Cours 3-4: Réadaptation cardiaque Flashcards
Qu’est-ce qui peut causer une augmentation de la demande en O2?
Cardiaques
– Cardiomyopathie hypertrophique
– Sténose aortique
– Cardiomyopathie dilatée
– Tachycardie ventriculaire supraventriculaire
Non cardiaques
– Hyperthermie
– Hyperthyroïdie
– Hypertension
– Anxiété
– Fistules artérioveineuse
– Sympathomimétique: cocaïne, caféine, antigrippaux
Pour quelle raison est-ce qu’une cardiomyopathie dilatée augmente la demande en O2?
Cœur moins fort: car ponts actine-myosine ne sont pas optimaux. Cœur va s’accélérer pour compenser la moins bonne contractilité.
Quand pas dilaté, ponts actine-myosine optimaux.
**Ne perd pas nécessairement d’élasticité.
Pourquoi est-ce qu’une tachycardie supraventriculaire peut augmenter la demande en O2 et créer une ischémie?
Si diastole pas assez longue, pas de perfusion suffisante des coronaires (se perfuse en diastole).
Pour quelle raison est-ce que l’hyperthermie augmente la demande en O2?
DC augmente pour amener le sang vers muscles actifs et vers la peau pour thermoréguler.
Tachycardie également.
Moins de précharge (moins retour veineux car rendue à la peau).
Sous quel double produit on qualifie la personne à risque élevé de décès MCV?
< 12 500.
Est-ce que l’ischémie peut être normale (non-inquiétante)?
Quelqu’un qui fait de l’ischémie à 70 000 peut être normal (physiologiquement impossible de subvenir à la demande en O2).
Ischémie physiologique: pourrait être chez jeunes très entraînés en endurance (plus haute FC et plus haut DC)
Qu’est-ce qui peut diminuer la suppléance en O2?
Causes cardiaques
– Sténose aortique
– Cardiomyopathie hypertrophique
– Maladie coronarienne
Hématologique
– Anémie (falciforme, saignement)
– Hyperviscosité (polycythémie, thrombocytose, leucémie)
Hypoxémie
– Pneumonie
– Asthme
– MPOC décompensé
– Hypertension pulmonaire
– Fibrose pulmonaire interstitielle
– Apnée du sommeil
Quelles peuvent être les causes d’ischémie?
• Athérosclérose (sténose ou thrombose)
• Sténose des ostium des coronaires
• Embolie coronarienne
• Vasculite
• Spasme coronarien
• Dissection des coronaire.
À partir de quel moment peut-on ressentir des Sx angineux?
Sx angineux à partir d’environ 80% d’obstruction du vaisseau (pas besoin de caillot).
Quel est l’effet du flot sanguin sur la capsule fibreuse d’une plaque?
S’amincit.
Quels sont les facteurs qui entraînent une mauvaise réparation de plaque athéromateuse?
– Tabagisme
– Diabète
– Régime riche en matières grasses
– Hypertension artérielle
– Homocystéine
– Micro-organismes (p. ex. Chlamydia)
Est-ce que la majorité des patients ont comme présentation initiale de la MCV l’infarctus?
IDM ou mort subite comme présentation initiale:
-H: 62%
-F: 46%
Donc oui.
Qu’est-ce que de l’angine instable?
• Tout angor de Novo < 1 mois
• Tout changementde classe d’angine
• Angine survenant au repos
• Angine crescendo (de plus en plus fréquente)
Quelles sont les classes d’angine?
• CLASSE I
– Angine d’effort
• CLASSE II
– Angine d’effort avec limitation légère AVQ
• CLASSE III
– Limitation des AVQ
• CLASSE IV
– Angine de repos
Pourquoi est-ce que l’angine peut survenir aux petites heures du matin?
Rythme circadien de l’angine
• Petit matin et premières hrs après le lever
– Sécrétion des catecholamines (PIC DE CORTISOL)
– Sensibilité à la vasoconstriction
– Aggrégation plaquettaire
• Idem pour AVC
Qu’est-ce que la sensibilité vs la spécificité?
Sensibilité: capacité de détecter un vrai positif.
Spécificité: capacité de détecter un vrai négatif.
Quels pourraient être les Sx associés aux Sx typiques de l’angine?
