Cours 4 - infection Flashcards
Qu’est-ce qu’un pansement primaire ?
pansement appliqué directement dans le lit de la plaie.
Qu’est-ce qu’un pansement secondaire ?
pansement appliqué par-dessus le pansement primaire
Qu’est-ce qu’un antiseptique
solution topique qui tue ou prévient la croissance et la reproduction des microorganismes
Dans quel contexte la résistance de l’hote peut être diminué (clientèle)
immunosuppressé
immunomodulé
immunodéficiente (VIH)
prise de glucocorticoides
AINS
diabétique
Vrai ou faux ?Le risque d’infection des tissus est beaucoup plus élevé dans un contexte de plaie ouverte.
Vrai
Qu’est-ce qu’une plaie ouverte ?
Plaie ouverte: bris de l’épiderme, nécrose humide
Qu’est-ce qu’une plaie fermée ?
Plaie fermée: épiderme intact, nécrose sèche, cicatrisation 1ere intention post 48h
Que veux dire TIME
T : tissus
I : infection/inflammation
M : macération
É : épiderme - absence de progression
Quels sont les facteurs de risque à développer une infection ?
facteurs qui diminue le système immunitaire
facteurs éduisant l’activité métabolique
présence de tissus dévitalisé
absence de protection (pansement semi-occlusif)
Que veux dire le i dans TIME
Infection/inflammation
Prévenir, diagnostiquer et prendre en charge
l’infection ou la charge microbienne et l’inflammation
dans les cas de plaies chroniques.
Nommez des caractéristique d’une infection localisée
douleur à la plaie
induration autour de la plaie de 2 cm et plus
augmentation de la chaleur au pourtour de la plaie
augmentation de la taille de la plaie / sinus
exsudat purulent
augmentation de la dysfonction des réflexes, spasticité
plaie avec exposition de l’os
Nommez des caractéristique d’une infection systémique
malaise générale
fièvre
changement comportement et du niveau cognitif
augmentation de la glycémie de facon inexpliqué
choc septique
Vrai ou faux ? trois signes et symptômes ou plus sont suffisants pour établir l’hypothèse d’une infection potentielle ou avérée de la plaie
Vrai
Quel outils utilisons nous pour évaluer la charge microbienne d’une plaie superficielle ?
NERDS
N: ne guérit pas E : exsudat augmenté R : rouge et friable D : débris S : senteur
Quel outils utilisons nous pour évaluer la charge microbienne d’une plaie profonde ?
Stones S: Surface augmentée T: Température augmentée O: Os exposé ou palpable N: Nouvelle plaie E: Érythème E: Exsudat augmenté S: Senteur
Qu’est-ce qu’une infection superficielle ?
(épiderme – derme – tissu sous-cutanée)
Qu’est-ce qu’une infection profonde ?
(Fascia – muscle – os – organe)
Qu’est-ce que le principe de contamination ?
Présence de bactéries sur la surface de la plaie sans multiplication des cellules microbiennes donc ne causant pas d’infection (toutes les plaies chroniques sont contaminées par des micro-organismes).
Qu’est-ce que le principe de colonisation ?
Multiplication de micro-organismes qui adhèrent à la surface
de la plaie sans invasion dans les tissus et sans réponse
immunitaire de l’hôte
(le nombre de bactéries n’excède pas la
capacité de l’hôte à se défendre contre leur invasion donc
aucun signe d’infection). Les bactéries ne sont pas
pathogéniques et la plaie ne requiert pas de traitement local ou systémique avec des antibiotiques.
Qu’est-ce que le principe de l’infection locale ?
Apparait lorsque les micro-organismes s’implantent plus profondément dans le lit de la plaie et prolifèrent à un rythme qui provoque une réponse immunitaire chez l’hôte. Une infection locale est contenue dans un endroit, système ou structure précise. Dans une plaie chronique, les signes d’infection locale sont souvent subtils et passent inaperçus
Qu’est-ce que le principe d’une infection disséminée ?
Apparait suite à l’invasion des micro-organismes dans les tissus environnants la plaie. Avec cette invasion, des signes et symptômes apparaissent en bordure de la plaie et une dissémination des micro- organismes dans les tissus profonds, muscles, fascia, organes peut se faire si un traitement n’est pas instauré.
