Cours 10 - Muscles respiratoires et périphériques

Question 1

Quels sont les muscles inspiratoires principaux et quels sont les accessoires?

Answer 1

Muscles inspiratoires principaux :
* DIAPHRAGME
* Intercostaux internes et externes
Accessoires:
* Scalènes
* SCM (75%de la CV)
* Pectoraux (petit et grand)
* Trapèze
* Érecteurs spinaux

Question 2

Quels sont les muscles expiratoires?

Answer 2

Muscles expiratoires :
* Intercostaux internes
* Muscles abdominaux
* utiliser pour:
* expiration forcée
* Si ventilation > 30L/min
* Mécanismes:
* Remonte le diaphragme dans la cavité thoracique.
* Abaissement des côtes.
L’expiration normale est un processus passif qui prend son origine dans l’énergie élastique accumulée dans les tissus. De fait, le retour élastique du tissu pulmonaire est responsable de l’expiration qui suit l’inspiration. L’expiration active, comme durant un effort physique est assurée par l’activation des muscles abdominaux.

Question 3

Quels sont les adaptations du diaphragme pour le rendre plus efficace à la respiration?

Answer 3

Au niveau cellulaire, on observe une adaptation des fibres musculaires qui répond bien aux exigences de ce muscle. D’abord une forte proportion de fibres ayant un métabolisme
oxydatif avec 56% de fibre de type 1 et 21% de fibre de type IIA. Le reste est composé de fibres ayant un métabolisme glycolytique de type IIB. La surface de section des fibres musculaires du diaphragme est inférieure à celle des fibres musculaires périphériques. La capillarisation du diaphragme est similaire à celle du muscle périphérique. Conséquemment, ces deux caractéristiques favorisent l’apport en oxygène aux fibres musculaires du diaphragme en diminuant, entre autres, la distance de diffusion de l’oxygène. Pris dans son ensemble, la composition accrue en fibres au métabolisme énergétique de type oxydatif et le grand apport en oxygène contribuent à faire du diaphragme un muscle capable de supporter un travail
respiratoire soutenu et perpétuel. De même, l’irrigation du diaphragme augmente de façon importante à l’exercice comparativement au repos permettant de répondre aux besoins métaboliques du muscle en situation d’effort.

Question 4

Vrai ou faux, chez les MPOC, il y a une plus grande proportion de fibres 1 (oxydative) ?

Answer 4

Vrai, on remarque une plus grande proportion
de fibres de type I dans le diaphragme comparativement au vastus latéralis chez les sujets MPOC. Lorsque l’on compare la distribution des types de fibres dans le muscle diaphragme entre des sujets en santé et d’autres ayant une MPOC, on remarque une plus grande proportion de fibre de type I dans le muscle diaphragme des sujets ayant une MPOC. Cet accroissement se fait aux dépens d’une proportion plus faible au niveau des fibres de type IIA. Une des hypothèses supportant cette observation tient sur le fait que le travail respiratoire accru de façon chronique chez la personne atteinte d’une MPOC pourrait induire une adaptation cellulaire permettant au muscle de résister à une
forte demande métabolique.

Question 5

Vrai ou faux, l’adaptation du diaphragme n’a pas d’impact a/n des enzymes?

Answer 5

Faux, au niveau métabolique, on peut aussi observer une activité du métabolisme oxydatif accrue au niveau du diaphragme comparativement aux muscles soleus et plantaris. L’activité de la citrate synthase, un enzyme du métabolisme énergétique situé dans la mitochondrie est nettement supérieur dans tous les chefs musculaires du muscle diaphragme.

Question 6

Qu’est l’impact de la perte de la zone de juxtaposition?

Answer 6

D’abord, les muscles inspiratoires que sont les scalènes, les sternocléidomastoïdiens et les intercostaux sont responsables de l’élévation et du mouvement antérieur des côtes supérieures. En parallèle, l’abaissement du diaphragme comprime le contenu abdominal qui pousse les côtes inférieures vers l’extérieur augmentant ainsi le volume thoracique en latéral et en antérieur. Ce mécanisme est possible grâce à la zone de juxtaposition entre l’insertion du diaphragme et la paroi thoracique. La perte de cette zone dans les cas d’hyperinflation comme dans la MPOC sévère conduit à un mouvement thoracique presque exclusivement apical, c’est à dire au niveau supérieur de la cage thoracique. Autrement dit, l’absence de zone de juxtaposition annule la contribution du déplacement du contenu abdominal en latérale et en antérieur au niveau des côtes inf.

Question 7

Quelles sont les façons d’évaluer la force du diaphragme?

