Cours 4 - Troubles obsessionnels-compulsifs Flashcards
Que pouvons-nous dire des TOC en général?
Parmi les 10 troubles les plus invalidants (OMS)
o ↓ revenu
o ↓ qualité de vie
* Forte comorbidité :
o Au moins 90% souffrent aussi d’au moins 1 autre trouble
o Autre(s) trouble(s) anxieux (75%), de l’humeur, du contrôle des impulsions, de l’usage d’une substance
* Risque suicidaire ↑
* Mortalité ↑
Quelle est la distinction entre les TOC et les troubles anxieux?
o Comportements répétitifs
o Incapacité de résister aux impulsions et envies de compulsion
Vrai ou faux? + j’ai de troubles et de symptômes sévères, + mon pronostic est mauvais.
Vrai
Quelles sont les caractéristiques du TOC?
- Trouble chronique
- Obsessions engendrent les comportements compulsifs
- Compulsions provoquent détresse et perturbation du fonctionnement
- H = F
- Apparait généralement autour de 20 ans, rarement après le début de la trentaine
- Conséquences ++ sur les relations
o P. ex., membres de la famille vont souvent aller dans le sens des compulsions pour ne pas perturber l’individu davantage
Quelles sont les critères du DSM pour le TOC?
A. Présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux:
Obsessions définies par (1) et (2):
1. Pensées, pulsions ou images récurrentes ou persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets
2. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c’est-à-dire en faisant une compulsion)
Compulsions définies par (1) et (2)
1. Comportements répétitifs (p. ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une
obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
2. Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs
B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (p. ex. prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance
ni à une affection médicale
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental
Qu’est-ce que nous devons spécifier dans le dx du TOC?
Spécifier si: (Obligatoire)
* Avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight
o La personne reconnait que les croyances concernant le TOC ne correspondent certainement ou probablement pas à la réalité ou qu’elles pourraient être vraies ou fausses
* Avec mauvaise prise de conscience ou insight
o La personne pense que les croyances concernant le TOC correspondent probablement à la réalité
o Ex. Ne réalise pas réellement que ça n’a pas de sens, croit que ses obsessions peuvent s’arrêter avec ses compulsions
* Avec absence de prise de conscience ou insight
o Avec présence de croyances délirantes: le sujet est complètement convaincu que les croyances concernant le TOC sont vraies
o Convaincu de ses pensées, absolument, même avec présence de preuves contraires
Spécifier si: (Si présent)
* En relation avec des tics: présence des tics actuellement ou dans les antécédents du sujet
Qu’est-ce qu’une obsession?
Pensées, impulsions, images intrusives et récurrentes que l’individu ressent comme
incontrôlables
* Intensité et fréquence ++ perturbent le fonctionnement
Quels sont les principaux thèmes des obsessions?
- Nettoyage: obsession de contamination et compulsions de nettoyage
- Pensées interdites ou taboues: obsessions sexuelles, agressives ou religieuses et compulsions en rapport
- Peur de faire du mal: peur de se
faire mal ou de faire mal à autrui
et les compulsions de vérification en rapport - Symétrie: obsession de symétrie et compulsions répétitives de rangement et de comptage
Quels sont les types d’obsession?
- Égodystones: étrangères à la
personnalité de l’individu
(sexuelles ou agressives)
(Meilleur pronostic) - Égosyntones: en harmonie
avec la personnalité de l’individu
(hypocondrie)
Qu’est-ce qu’une compulsion?
Comportements répétitifs ou actes mentaux que l’individu se sent contraint
d’exécuter pour diminuer la détresse des obsessions ou empêcher un événement redouté
* !!! N’ont pas toujours de lien avec le but recherché
* Sont clairement excessifs
Quels sont les 3 multiplicateurs de la fréquence et de l’intensité d’une compulsion?
- Responsabilité perçue au sujet de l’événement redouté « C’est ma faute si je ne le fais pas »
- Probabilité perçue que l’événement se produise en l’absence de la compulsion « Si je ne fais rien, ça va arriver »
- Gravité perçue du malheur associé à l’absence de la compulsion « Si je ne fais rien, ça sera grave »
Quels sont les différents types de compulsions?
