Cours 9-Anesthésiques locaux Flashcards
Les anesthésiques locaux sont des molécules qui ____ de façon ___ pour ___ ou ___.
Inhibent la ____ et la ____ des stimuli électriques (potentiel d’action) dans les nerfs
bloquent la conduction nerveuse
réversible
diminuer
éliminer une sensation
formation et la transmission
Quelle est la différence entre analgésie et anesthésie ?
Analgésie = diminue sensation douloureuse
Anesthésie = élimine sensation douloureuse
En général, quelle est la structure chimique des anesthésiants ?
Une portion LIPOPHILE et une portion HYDROPHILE liées par une chaîne d’hydrocarbures
chaîne intermédiaire = chaîne d’hydrocarbone
Nomme les 2 familles d’anesthésiants
Esters (-COO-)
Amides (-NCO-)
Sur quelle partie de la molécule d’anesthésiant peut-on déterminer la famille ?
Ce qui distingues les 2 familles (ester ou amide)
Là où la chaîne intermédiaire se lie à l’anneau aromatique
Classe ces anesthésiants suivants : Amides ou Esters ?
- Chloroprocaïne
- Lidocaïne
- Mépivacaïne
- Cocaïne
- Ropivacaïne
- Bubivacaïne
Esters :
- Chloroprocaïne
- Cocaïne
Amides :
- Mépivacaïne
- Lidocaïne
- Ropivacaïne
- Bubivacaïne
Explique les 4 phases d’un PA
- Potentiel de repos : l’intérieur de la cellule est chargé négativement (Na+ extra cell.)
- Canaux sodiques s’ouvrent = Na+ rentre = dépolarisation = plus positif
- Canaux sodiques se ferment, canaux potassiques s’ouvrent = K + sort = repolarisation = plus négatif (+ hyperpolarisation)
- Potentiel de repos rétablit par la pompe Na+ K+ ATPase
Comment agissent les AL pour empêcher le PA ?
Ils se lient aux canaux sodiques = les bloquent = impossible d’initier le PA
les rend imperméable au passage Na
De quel côté de la membrane se lient les AL aux canaux sodiques ?
liaison au versant ….
Du côté intracellulaire
intracellulaire
Nomme les 3 conformations possible des canaux sodiques
RAI
- Repos = fermé et activable
- Activé = ouvert (dépolarisation)
- Inactivé = fermé et réfractaire*
* mm si stimule membrane, le canal ne peut pas s’ouvrir tout de suite.
VF ? Un canal sodique peut passer du mode actif au mode repos.
FAUX, il doit passer par le mode inactif avant d’être au repos.
Avec quelle conformation des canaux sodiques les AL ont-ils le plus d’affinité ?
repos OU activé OU inactivé
Forme inactivée, car ils stabilisent les canaux
À l’état inactivé, les canaux sodiques sont ___, la propagation des PA est ____
imperméables au Na+
impossible
Nomme la ou les propriétés chimiques des AL qui détermine…
- la puissance (choix de la bonne dose)
- la rapidité d’action
- la durée d’action
Puissance : Liposolubilité
Rapidité d’action : Liposolubilité, Constante d’ioniation (pKa)
Durée d’action : Liaison protéique, Liposolubilité, Vasoconstriction
en gras = le plus
In vivo: aussi affectés par le site d’injection, la [] d’AL utilisée et le
volume, l’aspect technique de l’injection et les conditions des tissus (ex pH)
Effets sur la puissance:
- Anneau aromatique
- Amine terminale
- Amine terminale quaternaire
- Amine terminale tertiaire
- Gros poids moléculaire
- Coefficient de partition dans l’octanol faible
puissance = facilite entrée de la molécules dans cellule nerveuse
- Anneau aromatique : + liposoluble = + puissant
- Amine terminale : ↓ liposoluble = - puissant
MAIS - Amine terminale quaternaire : - liposoluble = - puissant
- Amine terminale tertiaire :+ liposoluble = + puissant
- Gros poids moléculaire : ↑ puissant
- Coefficient de partition dans l’octanol faible : - puissant –> si ↑= + puissant
* - = diminue // + = augmente
quateraire chargé + / tertiaire nonnn
VF ?