Symptômes associées
– NO/VO
– Fatigue
– Diaphorèse
– Dyspnée
Quelles situations peuvent augmenter l’incidence d’angine?
Froid (aug demande)
– Aug des pressions systémiques moyennes et
résistances périphériques
– Aug post-charge
CHALEUR / HUMIDITÉ (aug demande)
– Aug Fréquence cardiaque
– Aug durée de tachycardie à l’effort
– Aug débit systolique
– Aug volume ventriculaire
ÉMOTION ET STRESS (aug demande)
– Aug de l’activité sympathique ( adrénaline et
noradrénaline)
– Aug de TA, FC et débit cardiaque
Post-prandial: appel de sang à l’estomac, aug demande.
Durant l’interrogatoire, sur quels aspects de la personne devrait-on se pencher pour calculer la probabilité qu’il s’agisse d’un événement cardiaque?
• Antécédents personnels de coronaropathie ou d’artériopathie périphérique
• Antécédents familiaux de coronaropathie
• Tabagisme
• Diabète
• Hypertension artérielle
• Mode de vie (régime alimentaire et activité physique)
• Médicaments
• Ménopause et hormonothérapie chez la femme
(FDR)
Quels éléments font partie de l’examen physique d’une personne présentant des Sx de la MCV?
• Signes vitaux
– Hypotension (dysfonction systolique)
– Aug TA et pouls (dlr cause décharge adrénergique)
• Pâleur
• Diaphorèse
• Extrasystole (zone pas irriguée = conduction sous-optimale)
• Stigmates dyslipidémie (boules graisseuses bras)
• Détresse
• Souffrance
Que signifie une onde Q significative à l’ECG?
Infarctus ancien
Quel est le lien entre le niveau du blocage et la sévérité de l’IDM?
Plus le blocage est en proximal, plus il est majeur.
Plus le blocage est en distal plus il est mineur.
Comment différencier entre un NSTEMI et de l’angine (ischémie)?
Angine:
-Pas de biomarqueurs;
-Disparition du sous-décalage au repos.
NSTEMI:
-Biomarqueurs;
-Sous-décalage persistant.
Quelles conditions rendent l’ECG ininterprétable?
HVG et BBG limite la pertinence pour rechercher l’ischémie à l’ECG.
Est-ce que le test au tapis roulant est plus sensible ou spécifique?
Plus spécifique. Si négatif, on peut être certain qu’il s’agit d’un vrai négatif.
Si on a un résultat positif, il y a une plus grande chance que ce soit un faux positif.
Que signifie un sous-décalage ascendant?
Anomalie bénigne
Quelles pourraient être les causes de faux négatifs lors d’un test sur tapis?
• Échec d’un effort pour l’atteinte d’un seuil ischémique
• Incapacité de reconnaître des symptômes reliés à une MCV (hypotension d’exercice)
• Lésion angiographique compensée par des collatérales
• Limites musculosqulettiques
• Obésité sévère
• Bloc de branche gauche
• Anomalies de conduction
Dans quels cas est-ce qu’un tapis roulant est considéré comme hautement positif?
– Changements à l’ECG se développent dans les 3 premières minutes du test et persiste 5 minutes après l’exercice
– L’amplitude de la dépression du segment ST est de 2 mm
– La TAS chute durant l’exercice
– Des arythmies ventriculaires se développent
– Le patient ne peut poursuivre l’exercice plus de 2 minutes pour cause de limitations cardiovasculaires
Quelles pourraient être les causes d’un faux positif au tapis roulant?
• Anomalies de repolarisations (bloc de branche gauche)
• Hypertrophie ventriculaire
• Digitales
• Cardiopathies non-ischémiques
• Hypokaliémies
• Prolapsus mitral
• Anomalies du péricarde
• Erreurs techniques
• Spasme des coronaires
• Anémie
• Être une femme
Quels sont les objectifs d’un programme de réadaptation?
• Diminuer les facteurs de risque
• Régression possible de la plaque athéromateuse et diminution de sa progression
• Retarder le seuil d’apparition de l’angine / de l’ischémie
• Améliorer la capacité physique
• Diminuer le risque de mortalité
• Amélioration de la qualité de vie
• Diminuer les risques de dépression et d’anxiété
Quelles sont les indications à un programme de réadaptation?