Nommez des indication d’une infection locale
hypergranulation
arrêt du processus de cicatrisation
saignement
nouvelle douleur
odeur
Nommez des caractéristique d’une infection disséminée
lymphangite
crépitement des tissus mous
Qu’est-ce qu’une infection Staphylococcus aureus
impédigo
Quel sont les mesures à prendre pour le Staphylococcus aureus
Mesures à prendre
Hygiènes mains (gel avec alcool ou lavage).
Avoir recours à des solutions de rechange, comme l’iode et les technologies fondées sur l’argent ionisé pour réduire le risque de résistance.
La vancomycine devrait être réservée au traitement des infections graves et ne jamais être utilisée pour éradiquer des colonies (gène qui confère la résistance à la vancomycine).
Antibiotiques pour Straphyloccoque aureus
PO: Clindamycine; TMP-SMX, tétracycline
IV: Vancomycine, Linézolide, Daptomycine
quel est l’urgence du Streptoccoque
fascite nécrotique
quels sont les maladies les plus fréquente de Streptoccoque
pharyngite
Infections cutanées caractérisées par rougeur et douleur importante
qu’est-ce que le Pseudomonas aeruginosa
bactérie gram neg
Les bacilles sont fins, droits et très mobiles grâce à un flagelle polaire »
Bactérie qui possède une grande facilité à développer un biofilm donc débridement chirur et antimicrobien à large spectre
Antibiotique:β-lactam (piperacillin/tazobactam, ceftolozane/tazobactam, ceftazidime, cefepime, or a carbapenem) avec un autre antibiotique comme aminoglycoside ou fluoroquinolones.
Nommez des particularité des EPC
Infection à mortalité très élevée
Épidémie en milieu hospitalier très difficile à contrôler
Facteurs la présence de dispositifs invasifs (sonde urinaire, cathéter vasculaire, gastrostomie, trachéostomie), la présence d’une plaie et la prise récente ou en continu d’antibiotiques.
Les antibiotiques carbapénèmes sont la seule classe d’antibiotiques encore active sur les bactéries (gram négatif) multirésistances.
Pour préserver l’efficacité de ces antibiotiques:
Utilisation prudente d’antibiotiques pour prévenir l’émergence des EPC
Limiter la diffusion des EPC (patient porteurs dans leur plaie ou autre site, on dit au gens de se laver les mains)
Quels sont les mode de transmission EPC
contact direct et indirect avec le patient ou son environement
principalement par les main du personnel soignant
écoulement, substance biologique (donc attention aux pansement qui ne sont pas occlusif ou semi occlusif comme les compresses de cotons)
Qu’est ce qu’un biofilm ?
Communauté hétérogène polymicrobienne enrobée:
- polysaccharides (sucre/alginate)
- matrice extracellulaire (protéines)
- glycolipides
Film/gel transparent (après lavage) Parfois avec couleur ex: jaune, vert
Présence de biofilm (biopsie)
100% plaies chroniques (Percival, 2015) 60% plaies chroniques et 6% plaies aigues
(James G.A. et al ,2008 Wound rep. reg.16:37-44).
Les microorganismes du biofilm contrôlent leur métabolisme et les
réactions inflammatoires de l’hôte en fonction de leurs besoins (ex: exsudat).
Vrai ou faux ? la fibrine est comme du biofilm ?
Faux
qu’est-ce que Alginate du biofilm
Bactéries produisent alginate pour construire biofilm et augmenter leur virulence. ex: pseudomonas aeruginosa
Milieu de culture (écouvillon) composé d’alginate afin de maintenir croissance bactérienne.
Pansement d’alginate augmente significativement la croissance microbienne/biofilm
(a base d’algue, substance visqueuse)
Nommez le ycle du biofilm
Adhésion réversible Adhésion irréversible Excrétion de la matrice visqueuse/biofilm Croissance des microorganismes Dissémination
Nommez le ycle du biofilm
Adhésion réversible Adhésion irréversible Excrétion de la matrice visqueuse/biofilm Croissance des microorganismes Dissémination
Que comprend l’étape 1 du cycle du biofilm ?