- La lidocaïne est + liposoluble et puissante que la bupivacaïne.
- + un AL est liposoluble, + Il faudra injecter le patient avec un petit volume.
- FAUX, la bupivacaïne l’est plus
- VRAI
(Lors usage péridural, utilisation de Bupivacaine 0,5% vs Lidocaine 2%)
Début d’action
Début d’action est influencé par: (4)
L[]ST
- Liposolubilité =↓début d’action*
- [] de la solution
à dose constante, ↑ la [] de l’AL injecté ↓ le délai d’action - Site d’injection
- Type de fibres nerveuses (sensibilité différentielle)
*tendance à rester piégé dans mem lipidiques au lieu d’atteindre cible
Principale déterminant de la rapidité d’action
Le début d’action sera plus rapide si la solution contient plus que molécules ___ que de molécules __.
non-ionisées
ionisées
Les Al sont :
- Acides forts
- Acides faibles
- Bases fortes
- Bases faibles
Bases faibles
La forme ionisée (BH+) des AL est ___ et ___.
La forme non-ionisée (B) des AL est __ et ___.
hydrosoluble, active pharmacologiquement
liposoluble, traverse les membranes
Lequel est ionisé ?
BH +
B & H +
BH+
Quelle est l’étape limitante pour le début d’action des AL ?
Le fait que l’AL doit traverser la membrane pour aller bloquer le canal sodique au niveau intra-cell.
Explique le moment où l’AL doit s’ioniser.
Extra cell. : pour traverser la membrane, l’AL est non-ionisé (B)
Intra cell. : à l’intérieur, l’AL doit s’ioniser pour devenir pharmacologiquement actif et bloquer le canal (bloque entrée Na+ = inhibition conduction nerveuse)
La proportion des 2 formes (ionisé et non-ionisé) varie selon 2 choses :
B et BH+
- pH du milieu
- pKa de la molécule
Nomme la définition de pKa ?
pH auquel 50% des molécules sont ionisées et 50% des molécules sont non-ionisées
Pour les AL ….
- Plus le pH est acide (bas), plus les molécules sont sous la forme ___
- Plus le pH est basique (élevé), plus les molécules sont sous la forme ___
- ionisé
- non-ionisé
VF ?
- Plus un AL a un pKa basique, plus son début d’action sera rapide.
FAUX, c’est le contraire
pKa bas = action rapide (proche du pH physiologique)
pH physiologique = 7.4
Lequel aura le début d’action le plus rapide
AL pKa = 9
AL pKa = 7.6
AL pKa = 7.6
car plus le pKa est proche du pH physiologique = moins importante sera la proportion de molécules ionisées.
Un AL avec un pKa plus acide (bas) aura : un pKa plus proche du ___
donc
- forme ___ prédominante (vs un autre AL)
- un début d’action ____
- pH physiologique
- non-ionisée
- plus rapide
Quel AL aura le début d’action le plus rapide ?
AL 1 : liposoluble ++++, très puissant, pKa = 8.1
AL 2 : liposoluble +, peu puissant, pKa = 7.9
justifier
AL 2 : liposoluble +, peu puissant, pKa = 7.9
pKa est LE facteur le plus important
Plus le pH d’un milieu est acide (bas), plus la molécule d’AL sera ___
ionisée
Lors d’une infection, le pH physiologique devient plus ___
donc l’injection d’AL est ___
acide
moins efficace
Pour une base faible :
pH > pKa = ?
pH < pKa = ?
pH > pKa = forme non-ionisée domine
pH < pKa = forme ionisée domine
Pour un acide faible :
pH > pKa = ?
pH < pKa = ?
pH > pKa = forme ionisée domine
pH < pKa = forme non-ionisée domine
- Avec quoi sont mélangés les AL dans la préparation commerciale ?
