Cours 8: Pharmacothérapie - Dyslipidémie Flashcards
COmpleter la phrase
La dyslipidémie est un facteur de risque majeu du développement de …
L’athérosclérose
Qu’est ce que l’arthérosclérose?
Plaque riche en lipide se dévelopant sur la paroi des artère et rétrésissent la lumière. Elle est directement lié au malade cardiovasculaire qui est la principale cause de décès et hospitalisation au canada.
Qu’est ce que le cholestérol?
Composante essentielle notamment de la paroie cellulaire
Qu’est ce que les triglycérides?
Acides gras pour source d’énergie
Quel sont nos deux source de cholestérol?
Alimentaire (voie exogène) et hépatique (voie endogène)
Quels lipoprotéines fait le transport des TG et cholestérol (voie exogène)?
Chylomicron
Quels lipoprotéines fait le transport des TG et cholestérol (voie endogène)?
- VLDL
- ILD
- LDL
- Lp(a)
Quels lipoprotéine fait la voie inverse, soit le retoour du cholestérol?
HDL
Completer le tableau.
Expliquer la voie exogène de cholestérol.
- incorporation du cholestérol (alimentaire et de la bile) et des TG alimentaire en chylomicron dans les cellules intestinales: ApoB-48
- Passage des chylomicrons dans la circulation qui libèrent TG aux tissus musculaire et adipeux
- Résidus de chylomicron récupérés par le foie: Captépar récepteur LDL (via ApoB et ApoE) et excès de résidus de chylomicron: contribue à l’athérosclérose
Décrire la voie du cholestérol endogène.
- Incorporation du cholestérol estérifié et des TG et VLDL : ApoB-100
- Passage des VLDL dans la circulation, libération des TG (via LPL)
- VLDL devient graduellement IDL et LDL
- LDL récupérés par le foie: capté âr recepteur LDL vis ApoB
- LDL en exces contribuera à l’athérosclérose
Expliquer le voyage inverse du cholestérol par les HDL.
- Macrophage des tissu extra-hépatique passent le cholestérol inutilisé par ABCA1–> formation de HDL naissant
- Maturation des HDL grace à LCAT
- HDL récupère graduellement cholestérol des tissus périphériques, puis retour au foie via lipase hépatique
- Transfert d’une portion du cholestérol des HDL aux VLDL et LDL via CETP (retour indirect)
Décrire la sécrétion billiaire.
- Bile produite par le foie à l’aide du cholestérol
- Sécrétée dans l’intestin -> sels biliaires servent à l’absorption des matières grasse alimentaire
- Bile partiellement éliminée par les fèces et partiellement réabsorbée
Quel lipoprotéines favorise la formation de la plaque?
- VLDL
- LDL
- IDL
- Chylomicron
Expliquer la différence entre prévention primaire et secondaire.
En prévention primaire on vise à prévenir ou retarder le dévelopement de la maladie coronarienne alors qu’en prévention secondaire on traite la maladie coronarienne diagnostiquer et à prévenir/retarder la manifestation de la maladie.
À partir de quel age faut-il dépister les patients pour la dyslipidémei?
Tous les patients de 40 ans et plus. Considéré plus tot si femme post ménoposé et groupe ethnique à risuqe (Asi du sud, Première nation)
Nommer des conditions pour lesquelles on dépiste la dyslipidémie peut-importe l’age.
Nommer les différent stigmate d’hyperlipidémie.
- Corneal arcus
- Xanthome
- Xanthélasme
Nommer les donnée du bilan lipidique qui sont calculé vs ceux qui sont mesuré.
Mesuré:
* Cholestérol total
* Triglycéride
* Cholestérol HDL
Calculé
* Cholestérol LDL
* Cholestérol non-HDL
* Ratio cholestérol total/Cholestéro HDL
Vrai ou faux
Le bilan lipidique peut sefaire à jeun.