Adhésion réversible (min)
Les micro-organismes « planctoniques et flottants » adhèrent à la surface en quelques minutes.
Que comprend l’étape 2 du cycle de biofilm ?
Adhésion irréversible (2-4h) Les micro-organismes deviennent fortement attachés « sessiles » se multiplient se différencient par communication « quorum sensing » .
Que comprend l’étape 3 du cycle de biofilm ?
Synthèse et excrétion de la matrice visqueuse / biofilm (6-12h)
Fermement adhérés, les micro- organismes synthétisent et sécrètent une matrice extracellulaire visqueuse et forment le biofilm initial.
Meilleure adhérence et protection
Que comprend l’étape 4 du cycle du biofilm ?
Croissance des microorganismes (24h)
Poursuite de la croissance des micro- organismes et réunion avec d’autres micro-organismes comme des champignons ou protozoaires.
Que comprend l’étape 5 du cycle du biofilm ?
5.Dissémination (2-4jrs)
Une fois suffisamment mature, la matrice est dégradée par enzymes
Qu’est-ce que l’étape 5 du cycle du biofilm libère ?
bactéries planctoniques
microcolonies
fragments de biofilm
Qu’est-ce que l’étape 5 du cycle du bifilm favorise ?
Dissémination (fissure) et propagation
Quel est la technique de culture de plaie (évaluation planctonique)
Toujours rincer la plaie avec solution physiologique stérile avant d’effectuer la culture.
Utiliser un écouvillon d’alginate de calcium ou de rayonne stérile (écouvillon), pas de coton (tige montée).
Presser l’écouvillon dans le lit de la plaie
(Technique de Levine).
Ne pas viser à obtenir le plus de pus ou
d’exsudat.
Ne pas cultiver sur une croûte sèche.
Comment pouvons nous identifier les biofilms ?
Pas de signe clinique évident (rougeur, douleur, etc). On peut supposer la présence de biofilm lorsque la plaie présente un aspect luisant, qu’il y a une augmentation de l’exsudat et de
l’odeur. Tissu dévitalisé/nécrose humide.
Culture de plaie
Les cultures de plaie visant à identifier les bactéries à l’état planctonique (technique de Levine) ne permettent pas de poser un diagnostic sur la présence de biofilms et ses microorganismes. Seul 1% de toutes les bactéries dans le biofilm seraient identifiées avec de telles méthodes.
Antibiogramme
Les tests de sensibilités actuels ne permettent pas d’évaluer la
résistance et la persistance
quels sont les meilleures méthodes pour identifier les biofilms
séquencage
Electrophorèse
quels sont les Conséquences des biofilms
Réduit l’action des mécanismes de défense (neutrophiles, macrophages, anticorps)
Réduit la présence d’oxygène qui favorise la croissance de bactéries anaérobiques
Réduit l’action des antibiotiques, antimicrobiens et antiseptiques
Retarde la cicatrisation, augmente la libération de MMPs / inflammation
Retarde la cicatrisation en bloquant la réépithélialisation (kératinocyte)
Digère les greffes de peau et les pansements biologiques à base de collagène
Augmente la morbidité et la mortalité
Augmente les coûts (heures soins, durée
d’hospitalisation et $$$$)
Quels sont les facteur favorable à l’infection ?
Soins sous-optimaux:
Retard dans débridement (autolytique seul/hydrogel)
Nettoyage insuffisant (150ml, 8 – 15lb de pression)
Contamination: soignants, pansements non-occlusifs
Faible utilisation des antimicrobiens à large spectre (iode, argent, PHMB, EDTA)
Humidité - viscosité (à surveiller en fonction du développement du changement de phénotype des microorganismes vers biofilm)
Condition de faible défense immunitaire
(ex: condition de co-morbidité comme le diabète, le cancer, etc.)