• Angine stable
• Pontage aorto-coronarien
• Angiosplastie coronarienne
• Insuffisance cardiaque stable
• Transplantation cardiaque
• Coeur mécanique
• Chirurgie valvulaire
• Maladie artérielle périphérique
• Diagnostic de diabète, dyslipidémie, hypertension, obésité à risque de MCV
Quelles sont les phases de la réadaptation?
-Phase 1: 2-3 jours post-op;
-Phase 2: 3-4 semaines post-op;
-Phase 3: 3 mois post-op.
Quels sont les objectifs de la phase I de réadaptation?
Objectifs
– Identifier les limitations qui pourraient influencer la performance physique
• Cardiovasculaire
• Musculosquelettique
• Cognitive
– Mobilisation précoce
• Mise en charge, marche légère
• Diminution effet délétère de l’alitement
• Retour aux activités quotidiennes de façon sécuritaire
– Identification et éducation sur les facteurs de risque cardiovasculaire
– Planifier une référence pour un programme de réadaptation à la sortie de l’hôpital
Quelles sont les contre-indications à un programme de réadaptation?
• Angine instable
• Hypertension non-contrôlée
– 180 mm Hg TAS et/ou 110 mm Hg TAD
• Chute de plus de 20 mm Hg de la TAS avec symptômes lors du changement de position
• Sténose aortique (moins de 1 cm2 aire valvulaire)
• Arythmie maligne
• Insuffisance cardiaque non contrôlée
• Bloc auriculo-ventruculaire de 3ème degré sans cardiostimulateur
• Myocardite ou péricardite aigüe
• Embolie récente
• Thrombophlébite profonde aigüe
• Fièvre
• Diabète non-contrôlé
• Condition orthopédique majeure
• Conditions métabolique autres (hypo-hyperkaliémie,hypovolémie)
Quel est le FITT de la phase de mobilisation précoce (phase I) de réadaptation?
Fréquence :
– Mobilisation 2 à 3 fois par jour pour les 3 premiers jours d’hospitalisation
Intensité :
– Assis ou debout viser 20 bpm d’augmentation de la fréquence cardiaque pour les patients ayant eu un IDM, 30 bpm pour les patients en convalescence d’une autres opération cardiaque. Demeurer <120 bpm. Ne pas dépasser une PE de plus de 4/10.
Temps :
– Débuter par de la marche en intermittence, 3 à 5 minutes lorsque tolérée. Ratio 2:1 (exercice:repos)
Type :
– Marche, ergocycle
Progression :
– Augmenter la durée. Augmenter l’intensité lorsqu’une durée de 15 minutes est atteinte.
Quelles sont des réponses inadéquates qui devraient entraîner la fin d’un entraînement?
• Augmentation de la tension artérielle diastolique de plus de 110 mm Hg
• Diminution de TAS de plus de 10 mm Hg avec symptômes
• Arythmies ventriculaires ou auriculaires avec ou sans symptômes
• Apparition d’un bloc de deuxième ou troisième degré
• Signes ou symptômes d’intolérance à l’effort incluant l’angine, la dyspnée marquée et des changements à l’ECG qui suggèrent de l’ischémie.
Quels sont les principaux facteurs de risque de la MCV?
• Âge
• Sexe
• Dyslipidémie
• HTA
• Sédentarité
• Obésité
• Diabète
• Tabagisme
Quel est le facteur de risque le plus important relié à la mortalité cardiaque?
La condition cardiorespiratoire:
• Être en bonne condition physique réduit le risque de mortalité de 80%
• Passer du quintile inférieur à celui juste au dessus diminue le risque de mortalité de 50% (femmes) à 60% (hommes)
• Pour chaque 1 METS d’amélioration, réduction du risque de mortalité de 12% (hommes) à 17% (femmes)
Quels sont les facteurs de risque traditionnels (avec les chiffres)?
