Cours 5 : Pharmacologie des insulines Flashcards
En quelle proportion le foie et le rein éliminent l’insuline endogène de la circulation?
Foie : 50-60%
Rein : 35 à 45%
Est-ce que le T1/2 plasmatique de l’insuline en circulation est long?
Non, très court : slmt 3 à 5 minutes
Est-ce que paramètre PK de l’insuline sont pareils lorsqu’elle est injectée de façon exogène?
Non, élimination rénale 60% et foie 35-40%
Quelles sont les 2 types de sécrétions insuliniques + leurs rôles?
- basale : contrôle glycémie ds périodes de jeûne et entre repas
- prandiale : contrôle glycémie après repas
Quels sont les 2 types d’insuline dispo les + utilisées?
- insuline humaine
- analogues de l’insuline humaine
Est-ce que l’insuline humaine est strictement identique à l’insuline endogène?
oui
Quelles sont les voies parentérales utilisés pour l’administration de l’insuline et laquelle est la plus courante?
- sous-cutanée : la + courante
- iv : centre hospitalier surtout
Quels sont les produits d’administration d’insuline sous-cutanée?
- stylo-injecteur pré-rempli
- cartouche (à insérer ds stylo réutilisable)
- fiole (peu utilisée)
- pompe à insuline (surtout en DT1)
Est-ce que administration insuline pourrait se faire po?
Non, insuline est détruite par enzyme protéolytiques des sucs gastriques = aucun produit existe
V/F? Toutes les insulines commercialisées sont équivalentes
Faux, ne sont pas équivalentes, elles se distinguent en particulier par leur PK (début effet, pic d’action, durée d’action)
Comment les insulines commercialisées sont-elles différentes?
- diff ds techniques de production de l’ADN recombinant
- séquence d’AA
- concentration
- solubilité
- moment de survenue et durée de leur action bio
Quelles sont les indications de l’insulinothérapie chez les DT2?
- contrôle sous-optimale avec utilisation autres hypoglycémiants
- décompensation métabolique (hyperglycémies symptomatiques)
- diabète avancé
Quels sont les indications de l’insulinothérapie autres que DT2?
- DT1: insulinodépendant, tx par insuline exogène obligatoire
- DT gestationnel
- DT LADA
- autres situations particulières
Quels sont les besoins p/r à l’insuline basale et prandiale d’un pt DT1?
Nécessité absolue de couvrir besoin en basale + post-prandiale
Quels sont les besoins p/r à l’insuline basale et prandiale d’un pt DT2?
Quand pt DT2 atteint pas cibles et qu’on décide d’ajouter insulinothérapie :
1) on débute par insuline basale slmt
2) selon nécessité/cible à atteindre, maintien basale et ajout insuline prandiale (progressivement de 1 à 3 repas) pour couvrir besoins en basle + post-prandiale
Comment est l’efficacité de l’insuline?
baisse Hba1c de environ 0,9-1,2% mais peut être bcp +, insuline n’a pas de limite précise de réduction de Hba1c
Quels sont les E2 de toutes les insulines?
- hypoglycémie
- gain de poids
- réactions site d’injection
- lipodystrophie (si mauvaise utilisation)
Quelles sont les précautions avec les insulines?
- G/A (certaines insulines sont à privilégier)
- facteurs de risque hypoglycémie (âge avancé/fragilité, IR et IH, malnutrition, exercice intense ou prolongé, prise alcool à jeun)
- fragilité de la personne
- jour de maladie
Est-ce qu’il y a CI avec insulines?
non sauf allergies
V/F? Lors de la transition à un biosimilaire, il n’y a aucun impact possible sur le contrôle de la glycémie
Faux, habituellement peu d’impact mais certains pt peuvent avoir différences sur leurs glycémies alors suivi impt
Quelles sont les 2 types d’insulines basales et le nom des produits associés?
- basale action intermédiaire (humaine) : NPH (Humulin N)
- basale action prolongée (analogues) : Détémir (Lévémir), Glargine 100-U (Lantus), Glargine 300-U (Toujeo) & Dégludec (Tresiba)
Quelles sont les caractéristiques d’action de la NPH/Humulin N?
début d’action : 1 à 3h
pic d’action : 5 à 8 h
durée d’action 14-18 h
Administration die ou bid
Quel est le risque d’hypoglycémie de la NPH p/r aux autres insulines basales?
NPH est insuline qui cause le + de risque d’hypo de toutes les insulines basales
Quelles sont les particularités du Détémir (Lévémir) et du Glargine U-100 (Lantus)?
- Malgré que ça dit que pas de pic en théorie, il y a pic potentiel vers 7-14h avec détémir et vers 4-12h avec glargine u-100
- Le risque d’hypoglycémie est plus élevé avec ces 2 insulines qu’avec celles qui ont vrm aucun pic
Quelle est la durée d’action du détémir (lévémir) ?