Nommez des critères de la présence d’un biofilm
échec du traitement antibiotique approprié résistance au traitement antimicrobien approprié récidive de cicatrisation retardée augmentation de l'exsudat/humidité inflammation chronique erythème mauvaise granulation signe secondaire d'infection
traitement selon le cycle de vie des microorganisme et leur biofilm : Action mécanique
3X/sem Débridement chirurgical (scalpel, ciseau, curette) permet augmenter efficacité aux autres traitements antimicrobiens incluant les antibiotiques.
Black CE et Costerton JW (2010) Surg Clin North Am (96):1147-60.
Wolcott RD et al. (2010) J Wound Care; 19(8):320-8.
Débridement mécanique avec irrigation à haute pression (>150 ml de solution). Phillips PL et al. (2011) Wounds international, 1(3).
Ultrason permet de déloger les biofilms
Park NJ. Et al. (2013) Dermatologic Therapy, (26): 236-256.
Thérapie par pression négative réduit de façon significative la présence de biofilm dans les plaies chroniques et plus rapidement (ie 24h) si combinée avec solutions antimicrobiennes
traitement selon le cycle de vie des microorganisme et leur biofilm : Action chimique
Nature polymicrobienne dans biofilms nécessite un agent antimicrobien topique large spectre
éliminer/bactéricide versus inhiber/bactériostatique
capable de pénétrer ou fragmenter le biofilm
Les antibiotiques topiques (mupirocin, polysporin) sont efficaces sur les bactéries à l’état planctonique mais non bactéricide (réduction de 2 log) sur les bactéries à l’état de biofilm.
Nommez les options de prise en charge des bactéries des plaies chroniques
Nettoyer –débrider la plaie afin de retirer le tissu non viable et les microorganismes (biofilm). Protection : Hygiène des mains Technique stérile vs propre Pansement de pointe Antibiotiques généraux et topiques Antimicrobiens topiques Agents antiseptiques
Vrai ou faux ? La technique stérile versus propre dans la gestion des plaies chroniques ne démontre pas de meilleurs résultats
Vrai
Que comprend le nettoyage de la plaie ?
Retrait Tissus dévitalisés Exsudat excessif Résidus de pansement Déchets métaboliques ↓ Risque d’infection ↑ Guérison
Solution aqueuse iode 1% semble également une approche permettant de réduire la charge bactérienne dans le lit de la plaie et améliorer la cicatrisation.
Pourquoi les compresses de cotons ne sont pas recommandées ?
Augmente le taux d’infection Ralentit le processus de cicatrisation Incidence élevée de charge bactérienne Incidence élevée d’infection Trauma des tissus Corps étrangers (fibres) Dessèchement du lit de la plaie Conséquences coûteuses Augmente la douleur et l’inconfort du patient Agents pathogènes en suspension dans l’air
quels sont les avantages des pansement multicouche non occlusif ?
Peu coûteux
Plus absorbant que pellicules transparentes
Simple et facile d’utilisation/
épouse bien les formes
quels sont les désavantages des pansement multicouche non occlusif (compresse coton, telfa, mepore, hypafix)
Risque de déchirure cutanée secondaire au retrait sur peau fragile
Évaporation: réduction température, assèchement
Risque de contamination de
l’extérieur: infection
Quels sont les avantages des pansement multicouche semi-occlusif (opsite, telfa plus, alldress)
- Conserve humidité/temp
- Protège de la contamination
externe - Peu coûteux
- Simple et facile d’utilisation
Quels sont les désavantages des pansement multicouche semi-occlusif (opsite, telfa plus, alldress)
- Risque de déchirure cutanée secondaire au retrait sur peau fragile
- Pouvoir d’absorption limité
(plus ou moins absorbant)
qu’est-ce qu’un pansement semi-occlusif
Couche absorbante
Couche non adhérente
Imperméable aux liquides et microorganismes
Couche perméable aux vapeurs/gaz (respire)
quels sont les éléments a savoir en lien avec les antibiotiques topiques
Ne pas utiliser des agents administrés par voie générale, tels la gentamicine, la tobramycine et les aminisides en application topique.
Il sont considérés inappropriés dans le traitement des plaies chroniques :
- aucun essai clinique;
- allergènes courants.
