Cours 11 - Chirurgie soins intensifs et autres populations

Question 1

Quels sont les buts en rencontre pré-opératoire?

Answer 1

• Évaluation des facteurs de risque.
• Évaluation initiale des fonctions respiratoire, circulatoire et musculaire.
• Éducation :
  – Positionnement
  – Mobilisation
  – Hygiène bronchique
  – Douleur
• Si nécessaire, préparation physique (entrainement physique).

Question 2

Quels sont les avantages d’une rencontre préopératoire lors des interventions chirurgicale abdominale et cardiaque?

Answer 2

Abdominale:
– Une mobilisation plus rapide.
– Une durée de séjour à l’USI plus courte.
– Une réduction de l’admission à l’USI.
– Réduit la peur associée à l’intervention
chirurgicale et à la mobilisation.
Cardiaque:
– Une réduction de l’incidence des
complications pulmonaires.
– Chez les patients âgés, une réduction de la
durée de l’hospitalisation.

Question 3

Quels facteurs de risques sont associées à l’intervention chirurgicale ?

Answer 3

• Site de l’incision
  ex: Pneumonectomie D > pneumonectomie G > lobectomie
• L’approche chirurgicale par VATS comporte plusieurs avantages:
  – Préserve les muscles de la paroi thoracique.
  – Réduction des complications post opératoire.
  – Durée du drainage thoracique réduite.
  – Réduction de la douleur.
  – Faiblesse des muscles respiratoires post opératoire moindre.
  – Réduction des déficits à l’épaule.
  – Taux de survie plus élevé.
• Diabète.
• Antécédents cardiaque ou pulmonaire.
• Mobilité.
• Tabagisme actuel ou passé.
  -Statut nutritionnel.
• Âge (>50 ans).
• Dysfonction neuromusculaire.
• Obésité.
• Niveau d’activité physique.
• Motivation Analgésie/anesthésie/blocage neuromusculaire
• ASA ≥ 2

Question 4

Quels sont les buts en post op?

Answer 4

Prévenir les complications de nature circulatoire, respiratoire et musculosquelettique.
* Peut s’étendre après le congé hospitalier en fonction des déficits toujours présents et des ressources disponibles pour offrir un service de réadaptation

Question 5

Qu’est-ce que l’atélectasie? Différenciez les 2 grandes classes.

Answer 5

• Perte de volume alvéolaire plus ou moins étendu. Une déviation du médiastin est possible si l’atélectasie est étendue.
• Deux grandes classes:
  – Obstructive:
• La plus fréquente
• Obstruction bronchique causée par néoplasie, bouchon muqueux, corps étranger.
• Perte progressive de volume alvéolaire en distal de l’obstruction
  – Non obstructive:
  Plusieurs types:
  – Compressive (tumeur périphérique, bulle,
  piégeage extensif d’air).
  – Passive (perte de contact entre les deux
  plèvres).
  – Adhésive (perte ou inactivation du
  surfactant).
  – Fibrosante (tissu cicatriciel).

Question 6

Quels sont les impacts et les signes de l’atélectasie?

Answer 6

– Compliance diminuée.
– Oxygénation déficiente.
– Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire (si perdure,
dysfonction ventriculaire droite possible)
Signes:
* Dépends de l’étendue et de la rapidité de l’installation de l’atélectasie.
– Petite région avec installation lente souvent asymptomatique. Toux non productive possible.
– Grande surface avec installation rapide:
* Hypoxie (O2).
* Insuffisance respiratoire (CO2).
* Diminution du mouvement dans la région affectée.
* Matité à la percussion.
* Absence de bruit respiratoire.
* Déviation de la trachée.
* Pas d’évidence clinique que la fièvre est associée à l’atélectasie.

Question 7

Nommez des interventions possible en post-op.

Answer 7

• Expansion et mobilité thoracique.
• Hygiène bronchique.
• Correction de la posture.
• Mobilité articulaire (épaules).
• Muscles respiratoires (pré et post opératoire).
• Circulatoire (– Surtout les 24-48 premières heures
  – Éviter la triade de Virchow
• Altération de la paroi veineuse
• Stase veineuse
• Modification de l’hémostase
  – Si présence d’une embolie veineuse profonde, il n’y a pas de risque supplémentaire pour développer une embolie pulmonaire ou une autre embolie veineuse profonde à la mobilisation)
• Mobilité fonctionnelle (AVQ).
• Intensité: Tenir compte de la condition
  générale et de la tolérance du patient.
• Durée: courte et en respectant la tolérance du patient.
• Fréquence: Tenir compte de la condition du risque de complication. Peut être fréquente au début (plus d’une visite/jour).
• Progression: Tenir compte de la tolérance et de la stabilité du patient (lit- assis-debout; passif-actif).

Question 8

Quels sont les impacts physiologiques de l’anesthésie?

