Cours 2 - évaluation de la plaie Flashcards
Nommez des outils pour l’évaluation d’une plaie
MEASURE
BWAT
PUSH
Que veux dire l’outil MEASURE
M : mesures E : exsudat A : apparence S : souffrance U : undermining (espaces sous-adjacent) R : Réévaluation E : edges, (bord de plaie)
Par quoi devons nous commencer lors de l’évaluation d’une plaie ?
- l’historique de la plaie
- les traitements antérieurs
- l’éthiologie de la plaie
Nommez différente éthiologie de plaie
Lésion de pression: (pression, cisaillement) Dermite d’incontinence, intertrigo: (humidité) Déchirures cutanées: (adhésif médical, chute) Infection (champignon, bactérie, virus)
Dermatite de contact allergique (médicaments, produits topiques) Néoplasique/radique (Cancer/radiation)
Ulcère du pied diabétique: (Diabète)
Chirurgicale: (chirurgie: abdominale, orthopédique, plastique, etc..) Brûlure/engelure: (température, électricité, chimique) Veineuse/artérielle/lymphatique: (vasculaire)
Dermatologique: (pyderma gangrenosum, psoriasis, eczéma) Traumatique: (arme, chute, accident)
qu’est-ce qu’un tendon ?
relie un muscle et un os
Qu’est-ce qu’un ligament ?
relie un os avec un os
Nommez les différentes forme qu’une plaie peut avoir
- Ronde, circulaire
- Ovoïde, elliptique
- Carré
- Emporte-pièce
- Linéaire, sinueuse
- Géographique, irrégulière
- Cruciforme
- Étoilée
- Croissant
- En fuseau, en goutte
- Etc….
Pertinent lors des enquêtes suite à des fusillades ou des attaques à arme blanche
Quel est l’étape 1 du BWAT
mesure
Selon Bates-Jensen, comment devons nous prendre la mesure de la longeur ?
Aspect le plus long sans respecter l’axe tête-pied
Selon Bates-Jensen, comment devons nous mesurer la largeur ?
À 90°de la longueur, prendre l’aspect le plus
long de la plaie
Quel est le calcul pour mesurer la plaie dans le BWAT ?
Multiplier la longueur par la largeur = surface de la plaie en cm2
Comment devons nous interpréter le résultat BWAT ?
Donne un score sur 60
plus c’est haut, moins c’est bon signe
Le but c’est d’avoir 1
Nommez les 13 critère du BWAT
- mesure
- profondeur de la plaie
- berges de la plaie
- espaces sous-adjacent
5-6. tissus nécrotiques (sèche et humide)
7-8. exsudat (qualité et quantité) - coloration peau périphérique
10-11. oedème et induration périphérique - granulation
- Épithélialisation
Que évaluons nous dans l’étape 2 du BWAT ?
profondeur de la plaie
3 = atteint de faschia
4 = masqué par la nécrose
5. domage des structure profondes, os, tendon, muscle
Que évaluons nous dans l’étape 3 du BWAT ?
les berge de la plaie
Évaluer cet espace en insérant un coton-tige sous le bord de la plaie ; avancer aussi loin que possible sans utiliser de force excessive; soulever la pointe de l’applicateur afin qu’il puisse être vu ou ressenti à la surface de la peau; marquer la surface avec un crayon; mesurer la distance entre le repère sur la peau et le bord de la plaie. Continuer le processus autour de la plaie, puis utilisez un guide de mesure métrique transparent
3 et 4 = pas attaché
Que évaluons nous dans l’étape 4 du BWAT ?
espaces sous-jacents
Sous-minage, sinus
Que évaluons nous dans l’étape 5 du BWAT ?
le type de nécrose
2 = non adhérente (s'enleve lorsqu'on retire le pansement) 3 = faiblement adhérent 4 = noire molle et adhérente 5 = noire dure adhérente
Que évaluons nous dans l’étape 6 du BWAT ?
la quantité de nécrose
en pourcentage
Nommez les caractéristiques d’une nécrose sèche
Tissu sec, noir ou brun avec une texture cuirassée
Nommez des caractéristique d’une nécrose humide
- Texture filamenteuse, gluante, élastique
- Attachés de façon lâche
- Coloration jaune, grisâtre, beige
Que évaluons nous dans l’étape 7 du BWAT ?
type d’exsudat
avec l’anicen pansement
Que évaluons nous dans l’étape 8 du BWAT ?
quantité d’exsudat
pourcentage avec l’ancien pansement
Que évaluons nous dans l’étape 9 du BWAT ?
coloration peau périphérique
Évaluation se fait dans la zone comprise dans les 4 cm en périphérique de la plaie.
