800 à la naissance. 23% des fœtus font objet d’une fausse couche entre 2ième trimestre et le terme. 1/300 à partir de 36,5 ans (risques commence à augmenter exponentiellement à cet âge).
3. Cause : Dégradation de la cohésine avec l’âge (genre de colle qui assure la cohésion entre les chromatides sœurs et est donc essentielle à la ségrégation des chromosomes lors des cellules en division)
4. Traits Physiques : Atteinte cognitive, Hypotonie, Profil facial caractéristique, Autres problèmes de santé (des malformations cardiaques, troubles endocriniens, problèmes de la vue ou de l’ouïe, Immunodéficience, Alzheimer après 30 ans, risque accru de leucémie (15-20X))
5. Développement, supervision et soutient : Difficile de déterminer les limites intellectuelles que présentera l’enfant atteint de la trisomie 21. Des différences d’une personne à l’autre et d’un milieu à l’autre. Le degré de stimulation et le soutien offerts aux enfants exercent aussi une influence. Cependant, dans la majorité des cas, les enfants auront besoin d’un soutien d’intensité variable tout au long de leur vie. Les personnes ayant la trisomie 21 possèdent toutefois les ressources et un potentiel qui leur permettent, lorsqu’on leur fait une juste place, de développer de profondes relations affectives et de mener une vie gratifiante pour elles-mêmes et pour leurs proches.
Quel est l’autre nom de la trisomie 13 et détaille moi la génétique, l’incidence, les traits physiques et le développement de la maladie
Syndrome de Patau
1. La génétique: plusieurs formes génétiques distinctes: trisomie 13 complète libre, d’une translocation, d’un mosaïcisme ou d’une trisomie partielle où seule une partie du chromosome 13 est en surnombre. La trisomie complète libre est la forme la plus fréquente (75%) suivie de la translocation (20%) et des formes partielles plus rares.
2. L’incidence: estimée à environ un bébé sur 7000 à la naissance. Cependant, plus de 95% des fœtus atteints décèdent pendant la grossesse. Le risque de récurrence est évalué à environ 1%, mais ce risque peut être plus élevé en présence d’une translocation. Le caryotype des parents est indiqué dans le cas d’une translocation afin d’évaluer le risque de récurrence. Bien que toutes les femmes puissent porter un fœtus touché par la trisomie 13, la probabilité augmente avec l’âge de la femme enceinte.
3. Traits physiques: Anomalies faciales (microphtalmie, la fente labiale avec ou sans fente palatine); Malformations des membres, incluant des doigts et des orteils surnuméraires ; Problèmes neurologiques graves et des malformations (cerveau, cœur, organes urogénitaux); Le retard mental sévère.
4. Le développement, la supervision et le soutien: Survie : ~1/2: <7-10 jours et ~ 9/10: < 1 an (Complications cardiaques, rénales et neurologiques). Dans les cas de mosaïcisme ou de trisomie partielle, la survie peut être prolongée si aucune malformation cérébrale majeure n’est présente.
La prise en charge médicale de la trisomie 13 se concentre généralement sur des soins de soutien et de confort.
Nommez d’autres conditions dépistés par le PQDP et mentionnez le marqueur et/ou déficit associé
-Information générales sur le tube neural (augmentation de l’alpha-foetoprotéine - AFP)
-Syndrome de Smith-Lemli-Opitz (déficit en 7-déhydrocholestérol réductase qui engendre déficience en estradiol)
-Ichtyose liée au chromosome X (déficit en stéroïde sulfatase qui affecte le métabolsime des lipides de l’épiderme)
Décrivez deux grand types d’anomalies de malformation du tube neural
-Anencéphalie (localisée au niveau de l’encéphale)
– Absence totale de fermeture de la gouttière neurale
–Pas de formation des méninges, de la voûte crânienne et de la peau
–Le système nerveux «ouvert » exposé à l’extérieur
–Mort du nouveau-né dans les heures qui suivent la naissance.
-Spinal bifida (localisée au niveau de la moelle)
–Malformation congénitale de la colonne vertébrale
–Absence fusion des arcs vertébraux postérieurs
–Espace vide où le contenu de la colonne vertébrale fait saillie sous la peau
–Hydrocéphalie, déficiences neurologiques + orthopédiques
L’âge maternel est un facteur de risque important pour quelles conditions?
– Pathologies chromosomiques associées à un âge maternel avancé
– Trisomies (21, 18, 13, X)
– Risque a priori
Pour la trisomie 21, quels tests sont fait pour aider au dépistage?