Answer 8

• Dépression respiratoire
  – diminution sensibilité des centres respiratoires
• Diminution tonus diaphragmatique (élévation du diaphragme dans la cage thoracique)
• Augmentation volume sanguin thoracique
• Patron respiratoire altéré
  – Amplitude faible
  – Ventilation monotone
  – Soupirs abolis (surfactant)
• diminution CRF
• diminution compliance pulmonaire
• augemntation résistance aérienne
• diminution pression recul élastique
• diminution efficacité d’élimination du CO2
• diminution débit cardiaque
• augemntation viscosité des sécrétions
• diminution vélocité du transport mucociliaire
• diminution réflexe de toux
  *Changements à leur maximum 48-72 hres postop. Retour à la normal habituellement autour de 7 jours

Question 9

Quelle serait la manœuvre inspiratoire idéale selon Bartlett

Answer 9

Selon Bartlett, la manoeuvre inspiratoire idéale se décrit comme:
– Pression inspiratoire élevée et idéalement négative et intra thoracique (40-60 cm H2).
– Temps inspiratoire long (5-15 secondes).
– Volume inspiratoire le plus grand possible (6-10x volume courant).
* L’effet volumétrique durerait 60 min.

Question 10

Quels sont les effets d’une douleur non contrôlée?

Answer 10

– anxiété
– augmentation fréquence cardiaque et tension artérielle
– immobilisme
– augmentation des complications respiratoires (atélectasie, encombrement bronchique)
– patron de sommeil altéré

Question 11

Quels sont les élèments subjectif et objectif de la dlr?

Answer 11

• Subjectif
  – échelle visuelle analogue
  – questionnaire avec description
• Objectif
  – position antalgique
  – patron respiratoire
  – signes vitaux et complexe acido-basique

Question 12

Quels sont les différents tx pour la dlr?

Answer 12

• Pharmacologique
  – Analgésie (Tylenol, épidural, bloc paravertébral))
  – AINS (Naprosyn, Voltaren, Viox)
  – Opiacés (Dilaudid, Morphine, Codéine,)
  – Co-analgésiques (antidépresseurs,
  anticonvulsif, antispasmodique)
• Non pharmacologique
  – information reliée à la chx. et aux effets 2nd des rx
  – explication des échelles
  – Positionnement et support
  – acupuncture, TENS, massage, friction, accupression
  – autohypnose, relaxation

Question 13

Vrai ou faux, le TENS est contre-indiqué suite à une sternotomie ?

Answer 13

Faux,
* Sécuritaire et efficace.
* Ne remplace pas totalement les opioïdes et analgésiques.
* Peut-être utilisé comme adjuvant à la médication.
* Augmente la tolérance aux interventions en physiothérapie.
* Attention aux précautions et contre-indications

Question 14

Quels sont les problèmes cardiorespi dans les différentes pathologies neuromusculaires?

Answer 14

• AVC
  – diminution du contrôle moteur, asymétrie.
• Parkinson
  – Rigidité, syndrome restrictif et obstructif
  présent. Attention aux bêta-bloqueur.
• Sclérose en plaques
  – Parésie diaphragmatique, altération de la réponse autonome cardiaque, fatigue facilement.
• Paralysie cérébrale
  – Déficit cognitif, positionnement difficile, encombrement bronchique.
  Blessé médullaire
  – Variation dans le contrôle moteur des muscles respiratoires, dénervation cardiaque, quadriplégie diminution ++toux, diminution
  compliance thoracique, compliance abdominale.
• Poliomyélite
  – Réserve du patient vs fatigue.
• Dystrophie musculaire
  – Performance musculaire diminution ins.
  respiratoire, fatigue, assistance ventilatoire (nocturne puis permanente).

Question 15

Quels sont les problèmes cardiorespi dans les différentes pathologies des tissus conjonctifs?

Answer 15

• Lupus érythémateux systémique
  – Dommage inflammatoire multiple,
  atélectasie fréquente, problèmes
  cardiorespiratoires +++
• Sclérodermie
  – Fibrose progressive pulmonaire. diminution CV, diffusion, saturation et compliance
  pulmonaire. Fibrose cardiaque = problème de conduction électrique. Néphropathies
• Spondylolite ankylosante
  – Rigidité de la cage thoracique = diminution CPT, CV, CI. Respiration dépendante du
  diaphragme.
• Arthrite rhumatoïde
  – Plusieurs problèmes cardiorespiratoires
  associés. Facteurs de risque. Douleur.
  Usage +++ des corticostéroïdes. Exercices
  avec diminution mise en charge.
• Insuffisance rénale chronique
  – Rôles: métabolique, hémodynamique,
  contrôle des fluides, transport de l’O2.
• Obésité
  – Répercussions sur mécanique cardiaque
  et respiratoire. Obésité abdominale =
  facteur de risque. Apnée du sommeil.