- Comment cela affecte le délais d’action ?
- Épinéphrine pH = acide
- Il y a plus de forme ionisée, donc ça ralenti le délais d’action
Comment on peux faire pour pas que l’épinéphrine ralentisse trop le délais d’action ? (2)
- On le mélange juste avant de l’injecter*
- Ajout de bicarbonate (base) rend la solution + basique DONC + non-ionisée
Ajout ÉPInéphrine “fraiche” pour contrecarrer ce problème
VF? La sensibilité différenteille affcete le début d’action
tt les types de fibres nerveuses ne sont pas bloqués de la mm manière par un (AL).
VRAI
VF ?
- Un nerf est composé d’un seul type de fibre.
- Les fibres C sont plus faciles à anesthésier que les fibres A.
- Les grosses fibres sont plus sensibles à l’anesthésie.
- Les fibres myélinisées sont moins sensibles à l’anesthésie
- Les fibres motrices sont plus faciles à anesthésier que les fibres sensitives.
- FAUX, de plusieurs
- VRAI
- FAUX, les petites sont plus sensibles
- VRAI
- FAUX, les fibres sensitives sont plus faciles à anesthésier
Lorsqu’on injecte un anesthésiant, les sensations partent en ordre chronoligique, classe les du plus vite au plus long :
- Température
- Motricité
- Douleur
- Toucher, pression
- Proprioception
- Douleur
- Température
- Toucher, pression
- Motricité
- Proprioception
Durée d’action
*Les AL seront absorbés dans la circulation systémique lorsqu’ils sont administrés par injection à proximité d’___ OU _____
*C’est la ____ à laquelle ils seront absorbés qui déterminent leur durée d’action (fin d’action) MAIS aussi leur risque de ____
un nerf ou d’un plexus nerveux
vitesse
toxicité
Degré + Vitesse d’absorption dépend de:Propriété pharmacologique de l’AL
- Un AL plus liposoluble (puissant) aura une durée d’action plus ___.
- Un AL qui se lie fortement aux protéines aura une durée d’action plus __.
LIAISON PROTÉINE = LE FACTEUR DÉTERMINENT
- longue, car aime le tissu (milieu lipophile)
- longue
Pharmacocinétique
Les AL sont administrés de différentes façons, selon que l’____ recherchée est locale, ____, neuraxiale ou ____
action
régionale
systémique
AL sont liés aux protéines plasmatiques ET tissulaires
Nomme l’affinité ET la capacité des AL à se lier aux protéines plasmatiques suivantes :
- alpha-glycoprotéine acide
- albumine
- alpha-glycoprotéine acide : haute affinité, faible capacité
- albumine : faible affinité, haute capacité
Quelle population aura une déficience en …
- alpha-glycoprotéine acide
- albumine
- alpha-glycoprotéine acide : nouveaux-nés
- albumine : IH, IR, dénutrition
Une vasoconstriction locale influence comment la durée d’action ?
augmente, car AL se fait moins absorbé
Durée action
Le degré et la vitesse de cette absorption dépendent de: (2)
PV
- Propriétés pharmacologiques de l’AL
- Vasoconstriction locale
Nomme 2 AL qui ont des effets vasconstricteurs intrinsèque
- Bupivacaïne
- Ropivacaïne
Quel est l’impact d’une vasoconstriction local a/n:
* absorption
* durée d’action
* toxicité
- ↓ / ralenti absorption
- durée d’action: ↑
- toxicité: ↓
Lorsqu’un AL n’a pas d’effets vasoconstricteurs intrinsèque, comme la lidocaïne, que peut-on faire ?
ajouter de l’épinéphrine (vasconstricteur)
Quelle famille a généralement la durée d’action la + courte ?
pk
Esters, car - lipophiles ET - liaison protéique
VF ? Les esters sont plus rapidement absorbés donc ils présentent un risque plus élevé de toxicité.