Âge
– Homme ≥ 45 ans, Femme ≥ 55 ans
Histoire familiale
– Père-frère ≤ 55 ans, Mère-soeur ≤ 65
Tabac
– Fumeur actuel ou ceux qui ont arrêté dans les derniers 6 mois ou ceux exposés à un environnement de fumée secondaire
Sédentarité
– Faire moins que 150 minutes d’activité physique par semaine depuis les 3 derniers mois
Obésité :
– Indice de masse corporelle au-dessus de 30 kg m2 ou une circonférence de taille de plus de 102 cm chez l’homme et de 88 cm chez la femme
Hypertension :
– TAS ≥ de 140 mm Hg et/ou TAD ≥ 90 mm Hg confirmé 2 X ou prise de médication de contrôle
Dyslipidémie :
– LDL ≥ 3,37 mmol/L, HDL ≤ 1,0 mmol/L ou prise de médication de contrôle
Intolérance au glucose ou diabète :
– Glycémie à jeun au-dessus de 6,1 mmol/L
**Facteur négatif si HDL-C > 1,55
Quels sont les effets physiologiques de la cigarette?
• Affecte la stabilité de la plaque
• La fonction endothéliale
• La trombogénèse
• Augmente la Fc
• Augmente la TA
• Augmentation de la MVO2
• Hautement associé
– Sédentarité
– Dyslipidémie
– HTA
– Diabète (chez les femmes)
Quels sont les effets hémodynamiques de la cigarette?
-DC inchangé –>
-FC augmente, VES = –>
-TAS, TAD augmentés –>
-TA pulmonaire augmentée –>
-Augmente carboxyhémoglobine –>
-Augmente la post-charge, et le DP = augmentation MVO2.
Qu’est-ce que la carboxyhémoglobine?
Monoxyde de carbone qui se fixe sur l’Hb à la place de l’O2. Peut venir de cigarette, pollution, combustion**.
Plus grande affinité pour l’Hb (x147) que l’O2.
Quand liée, ne décroche plus.
Capacité de transport diminuée.
-Augmente FC
Quels sont les effets hémodynamiques de la cigarette à l’effort?
-Augmentation taux de norépinéphrine;
-Augmentation tonus autonome;
-Augmentation tonus sympathique;
-Augmentation risque arythmies et mortalité.
Quels sont les bénéfiques qui arrivent lorsqu’on cesse de fumer?
0,5 à 3 mois:
-Amélioraton de la circulation sanguine, temps de marche amélioré;
-Fonction pulmonaire ↑ jusqu’à 30 %
1 à 9 mois:
-Cils pulmonaires repoussent dans les poumons
-↓ des infections, toux
-↓ souffle court
-↑ Énergie
1 an: ↓ du risque d’IDM de 50 %
Est-ce qu’il est possible de compenser le temps sédentaire par de l’AP?
Il faudrait faire 60-75 minutes d’activité physique modérée/jour pour normaliser le risque lié au temps assis. Ne compte pas le temps pour avoir des bénéfices de l’AP.
Est-ce que briser son temps sédentaire peut apporter des bénéfices sur la santé comme l’AP?
Effet de 2 minutes de bris à toutes les 20-30 minutes de temps sédentaire:
-Le fait de seulement se lever n’apporte pas d’effet significatif;
-Activité légère diminuerait la glycémie mais pas d’impact sur TA ou bilan lipidique.
À quelle pathologie est-ce que l’obésité peut prédisposer?
L’obésité peut prédisposer à de l’insuffisance cardiaque secondaire à des comorbidités:
– Hypertension artérielle
– Diabète
– Maladie coronarienne
– Dyslipidémie
À chaque unité ↑ d’IMC le risque de développer de l’insuffisance cardiaque augmente de 5 à 7 % chez les hommes et chez les femmes respectivement.
Quels sont les bénéfices de la perte de poids sur la fonction cardiaque?
-↓ Volume sanguin
-↓ Volume d’éjection
-↓ Débit cardiaque
-↓ Pression capillaire pulmonaire bloquée
-↓ Masse ventriculaire gauche
-Amélioration de la fonction systolique
-Amélioration de la fonction diastolique
Comment varie la TA à l’effort?
La TAS augmente à l’effort
– L’augmentation du débit est plus importante que la réduction des résistances périphériques
Tension systolique
– 8 à 12 mmHg d’augmentation de tension systolique par MET (3,5 mL O2/kg/min)
– Valeurs maximales moyennes: 190 à 220 mmHg
Tension diastolique
– Diminution ou sans changement
Quels sont les meilleurs types de mesures de TA pour diagnostiquer l’HTA?
- Les mesures hors clinique sont le meilleur moyen de diagnostiquer l’hypertension.
- Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) de bras plutôt que de recourir à la méthode auscultatoire.
Que signifierait une TAD qui augmente à l’exercice?