Néomycine, framycetine, gentamycine et fusidate de sodium :
- résistance bactérienne
Le risque de résistance, de toxicité et de sensibilisation
l’emporte sur les bienfaits potentiels.
quels sont les limites de l’action des antibiotiques
Les antibiotiques topiques (mupirocin, polysporin) sont efficaces
sur les bactéries à l’état planctonique mais non bactéricide
sur les bactéries à l’état de biofilm.
Nature polymicrobienne des biofilms nécessite un agent antimicrobien topique à large spectre (éliminer = bactéricide alors que inhiber croissance = bactériostatique)
Agent de nettoyage (Prontosan) utilisant la bétaïne aux propriétés de surfactant et le polyhexaméthylène biguanide aux propriétés antimicrobiennes (polyhexanide ou PHMB).
quels sont les options de prise en charge des bactéries des plaies chroniques
Antiseptiques :
Povidone-iode Chlorhexidine Acide acétique Peroxyde d’hydrogène Soluté de Dakin
Chlore: plus les biofilms sont de grande taille moins cet antiseptique est efficace. Chlorhexidine n’affaiblit pas le biofilm. Une exposition de 60 min à une solution de Dakin ne fait qu’assécher les bactéries en surface du biofilm.
Selon la littérature, la nature non spécifique des antiseptiques entraîne de la toxicité sur les cellules des tissus de granulation
comment choisissons nous la solution antiseptique
Tenir compte de :
Évaluation de la plaie
Intolérances/allergies du patient
Produits/pansement/mdx sélectionné
Après combien de temps devons nous réevaluer l’antiseptique choisi ou son efficacité ?
Réévaluer pertinence du tx après 2 semaines
d’utilisation (règle des 2 semaines)
Pour quels raison choissons nous un antiseptique dans le plan de traitement ?
En présence d’une charge bactérienne élevée, d’un biofilm ou d’une infectionAntibiothérapie si infection
Plaie aiguë avec tissus dévitalisés
Plaie chronique sans apport sanguin
Pour contrôler les odeurs
la solution antiseptique chlorexidinne est bonne dans quel circonstance ?
efficace pour bactéries à l’état planctonique
Dans la majorité des cas, quel solution antiseptique allons nous choisir
provodine (iode)
Nommez des antimicrobiens topiques
Iode Argent PHMB EDTA Bleu de méthylène Etc.
Les 3 premiers = les plus populaires
Comment agissent l’iode et l’argent?
Éliminent les bactéries, les champignons, les virus.
Interaction avec leurs acides aminés et enzymes, ce qui:
Bloque la chaîne respiratoire dans les cytochromes des mitochondries
Dénature les acides nucléiques
(ADN, ARN)
Modifie la perméabilité de la membrane cellulaire
(les deux seule pertinent lors de biofilm = iode ou argent)
Nommez des caractéristiques des antimicrobien à base d’iode
Cadexomère d’iode
– large spectre
Absorbe l’exsudat
Soutient le débridement autolytique
Libération lente d’iode durant une période
maximale de 72 heures (3jrs) ou selon exsudat
Non toxique
Réduit l’odeur
Quel est la contre indication a l’utilisation d’antimicrobien à base d’iode ?
Contre-indication: Sensibilité à l’iode, pathologie de la thyroïde, certains médicaments (lithium, sulpha), femme enceinte ou qui allaite
qu’est-ce que Inadine ?
Pansement non-adhérent de viscose contenant proviodine 10% avec une base de polyéthylène glycol (PEG) 1%.
Prévention des infections des plaies ulcérées
Prévention des infections des brûlures mineures et lésions traumatiques mineures
comme bactigra mais à la plade de chlorex, c’est de l’iode
Comment fonctionne l’iode ?
Iode
0,2 % proviodine induit une réduction de 6 log en
10 min sur les biofilms de pseudomonas.
Cooper R, (2006) Wounds, 2 (3):49-57.
L’iode qui sort des billes de cadexomère détruit les structures glycolysées du biofilm, produisent un effet déshydratant et bactéricide.
Akiayama et al. (2004) J Dermatol 31:529-34.
L’iode non chargé positivement diffuse plus facilement
dans le biofilm que d’autres antiseptiques
qu’est-ce qu’un antimicrobienà base d’argent ?
