Cours 6 - Physiologie et interventions Flashcards
Qu’est-ce que la pression pleurale?
La force résultante de deux forces élastiques qui s’opposent: celle de la cage thoracique qui est expansive et celle du parenchyme pulmonaire qui est rétractile. Ces deux structures sont intimement liées l’une à l’autre par l’apposition des deux feuillets
pleuraux: la plèvre pariétale et la plèvre viscérale. L’espace interpleural est le site où l’on mesure la pression pleurale. Une pression négative constitue la norme. Une
pression positive témoigne de la perte de l’intégrité entre les deux feuillets pleuraux et conduit à l’affaissement du poumon affecté.
Qu’est-ce que la pression transpulmonaire?
La pression transpulmonaire ou transmurale se définit par la différence de pression entre l’intérieur des alvéoles et la pression pleurale. Par exemple, la pression alvéolaire, bouche ouverte et sans débit d’air (donc en mode statique), sera égale à la pression atmosphérique et ainsi définie comme étant 0. La pression transpulmonaire ou transmurale au sommet des poumons, l’apex, sera de 0, pour la pression alvéolaire, moins -8 cm d’eau pour la pression pleurale donc + 8 cm d’eau. À l’opposé, la pression transpulmonaire ou transmurale à la base des poumons sera de + 3 cm d’eau puisque 0 moins -3 cm d’eau donne plus 3 cm d’eau. La valeur de la pression transpulmonaire peut se traduire comme un indicateur du volume des alvéoles pour un site donné du poumon.
Dans cette situation démontrée sur la figure, les alvéoles du sommet du poumon ont
un volume plus grand que celles de la base. Les alvéoles du sommet sont donc davantage ouvertes comparativement à celle de la base
Dans quel endroit du poumon y a-t-il la meilleure ventilation, la meilleure perfusion et le meilleur ratio?
En position verticale, la ventilation est plus élevée à la base des poumons comparativement à leur sommet. L’inégalité de la pression pleurale explique, entre autres, cette variation du sommet vers la base. De même, la perfusion est plus élevée à la base des poumons qu’à leur sommet. En somme, la ventilation et la perfusion sont inégales sur l’ensemble d’une plage pulmonaire donnée, soit de la base vers le sommet. Ces inégalités sont principalement dues à l’influence de la gravité sur les pressions et les tissus. Les inégalités de la ventilation et de la perfusion conduisent à une variation du ratio ventilation sur perfusion. La correspondance entre la ventilation et la perfusion est optimale à partir d’un ratio de 0,8 soit un peu plus haut que la base des poumons jusqu’à la région moyenne de la plage pulmonaire en position verticale. Les régions où le ratio est faible, c’est-à-dire l’endroit où la perfusion est supérieure à la ventilation, agissent comme un shunt dans l’oxygénation du sang. À l’inverse, les régions avec un ratio élevé, c’est-à-dire l’endroit où la ventilation surpasse la perfusion, agissent comme un espace mort.
Que signifie le zone dépendante en physiologie respiratoire ?
La zone dépendante définit la région
pulmonaire qui est la plus affectée par la gravité. Par exemple, en position verticale,
les bases pulmonaires sont les zones dépendantes. En décubitus dorsal, les parties postérieures des deux plages pulmonaires sont les zones dépendantes.
Par exemple, en décubitus latéral droit, la paroi thoracique droite en contact avec la surface d’appui est celle dite dépendante. Durant un mouvement inspiratoire, le mouvement antéropostérieur de l’hémithorax droit sera plus grand que son déplacement transverse. Toujours dans cette position, l’hémidriaphragme droit est déplacé en céphalocaudale omparativement à celui de gauche. Conséquemment, le déplacement de l’hémidiaphragme droit sera plus grand lors de l’inspiration que celui de gauche. La contribution à la ventilation et aux échanges gazeux sera donc plus grande à droite.
Dans quelle position est-ce que la CRF est-elle le plus élevée?
La capacité résiduelle fonctionnelle est plus élevée en position verticale. Dans cette posture, les poumons sont donc à un volume d’air plus grand et l’ensemble des alvéoles devraient avoir un plus grand volume. Au fur et à mesure qu’une position décubitus dorsal est adoptée, la capacité résiduelle fonctionnelle diminue, conséquence de la diminution de tous les volumes pulmonaires. En décubitus dorsal, tête inclinée vers le bas, la capacité résiduelle fonctionnelle est à son plus bas. En parallèle de ces changements, il est clair que les alvéoles sont plus petites en termes de volume et certaines peuvent même se refermer en fonction de contextes comme l’âge, la taille, la charge pondérale
thoracique ou la présence d’une pathologie
Qu’est-ce que le volume de fermeture? Quel est son influence?
Le volume de fermeture est le volume à partir duquel les petites voies aériennes d’une région dépendante se referment lors d’une expiration maximale, le volume de fermeture s’élève avec l’âge. qu’en fonction du niveau de la capacité résiduelle fonctionnelle disponible pour une position donnée, certaines petites voies aériennes sont susceptibles de se refermer. Ainsi, chez une personne de 45 ans en décubitus dorsal ou une personne de plus de 65 ans assise, les petites voies aériennes sont susceptibles de se refermer. En plus de l’âge, le tabagisme et les maladies obstructives élèvent aussi le niveau du volume de fermeture. Les conséquences d’une fermeture des petites voies aériennes peuvent conduire à l’emprisonnement de l’air distal à l’obstruction, à de l’hypoxémie et l’atélectasie.