16h à 24h : durée dose-dépendante
Quelle est la particularité avec la formulation du glargine u-100 (lantus)?
Formulation en ph acide qui précipite au ph endogène (inconfort possible)
Le basaglar est le biosimilaire de quelle insuline?
glargine u-100
Quelle est la différence entre glargine u-100 et glargine u-300?
Glargine u-300 est une insuline + concentrée qui modifie la PK (donc glargine u-100 est pas équivalente à glargine u-300)
Quels sont les insulines basales les moins à risque d’hypoglycémie?
- glargine u-300 (toujeo)
- degludec (tresiba)
Quels sont les 2 types d’insuline prandiale + les produits de chaque type?
- action régulière/courte action (humaine) : régulière 100-u (humulin R)
- action rapide (analogue) : asparte (novorapid), asparte ultra rapide (fiasp), lispro (humalog), glulisine (apidra)
L’utilisation d’analogues de l’insuline au lieu d’insuline humaine pour insulinothérapie prandiale a permis quoi p/r à l’utilisation d’insuline humain?
- diminution Hba1c de 0,1%
- diminution postprandiaux de 0,6 à 0,7 mmol/L
- diminution risque développer hypoglycémie sévère de 39%
Qu’est-ce qu’on préfère entre analogue insuline et insuline humaine?
Analogues de l’insuline
Quelle est la particularité de l’insuline régulière 100-u (humulin R)?
doit être injecté 30 à 45 min avant repas car début action de 30 min : un peu tannant pour prise régulière +sieurs fois par jour
Quels sont les caractéristiques d’administration de lispro (humalog), asparte (novarapid) et glulisine (apidra)?
Insulines doivent être injectés 0 à 15 min avant un repas ou ds 20 min suivant un repas
Quelles sont les caractéristiques d’administration de l’asparte ultra-rapide (fiasp)?
administration 0 à 2 minutes avant le repas ad 20 minutes après le repas
Quel est l’avantage de l’asparte ultra-rapide (fiasp) p/r aux autres insulines prandiale?
absorption + rapide qui permet de mieux couvrir l’élévation glycémique après un repas
Quels sont les 2 schémas d’insulinothérapie communs pour les pt DT2?
- insuline basale slmt + agents antidiabétiques oraux
- insuline basale + 1 injection d’insuline prandiale (au + gros repas de la journée ou au déjeuner)
- insuline basale +. 2 injections d’insuline prandiale
Qu’est-ce que l’insulinothérapie intensive?
Basale + 3 prandiales, le + svt en DT1
Comment fait-on l’ajustement de l’insuline basale pour totues les insulines sauf NPH (humulin N)?
Basé sur les glycémies à jeun (8h de jeun)
Comment se fait l’ajustement de la NPH (humulin N)?
- si injection die am : ajustement doit se faire selon glycémies du souper
- si injection die souper ou hs : ajustement doit se faire selon glycémies du matin
- si injection bid (am + hs) : ajustement doivent se faire séparement en suivant principes mentionnés pour chaque période unique
Commment fait-on l’ajustement de l’insuline prandiale?
- injection d’insuline prandiale au dejeuner : ajustement selon glycémies avant diner
- injection d’insuline prandiale au diner : ajustement selon glycémies avant souper
- injection d’insuline prandiale au souper : ajustement selon glycémies avant coucher
Quels sont les objectifs de l’insulinothérapie?
1) atteindre un équilibre glycémique adapté au pt
2) rechercher, traiter et prévenir les complications
3) suivi multidisciplinaire et observance
L’atteinte d’un équilibre glycémique adapté au pt se fait en trouvant un compris entre quels objectifs?
- atteindre cibles hba1c visées d’un pt
- réduire le + possible le risque d’hypo
- viser une qualité de vie optimale
Que veut-on prévenir précisément avec l’insulinothérapie?
- prévenir/minimiser complications microvasculaire et macrovasculaires
- traiter/intervenir sur comorbidités/complications existantes (HTA, DLP, MCAS)
Qu’est-ce que le suivi multidisciplinaire et l’observance impliquent lors de l’insulinothérapie?
- éducation thérapeutique au long cours
- suivi au long cours
- prise de décision partagée
Que doit-on considérer lors d’ajustements d’insulinothérapie?
- plusieurs méthodes diff d’ajustements
- ajustements peuvent varier selon clientèle
- propriétés PK de chaque insuline
Quels sont les avantages de l’insuline basale slmt p/r aux schémas d’insulinothérapie + complexe?