- Vérifications scrupuleuses
o P. ex., revenir plusieurs fois pour vérifier si on a bien fermé le four
o = compulsions de vérification - Compulsions associées à la propreté et à l’ordre
o P. ex., se laver les mains, nettoyer la maison, replacer des objets jusqu’à ce qu’ils soient « parfaitement positionnés »
o Rituels élaborés et interminables (i.e. prennent une partie de la journée) - Rituels mentaux
o P. ex., réciter des prières en réponse à de « mauvaises » pensées - Gestes répétitifs, magiques et protecteurs
o P. ex., compter, dire certains nombres, toucher un objet religieux ou une partie du corps - Action particulière effectuée avec extrême lenteur
- P. ex., manger
- Lenteur obsessionnelle primitive ou primaire: si lenteur est le problème
central, pas secondaire à un autre symptôme du TOC (comme compulsion de vérification) - P. ex., prendre le bain = 3 à 5 heures
Quelle est l’étiologie du TOC selon la théorie cognitive comportementale?
pensées intrusives -> croyances dysfonctionnelles -> obsessions -> compulsion -> anxiété diminue court terme
Quels sont les 3 facteurs cognitifs dans l’étiologie du TOC?
-Surestimation du danger et des conséquences négatives
-Responsabilité excessive
-Fusion pensée-action
Quels sont les facteurs biologiques étiologiques du TOC?
génétique
neuroanatomique
neurochimique: répondent peu médic
Dans l’approche cognitive comportementale, quelles sont les 3 manières de traiter le TOC?
Thérapie des évaluations cognitives (TEC)
* Interprétations dysfonctionnelles des intrusions (voir diapositives sur l’étiologie: facteurs cognitifs)
Exposition avec prévention de la réponse (EPR) ≈ exposition
* Hiérarchie d’exposition progressive: exposer graduellement l’individu à la situation qui provoque habituellement la compulsion
* Exposition imaginaire : en parler et se l’imaginer les rends déjà anxieux
* Exposition intéroceptive: pour apprendre à tolérer l’inconfort des symptômes anxieux (Lui faire vivre les symptômes comme dans le sport)
* Prévention des interventions: empêcher l’individu d’agir sa compulsion
* Partiellement efficace chez la moitié des individus avec TOC
Thérapie basée sur les inférences (TBI)
* Identification et déconstruction des obsessions
o Travailler la tendance au doute obsessionnel, i.e. croyance que des événements imaginaires vont se produire
o Travailler à déconstruire le raisonnement qui alimente le doute et les compulsions
* Mettre l’emphase sur la réalité et les sens
Dans l’approche cognitive comportementale pour traiter le TOC, quelle est l’utilité de la combinaison, la modalité ainsi que l’efficacité?
Combinaison
o But: cesser d’accomplir le rituel compulsif pour évaluer si sa non-exécution entraîne des conséquences désastreuses
o Restructuration cognitive: transformer croyances dysfonctionnelles
o Ex: est-ce que l’événement fâcheux s’est produit lorsque vous n’avez pas fait votre rituel?
- Modalités: psychothérapie individuelle, de groupe (psychoéducation +++, se sentent moins seul)
- Efficacité
o TOC difficile à traiter
o TCC supérieure à pharmacothérapie
o Pas de différence entre TCC + pharmaco et TCC + placebo
Qu’est-ce que l’approche biologique pour traiter le TOC?
- ISRS
o Environ 50% des individus avec TOC n’y répondent pas
o Effets secondaires indésirables - Stimulation cérébrale profonde (pour cas sévères)
o Électrodes implantées directement sur certaines régions du cerveau afin de stimuler les neurones électriquement
Quels sont les critères dx de la Thésaurisation pathologique (Syllogomanie)?
A. Difficulté persistante à jeter ou à se séparer de certains objets, indépendamment de leur valeur réelle
B. La difficulté est due à un besoin ressenti de conserver les objets et à la souffrance associée au fait de les jeter
C. La difficulté à jeter des objets abouti à une accumulation d’objets qui envahissent et encombrent les lieux d’habitation compromettant de manière importante leur fonction première. Si ces espaces sont dégagés, c’est uniquement grâce aux interventions de tiers
D. L’accumulation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (y compris le maintien d’un environnement sans danger pour soi-même ou pour les autres)
E. L’accumulation n’est pas imputable à une affection médicale
F. L’accumulation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental
Quelles sont les spécifications possibles dans le dx de la Thésaurisation pathologique (Syllogomanie)?
Spécifier si:
* Avec acquisitions excessives: la difficulté à jeter des biens est accompagnée d’une acquisition excessive d’objets qui ne sont pas nécessaires, ou pour lesquels il n’y a pas d’espace disponible
Spécifier si:
* Avec insight bon ou acceptable: l’individu reconnait que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation pose un problème
* Avec peu d’insight: l’individu est la plupart du temps convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire
* Sans insight ou avec croyances délirantes: l’individu est totalement convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire
Quelle est la différence entre un collectionneur et un TP?