Vrai, sauf pour valeur juste de TG
Nommer deux marquer pertinent non inclus dans le bilan lipidique de base
apoB et Lp(a)
Qu’est ce que l’ApoB?
- Apolipoprotéine: protéine à la surface des lipoprotéines, role dans le transport + solubilisation
- Deux sous-type: B-100 et B48
- Tous les lipoprotéine athérogène contiennent une molécule d’apoB
- Représente le meilleur reflet de la cherge athérosclérotique d’un patient
- Pas affecté pat l’alimentation ni TG élevée
Qu’est ce que la Lp(a)?
- Lipoprotéine LDL avec apolipoprotéine unique (apo(a) avec potentiel athérogène)
- Hautement reliée à la génétique et non influencé par les habitude de vie
- Lié directement au risque cardiovasculaire
- Aucune donnée ne supporte sont utilisation comme cible
- Recomander de mesurer une fois dans la vie d’un patient
Qu’est ce que le score calcique?
- Plaque athéromateuse déclenche un processus inflammatoire qui ultimement mène à une calcification de la plaque
- Degré de calcification proportionel à le gravité de la plaque
- Score obtenu par tomodensitométrie cardiaque sans contrastre
Que faire avec le résultat du score calcique?
- 0 = normal
- 1 à 99: présence de plaque
- plus de 100: présence de plaque significative
- plus de 300: risque très élevée
- Ne pas utiliser le score calcique comme cible de traitement ou pour suivre l’évolution d’une thérapie
- Peut aider à prendre déscision sur instauration statine
Quels sont les autre donnée de laboratoire pas en liant avec bilan lipidique qui peuvent aider à prendre une décision?
- Glycémie
- TSH
- Créatinine sérique
- ATK
- hsCRP
Qu’est ce que hsCRP?
- Protéine c réactive (CRP) est un biomarquer peu spécifique utilisé pour détecter ou suivre une pathologie infectieuse ou inflammatoire
- hsCRP permet de détecter l’inflammation chronique de bas grade qui serait un facteur de risuqe supplémentaire de maladie carsiovasculaire
À quel fréquence devrions-nous faire un dépistage?
Si négatif, considérer un bilan lipidique au 5 ans entre 40 et 75 ans auf si apparition de nouveau facteur de risque.
Nommer les condition qui nécessite une statine d’emblée.
Quel sont les différent outil pour calculer le risuqe cardiovasculaire?
- Score de framingham
- Cardovascular life expectancy model
- Pooled Cohort Equation
- Reynolds Risk Score
- Million Hearts Cardiovascular Disease Risk Reduction Model
Quel sont les trois catégorie de risque?
- Faible (<10%): Tx non nécessaire, quelque execption si patient borderline
- Modéré (10-19%): Tx indiqué selon la présence d’autre facteur de risque
- Élevée (> 20%): tx d’emblée
Quel condition justifie une statine pour le risuqe modérée?
- C-LDL ≥ 3.5 mmol/L OU apoB ≥ 1,05 g/L OU non-HDL ≥ 4.2 mmol/L
- Autres FDR : HTA, tabac, hsCRP > 2 mg/L…
Quel condition justifie une statine pour le risque faible?
- C-LDL ≥ 5 mmol/L OU apoB ≥ 1.45 g/L OU non-HDL ≥ 5.8 mmol/ L (risque n’est plus “faible”, catégorie statine d’emblée)
- Risque borderline (5 à 9.9%) + autre FDR CV (Lp(a), CAC, histoire familiale…)
Quel sont les recommandation en matière d’alimentation?
- Consomer une grande variété de fruots et légumes
- Favoriser les produits céréaliers à grains entier VS produit rafiné
- Favoriser protéine santé (noix, légumineuse, poisson gras…)
- Favoriser huile liquide végétale
- Limter aliment transformé
- Limiter breuvage sucré
- Limiter apport en sodium (aliment préparer)
Qu’en est-il du icholestérol alimentaire?