FAUX –> même s’ils sont rapidement absorbés, ils sont rapidement métabolisés en métabolites inactifs
Métabolisme: Esters
- Risque de toxicité systémique ____ CAR ils sont
rapidement hydrolysés par les ________ - Métabolites inactifs excrétés dans l’ ____
moindre
cholinestérases plasmatiques
urine
Qu’est-ce qui a de particulier avec le métabolisme de la procaïne et de la benzocaïne ?
Ils sont métabolisés en PABA
PABA=acide para-aminobenzoïque
Explique le métabolisme des amides
Les amidases hépatiques (CYP 450) les transforment en métabolites inactifs
* Métabolites inactifs excrétés dans l’urine
Quelle famille a le métabolisme le + lent et le + complexe = + grand risque de toxicité systémique CAR [] plasmatiques + soutenues ?
Amides
VF ? En rajoutant de l’épinéphrine dans ma solution d’AL, je vais pouvoir injecter un + grand volume.
justifier
VRAI, car effet vasocontricteur, DONC - absorbé ET - de risque de toxicité.
Pourquoi pour la bupivacaïne et la ropivacaïne si j’ajoute de l’épinéphrine le volume maximale à injecter ne change pas ?
Car ils ont déjà de la vasocontriction intrinsèque donc ça change rien
Classe les AL suivants selon durée d’action coutre, intermédiaire et prolongée :
- Bupivacaïne
- Lidocaïne
- Chloroprocaïne
- Mépivacaïne
- Ropivacaïne
Courte : Chloroprocaïne
Intermédiaire : Lidocaïne, Mépivacaïne
Longue : Ropivacaïne, Bupivacaïne
Classe les AL suivants en début d’action courte ou intermédaire :
- Bupivacaïne
- Lidocaïne
- Chloroprocaïne
- Mépivacaïne
- Ropivacaïne
Courte : Lidocaïne, Chloroprocaïne, Mépivacaïne
Intermédiaire : Ropivacaïne, Bupivacaïne
Types d’administration
Topique:
À quoi doit-on fait attention pour aaplication ORL? (3)
ORL=Oto-Rhino-Laryngologie
SRE
- suppression réflexes protection voies respiratoires supérieures
- risque aspiration
- éviter de boire 4h suivant administration
Anesthésie neuraxiale
Rachidienne:
* Injection dans le ____
* Action très ____ (minutes),
* déposé à proximité du ____
* sans avoir à traverser ____
Péridurale:
* Injection dans l’____
* Souvent utilisé pour l’____
* obstétricale (≈15 minutes)
LCR
rapide
nerf
tissus
espace peridural
analgésie
Quel est le SEUL anesthésiant qu’on peut injecter IV ?
lidocaïne
sous monitoring cardiaque et supervision médicale
Types d’administration; Intoxication AL
Quelle sont les 2 situations possibles qui induiraient une toxicité ( [] systémique ↑) ?
IA
- Injection accidentelle IV
- Absorption systémique trop importante
Phase précoce de l’intoxication AL :
Affecte d’abord ___
Signes (6) :
- ___ péribuccal
- __
- __
- ___
- troubles de ___
- ____ (stage le plus avancé)
EGAA TC
SNC
- engourdissement
- goût métallique
- accouphènes
- agitation
- parole
- convulsions
Phase avancée de l’intoxication AL :
Affecte ensuite le ____
Signes (2) :
- ___
- ___ réfractaire
système cardiovasculaire
- bradycardie
- arrêt cardiaque
Quel est l’AL le + toxique pour le coeur ?
Bupivacaïne
Pourquoi la bupivacaïne est + dangereuse pour le coeur que les autres AL ?
TT AL se lient aux canaux sodiques en systole ET se dissocient en diastole, MAIS bubivacaïne prend du temps à se dissocier.