Que évaluons nous dans l’étape 10 du BWAT ?
oedème
à godet = 4
crépitement = 5
Sa mesure en appuyant 5 sec sur la peau, observer si la peau reste marquée
Que évaluons nous dans l’étape 11 du BWAT ?
induration
Sa mesure en essayant de prendre la peau entre les doigts
Que évaluons nous dans l’étape 12 du BWAT ?
Granulation
Que évaluons nous dans l’étape 13 du BWAT ?
Épithélialisation
Que devons nous faire avant d’établir un plan de traitement ?
analyser :
- Identifier l’étiologie et le stade de cicatrisation de la plaie
- Identifier les contraintes à la cicatrisation
Condition médicale: vascularisation (circulation, maladie chronique, fin de vie) Condition médicale: sensibilité/mobilité (diabète, paralysie, sclérose en plaque) Habitude de vie (cigarette, hygiène corporelle, etc)
Médication qui affectent la cicatrisation (cortico, antinéo, vasopresseur, anticoagul)
Procédure chirurgicale: (temps, équilibre hydro-électrolytique)
Colonisation (SARM ou ERV) Bilan nutritionnel/Âge avancé Humidité
Mobilisation et transfert/Spasticité
Allergie
Évaluer
3. Évaluer le potentiel de cicatrisation (curable, maintien, non currative)
- Identifier les objectifs de soins réalistes en tenant compte des… besoins/désirs de l’usager et de sa famille afin d’établir un plan de traitement réaliste pour lequel l’usager aura le désir de collaborer.
principales préoccupations
- Déterminer un plan de traitement
• Élaborer un plan de soins et de traitements infirmier individualisé
selon des objectifs de soins réalistes.
- Collaborer au plan d’interventions interdisciplinaires
- Identifier les éléments de surveillance clinique
- Réévaluer régulièrement
Expliquer la physiopathologie des plaies oncologiques
- Tumeur envahit vaisseaux sanguins + lymphatiques
- Capillaires sanguins de la peau emprisonnent cellules malignes (cellules anarchiques se multiplient, créent tumeur qui envahissent tissus environnants)
- Tumeur crée obstruction des vaisseaux sanguins
- Hypoxie tissulaire (↓ apport O2 et nutriments)
- Nécrose tissulaire:
– Milieu idéal pour prolifération de bactéries
– Possibilité d’obstruction des vaisseaux lymphatiques → augmentation exsudat + œdème = lymphœdème
Vrai ou faux : les plaies oncologique n’iron pas vers un processus de guérison ? et pour quels raisons
Vrai pour ces raisons :
• Cellules inflammatoires (neutrophile, macrophage,mastocyte et lymphocyte) • Angiogénèse • Fibroblaste et myofibroblaste • Invasion de kératinocytes transformés
Quels sont les caractéristiques d’une plaie oncologique ?
• Phase inflammatoire prolongée (apport sanguin déficient, cellules cancéreuses = corps étrangers)
- Apparition de lésions caractérisées par:
- Nodules fermes puis ulcérations superficielle ou profondes (59% cas)¹
- Importants cratères ou cavité (23% cas)¹
- Tissus extériorisés, nodules prolifératifs, bourgeonnants, de forme irrégulière et friables ressemblant à un chou-fleur (33% cas)
Quels sont les 3 type de plaie tumorale ?
1 - Superficielles qui s’étendent et s’extériorisent peu
à la surface de la peau.