Donnée confictuelle au fils du temps alors mettre d’avantage d’efforts à réduire source alimentaire de gras saturé et trans
Quel sont les recommandation alimentaire en hypertriglycéridémie?
- Réduire apport en gras total
- Éviter les glucides raffinés
- Réduire/Cesser consommation d’alcool
Quel sont les recomandation en mati`re d’activité physique?
- Idéalement 150 minutes d’activité physique modérée à intense par semaine
- Impact plus sur HDL
- Au moins deux séance par semaine de résistance pour muscle et os
Quel est le mécanisme d’action des statine?
- Inhibiteur de l’HMG-CoA réductase
- Bloque la conversion de l’HMG-Coa en mévalonate –> étape limitante dans la synthèse de cholestérol endogène hépatique
- Augmente les récepteur LDL donc la captation et le catabolisme du LDL par le foie
Quel est la posologie des statines?
- DIE
- Au coucher (synthèse endogène nocturne)
- Pas d’importance pour ator et rosu car longue demi-vie
Dites quel statine et à quel dose sont de fotre intensité, intensité modérée et forte intensité.
Quel sorte de statine faut-il initié et dans quel situation?
- Haute intensité: prévention secondaire ou prévention primaire avec LDL très élevé
- Intensité modéré: début de traitement en prévention primaire
- Utiliser intensité faible seulement si doses supérieur mal toléré
Laquel des statines n’est pas métaboliser par un cytochrome?
Pravastatine
Laquel des statine sont métabolisé par le 3A4?
- Atorvastatine
- Lovastatine
- Simvastatine
Avec quel médicament les statines ont elle un risque d’interation qui augmente les EI musculaire?
- Colcichine
- Daptomycine
- Combinaison d’hypolipémiant (statine, ezetimibe, fibrate)
Quel sont les EI significatif et/ou fréquent avec les statines?
- Myalgie (rarement jusqu’a rhabdomyolyse)
- Perturbation du bilan hépatique
Quel sont les précaution/CI avec les statines?
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale
- Grossesse/allaitement
- Interaction majeur
- Myathénie grave: maladie autoimmune des muscles
Que faire avec le bilan hépatique et la prise de statine?
- Recommander d’obtenir valeur d’enzyme hépatique ATL avant de débuter une statine pour avoir valeur de base
- Réévaluer/suspendre statine en cas de maladie hépatiqie active ou progressive
- Si trouble hépatique suspectée en externe: suspendre statine et référer consultation médicale rapidement
Quel sont les signe et sympthome d’une hépatite aigue?
- Fièvre ou sueur en fin de journée
- Perte d’apétit et amaigrissement
- Nausée
- Malaise abdominaux
- Peau et conjonctive jaunatre
- Urine foncée
- Augmentation des ATL
- Augmentation bilirubine
Vrai ou faux
L’atteinte hépatique avec la statine est fréquente.
Faux: très rare
Quel est le mécanisme d’action de l’ézétimibe?
Inhibiteur des NPC1L1 aux cellules épithéliale du petit intestin:
* Diminution de l’absorption du cholestérol alimentaite et billiaire recyclé
* Augmentation de l’élimination fécale
Quel est la place de l’ézetimibe dans la thérapie?
En combinaison avec statine pour potentialiser la réduction du C-LDL’ mais aucune donnée pour l’utilisationo de l’ezetimibe seul.
Décrire le métabolisme et l’élimination de l’ézetimibe.
- Pas de métabolisme par les CYP (moins de potentiel d’interaction)
- Élimination surtout fécale (moins par voie énale, donc pas d’austement en IR)
Quel sont les EI avec ézétimine?
- Myalgie
- Diarrhée
Quel sont les interaction médicamenteuse avec ezetimibe?
- Fibrate et statine
- Cyclosporine
Quel sont les précautions et CI de l’ézétimibe?
- Insuffisance hépatique
- Grossesse/allaitement
Nommer les 3 fibrates.