Tension qui augmente à l’exercice: entre 2 battements, encore bcp pression dans vaisseaux –> remplissage du cœur ne se fait pas bien (ex: congestion).
Quels sont les équivalents de la mesure 140/90 en clinique pour la MPAD et le MAPA?
-Mesure à domicile (moyenne): 135/85
-Mesure en ambulatoire diurne (moyenne): 135/85
-Mesure en ambulatoire sur 24 heures (moyenne): 130/80
Quelles sont les valeurs d’instauration de tx d’HTA pour les populations diabétiques, pts à risque élevé et à risque faible?
-Diabétiques: 130/80
-Pts à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV): 130/N/A
-Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV): 160/100
*Guidelines pour personnes âgées (160/N/A) retiré en 2017.
Quelles sont les cibles de tx d’HTA pour les populations diabétiques, pts à risque élevé et les personnes âgées?
-Diabétiques ou risque élevé < 120-130/< 80
-Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphro. chronique) < 140/< 90
Quels sont les effets aigus de l’AP sur l’HTA?
• Une baisse de la TAS de 15 mm Hg / 4 mm Hg peut être observée suite à un exercice aérobie chez les personnes hypertendues
• Une durée aussi courte que 3 minutes peut être suffisante pour créer l’effet hypotenseur
• 10 minutes semblent suffisantes pour obtenir un effet chez la majorité des personnes
• La baisse de TA est plus marquée dans l’heure suivant l’effort
• Cette baisse peut durer jusqu’à 22 heures post-exercice
• La baisse est plus élevée chez les personnes qui débutent l’effort avec une TA plus élevée
Qu’est-ce qu’une HTA d’effort?
TAS > 210 (homme) ou 190 (femme) et/ou augmentation de 10 mmHg de la TAD ou >90-95 mmHg de la TAD
Quels sont les guidelines de TA avant une activité aérobie, une activité de musculation et pour arrêter l’AP?
< 200/110 avant effort aérobie (très long échauffement + prise de pression après 5 min avant d’augmenter charge).
< 180/110 avant musculation
> 250/115 arrêter l’exercice
Quelles sont les valeurs d’initiation de tx pour la dyslipidémie selon le niveau de risque?
Risque élevé (FRS >= 20%):
• Envisager un traitment (Forte, Haute).
Risque modéré (FRS 10-19%):
• C-LDL ≥3.5 mmol/L (Forte, Modérée)
• Pour C-LDL <3.5 mmol/L considérer si :
• Apo B ≥1.2 g/L
• OU C-Non-HDL ≥4.3 mmol/L (Forte, Modérée)
Risque faible (FRS < 10%):
• C-LDL ≥5.0 mmol/L
• Hypercholestérolémie familiale (Forte, Modérée)
Quelles sont les cibles de tx de la dyslipidémie selon le niveau de risque?
Risque élevé:
-LDL < 1,8 mmol/L OU
-Apo-B < 0,7 OU
-Non-HDL < 2,4 mmol/L.
Risque modéré:
-LDL < 2,0 mmol/L OU
-Apo-B < 0,8 OU
-Non-HDL < 2,6 mmol/L.
Risque faible:
-LDL < 2,5 mmol/L ou <=50% réduction OU
-Apo-B < 0,8 OU
-Non-HDL < 2,6 mmol/L.
Comment change le profil lipidique avec l’AP?
• Améliore le profil lipidique lorsque qu’il y a perte de poids
• Annulation de la baisse des HDL (5%)
– Augmentation plus importante post ex. 12-
24 heures
• Accentue la diminution des LDL (↓ 4%)
• Modifie le profil des LDL. Apo B jusqu’à 30%
• Diminution importante des triglycérides post-exercice pendant 72h.
Pour augmenter HDL: intervalles haute intensité.
AP bof pour profil lipidique.
Quelles sont les recommandations d’AP pour améliorer le profil lipidique?
• Atteindre la norme minimale d’AP des lignes directrices
• Effet dose réponse
• Favoriser une fréquence élevée
• Favorise une perte de poids et permet de maintenir le poids perdu
• La hausse des HDL répond mieux à l’intensité
La dépense calorique totale est importante.
La fréquence améliore les résultats
Qu’est-ce que la santé cardiovasculaire idéale?