Agent antimicrobien (Ag+,Ag 0) à large spectre : levures, moisissures et bactéries, dont le SARM et l’ERV et les biofilms
Action bactéricide rapide (30min), réduction 3 Log à 70- 100 ppm (>36 ppm), efficacité sur biofilm (>50ppm)
Durée d’action prolongée
Action anti-inflammatoire, réduction des MMPs 2 et 9
N’entraîne pas de résistance à condition qu’il soit
utilisé à des concentrations adéquates (36 ppm).
Qu’est-ce que des produit avec biguanide polyhexaméthylène
(PHMB ou AMD) ?
Produit antimicrobien
– « PHMB interagit avec la surface des bactéries, puis est transférée au cytoplasme de la bactérie intérieure et la membrane cytoplasmique et provoque finalement la mort cellulaire ».
Efficace contre les biofilms
Plusieurs produits contiennent PHMB (ex: compresses de coton utilisé seules ou dans la TPN, pansement mousse, etc.)
quel est l’action chimique du biofilm du ethylène Diamine tétra acétique (EDTA)
Inhibe l’adhésion des bactéries et bloque la formation initial de biofilm à des concentrations de 2 à 2.5 mM (Chang et al. 2012)
Réduit la résistance/stabilité du biofilm (magnésium et calcium)
Augmente perméabilité des membranes bactériennes: chélate les cations nécessaire à la croissance et à la stabilité membranaire entrainant un effet bactéricide
Augmente la sensibilité des pathogènes (Staph aureus et
Pseudo aeruginosa) aux antibiotiques (ampicilline et cipro)
quel est l’action chimique du biofilm du Chlorure de benzathonium
Activité bactéricide sur bactérie (staph aureus) et excipient contre le biofilm
Bearden DT. Et al. J Antimicrob Chem (2008) 62, 769-772
EDTA utilisé en conjonction avec chlorure de benzathonium (Aquacel Ag+ ou Aquacel Ag+ Extra)
Chlore :
Chlorhexidine affaiblit pas biofilm et plus il est de grande
taille moins cet antiseptique est efficace.
Une exposition de 60 min à une solution de Dakin ne fait
qu’assécher les bactéries en surface du biofilm.
qu’est-ce qu’un pansement Bleu méthylène
Pansement mousse absorbant fait:
d’éponge d’alcool polyvinylique (PVA) bactéricide de bleu de méthylène (inférieur ou égal à 0,00025 g/g) et de violet cristallisé (inférieur ou égal à 0,00025 g/g).
Peut être utiliser avec collagénase (débridement enzymatique).
Pas indiqués pour les brûlures au 3e degré
Dure 3 jours
quels sont les condition favorable au biofilm
L’alginate de calcium a augmenté et maintenu le Pseudomonas A 01 biofilm (tolérance + aux antibiotiques)
Après adhésion à la surface, les microorganismes produisent des exopolysaccharides (alginate) pour augmenter le développement du biofilm.
Microorganismes produisent par la suite des enzymes afin de fragmenter le biofilm et favoriser leur dissémination.
résultat de la recherche biofilm
Les biofilms augmentent la production de cytokines proinflammatoires, ce qui entraîne une inflammation chronique et une augmentation de la production de protéases et d’espèces réactives de l’oxygène.
Comment pouvons nous CONTRÔLER L’ODEUR
Pansement au charbon activé
Qu’est-ce qu’un pansement au charbon activé
NB Éliminer microorganismes responsables des odeurs avant de penser seulement contrôler l’odeur
Tissu à 100% de charbon pur activé avec ou sans argent scellé à l’intérieur d’un manchon de nylon poreux
Réduit/élimine les mauvaises odeurs associées à des infections:
Cancer (plaie fongoïde)
Lésions de pression, plaies traumatiques et
chirurgicales
Quels sont les avantages du pansement de charbon activé ?
S’adapte à la surface, coussin doux et flexible, conçu pour être un pansement supplémentaire
Efficacité dans le contrôle des odeurs
Quel est le désavantage du pansement au charbon activé ?
– Coûteux