- Fénofibrate
- Gemfobrozil
- Bézafibrate
Quel sont les différence entre les formes dee fénofibrates?
- Micro: à prendre avec le plus gros repas de la journée
- Supra: permet de diminuer la dose mais toujours à prendre en mageant
- EZ: permet de diminuer la dose, peut-être donnée à jeun
Quel est le mécanisme d’ation des fibrates?
- Augmentation de la clairance des TG par stimulation de la lipoprotéine lipase
- Induction de la syntèse de HDL par augmentation de l’expression du gène Apo A1
Quel est la place des fibrate dans la thérapie?
- Pour la diminution des TG chez hypertriglycéridémie sévère et risuqe de pancréatite
- Peu de donnée sur l’utilisation en contexte cardio vasculaire
- Aucune donnée en prévention primaire cardiovasculaire
Décrire la pharmacocinétique des fibrates.
- Surtout éliminé au rein –> ajustement en IR
- Gemfibrozil: puissant inhibiteur de plusieurs CYP (famille 2C)
Quels sont les effets indésirable avec les fibrates?
- Élévation des enzyme hépatique
- Élévation créatinine
- Intolérance digestive: nausée, diarrh.e, douleur abdominale
- Cholélithiase
Quel sont les interacion avec les fibrates?
- Warfarine
- Statine et ezetimibe
- Cyclosporine
- Gemfibrozil: substrat du CYP 2 C –> assiociation CI
Quels sont les précautions et contre indication des fibrates?
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique
- Maladie biliaire
- Grossesse
Nommer les 3 résines
- Cholestyramine
- Colésévélam
- Colestipol
Quel est le mécanisme d’action des résine?
- Chélation des acide biliaire augmentation de leur excrétion via selles
- Augmentation des récepteur à LDL secondairement –> diminution C-LDL
- Augmentation compensatoire possible des TG en contrepartie
Quel est la place des résines dans la thérapies?
- Surtout en traitement d’Appoint
- Données peu concluante sur fficacité en prévention des MCAS
- Seul hypolipémiant sécuritaire en grosesse
- Colésévélam: quelque données pour diminution de l’HbA1c et controle glycémique
Vrai ou faux
Les résine sont très bien absorbé.
Faux: absorption pratiquement nulle, elles ont un effet locale.
Quel sont les effet indésirables des résines?
- Constipation ++ et intolérance digestive (douleur abdominale et nausée)
- Peut diminuer l’absorption des vitamine liposoluble ADEK
Quel sont les interaction des résines?
- Cholestyramines et colestipol: diminution de l’absorption des Rx si administration concomitante: attention rx avec index thérapeutique étroit–> autre Rx doivent être pris 1h avant ou 4-6h après
- Colésévélam: serait moins problématique selon monographie
- Prendre 4h avant colésévélam: glyburide, contraceptif oraux, lévothyroxine, phénythoïde, warfarine
- Perturbation de la pharmacocinétique des oestrogènes
Quel sont les précution et CI avec les résines?
- Atrésie biliaire
- Hypertriglycéridémies (ou ATCD pancréatite): CI si TG>3.4mmol/L
- MAladie intestinale obstructive
- Prise d’un Rx à index thérapeutique étroit
Sous quel condition la colésévélam est-elle remboursé par la RAMQ?
Pour les patients à risque élevé et (une des condition suivante):
* Sous-statine à dose maximal
* Statine contre-indiquée
* Intolérance ayant mené à un échec de 2 statines
Quel est le mécanisme d’action de l’acide nicotinique?
- augmentation de la synthèse et diminue la dégradation du C-HDL
- Accélère épuration plasmique des TG
Quel est la place de l’acide nicotinique dans la thérapie?
- Probablement la meilleur molécule pour augmenter HDL
- Diminution des TG
- TRÈS peu de données solide en prévention primaire et secondaire en comparaison au molécule plus contemporaine
Quel sont les EI avec la prise de l’acide nicotinique?