- moins de risque d’hypoglycémie
- moins de prise de poids
Quelle est la dose de départ et comment sont les augmentations de doses pour les insulines basale?
- sélectionner la + faible dose : 10 unités hs ou 0,1 unité/kg chez pt de - de 50 kg
- glargine 100-u, détémir et NPH : augmentation dose 1 à 2 unité q3-7 jrs
- glargine 300-u et degludec : augmentation dose 2 à 3 unités q3 jrs
Comment doit-on ajuster les insulines basales en cas d’hypoglycémie?
- diminuer dose de 10%
- diminuer dose de 2 à 4 unites
Lors de l’ajout d’une insuline prandiale, que fait-on p/r aux autres rx antidiabétiques?
Maintien des autres rx antidiabétiques sauf les sécrétagogues qui doivent être cessées rendu à ce stade
Les insulines prandiales sont injectées avant les repas selon quoi en DT2?
Apport glucidique fixe : on considère que pt mange environ pareil tous les jours
Apport glucidique variable vrm râre en DT2
Quelle est la dose de départ lorsqu’on ajoute 1 injection d’insuline prandiale au plus gros repas de la journée/au déjeuner et comment fait-on l’ajustement?
- dose départ de 2 à 4 unités ou 10% de la dose de l’insuline basale
- aujstement de +10% q4-7jrs ad atteinte cible visée/+ 1 à 2 unités ad atteinte cible visée
Quelles sont les cibles visées lors de l’ajout d’une insuline prandiale die au plus gros repas de la journée/au déjeuner?
- glyécmie ac du prochaine repas entre 4,0 à 7,0 mmol/L
- glycémie 2h pc inférieure à 8 mmol/L (entre 5 et 10 acceptable)
- possibilité d’avoir d’autres cibles personnalisées
Quel est le principe général de la surveillance de glycémie lors de prise d’insuline?
Mesure de la glycémie au moins aussi svt que le nb d’injections d’insuline ds une journée
Quand doit-on faire des prises de glycémie supplémentaires lors de la prise d’insuline?
- lors d’hypoglycémie, gestion d’hypo ou en présence de sx pouvant s’apparenter à une hypo
- en début tx avec insuline
- cibles glycémiques non atteintes
Pour faire l’ajustement d’insulinothérapie quels sont les principes importants?
- impt d’ajuster 1 type d’insuline à la fois
- éviter hypoglycémies et surtout corriger hypoglycémies en priorité
- ne jamais modifier dose d’insuline en se basant sur une seule glycémie (idéalement faire une moyenne des glycémies capillaires ou interstitielles des 3 à 7 derniers jrs)
Quelles sont les questions importantes à poser au pt lors de suivis pour ajustements?
- valider dose actuelle d’insuline (basale et prandiale) : pt prends tu vrm les doses inscrites à son dossier?
- valider s’il y a eu omission de dose(s) d’insuline ds les derniers jours
- valider s’il y a eu des épisodes d’hypoglycémie
Comment peut-on valider s’il y a eu des épisodes d’hypoglycémies?
- questionner présence de sx pouvant s’apparenter à des hypoglycémies nocturnes : se réveiller en sursaut, palpitations, sueur, faim, fatigue extrême (impression d’avoir passé une mauvaise nuit)
- rappeler sx hypoglycémies
- réexpliquer quoi faire en cas d’hypoglycémies
Quels sont les facteurs à questionner en présence d’hyperglycémies avant de faire ajustement de l’insuline?
- collation riche en glucides entre repas
- repas riche en glucides au repas précédent
- intervalle court entre 2 repas (< 3 h)
- stress/douleur/maladie
- mauvaise utilisation glucomètre
- omission d’administration d’insuline
- ajout récent rx pouvant induire hyperglycémie
- administration inadéquate insuline (lipodystrophie?)
Quels sont les rx pouvant induire une hyperglycémie?
- cortico oraux
- certains antipsychotiques
- diurétiques thiazidiques et thiazide-like
- inhibiteurs de protéase
- etc.
Quels sont les facteurs à questionner en présence d’hypoglycémies avant de faire ajustement de l’insuline?
- omission repas ou apport glucidique plus faible qu’habituellement
- repas riche en graisse/faible indice glycémique
- temps trop long entre repas
- augmentation activité physique
- dose insuline trop élevée
- prise alcool
- administration inadéquate d’insuline (lipodystrophies?)
Qu’est-ce que l’effet somogyi?
- Hyperglycémie rebond
- hausse glycémie du matin suite à hypoglycémie nocturne non détectée et non traitée
- pour compenser hypo : sécrétion glucagon et adrénaline pour augmenter glycémie
Qu’est-ce qui est svt en cause de l’effet somogyi?
Insuline basale donc nécessite svt de diminuer l’insuline basale
Comment détecter une hyperglycémie rebond?