Quel est l’influence du positionnement sur la lumière bronchique?
En position verticale, les volumes pulmonaires sont maximaux. Conséquemment, le diamètre des voies aériennes est optimal. À l’inverse, en position décubitus dorsal ou latéral, les volumes pulmonaires sont réduits. En parallèle, les forces de traction radiale sur les voies aériennes sont réduites et conséquemment, le diamètre des voies aériennes est réduit. En regard de la déposition du mucus sur les
parois bronchiques, la figure montre que la distribution de la déposition est beaucoup
plus uniforme en position verticale qu’en décubitus. Cette distribution uniforme favorise un transport efficace du mucus vers les grosses voies aériennes et son éventuelle élimination. En contrepartie, la non uniformité de la distribution du mucus et son épaisseur accrue en décubitus rend son transport moins efficient. Par ailleurs, la réorganisation du mucus en position décubitus contribue aussi à la réduction de la lumière bronchique engagée dans la ventilation.
Quelles sont les indications au positionnement? Pour quel patient?
INDICATIONS:
* Relaxation
* Soulagement de la douleur
* Amélioration de la ventilation, du couplage ventilation/perfusion et des échanges gazeux
* Réduire la dyspnée
* Réduire le travail respiratoire
* Promouvoir l’hygiène bronchique
* Plaies de pression
POUR QUEL PATIENT?
* Immobile
* Peu alerte/somnolent
* Sévèrement affaibli
* Confus/désorienté
* Faible amplitude respiratoire (petit volume pulmonaire)
* Obèse (attention à l’impact de l’obésité centrale sur la fonction pulmonaire)
* Âgé ou très jeune (bébé, jeune enfant)
* Perte du réflexe de soupir
* Important: tenir compte de sa stabilité hémodynamique
Comment déterminer le temps de prescription en positionnement?
Durée fixée en fonction de la réponse physiologique plutôt qu’en période déterminée.
Mesures de suivi essentielles: pré, per et post intervention.
Subjectif: expression faciale, détresse respiratoire, dyspnée, anxiété,
oedème périphérique, inconfort, douleur, état d’éveil.
Objectif: FC, TA, FR, Sp02, débits respiratoires.
Si une affection unilatérale, faut-il toujours suivre la théorie du good lung down?
– Si volume fermeture normal; PaO2 devrait 1) augmenter avec poumon sain dépendant et 2) être plus grande quand décubitus dorsal. Donc, favoriser positionnement un décubitus latéral avec poumon sain dépendant.
– Si volume de fermeture élevé; PaO2 devrait 1) être plus élevé avec poumon atteint dépendant et 2) être similaire à la PaO2 en décubitus dorsal. Donc, favoriser positionnement en décubitus latéral avec poumon atteint dépendant ou décubitus dorsal.
Quelle est la hiérarchie du positionnement?
- Debout en mouvement
- Debout au repos
- Assis, se supportant seul et pieds actifs
- Assis, se supportant seul et pieds non actifs
- Assis, en support sur les avant-bras et pieds non actifs
- Assis, > 45 degrés
- Assis, < 45 degrés
- Décubitus ventral ou latéral
- Décubitus dorsal
Quels sont les impacts physiologiques du positionnement?
Lorsqu’utiliser comme modalité d’intervention, le changement de position fréquent:
– Stimule le drainage lymphatique.
– Stimule la production de surfactant.
– Stimule la distribution des facteurs immuns pulmonaires.
– Redistribue les forces de compressions de diverses structures (diaphragme, myocarde, gros vaisseaux, poumons).
– Influence la perception de l’effort respiratoire.
– Favorise l’état d’éveil.
Quels sont les facteurs qui influence la demande métabolique?
- Physiopathologiques
- Fièvre (0,6 = 10% du métabolisme)
- Thermorégulation
- Réparation/régénération
- Infection
- Tumeurs
- Interventions
- Personnels soignants (éveil, douleur)
- Alimentation
- Manipulation physique
- Positionnement
- Changement de position
- Mobilisation régionale (passive, active
assistée, active) - Mobilisation et exercice systémique
- Pharmacologie
- Psychosociaux
- Socialisation
- Anxiété
- Inconfort
- Douleur
- Autres
- Bruit
- Perturbation du rythme circadien
Quelles sont les conséquences de l’alitement?
- Redistribution des fluides.
- Inactivité musculaire.
- Distribution altérée du poids corporel et des pressions.
- Déconditionnement aérobie
Etc..
Quels sont les effets aigue de la mobilisation et de l’exercice?
Pulmonaire
* Augmente la ventilation alvéolaire.
* Facilite le flot et le drainage lymphatique.
* Favorise le transport mucociliaire et la clairance des voies aériennes.
* Minimise la colonisation des voies aériennes.
* Stimule la production de surfactant.
Cardiovasculaire
* Augmente le retour veineux.
* Augmente le volume d’éjection.
* Augmente la fréquence cardiaque.
* Augmente la contractilité cardiaque.
* Augmente la perfusion coronarienne.
* Réduit la résistance vasculaire
périphérique.
* Augmente la perfusion périphérique