- Plus organisés, pas d’encombrement physique
- Si encombrement, n’entraîne pas une dégradation des conditions de vie
- Sont plus sélectifs, collectionnent un éventail d’objets plus restreint
Quelles sont les caractéristiques du TP?
- Associée à l’âge (affecte les personnes âgées)
- Prévalence: 2-5%
o 2 fois plus élevée que TOC - H = F
- Universelle
- Importance du diagnostic dimensionnel
- Importance d’obtenir des sources d’infos différentes
Quelle est l’étiologie du TP?
- Hypothèse du rôle des gènes
- Facteurs cognitifs
o Traitement incorrect de l’information (difficulté à catégoriser)
o Cognitions dysfonctionnelles quant à l’importance et la signification des objets
o Attachement malsain aux objets qui semble compenser une absence d’attachement affectif à l’égard des autres
Quels sont les différents traitements de la TP?
Pharmacothérapie
o Venlafaxine (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
o Efficacité: + de la moitié présentent des améliorations symptomatiques
- TCC
o Stratégies similaires à celles utilisées pour traiter TOC et troubles anxieux
o Exposition: mettre un terme aux acquisitions excessives et favoriser/travailler à se débarrasser
d’objets
o Restructuration cognitive: croyances dysfonctionnelles associées à thésaurisation
o Acquisition de nouvelles compétences: organisation, résolution de problème, prise de décisions
o Intervenant se rend chez le client pour séances d’exposition intensives - Entretien motivationnel
o Pour favoriser l’entrée en traitement, le changement
Quelle est l’efficacité des traitements de TCC et les défis d’intervention en ce qui concerne la TP?
- Efficacité des traitements TCC
o Diminution symptomatique significative - Défis d’intervention
o Méfiance vis-à-vis intervenant (va-t-il les voler?)
o Contrôle des objets encore +, se protège
o Attitude qui complique la tâche des aidants
▪ Ex: après 4 mois de visites hebdomadaires, client recycle 17 livres et 6 objets
Quels sont les critères dx de la dysmorphie corporelle?
A. Préoccupation concernant une ou plusieurs imperfections ou défauts perçus dans son apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui semblent mineurs pour autrui
B. À un moment de l’évolution du trouble, l’individu a eu des comportements répétitifs (p. ex. vérification dans le miroir, toilettage excessif, excoriation de la peau, recherche de rassurement) ou des actes mentaux (p. ex. comparaison de son apparence avec celle d’autrui) en réponse à des préoccupations concernant son
apparence physique
C. La préoccupation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
D. La préoccupation concernant l’apparence n’est pas mieux expliquée par une insatisfaction concernant le poids
ou le tissu adipeux chez un individu dont les symptômes répondent aux critères diagnostiques d’un trouble alimentaire
Dans l’ODC, quelles sont les spécifications possibles pour le dx ?
Spécifier si:
* Avec dysmorphie musculaire: l’individu est préoccupé par l’idée d’être de constitution physique trop petite ou pas assez musclée. Cette spécification est utilisée même si la personne est préoccupée par d’autres parties de son corps, ce qui est souvent le cas
Spécifier si: Indiquer le niveau d’insight concernant croyances relatives à l’ODC (ex. « j’suis laid », « j’suis difforme »)
* Avec un insight bon ou acceptable: l’individu reconnait que ses croyances relatives à l’ODC ne sont certainement
ou probablement pas exactes, ou qu’elles pourraient être vraies ou non
* Avec peu d’insight: l’individu pense que ses croyances relatives à l’ODC sont probablement vraies
* Sans insight ou avec croyances délirantes: l’individu est totalement convaincu que ses croyances relatives à l’ODC sont vraies ex. « Je suis convaincue que mon nez déforme mon visage »
Quelles sont les caractéristiques de l’ODC?
- Obsession d’une petite imperfection ou défaut corporel imaginaire ou exagéré touchant le visage (p. ex., rides, pilosité faciale excessive, taille ou forme du nez) ou l’apparence physique
o Femmes: peau, hanches, poitrine, jambes
o Hommes: grandeur, pénis, pilosité corporelle - Comportements associés
o Passer des heures à inspecter défauts perçus dans le miroir
o Cacher imperfections perçues (p. ex., vêtements amples, se débarrasser des miroirs)
o Consulter plasticiens sans arrêt car insatisfaction constante avec résultats des chirurgies esthétiques - Niveau d’insight faible
o Ne remettent pas en question la véracité de leurs perceptions/croyances
o Explique insatisfaction constante
o 1/3: ressemble à des croyances délirantes - Prévalence: 2,4% (2,5 F et 2,2% H)
- Comorbidité
o Dépression, anxiété sociale, TOC, idéation suicidaire, usage de substances - Trouble chronique
o Faible rémission
Quelle est l’étiologique de l’ODC?