Answer 7

• Pression inspiratoire maximale (MIP)
• Pression inspiratoire sniff
• Pression transdiaphragmatique (Pdi) (aperçu de la force du diaphragme en mesurant les changements de pression de partet d’autre du diaphragme lors d’une manoeuvre inspiratoire. Cette technique est utilisée pour certains patients dans un laboratoire de physiologie respiratoire)
• Stimulation phrénique (permet d’évaluer la
  force du diaphragme sans l’intervention volontaire du patient. Cet outil est principalement utilisé en recherche)

Question 8

Comment varie la forme du diaphragme selon les volumes pulmonaires?

Answer 8

De par ses attaches et sa position, la longueur des fibres musculaires du diaphragme varie en fonction du volume pulmonaire. Au volume résiduel, le diaphragme, en forme de coupole, s’élève dans la cage thoracique. Dans cette position, les fibres musculaires sont allongées. À l’opposé, lorsque le volume thoracique est à la capacité maximale, le diaphragme est plutôt aplati et ses fibres musculaires sont raccourcies à la capacité résiduelle fonctionnelle, le diaphragme est toujours en forme de coupole, avec des fibres dont la longueur est davantage allongée que raccourcie.

Question 9

Comment varie la force du diaphragme en fonction de sa longueur?

Answer 9

La force développée par le diaphragme lors d’une manoeuvre inspiratoire sera maximale au volume résiduel, moment où le diaphragme est en forme de coupole et ses fibres allongées. À l’opposé, elle sera minimale à la capacité pulmonaire totale, moment où le diaphragme est aplati et ses fibres raccourcies. Lors d’une manoeuvre expiratoire, la pression expiratoire maximale, la MEP, suivra le patron inverse.

Question 10

Vrai ou faux pour évaluer la MIP/MEP le nez doit être bouché mais une fuite d’air doit être présente?

Answer 10

Vrai, afin d’obtenir une mesure fiable et représentant le travail maximal du diaphragme, le nez doit être bouché et une légère fuite d’air doit être présente. Cette fuite réduira la contribution des muscles des joues lors des manœuvres inspiratoires et expiratoires

Question 11

Quels sont les critères de faiblesse des muscles respiratoires?

Answer 11

La notion de faiblesse des muscles respiratoire se définit comme étant une valeur mesurée inférieure à 50% de la valeur prédite en présence de signes cliniques comme de la dyspnée, une toux faible ou une faible amplitude respiratoire, entre autres.

Question 12

Quelles sont les mesures utilisée pour l’endurance des muscles respiratoires?

Answer 12

• Inspiration contre une résistance sous-maximale (60 à 75% MIP).
  Mesure: temps limite.
• Inspiration contre une résistance qui augmente par pallier (5 cmH20/2 min). Mesure: pression maximale maintenue durant 2 min.
  chez sujet en santé.
• Inspiration/expiration maximale à 18 reprise (10 sec contraction/5 sec repos). Mesure: Chute relative de la force maximale.

Question 13

Quels sont les 3 étapes d’installation de la fatigue inspiratoire?

Answer 13

• Phénomène qui s’installe en trois étapes. Elles peuvent se succéder sur plusieurs heures voir plusieurs jours:
  – Première étape: la fréquence respiratoire est augmentée.
  – Deuxième étape: les mouvements paradoxaux apparaissent.
  – Troisième étape: une PaCO2 augmentée qui est simultanément associée à une réduction de la ventilation et de la fréquence respiratoire.

Question 14

Quels sont les facteurs liés au développement de la fatigue inspiratoire?

Answer 14

1) Diminution de la force
* Désordres neuromusculaires
* Anormalités systémiques
2) Travail respiratoire accru
* Présence d’une résistance
* Compliances diminuées
3) Diminution de l’efficacité contractile
* Augmentation aiguë de la CRF (crise
d’asthme)
4) Déficit énergétique
* Hypoxémie
* Débit sanguin réduit

Question 15

Quelles sont les stratégies pour enrayer ou ralentir le développement de la fatigue des muscles inspiratoires?

Answer 15

• Exercices respiratoires (↓ TI/Ttot).
• Entrainement des muscles respiratoires (↓ PI/Pmax).
• Allongement du diaphragme et augmentation de la surface de juxtaposition (efficacité contractile):
  – Sangles ou corsets.
  – Positionnement.
  – Tonus abdominal.
• Ventilation non invasive (CPAP, IPPB) (pas en physio)
• Ventilation mécanique (pas en physio)

Question 16

Quelles sont les méthodes d’entrainement des muscles inspiratoires?