2 - Extériorisées à la surface de la peau apparence de bourgeon, de forme irrégulière, tissu nécrotique/ dévitalisé avec pus. Apparence de « chou-fleur », quelques masses de nodules espacés.
3 - Cavitaires ou (fistuleuses) peuvent toucher les tissus profonds créant de grandes plaies béantes ou des fistules.
Ces plaies évoluent selon le cancer et les traitements (chimio-radiothérapie) peuvent se modifier rapidement.
dans quel contexte pouvons nous parler de plaie palliative ?
CANCER
– L’état de santé du patient:
– ↓ oxygénation des tissus et de l’apport en nutriments
– Instabilité hémodynamique
– La condition du patient est non favorable à une cicatrisation:
– Phase terminale (cancer, maladie rénale, hépatique ou cardiaque
terminale)
– Ulcère artériel non opérable
– Choix du patient et famille (ex, centre d’hébergement)
Quels sont les buts du traitement en ce qui concerne une plaie palliative ?
Maintenir qualité de vie, respecter le patient, gérer les symptômes d’inconfort
Vrai ou faux : Toutes plaies qui demeurent inchangées pour une période prolongée et qui soudainement commencent à granuler ou à hypergranuler devraient faire l’objet d’une biopsie.
Vrai
Qu’est-ce qu’une plaie fongoïde ?
Synonyme: plaie maligne ou fongoïde
Dans quel cas une plaie fongoïde doit-elle être suspecté ?
– Antécédents de cancer de la peau
– carcinome baso-cellulaire, mélanome, sarcome de Kaposi
– Cancer connu ► Invasion cutanée d’une tumeur primaire ou
métastases cutanées (5-19% cas)
– Plaie chronique ► peut devenir une plaie néoplasique. Cellules inflammatoires se transforment en cellules malignes (ex. ulcère de Marjolin: 2% des plaies chroniques)
– Une plaie chez patient immunosupprimé
• (ex. méthotrexate, cyclosporine);
– Ou avec une immunodéficience (ex. VIH)
Absence d’amélioration de la plaie malgré un plan de traitement jugé optimal depuis 4 semaines
Nommez des caractérisques de plaies fongoïdes
- Très exsudatives
- Douloureuses
- Nauséabondes
- Inesthétiques
Quels sont les soins des plaies fongoïdes ?
– l’odeur, contamination bactérienne
– l’exsudat
– la douleur
– le saignement
– l’apparence extérieur (prodiguer des soins de soutien )
– la protection de la plaie de lésions subséquentes
– le soutien de la personne
Quels est le symptomes qui perturbe le plus les patients qui souffre de plaie fongoïde ?
contrôle des odeurs (provient de l'infection et de la nécrose des tissus) provoque : – nausées - vomissements – chute de l’appétit – isolement – dépression
Vrai ou faux ? il n’existe pas d’échelle pour quantifier l’odeur d’une plaie
Faux!
Il en existe une :
– Forte: odeur évidente en entrant dans la chambre sans changement de pansement
– Modéré: odeur évidente dans la chambre à 2-3 mètres lors
changement de pansement
– Légère: odeur évidente à proximité du patient lors changement de pansement
– Non odorant: pas d’odeur évidente même au chevet du
patient
Quels sont les buts lors de l’intervention en contexte de soins de plaie fongoïde ?
- Maintenir une image corporelle raisonnable
- Rétablir la symétrie au moyen de pansements pour les plaies profondes
- Dissimuler le pansement sous les vêtements.
Nommez les plans de soins pour les plaies cancéreuse
Les soins au patient viseront: – A optimiser son confort – A optimiser sa confiance – A optimiser son sentiment de bien-être – A prévenir l’isolement – A améliorer ou maintenir sa qualité de vie
Qui devons nous inclure dans les soins de plaie oncologique
la famille
• Connaissances de la maladie et son évolution
• Qui informe qui?
• Quels sont les habiletés d’adaptation des membres de la
famille
• Enjeux psychologiques, sociaux, culturels, économiques, spirituels
• Participation de la famille aux soins
• Questions relatives à l’agonie et à la mort