Inhibine-A
PAPP-A
AFP
hCG
estriol non conjuguée
clarté nucale
Quel est l’utilité clinique de PAPP-A (pregnancy associated placental protein-A), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
1er trimestre
Produit par trophoblastes
Utilité clinique:
-Marqueur dépistage de la trisomie 21
-Concentration élevée associée à:
–Race de la mère
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 21 ou 18
–Taux élevé de perte fœtale
–Retard intra-utérin
–Accouchement prématuré, hypertension, prééclampsie
Quel est l’utilité clinique de PIGF (placental growth factor), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
1er trimestre
produit par trophopblastes
Utilité clinique:
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 21 ou 18
–Pré-éclampsie
Quel est l’utilité clinique de l’estriol non-conjugué, par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
2e trimestre
produit placentaire dérivé des précurseurs a/n foie et glande surrénale du foetus
utilité clinique:
-Concentration faible associée à :
–Trisomie 21 et 18
–Anomalie métabolique fœtale (syndrome de Smith-Lemli-Opitz, Ichtyose liée au chromosome X et hypoplasie congénitale des surrénales)
Quel est l’utilité clinique de l’AFP (alpha foetoprotéine), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
1e ou 2e trimestre
produit principalement par le foie fu foetus
utilité clinique:
-Marqueurs d’anomalies fœtales
-Marqueur tumoral
* Concentration faible associée à : Trisomie 21 et 18
* Concentration élevée associée à : Présence de diabète insulino-dépendant, Race de la mère, Désordre au niveau du rein du fœtus causant protéinurie et Anomalies structurelles du fœtus
Quel est l’utilité clinique de l’inhibine dimérique A (alpha foetoprotéine), par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
taux variable durant le 2e trimestre
Sécrété par cellules trophoblastiques
Utilité clinique:
-Concentration faible associée à: Trisomie 18
-Concentration élevée associée à: Trisomie 21, Pré-éclampsie
- Marqueur tumoral
-L’inhibine A est un indicateur de tumeur moins sensible et plus rare que l’inhibine B
-Inhibine B: exprimé dans 89-100% des tumeurs de la granulosa (ovaire) (↑ environ 60x)
Inhibine A: 70% des tumeurs (↑ environ 7x)
Quel est l’utilité clinique du beta-hCG libre ou hCG total, par quelle cellule est-il produit et à quel trismetre son dosage est-il fait
1e ou 2e trimestre
sécrété par syncytiothrophoblastes
Utilité clinique:
-Concentration élevée associée à:
–Détecter une grossesse normale
–Pré-éclampsie
–Tumeurs trophoblastiques
-Concentration faible associée à:
–Trisomie 18
–Grossesse ectopique
–Menace d’avortement
À partir de quel semaine la b-HCG (ou hCG total) diminue?
10e
À quelles valeurs (haute et basse) est rapporté le dosage de hCG
Rapporté si < 0,2 MdM ou > 4 MdM
Comment sont dosés 1) la chaine beta libre et 2) l’hCG total?
-Dosage de la chaîne bêta libre: méthode sandwich utilisant deux anticorps dirigés contre des épitopes différents de la chaîne bêta. Un anticorps est immobilisé en phase solide, l’autre est lié à un marqueur.
-Dosage de l’hCG totale: utilisation d’un anti-hCG chaîne bêta en phase solide et d’un anti-hCG chaîne alpha lié à un marqueur.
Comment est divisée la grossesse? (temps chaque trimestre et terme)
Trimestre :
1er trimestre: 0 à 13e semaine;
2e trimestre: 14e à la 26e semaine;
3e trimestre: 27e à la 38e semaine
Le terme :
Il s’étend de la 37e à la 42e semaine;
Naissance du bébé!
Comment sont dosés les marqueurs sériques et comment qu’est-ce qui est important quant à l’exactitude du dosage et la précision dans le cas du dépistage prénatal?
- Mesurés par immunoassai.
- Grosse molécule (i.e., glycoprotéine) le plus souvent mesuré par essai immunométrique de type sandwich
- Petite molecule (i.e., stéroïde) le plus souvent mesuré par immunoessai compétitif
- Dans le dépistage prénatal, l’exactitude du dosage est moins importante que la précision, car les valeurs sont normalisées en Multiples de la Médiane (MdM)
Parle moi du principe de multiple de médiane
- Tous les marqueurs varient en fonction de l’âge gestationnel: valeurs de référence multiples
- Établir des médianes pour chaque semaine d’âge gestationnel
- Expression des concentrations en par rapport à la médiane:
Multiple de la médiane (MdM) et non en unités de mesures - Interprétation plus simple de la variation:
–0,5MdM: concentration 50% plus basse que la valeur médiane pour l’âge gestationnel de la patiente
–2MdM: concentration 2 fois élevée que la valeur médiane pour l’âge gestationnel de la patiente - Résultats ajustés selon:
–Âge gestationnel
–Poids maternel
–Présence de diabète insulinodépendant
Résume moi le processus au début de la grossesse
-Fécondation de l’ovule par le spermatozoïde
-Segmentation arrive au 4e jour = ovule fécondée devient une morula
-Vers 6e jour, entrée dans l’utérus pour devenir un blastocyste libre
-Au 7e jour = nidation : entrée du blastocyste dans la cavité utérine et s’accroche à la paroi de l’utérus
-Trophoblaste des blastocystes : Syncytiotrophoblastes (synthèse hormone hCG) et cytotrophoblastes (permet de lier aux cellules et vaisseaux sanguins)
Quels sont les moyenne des MdM en cas de trisomie 21 au 1er et 2e trimestre?