• Non-fumeur ou cessé depuis > 12 mois
• IMC < 25 km/m2
• >150 min/sem AP modérée ou >75 min/sem AP vigoureuse
• Score qualité nutritionnel 4-5 composantes
• Cholestérol total < 5,1 mmol/L
• Tension artérielle < 120/80 mmHg
• Glycémie à jeun < 5,5 mmol/L
Comment se caractérise la fonction cardiaque des personnes âgées actives?
FC maximale et capacité diminue progressivement avec l’âge indépendamment de la quantité d’activité physique réalisé
Les personnes âgées actives ont
• Meilleure capacité
• Meilleur volume d’éjection
• Meilleure dilatation cardiaque
• Compense pour la FC abaissée
Quels sont les changements hémodynamiques chez la personne âgée?
• Rigidité de l’aorte et des artères
– → augmente la tension artérielle systolique et la tension artérielle moyenne
• Dysfonction diastolique
– → augmentation du travail des oreillettes
• La contraction du myocarde et du temps de relaxation sont augmentées
– → diminue la réponse chronotrope et inotrope de la stimulation sympathique
• Réponse des barorécepteurs diminuée → Hypotension orthostatique
• Diminution des cellules rythmiques du cœur et fibres de conduction, fibrose, dépôt de calcium, dilatation des oreillettes → arythmies
• Dégénération du collagène et dépôt de calcium sur les valves cardiaques→ sténoses
Quels sont les Sx de SCA chez les personnes âgées?
• DRS moins fréquente
• Dyspnée
• Exacerbation de l’insuffisance cardiaque
• Œdème pulmonaire
Quels sont les bénéfices de la réadaptation chez les personnes âgées?
• Limite le déconditionnement, l’invalidité et la perte d’autonomie
• Bénéfices comparables aux jeunes pour l’augmentation en pourcentage de la charge de travail
Quelles sont les recommandations pour la réadaptation chez les personnes âgées?
• Augmentation progressive de l’intensité et de la distance
• Bénéfices et éléments à travailler
– Amélioration de la coordination neuromusculaire
– Amélioration de l’amplitude articulaire
– Amélioration de la coordination
– Amélioration de la flexibilité
– Limite la déminéralisation osseuse
• Éviter les exercices aérobies avec impacts
• Favoriser les activités de groupe
Quelles sont les différences de VO2max entre l’homme et la femme?
VO2 max absolue 50 % > chez l’homme
– VO2 relative 10 à 15 % > chez l’homme (masse maigre)
– Le nombre de muscle et le type de fibre = chez les hommes et les femmes
– Les fibres musculaires sont hypertrophiées chez l’homme
– Meilleure force isométrique chez l’homme
Comment évolue le travail cardiaque à l’effort chez l’homme vs la femme?
À l’exercice, les hommes ont tendance à augmenter leur fraction d’éjection (FE) tandis que les femmes augmentent davantage leur volume télé-diastolique sans augmenter leur FE.
Pour quelles raisons est-ce que l’on retrouve davantage de faux positifs au tapis roulant?
Précision de l’évaluation diminuée (faux positif)
– Changements plus fréquent des ondes ST-T
– Voltage de l’ECG plus faible
– Facteurs hormonaux (estrogène ou HTR)
Comment se caractérise la MCV chez la femme?
• MCV plus tard chez la femme
• Le risque est comparable à celui des hommes après la ménopause
• Le nombre de crise cardiaque silencieuse est plus grand
• Plus susceptible d’avoir une seule artère obstruée lors d’un IDM
• Elles sont plus susceptibles d’éprouver d’autres problèmes de santé, au moment d’éprouver des problèmes cardiaques
Quand doit-on envisager de débuter un programme de réadaptation?
• Post événement, limiter les intensités élevées car le muscle cardiaque peut-être plus fragile
• Début du programme de réadaptation possible dès la 2e semaine post événement
– Activité cardiovasculaire seulement
• Début des exercices musculaires
– 4 – 8 semaines post événement : Mobilisation (si sternotomie)
– 8 – 12 semaines post événement: Musculation
Quelle devrait être l’intensité d’AP du patient à la sortie de l’hôpital (avant RC)?
Le niveau d’intensité proposé au patient ne devrait pas dépasser celui observé en présence du patient ou plus de 50 % de la capacité maximale pour les 4 premières semaines post SCA
Quelles sont les conditions préalables pour l’entraînement à la maison?