- Composante génétique
o Facteurs génétiques communs avec TOC - Différences anatomiques au cerveau
o Volume plus petit du cortex orbito-frontal (Pas à savoir)
Quels sont les traitements pour l’ODC?
- Stratégie comportementale: exposition avec prévention de la réponse
o Situation anxiogène (p. ex., événement social) + empêcher les rituels compulsifs (p. ex., se regarder dans le miroir) ou empêcher les comportements d’évitement (p. ex., fuir contacts visuels) - Thérapie basée sur les inférences
- Stratégies cognitives
o Mise en lumière des pensées irrationnelles, autodestructrices et croyances fondamentales (p. ex., je ne peux être heureux si je n’ai pas un corps parfait)
o Adoption de pensées et croyances alternatives et réalistes
o Prévention de la rechute et éviter les stratégies d’évitement à long-terme - Médication
o TCC vs ISRS: traitements équivalents mais TCC présente effets plus durables - Complications du traitement associées à la comorbidité
Quels sont les critères du dx de la trichotillomanie?
A. Arrachage répété de ses propres cheveux/poils/cils/sourcils aboutissant à une perte de cheveux (poils)
B. Tentatives répétées de réduire ou d’arrêter l’arrachage des cheveux
C. L’arrachage de cheveux entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
D. L’arrachage de cheveux ou la perte de cheveux n’est pas imputable à une autre affection médicale
E. L’arrachage de cheveux n’est pas mieux expliqué par les symptômes d’un autre trouble mental
Quelles sont les caractéristiques de la trichotillomanie?
- Survient par brefs épisodes intermittents ou pendant plusieurs heures durant la journée
- Honte intense associée
- Tentative de camouflage (p. ex., chapeau, écharpe, maquillage)
- Apparaît à l’adolescence
- Prévalence: 1-2% (+ chez les F)
- Comorbidité
o Dépression, dermatillomanie
Quels sont les critères dx de la dermatillomanie?
A. Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées
B. Tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de la peau
C. Le triturage de la peau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
D. Le triturage de la peau n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale
E. Le triturage de la peau n’est pas mieux expliqué par des symptômes d’un autre trouble mental
Quelles sont les caractéristiques de la dermatillomanie?
- N’importe où sur le corps : Visage, bras et mains + fréquents
- Avec doigts et ongles ou instruments (p. ex., pinces à épiler, aiguilles)
- Honte intense associée
- Peut entraîner complications médicales (p. ex., infections qui nécessitent antibio.)
- Prévalence: 2,1%
- Comorbidité
o Trichotillomanie, troubles anxieux, de l’humeur, troubles alimentaires, usage d’une substance, trouble contrôle des impulsions
Quelle est l’étiologie de la trichotillomanie et de la dermatillomanie?
- Facteurs génétiques
o Sont influencés par le même facteur génétique, différent de celui du TOC,
de la thésaurisation pathologique et de l’ODC - Facteurs neuroanatomiques
o Trichotillomanie: épaisseur excessive du cortex dans les régions
responsables du contrôle inhibiteur
o Dermatillomanie: augmentation de volume bilatéral du striatum ventral
(pas chez trichotillomanes et groupe témoin)
▪ Reflète + grande participation du système de récompense
o Gyrus parahippocampique droit des trichotillomanes = moins épais que
dermatillomanes : Explique symptômes dissociatifs des trichotillomanes - Comportements déclenchés par affects négatifs et visant à les atténuer
o Renforcement négatif
o Frustration et ennui = déclencheurs
Quels sont les traitements pour la trichotillomanie et de la dermatillomanie?
- Technique de renversement des habitudes: remplacer le comportement problématique par un comportement alternatif, moins « perturbant »
- Souvent combinée avec techniques cognitives
- Entraînement à la pleine conscience
- Apprendre à reconnaître les facteurs déclencheurs et situations à risque
o P. ex., un conflit avec un conjoint, l’ennui - Renforcement de geste incompatible avec le comportement indésirable
o P. ex., s’asseoir sur ses mains le temps que passe l’envie de s’arracher les cheveux - Pharmacologique: certains médicaments permettraient une réduction symptomatique