- Flushing, boufées de chaleur
- Augmentation enzyme hépatique
- Intolérance gastro-intestinale (prendre en mangeant)
- Myalgie
- Hyperuricémie
- Hyperglycémie
Quel sont les interaction avec la niacine?
- Statine, ezetimibe, fibrate
- Warfarine
- Médicament avec propriété vasodilatatrice
QUels sont les précaution et CI avec acide nicotinique?
- Insuffisance rénale
- Maladie hépatique active
- Ulcère GI
- Peu de donée en grossesse
Quel sont les deux molécule inhibitrice du PCSK9?
- Alircumab (praluent)
- Evolocumab (Repatha)
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteur PCSK9?
- PCSK9 = protéine convertase subtilisin/kexin type 9, sécrété par les hépatocyte et se lie au récepteurs LDL et augmente leur destruction alors moins de régradation de LDL circulant
- Inhibiteur PCSK9= anticorps monoclonaux se liant et inactivant les PCSK9
Quel est la place des inhibiteur de PCSK9 dans la thérapie?
- Traitement d’appoint en HF hétérozygote ou homozygote en combinaison avec d’autre hypolipémiant: médicament d’exception
- Traitement d’appoint en MCAS ou dyslipidémie: patient d’exception
Que faut-il mentionner pour une demande de PCSK9 pour un PATIENT d’exception?
- Décrire la gravité de la MCAS
- Documenter les valeurs de bilanlipidique sous traitement
- Documenter les essais antérieur
- Documenter les intolérances
Quel sont les EI avec les inhibiteur de PCSK9?
- Réaction au site d’injection
- Réaction hypersensibilité (rash, urticaire)
Quel sont les précaution et CI pour les inhibiteur de PCSK9?
Insuffisance rénale sévère
Décrire le mécanisme de’action du nouveau inhibiteur de la PCSK9: inclisiran.
Petit ARN interférant dirigé vers la formation de la protéine du PCSK9 –> blocage directement à la synthèse
Quel est le mécanisme d’actiondu icosapent éthyl?
Mécanisme d’action précis inconue
* Diminutino TG?
* Stabilisation de la plawe athéromatheuse?
* Effets antiinflammatoire et anti-thrombotique?
Quel est la place de l’icosapent éthyl dans la thérapie?
- En combinaison avec statine
- TG entre 1.5 et 5.6 mmol/L
- À risque CV car MCAS diagnostiqué ou en prévention primaire chez patients de 50 ans et plus, diabétique type 2 et au moins un facteur de risque.
Quels sont les EI de licosapent éthyl?
- Gastro-intestinaux (diarrhée ou constipation, douleur abdominale)
- Selon reduce-it: plus d’hospitalisation pou FA et saignement majeur
Quels sont les précaution et contre-indication de l’icosapent éthyl?
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance hépatique sévère
- Grossesse/allaitement
Vrai ou Faux
L’icosapent est un médicament remboursé par la RAMQ.
Faux: actuellement non remboursée par la RAMQ nécessite demande de patient d’exception
Quels sont les objectif de traitement?
- Cible LD dépend de l’indication de tx (prévention primaire vs secondaire)
- LDL à ces limites alors favoriser prise de l’ApoB et non-HDL
- HDL: N’EST PAS une cible de tx
- TG: cas isolée, seulement si très élevée
Quel sont les action à prendre pour l’intensification de la thérapie?
- AUgmenter la statine à dose maximale tolérable
- Ajout ézétimibe puis inhibiteur PCSK9
- Icosapent éthyl pour population précise
- Fibrate si TG particulièrement élevée
- Résine en tx d’appoint seulement
- Niacine: n’a plus sa place
Que faire en insuffisance rénale?
- Insuffisance rénale chronique: indication de traitement avec statine d’emblée
- Hémodyalide: pas indiquer de débuter statine mais peut être poursuivie
- Attention aux ajustement de dose