1er trimestre
AFP < 0,7 ↓
hCG libre > 1,8 ↑
PAPP-A < 0,5 ↓
PlGF < 0,8 ↓
Clarté nucale > 3,0 ↑
2e trimestre
AFP < 0,7 ↓
Estriol < 0,7 ↓
hCG libre > 2,0 ↑
Inhibine A > 1,9 ↑
Résume moi ce que l’échographie permet d’observer et d’évaluer, notamment au 1er trimestre de grossesse
- Permet de visualiser beaucoup de malformations fœtales, anomalies de croissance
- Permet d’évaluer le nombre de fœtus et leur vitalité
- Permet d’évaluer l’âge du fœtus par une mesure de sa longueur
- Permet de programmer des techniques de prélèvements fœtaux plus invasifs
1er trimestre (de 0 à 15 semaines)
À cette étape, l’échographie a pour but de déterminer le nombre de fœtus, leur âge et leur viabilité.
Une étude morphologique limitée est également faite.
Crâne, cœur, thorax, paroi abdominale, estomac, reins, vessie, rachis, membres supérieurs, membres inférieurs
Activité cardiaque, os nasal
Liquide amniotique
Qu’est-ce que la clarté nucale et à quelle semaine de grosses la performance est optimale?
- Mesure faite par ultrasonographie
- Espace entre la base du cou et la peau chez le fœtus au 1ertrimestre
- Épaisseur normale de 1 à 2,5 mm.
- Performance optimale entre 11 et 13+6 semaines de grossesse
Longueur céphalo-caudale de 45 à 84 mm
Qu’est-ce qui cause une augmentation de la clarté nucale? Résumez la prise en charge associée
Signe échographique dont l’augmentation est associée à :
– Aneuploïdies
– Anomalies génétiques
– Anomalies structurales
Malformations cardiaques
Hernie diaphragmatique
Dysplasies osseuses
Etc…
Prise en charge (lorsque probabilité plus petite que 95%)
-Consultation en centre tertiaire
–Écho détaillée
–Consultation en génétique
–Consultation en GARE
-Considérer test diagnostic (biopsie choriale ou amnio)
- Échographie morphologique détaillée 18-20 semaines
-Échographie cardiaque fœtale 20-24 semaines
Réassurance si bilan normal
Qu’est-ce que l’échographie de datation et discuter de l’importance de l’age gestationnel
-Mesure de la longueur céphalo-caudale (LCC) + diamètre bipariétal (DBP)
-Taux de faux positifs selon la méthode de datation de l’âge gestationnel utilisée dans un dépistage biochimique intégré, avec un taux de détection de 85%
Importance de l’âge gestationnel : Une surestimation de l’âge gestationnel entraîne une surestimation du risque pour Down
–ex.: mère pense être à 17 semaines, mais elle est à 15 semaines
–L’échographie va donc diminuer les taux de faux positifs
À quoi sert l’échographie du 2e trimestre?
-Vise à étudier la morphologie du bébé, sa croissance, détecter des malformations ou rechercher tout signe indiquant un risque d’anomalie chromosomique
-Dépistage d’anomalies fœtales structurales
–Incidence à l’écho: 1%
—vs Incidence à la naissance: 2,3% = Taux de détection: 60%
–Faux positifs: 0,1-0,5%
À quoi sert l’échographie du 3e trimestre?
-Optionnelle
-Surtout la croissance du bébé qui est évaluée
-Sa position et son poids ainsi que la position du placenta sont vérifiés en prévision de l’accouchement.
–Ex.: Contrôle d’un placenta bas inséré
-Certaines malformations tardives peuvent également être diagnostiquées.
Quels sont les marqueurs échographiques de la trisomie 21
Clarté nucale = augmentée
Os nasal - absent/petit
Femur/Humerus = plus court
Point échogène cardiaque = présent
Doppler canal veineux = onde-a inversée