Answer 16

1) Résistance linéaire = Débit inspiratoire généré à travers un orifice de diamètre variable.
+) Facile d’utilisation et disponible; -) Pression inspiratoire varie en fonction du débit inspiratoire et du diamètre de l’orifice. Valeur inconnue.
2) Résistance seuil = Ouverture d’une valve inspiratoire permise lorsque la pression
inspiratoire fixée est atteinte.
+) Résistance fixe et connue. Reproductibilité
de la résistance qui est indépendante du débit inspiratoire. - ) Résistance isotonique qui est
optimale seulement sur une partie de l’étendue de la contraction musculaire. Volume inspiratoire limité. Perception de l’effort élevé.
3) Résistance seuil dégressive = Valve dynamique contrôlée électroniquement qui réduit la résistance durant l’inspiration.
+) La pression est ajustée en fonction du volume durant l’inspiration. La résistance demeure à la même intensité relative tout au long de l’effort. Volume en fin d’inspiration proche de la capacité pulmonaire totale. Enregistrement des données. Rétroaction visuelle durant l’effort.; -) Disponibilité. Couteux. Enseignement plus long.
4) Hyperventilation isocapnique = Inspiration et expiration profonde en fonction de la ventilation volontaire maximale (MVV). Aucune résistance. Présence d’un circuit permettant de maintenir une CO2 adéquate.
+) Stimule la génération de hauts débits inspiratoire et expiratoire. Améliore l’endurance. Rétroaction visuelle ou auditive disponible.; -) Technique qui peut être difficile
à réaliser en raison de la coordination de la respiration. Difficile avec client ayant de sévères limitations au niveau des débits. Besoin en équipement. Peu d’impact sur la dyspnée et la tolérance à l’effort.

Question 17

Vrai ou faux, il y a plusieurs bénéfices additionnels lorsque l’entrainement est ajouté à la réadaptation pulmonaire?

Answer 17

Faux, aucun, ou peu, de bénéfice additionnel lorsque l’entrainement est ajouté à la réadaptation pulmonaire.

Question 18

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et l’asthme?

Answer 18

• Faiblesse du muscle diaphragme peu fréquente.
• Après entraînement, MIP s’accroît. Intervalle
  de confiance étendue; absence de valeur cliniquement significative.
• Pas d’impact sur la tolérance à l’effort, la dyspnée à l’effort et la consommation de Beta2-agoniste.
• Aucun impact sur la fonction pulmonaire.
• Les évidences disponibles à ce jour ne supportent pas l’usage de cette intervention dans l’asthme.

Question 19

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et les AVC?

Answer 19

• Chute de la MIP et le MEP (fonction de toux, chute des débits) post AVC.
• Réduction de la course de l’hémidiaphragme du côté atteint.
• Entraînement efficace pour améliorer MIP et MEP. Diminution du risque de complications respiratoires. Impact sur la capacité fonctionnelle non concluant.

Question 20

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et la quadriplégie?

Answer 20

• Amélioration de PImax et réduction de symptômes respiratoires. Diminution du nombre de complications respiratoires sur un suivi d’une année.

Question 21

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et les désordres neuromusculaires?

Answer 21

• L’entraînement est associé à des bénéfices chez les patients ayant une atteinte modérée. Autrement, la progression du désordre conduit à une dysfonction chronique et l’insuffisance respiratoire. Réduction de la MEP précède celle de la MIP (fonction de toux).

Question 22

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et l’insuffisance cardiaque?

Answer 22

• Travail respiratoire accru avec l’atteinte secondaire des poumons.
• Seuil minimal de 30% MIPmax pour obtenir un effet.
• Améliore la force et l’endurance inspiratoire, accroit la capacité à l’effort, réduit la dyspnée et favorise la qualité de vie.

Question 23

Quels sont les évidences en lien avec l’entrainement respiratoire et l’usi / ventilation mécanique?

Answer 23

• La difficulté de sevrage est associée à un mauvais pronostic.
• La faiblesse musculaire peut être responsable de la difficulté de sevrage.
• L’entraînement des muscles inspiratoires
  à l’aide de pression seuil est possible sans conséquence négative importante.
• Améliore significativement MIP et MEP. L’entrainement est associé à une durée plus courte de ventilation et de sevrage

Question 24

Quels sont les changements a/n des muscles périphériques chez les MPOC?

Answer 24

Changements morphologiques, structuraux et métaboliques = diminution de force, d’endurance et de tolérance l’effort.
Présence d’atrophie musculaire, diminution des fibres 1, enzymes diminuées / diminution des mitochondries,

Question 25

Quelles sont les conséquences cliniques d’une diminution de force des membres périphériques chez les MPOC?

Answer 25

• Mortalité accrue (À VEMS égale atrophie augmente ++ mortalité)
• Fatigue (plus vite et plus longtemps)
• Diminution du niveau fonctionnelle (diminution distance de marche même si BMI oki))
• Pauvre qualité de vie
• Consommation de soins de santé accrue (relation entre la faiblesse des muscles de la cuisse et l’utilisation accrue des soins de santé)

Question 26

Vrai ou faux, la réadaptation pulmonaire à un effet sur la force et la masse musculaire des muscles périphériques?

Answer 26

Vrai, également effet sur les enzymes et la sensation de fatigue