Conditions préalables
– Capacité ⩾ 7 METs estimée ou ⩾ 5 METs mesurée ou 2 fois supérieure aux demandes fonctionnelles
– Aucune indication d’ischémie du myocarde
– Symptômes cardiaques stables ou absents
– Aucun signes d’arythmies ou d’intolérance à l’exercice
Quelles sont les recommandations pour un programme d’entraînement à la maison?
• Supervision
– Éducation sur la maladie et les risques
– Reconnaissance des symptômes
– Conseils sur la nutrition
– L’importance de la compliance
• Période de supervision
– Varie d’un patient à l’autre selon le degré de sévérité de la maladie, le niveau de déconditionnement et la stabilité de la maladie
• Suivi régulier
Quels sont les buts des épreuves d’effort?
• Épreuve diagnostique
– Vise à établir un diagnostic
• Pronostique
– Survie
• Thérapeutique
– Essai clinique
• Épreuve fonctionnelle
– Vise à établir la tolérance du patient dont on connaît le diagnostic
Quels sont les objectifs d’une épreuve d’effort chez les personnes atteintes de cardiopathie?
• Évaluation de la capacité physique et de la tolérance à l’exercice
• Évaluer les symptômes reliés à l’exercice
• Évaluation de la compétence chronotrope, des arythmies et de la réponse des appareils implantés.
• Évaluation de la réponse d’un traitement médical.
• Prédiction d’un événement cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes
Quels sont les avantages et les inconvénients de la mesure directe à l’effort?
Avantages
• Haut niveau de précision
• Validité/spécificité de la mesure
• Beaucoup d’informations
• Identifier système limitant
Inconvénients
• Peu accessible
• Dispendieux +++
• +++ Temps
• Capacité fonctionnelle?
Quels sont les avantages et les inconvénients de la mesure in directe à l’effort?
Avantages
• Accessible
• Peu coûteux
• Rapide
• Représentatif du quotidien?
Inconvénients
• Estime la capacité sans la mesurer
• Quantité d’information limitée
• Impossible de déterminer la
limitation
• Variabilité +++ (Différences interindividuelles qui peuvent être supérieures à 7 %)
Que permet l’entraînement cardiovasculaires (quelles améliorations peut-on faire)?
• VO2 max peut augmenter de 2 à 3 fois
• Augmentation du débit via le VES augmenté
• Augmentation du volume sanguin en lien avec l’augmentation du VES
• Meilleure relaxation du myocarde qui permet une meilleure force passive des ventricules (Mécanisme de Frank-Starling)
Quelles sont les améliorations du myocarde lorsqu’on fait de l’AP de manière régulière?
• Augmentation de la LDH (lactate deshydrogénase) et de la pyruvate kinase qui augmente l’efficacité de la respiration cellulaire des myocytes
• Les myocytes s’hypertrophient et augmentent le nombre de mitochondries
• Changement dans la structure des sarcolemmes et du reticulum sarcoplasmique influence l’homéostasie du calcium et pourrait expliquer l’amélioration de la fonction diastolique
• Diminution de la distance capillaire-myocyte et formation possible de collatérales permet au coeur de mieux tolérer une ischémie transitoire et de fonctionner à un pourcentage plus faible de la capacité oxydative totale durant l’exercice.
De quoi peuvent venir les anomalies de résistance vasculaire?
• Stimulation excessive du sympathique
• Activation du système rénine-angiotensine
• Augmentation du sodium vasculaire
• Fonction endothéliale
– Niveaux d’endothélines plus élevés que la normale
– Oxyde nitrique diminué
• Cytokines pro-inflammatoires
– Athérosclérose progressive
– Stress oxydatif
– Vasoconstriction
– Apoptose des cellules endothéliales
– Remodelage vasculaire
Quels sont les effets de l’exercice sur la fonction endothéliale?
• Diminution des catécholamines au repos et à l’effort sous-maximal
• Fonction endothéliale améliorée
– L’entraînement améliore la formation d’oxyde nitrique et la vasodilatation endothéliale-dépendante des vaisseaux du muscle squelettique
• Augmente le contrôle vagal (parasympathique) donc un déplacement inverse d’une dominance du sympathique
• Amélioration de la réponse immunomodulatoire et neuroendocrinienne
– Aldostérone ↓
– Effet anti-inflammatoire et anti-apoptose
– Sécrétion angiotensine ↓
– Stress oxydatif ↓
– Cytokines pro-inflammatoire ±↓
Quelles sont les fenêtres de cardioprotection?