- prise glycémie durant la nuit (vers 3h du matin)
- en analysant glycémies du pt
Qu’est-ce que le phénomène de l’aube?
- augmentation production hépatique de glucose et diminution de l’utilisation périphérique en fin de nuit
- vers 3h du matin : sécrétion cortisol, A & NA qui sont hormones hyperglycémiantes
- cause hyperglycémie matinale
L’augmentation de la production hépatique de glucose et de la diminution de l’utilisation périphérique en fin de nuit est en lien avec quoi?
- avec l’insulinorésistance et déficit de l’insulinosécrétion
- présent chez DT1 et DT2
- évolution maladie fait que insulinorésistance augmente alors - bon contrôle glycémie matinale
Que doit-on faire lorsqu’on suspecte un phénomène de l’aube chez un pt?
- nécessité d’exclure hypoglycémies nocturnes (effet somogyi)
- pertinence d’introduire lecteur CGM pour suivre tendances et faire ajustement
- nécessité d’augmenter dose insuline pour traiter
Pourquoi est-il impt de différencier phénomène de l’aube de l’effet somogyi?
Car deux tx opposés :
- effet somogyi : nécessite de baisser insuline
- phénomène de l’aube : nécessite d’augmenter l’insuline
Quels sont les rx à cesser lors de l’introduction d’une insuline basale?
- sécrétagogue : diminuer de 50% la dose du rx ou cesser (dépend de +sieurs facteurs)
- TZD : cesser
Quels sont les rx à cesser lors de l’introduction d’une insuline prandiale?
- sécrétagogue : cesser
- TZD : cesser
Lors qu’on ajoute plusieurs injections d’insulines, que doit-on requestionner?
L’importance des autres antidiabétiques au dossier du pt
Comment doit-on ajuster l’insuline lors de l’ajout d’un GLP-1 ou SGLT-2?
Dose d’insuline devrait être diminuée d’environ 10 à 20% si hba1c < 8,0%
Qu’est-ce qui est impt de mentionner au pt par rapport à la méthode d’injection de l’insuline?
- technique d’injection
- rotation des sites
- conservation
- gestion déchets biomédicaux
Quels sont les 4 sites d’injection possible d’insuline + la vitesse d’abs de chaque site?
abdomen : rapide
bras : moyennement rapide
cuisses : lente
fesses : très lente
Par rapport à l’abdomen et au bras, quelles sont les particularités d’injection?
- abdomen : éviter d’injecter 1 à 2 doigts au pourtour du nombril
- bras : arrière du bras, il n’est pas recommandé de s’injecter soi-même à l’arrière du bras
Par rapport aux cuisses et aux fesses, quelles sont les particularités d’injection?
- cuisses : milieu du devant ad côté extérieur
- fesses : haut des fesses
Qu’est-ce qu’une lipodystrophie?
Épaississement du tissu graisseaux sc qui se développe ds les régions où injections sont fréquentes
Quelles sont les conséquences possibles d’une lipodystrophie?
- variations importantes de la durée d’action de l’insuline
- répercussions sur la glycémie (soit hypo ou hyper)
Comment peut-on prévenir les lipodystrophies?
- changer d’aiguille à chaque injection
- variez régions d’injection et effectuez une rotation structurée des points d’injection à l’int d’une même région d’injection (méthode des quadrants)
- pt est invité à examiner et palper régulièrement les régions d’injection
Comment doit-on conserver insuline non entamée?
- tjrs au frigo : attention au risque de congélation ds le fond du frigo (inspection obligatoire)
- valider date de péremption
- exception : tresiba (degludec) non ouverte ok pour 56 jrs à température ambiante
Comment doit-on conserver insuline entamée?
- 1 mois à température ambiante pour majorité
- 6 semaines : levemir (détémir) et toujeo (glargine)
- 8 semaine : dégludec (tresiba)
Comment doit-on conserver seringues pré-remplies d’insuline?
1 semaine au frigo, aiguille pointée vers le haut
Quel est le matériel qu’un pt DT2 traité avec insuline devrait avoir à son dossier?
- insuline sous forme de son choix
- aiguilles
- dex-4
- glucomètre + bandelettes et lancettes ET surveillance intermittent/continu + capteur
- bac jaune biorisque
- glucagon intra-nasale/injectable à discuter et à avoir en cas hypoglycémie sévère
Vous avez les glycémies suivantes chez un pt prenant NPH 22 unités die hs, comment aller vous ajuster l’insuline?
- on observe que vers 2-3h du matin, glycémies plentent
- vers 9-10h le matin on voit que glycémie remonte très haut : hyperglycémie rebond
- c’est un effet somogyi : il faudrait donc diminuer l’insuline basale