Lequel à la plus grande affinité pour les canaux sodiques ?
Bupivacaïne ou lidocaïne ?
Bupivacaïne
Que peut-on faire pour prendre en charge une toxicité AL ?
Injection d’émulsion lipidique (intralipides 20%)
AL aura + intéret pour la solation lipidique que les canaux Na+
SI on pense qu’il pourrait y avoir un risque d’absoprtion + ↑ que la normal de Bupivacaïne, par quoi on pourrait le remplacer?
LR
Levobupivacaine (↓35% ) ET Ropivacaine
(↓ 40%) –> - cardiotoxiques
Facteurs influençant la [c] plasmatique d’AL
- Site d’injection :
- Choix de l’agent :
- Dose : mg/kg!!
- Ajout de vasconstricteurs :
- Patients :
- Site d’injection : mieux le site est vascularisé, + grande sera la [c]
- Choix de l’agent : - l’agent se lie aux protéines, + grande sera la [c]
- Dose : + grande est la dose, + grande sera la [c]
- Ajout de vasconstricteurs : - de vasoconstriction, + grande sera la [c] –>
ajout adrénaline = diminue le pic de [plasmatique] - Patients : IC, IH, IR, âge peuvent ↑ la [c]
site: intraveineux > trachéal > intercostal > péridural > sous-cutané
VF ? IV est mieux vascularisé que SC.
VRAI
VF ?
- Jusqu’à 10% des patients vont présenter des réactions lors d’injection d’AL, il faut faire attention, car ces patients sont allergiques.
- En général, les gens sont plus allergiques aux esters qu’aux amides.
- Moins que 1% des patients sont réellement allergiques aux AL.
- Si un patient est allergique aux esters, il sera allergique aux amides.
- FAUX, allergie très rare, les réactions peuvent être liées à d’autres facteurs
- VRAI
- VRAI
- FAUX, pas d’allergie croisée
Pourquoi on dit que les gens sont plus allergiques aux esters qu’aux amides (Procaine/Benzocaine) ?
Métabolite PABA = allergène connu
Quel est le type de réaction allergiques aux esters : procaïne benzocaïne qui deviennent PABA ?
Réaction retardée de type IV
Si un patient est allergique à un AL, mais on ne sait pas lequel, quel AL serait le plus sécuritaire à lui injecter ?
Lidocaïne très bien toléré, même chez les gens avec histoire de rx antérieure.
Si un patient est allergique aux amides et que je dois lui injecter en urgence, je fais quoi ?
je change de classe
Existe-il un antidote aux AL ?
NON
intralipid n’est pas un antidote
Oraverse® (Phentolamine):
VF ?
* Oraverse (phentolamine) est recommandé en pratique comme vasodilatateur puissant pour faire partir les effets de l’anesthésie.
* Utilisation en dentisterie, vendu comme antidote
* Vasocontriction locale ↑ l’absorption de l’AL ET ↓ par le fait même sa [] locale
* Attention toxicité par ↑ concentration systémique, risque
hypotension
- FAUX, dangereux
- VRAI
- FAUX, Vasodilatation
- VRAI
L’infiltration locale, s-c et tissulaire fait effet ___
instantanément
L’anesthésie régionale est lente pourquoi ?
Car on injecte à distance du nerf et l’AL doit diffuser dans les tissus puis dans le nerf.
L’injection rachidienne est plus rapide que l’injection péridurale, pourquoi ?
Rachidienne : injection dans le LCR à proximité du nerf
Péridurale : injection espace péridural, doit traverser tissu
Explique comment les esters sont métabolisés
Rapidement hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques en métabolites inactifs excrétés dans l’urine
Un AL qui ne veut pas se faire absorbé sera moins ___ et aura une durée d’action plus ___.
toxique
longue
Qu’est-ce qui détermine la durée d’action, mais aussi la toxicité des AL ?
La vitesse à laquelle ils sont absorbés dans la circulation systémique