FWOP First Window of Protection
– 2-3 heures post exercice
– Facteurs humoraux
– Bradykinine
– Adénosine
– Opioïdes
SWOP Second Window of Protection
– Commence 12 à 24 heures post exercice
– Dure 72 heures
– Oxyde nitrique
– Transformation du phénotype de la mitochondrie plus résistante à l’ischémie
Quels sont les effets de l’entraînement sur les collatérales?
• L’entraînement augmente le flot sanguin dans les artères collatérales normales et avec sténose
• Corrélation entre l’augmentation de la capacité et l’augmentation de la circulation collatérale
Quels sont les effets de l’entraînement sur les coronaires?
• Réduit les symptômes d’angine
• Développement de collatérales (+/-)
• Améliore la perfusion cardiaque
• Améliore la fonction endothéliale des coronaires
• Améliore la tolérance à l’ischémie des cellules cardiaques
Quels sont les effets généraux de l’entraînement sur la cardioprotection (effets psychologiques, anti-ischémiques, anti-arythmiques, anti-athérosclérotiques, anti-thrombotiques)
Psychologique:
-Dim Dépression
-Gestion du stress
-Aug Support social
-Aug Estime de soi
Anti-ischémique:
-Dim Demande myocardique
-Aug Flot coronaire
-Dim Dysfonction endothéliale
Anti-arythmique:
-Aug Tonus vagal
-Dim Activité adrénergique
-Aug De la variabilité cardiaque
Anti-athérosclérotique:
-Amélioration profil lipidique
-Contrôle de la TA
-Dim Adiposité
-Dim Inflammation
-Aug Sensibilité à l’insuline
Anti-thrombotique:
-Dim Viscosité sanguine
-Dim Fibrinogène, Fibrinolyse
-Dim Adhésion des plaquettes
Quelles sont les fonctions de l’échauffement et du RAC?
Échauffement
– Facilite la transition du repos à l’exercice
– Augmente progressivement le flux sanguin
– Diminue progressivement les résistances périphériques
– Augmente la température interne
– Dissociation de plus d’oxygène
– Réduit les risques de blessures musculo-squelettique
Retour au calme
– Revenir aux valeurs de bases progressivement
– Maintien un retour veineux adéquat (diminue les risques d’hypotension)
– Facilite la libération de la chaleur
– Meilleure clairance de l’acide lactique
– Empêche une hausse soudaine des catécholamines
Quels sont les risques de la manœuvre de Valsalva (avec charge)?
Augmentation de la pression intra-thoracique:
-Diminution du retour veineux
-Diminution potentiel du débit sanguin
-Augmentation de la fréquence cardiaque
-Vasoconstriction pour maintenir la tension artérielle
Au relâchement:
-Augmentation importante du retour veineux
-Augmentation du débit cardiaque
-Artères demeurent contractées pour plusieurs minutes.
Quels sont les phénomènes impliqués lorsqu’une personne fait un effort au seuil ischémique et qu’elle y retourne après une pause?
Débuter l’exercice jusqu’au seuil ischémique- cesser l’effort puis retourner à la même charge:
– Diminution de la pression aortique centrale
– Diminution de la résistance micro vasculaire
– Favorise un meilleur retour de pression en diastole
Dans quels cas est-il préférable de rester 10 bpm en dessous?
– Angine
– Hypotension (plateau ou dim de la TAS)
– Hypertension d’effort (>250/>115 mmHg)
– Ischémie (sous-décalage du segment ST de ≥ 1 mmHg)
– Tout changement significatif de l’ECG (arythmie, bloc…)
– Apparition d’une dysfonction modérée à sévère du ventricule gauche
– Signe et symptôme d’intolérance à l’effort (cyanose, nausée, étourdissement, syncope…)
Que doit-on vérifier chez un patient ayant eu une sternotomie?
– Cicatrice
• Infection
• Suintement
– Instabilité
– Douleur excessive
– Rigidité
– Craquement dans la région sternale
– Le patient dors bien la nuit
– Les incisions à la jambe et au thorax limitent le patient à faire ses activités
